CASO CLINICO I Uomo 64 anni Forte fumatore Nessuna terapia specifica Dispnea da sforzo moderato...
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CASO CLINICO I
• Uomo 64 anni• Forte fumatore• Nessuna terapia specifica• Dispnea da sforzo moderato• Tosse e catarro nei mesi invernali• Mai eseguito alcun accertamento
Giorno I ore 22,15 P.S.
• Tachipnea = 26 a/m
• Dispnea a riposo = 6 Borg
• Edemi declivi
• MV molto ridotto con qualche fischio e sibilo
• PA= 170/95
• FC= 94 b/m
• TC= 36.4°
ACCERTAMENTI
• Rx-torace= ipertrasparenza, ombra cardiaca leggermente ingrandita. Non lesioni p.p.• ECG= P-polmonari in ritmo sinusale• EGA in aria ambiente: pH=7.32 PaCO2= 62.1 mmHg PaO2= 55.5 mmHg• EGA in ossigeno (Venturi 30%) pH=7.32 PaCO2= 64.1 mmHg PaO2= 67.2 mmHg
h. 23,50
Paziente trasferito in Medicina.
Terapia impostata:
• Teofillina 1 fiala ev
• 02 terapia 3 L/m
• Nebulizzazione con salbutamolo x 2/die
• NAC 1 bustina /die
GIORNO II
Dal diario clinico:
“ Condizioni generali stazionarie, prosegue terapia in atto”
Si prescrive ossigenoterapia al bisogno
GIORNO III h.13,15
• Dispnea importante post-prandiale Borg 6
• Cianosi (messo 02 terapia= AL BISOGNO)
• Frequenza Respiratoria= 28
• Fischi e sibili diffusi + segni di ipersecrezione bronchiale.
• Emogasanalisi in 02 (4 L/m)
pH=7.28
PaCO2= 66.1 mmHg
PaO2= 59.2 mmHg
h. 14,30
Terapia impostata:
• Teofillina 1 fiala ev x 3/die
• 02 terapia 3 L/m CONTINUA
• Nebulizzazione con salbutamolo x 3/die
• Metilprednisolone 40 mg ev
• NAC 1 bustina /die
• Amoxicillina + ac.Clavulanico
• Furosemide 1 fiala ev
GIORNO IV
Dal diario clinico:
“ Condizioni generali stazionarie, prosegue terapia in atto”
GIORNO IVh. 18,20
• Paziente estremamente dispnoico ed agitato• Sensorio leggermente obnubilato• Frequenza respiratoria > 35• Respiro alternante• Emogasanalisi arteriosa in O2 (4 L/m) pH=7.18 PaCO2= 96.1 mmHg PaO2= 60.2 mmHg
PROVVEDIMENTO TERAPEUTICO
Chiamato l’Anestesista Rianimatore
UN PASSO INDIETRO
GIORNO I
pH=7.32 PaCO2= 64.1 mmHg PaO2= 67.2 mmHg
QUALCHE ALTRA POSSIBILITA’ in REPARTO ?
YONIV Study - pH
7.29
7.3
7.31
7.32
7.33
7.34
7.35
0 1hr 4hr
ConventionalNIV
Difference at 1 & 4hrs p <0.001 for both groupsNIV v conventional - difference p=0.02 at 1 hr
NIMV in the MEDICAL WARD
Plant PK
UN ALTRO PASSO INDIETRO
GIORNO III
pH=7.28
PaCO2= 66.1 mmHg
PaO2= 59.2 mmHg
QUALCHE ALTRA POSSIBILITA’ ?
Authors pH PaC02
Meduri,1989 7.2382.5
Elliott, 1990 7.32 65,0
Brochard,1990 7.3168,0
Meduri,1991 7.2775.3
Pennock,1991 7.3849.2
Foglio,1992 7.3373.5
Benhamou,1992 7.2869.5
Bott,1993 7.3561.5
Fernandez,1993 7.2768.0
Wysocki,1993 7.2869.2
Vitacca,1993 7.2783.0
Confalonieri,1994 7.3066.9
Servera,1995 7.3075.0
Brochard,1995 7.2867.0
Kramer,1995 7.2780.9
Meduri,1996 7.2870.5
Confalonieri,1996 7.2972.3
Vitacca,1996 7.2883.0
Nava,1997 7.2188.2
Hilbert,1997 7.2974.5
mean 7.2872.3
WARD, ICU or RICU ?WARD, ICU or RICU ?
ICU ( 8 studies)
pH=7.25 PaC02=72.5 mmHg
RICU (5 studies)
pH=7.24 PaC02=75.5 mmHg
WARD (8 studies)
pH=7.31 PaC02=62.5 mmHg
0
10
20
30
40
50
Rat
e o
f o
f D
eath
(%
)
Bott Brochard Kramer Barbè Plant
* **
RATE OF DEATH
SMT
NIMV
Multicenter Survey on NIV
42 ICUs
1337 pts admitted to ICU
689 pts on mechanical ventilation
108 NIV(16%)
581 ETI(84%)
56 success(53%)
52 premature stop(47%)
43 ETI(39%) Carlucci A. AJRCCM 2001;163:874
Hypercapnic Respiratory Failure(n=100)
29%21%
50%ETI outside
ETI in ICU
NIV in ICU
• NIV is the first attempt of MV in ICU in 63% of Pts
• Success rate is 64%
36% SAMU
28% ER
36% Other
Carlucci A. AJRCCM 2001;163:874
0
10
20
30
Total HypercapnicRF
HypoxemicRF
Pulmonaryedema
ETI
NIV
INCIDENCE OF NOSOCOMIAL INCIDENCE OF NOSOCOMIAL PNEUMONIAPNEUMONIA
Pat
ien
ts (
%)
*
*
Trends for mortality in an ICU Trends for mortality in an ICU for COPD and CPEfor COPD and CPE
Ventilated patients deceased in the ICUVentilated patients deceased in the ICU
NIV patientsNIV patients
00
1010
2020
3030
4040
5050
6060
7070
8080
9090
100100
19941994 (n=41)(n=41)
19951995 (n=54)(n=54)
19961996 (n=66)(n=66)
19971997 (n=62)(n=62)
19981998 (n=69)(n=69)
19991999 (n=56)(n=56)
YearYear
%%
p<0.0001p<0.0001
p=0.028p=0.02824%24% 7%7%
Girou et al. 2002Girou et al. 2002
Where NIMV in COPD ?Medical Ward:
• To prevent “overt” ARF (pH>7.30<7.35)
RICU:• To treat severe ARF (pH<7.30) if:
- hemodynamic stability - PaO2/FiO2 > 1.5 - no sepsis - Minimal spontaneous capacity - Normal sensorium ICU: - PaO2/FiO2< 1.5 - > 1 organ failure
DUE PASSI INDIETRO
GIORNO IV
pH=7.18
PaCO2= 96.1 mmHg
PaO2= 60.2 mmHg
E’ PROPRIO NECESSARIO
INTUBARE QUESTO PAZIENTE ?
NIV(n=64)
ETI+MV(n=64)
p Value
Matching Criteria
Age, mean, yr 69 (6) 70 (5) .51
FEV 1% of predicted 35 (7) 34 (6) .62
SAPS II, score 35 (7) 35 (6) .95
pH before ventilation7.18
(0.05)7.18
(0.06).91
Characteristics
PaCO2 before ventilation, mmHg 104 (14)
100 (13) .06
HCO3 before ventilation 39 (4) 38 (4) .07
Outcomes
ICU mortality, no. (%) 5 (8) 11 (17) .14
Post-ICU hospital mortality, no. (%) 6 (9) 5 (8) .74
Duration of ventilation, mean (SD), days
10 (8) 12 (3) .39
ICU stay, mean (SD), days 13 (8) 15 (3) .43
Patients with serious complications, no.(%)
24 (37) 40 (62) .012Navalesi et al. ERJ 2001
HOW to SET NIMV 1. Explain the technique to the patient 2. Choose the mask
3. Set Pressures (i.e PS ~8 cmH2O and CPAP 2) 4. Hold the mask manually 5. Start gentle mask fitting 6. Avoid excessive tight fit
7. Set FiO2
8. Set alarms 9. Ask the patients about his/her feelings 10.Re-set Pressures (PS to achieve Vtexp>6ml/Kg)