Paziente iperteso fumatorePaziente iperteso fumatore

Maria Lorenza MUIESANDipartimento di Scienze Mediche e Chirurgiche

Università di Brescia

Anamnesi

GB, uomo di 73 anni.

Affetto da:- Ipertensione arteriosa- Cardiopatia ischemica (IMA nel

‘97)- BPCO- Fibrillazione atriale cronica

Il paziente fuma circa 20 sigarette/die, non si attiene ad alcuna dieta e beve 1 bicchiere di vino ai pasti.

Calcio-antagonista non diidropiridinico

ACE-inibitore (1 cp/die)

Warfarin sodico sec. INR

Statina

Uso regolare di lassativi per stipsi, accentuata dal calcio-antagonista

Terapia in atto

Il paziente viene inviato presso i nostri ambulatori dal medico curante per il riscontro ripetuto di elevati valori pressori da circa un mese (170/110 mmHg).

Alla raccolta dell’anamnesi il paziente nega dispnea, dolore toracico e cardiopalmo, lamenta invece da qualche mese pollachiuria, nicturia e urgenza minzionale.

Anamnesi patologica prossima

P.A. 150/100 mmHg, F.C. 90 bpm

Tiroide non palpabile

Toni cardiaci completamente aritmici come da F.A., soffio sistolico al mesocardio di intensità 2/6

Polmoni iperespansi, non segni di stasi polmonare, ronchi diffusi, modificabili con i colpi di tosse

Fegato e milza nei limiti di norma

Soffio addominale periombelicale

Polsi periferici presenti, iposfigmici

BMI: 24 Kg/m2

Esame obiettivo

Emocromo con formula nella normaFT3, FT4 e TSH: quadro di

eutiroidismo

Glicemia: 118 mg/dlCreatinina 1,5 mg/lSodio 143 mEq/lPotassio 3,3

mEq/lPSA 4 ng/ml

Esame urine: albuminuria 150 mg/24 ore

Esami eseguiti a domicilio sei mesi prima

Rx torace: non lesioni pleuroparenchimali. Accentuazione della trama

interstiziale. Ombra cardiaca ai limiti superiori della norma.

Ecografia prostatica: ipertrofia prostatica.

Esami eseguiti a domicilio

ECG: F.A. a media risposta ventricolare.Blocco di branca destra.

Ora sono presenti alcuni elementi per avere un’idea del quadro clinico. Qual è a vostro avviso l’aspetto più importante da

considerare?

1. Presenza di F.A. a medio-alta risposta ventricolare

2. Valori elevati di pressione arteriosa

3. Presenza di ipertrofia prostatica

La frequenza cardiaca elevata può essere la conseguenza del fumo di sigaretta.

L’aspetto più importante è la P.A. elevata.

Ne siete certi?

I valori pressori sono elevati

In considerazione del rischio CV del paziente (molto elevato secondo i criteri ESH/ESC) i valori pressori in trattamento dovrebbero essere inferiori a 140/90 mmHg, ma possibilmente anche piu’ bassi.

È corretto

L’ipertrofia prostatica non è al momento l’elemento prioritario, che condiziona l’iter diagnostico-terapeutico.

L’aspetto più importante è la P.A. elevata.

Ne siete certi?

Secondo voi cosa suggerisce la presenza di elevati valori pressori e di ipopotassiemia

(nonostante la terapia assunta dal paziente)?

1. Rigidita’ arteriosa

2. Ipertensione nefrovascolare

3. Iperaldosteronismo primitivo

Il paziente è fumatore e ciò favorisce un aumento della rigidità arteriosa.

Anche un aumento della rigidità dei vasi di calibro maggiore spesso si associa ad un aumento della pressione arteriosa, ma soprattutto di quella sistolica e differenziale.

Ma come spiegare l’ipopotassiemia?

Considerando che è stato riscontrato anche un soffio addominale periombelicale l’ipotesi più probabile sembra quella di ipertensione nefrovascolare.

È vero, ma solo in parte

In un fumatore, la presenza di elevati valori pressori e ipopotassiemia associati a un soffio addominale periombelicale può suggerire l’ipotesi di ipertensione nefrovascolare.

Poiché il paziente è in terapia con Ace-inibitore e non vi è riduzione dei valori pressori l’ipotesi più probabile è di una stenosi bilaterale dell’arteria renale (o di una stenosi monolaterale con un rene escluso).

È corretto

La presenza di ipopotassiemia può essere secondaria a numerose cause (uso di lassativi o ipertensione nefrovascolare)

Il riscontro di un soffio addominale periombelicale, rende più probabile l’ipotesi di ipertensione nefrovascolare.

Ne siete certi?

Segni clinici suggestivi di ipertensione nefrovascolareSoffio sistodiastolico in sede periombelicale

Ipertensione maligna o accelerata

Rene piccolo monolaterale, evidenziato da qualsiasi indagine

Ipertensione arteriosa grave, in adolescente o giovane adulto o dopo i 50 anni

Rapido sviluppo o peggioramento dell’ipertensione arteriosa a qualsiasi età

Ipertensione e peggioramento della funzione renale

Ipertensione resistente ad un regime terapeutico appropriato

(3 farmaci)

Peggioramento della funzione renale in risposta ad ACE- inibitore

Malattia aterosclerotica estesa al circolo coronarico, cerebrale ed arti inferiori

BASSO (< 1%)

ipertensione borderline, lieve e moderata,in assenza o con pochi fattori di rischio associatibuona risposta al trattamento farmacologicosenza segni clinici

IPERTENSIONE NEFROVASCOLAREsospetto clinico:

MEDIO (5-15%)

(utile esescuzione di esami non invasivi)

ipertensione grave (PAD > 120 mmHg) o resistente

esordio improvviso < 20 aa o > 50 aase fumo, con segni di aterosclerosi diffusa

(claudicatio, insufficienza vascolare cerebrale, cardiopatia ischemica) o con aumento creatininemia

Calo e/o normalizzazione valori pressori con ACE-inibitore o antagonista AII

IPERTENSIONE NEFROVASCOLAREsospetto clinico:

ELEVATO (25%)

(esecuzione arteriografia)

ipertensione grave (PAD > 120 mmHg) con insufficienza renale

ipertensione resistente alla terapia ipertensione accelerata o malignaipertensione con aumento creatininemia

spontaneo o secondario ad ACE-inibitoriipertensione da moderata a grave, con

asimmetria delle dimensioni renali

IPERTENSIONE NEFROVASCOLAREsospetto clinico:

Animal models of renovascular hypertension

Quali esami strumentali ed ematochimiciavreste eseguito a questo punto?

1. TAC addome

2. EcoDoppler delle arterie renali e dell’aorta addominale

3. Creatininemia, PRA e Aldosterone + EcoDoppler delle arterie renali e dell’aorta addominale

4. Creatininemia, PRA e Aldosterone

5. Arteriografia selettiva dell’arteria renale

La TAC non è un’indagine di primo livello nell’ipotesi di ipertensione nefrovascolare (o comunque di ipertensione secondaria).

Era necessario richiedere:

ecoDoppler delle arterie renali e dell’aorta addominale, per valutare eventuali stenosi delle arterie renali

dosaggio di creatininemia, PRA e Aldosterone

E’ tuttavia noto come nei pazienti in trattamento sia con ACE-inibitori sia con diuretici, questi valori siano alterati e sarebbe necessario sospendere questi farmaci prima degli esami.

Non è corretto

L’ecoDoppler delle arterie renali e dell’aorta addominale è in grado di mostrare eventuali stenosi delle arterie renali.

Era inoltre utile richiedere un dosaggio di creatininemia, PRA e Aldosterone.

E’ tuttavia noto come nei pazienti in trattamento sia con ACE-inibitori sia con diuretici, questi valori siano alterati e sarebbe necessario sospendere questi farmaci prima degli esami.

È corretto

E’ tuttavia noto come nei pazienti in trattamento sia con ACE-inibitori sia con diuretici i valori di creatininemia e PRA (e Aldosterone) siano alterati e sarebbe necessario sospendere questi farmaci prima degli esami.

Era inoltre necessario richiedere un’ecoDoppler delle arterie renali e dell’aorta addominale, per valutare eventuali stenosi delle arterie renali.

È corretto

L’arteriografia selettiva delle arterie renali è un esame da eseguire solo se la probabilità di ipertensione nefrovascolare è molto elevata, dopo ecoDoppler delle arterie renali (o scintigrafia con captopril).

Era necessario richiedere:

ecoDoppler delle arterie renali e dell’aorta addominale, per valutare eventuali stenosi delle arterie renali

dosaggio di creatininemia, PRA e Aldosterone

E’ tuttavia noto come nei pazienti in trattamento sia con ACE-inibitori sia con diuretici, questi valori siano alterati e sarebbe necessario sospendere questi farmaci prima degli esami.

Non è corretto

Creatininemia: 1,2 mg/dl

Potassiemia: 3,5 mg/dl

PRA: 6 ng/ml/ora, Aldosterone: 160 pg/ml

EcoDoppler arterie renali:non stenosi significativa

Ecografia aorta addominale:piccole placche che non determinano stenosi significative

Esito degli esami

Quali altri esami strumentali avreste richiesto?

1. Ecografia cardiaca

2. EcoDoppler TSA

3. EcoDoppler arti inferiori

4. Ecografia cardiaca + EcoDoppler TSA

5. Ecografia cardiaca + EcoDoppler TSA + EcoDoppler arti inferiori

6. Monitoraggio PA 24 ore

Esiti esami strumentali di fatto eseguiti

Monitoraggio PA 24 ore: controindicato per la presenza di FA

Ecografia cardiaca:ipertrofia ventricolare sinistra, lieve dilatazione atrio

sinistro. Sezioni destre nella norma. Insufficienza mitralica lieve-moderata. Non alterazioni della cinetica regionale. Normale la funzione sistolica globale (55%).

EcoDoppler TSA:ispessimento miointimale diffuso. Placche iperecogene

in corrispondenza del bulbo ACI bilateralmente, con stenosi del 40 e 50% rispettivamente a destra e sinistra.

Ecodoppler arti inferiori: stenosi del 40% dell'asse iliaco femorale di destra e del 35-40% dell'asse iliaco femorale di sinistra.

Ecografia cardiaca:ipertrofia ventricolare sinistra, lieve dilatazione atrio sinistro. Sezioni destre nella norma. Insufficienza mitralica lieve-moderata. Non alterazioni della cineticaregionale. Normale la funzione sistolica globale (55%).

EcoDoppler TSA:ispessimento miointimale diffuso. Placche iperecogene in corrispondenza del bulbo ACI bilateralmente, con stenosi del 40 e 50% rispettivamente a destra e sinistra.

Ecodoppler arti inferiori:stenosi del 40% dell'asse iliaco femorale di destra e del 35-40% dell'asse iliaco femorale di sinistra.

A questo punto è opportuno modificare la terapia.

Voi che cosa avreste fatto in prima istanza?

1. Avrei tolto il calcio-antagonista e somministrato beta-bloccante

2. Avrei somministrato un diuretico

3. Avrei aggiunto un altro farmaco

Il paziente ha una FA e presenta insufficienza mitralica, per cui l’uso del calcio-antagonista (verapamil) è indicato.La sospensione del calcio-antagonista potrebbe far aumentare la frequenza ventricolare della FA.

Non è corretto

In questo caso occorreva aggiungere un altro farmaco.

Non è corretto

In questo caso occorreva aggiungere un altro farmaco.

La somministrazione del diuretico potrebbe peggiorare l’assetto glicemico (insulino-resistenza) e lipidico. Inoltre il paziente non presenta dispnea.

È corretto

In questo caso occorreva aggiungere un altro farmaco.

Quale farmaco avreste inserito per migliorare il controllo pressorio?

1. Betabloccante

2. Amlodipina

3. Doxazosina

Il paziente è affetto da BPCO, ha segni obiettivi di broncostenosi e gli esami strumentali evidenziano arteriopatia agli arti inferiori; inoltre è già in terapia con verapamil. La scelta del beta-bloccante non sembra quindi la più indicata.

Non è corretto

Scelta ottimale: doxazosina

Paziente fumatore con iperglicemia a digiuno, dislipidemia, ipertrofia prostatica.

E’ noto come la doxazosina riduca le resistenze vascolari periferiche, in particolare nei fumatori,

oltre ad avere una comprovata efficacia nel ridurre i valori pressori e l’insulino-resistenza.

Non è opportuno prescrivere amlodipina, dal momento che il paziente presenta fibrillazione atriale e assume già un calcio-antagonista non DHP.

Non è corretto

Scelta ottimale: doxazosina

Paziente fumatore con iperglicemia a digiuno, dislipidemia, ipertrofia prostatica.

E’ noto come la doxazosina riduca le resistenze vascolari periferiche, in particolare nei fumatori, oltre ad avere una comprovata efficacia nel ridurre i valori pressori e l’insulino-resistenza.

Doxazosina è la scelta ottimale in quanto il paziente è fumatore e presenta iperglicemia a digiuno, dislipidemia e ipertrofia prostatica.

È noto come la doxazosina riduca le resistenze vascolari periferiche, in particolare nei fumatori, oltre ad avere una comprovata efficacia nel ridurre i valori pressori e l’insulino-resistenza.

È corretto

1. < 130 /90 mmHg

2. < 120 /80 mmHg

3. < 120/85 mmHg

Quali sono i valori pressori che ci proponiamodi raggiungere con il trattamento?

Il nostro target pressorio è di130/90 mmHg, e non inferiore.

Target pressorio

Infatti nello studio HOT è stato dimostrato che nei pazienti fumatori una riduzione della pressione arteriosa diastolica a valori < 85 e < 80 mmHg si associa ad un aumento del rischio di eventi cardiovascolari.

Intensive DBP lowering and increased risk of all types of cardiovascular events Zanchetti et al. J Hypertens 2003; 21:797– 804

3210.5

< 85, 80 mmHg < 90 mmHg Major CV eventsSmokersNon smokers

All MISmokersNon smokers

CV DeathSmokersNon smokers

Sudden deathSmokers

Non smokers

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