Caso Clinico-Apendicite Aguda
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Caso Clnico: Apendicite agudaRicardo DaherCoordenao: Luciana Sugai
Escola Superior de Cincias da Sade (ESCS)/SES/DFwww.paulomargotto.com.br Braslia, 13 de fevereiro de 2010
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IdentificaoPronto Socorro 09/04/2009MDFO Feminino17 anos PardaNatural de ArraiasTocantinsProcedente de Campos BeloGO
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HDADor epigstrica h 01 semana (QP)Nuseas + VmitosFebreEliminaes normaisDor migrou para hipogstrio h 05 dias e FID Hiporexia h 02 diasDUM (22/03/2009)Nega corrimento
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Exame FsicoAbdome distendidoDor palpao de FIDBlumberg +Obturador Rovsing
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Exames complementaresHT: 36%;Leuccitos: 26.600;Bastes:16%;Segmentados: 67%;EAS: hemoglobina 2+;Leuccitos:15/campo;Hemcias numerosas;Protena 1+
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Hipteses Diagnsticas?
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CondutaAvaliao da ginecologia sem alteraesCirurgia de apendicectomia (10/04/2009)Iniciado Ceftriaxona e Metronidazol no ato cirrgico
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CirurgiaInciso na linha mediana infra umbilical;Apndice com apresentao retrocecal;Encontrado abscesso com secreo purulenta, odor ftido, alm de fecalito;Moderada quantidade de secreo livre na cavidade
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Apendicite aguda
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IntroduoO apndice cecal ou vermiforme uma formao diverticular, cilndrica e de provvel funo imunolgicaCausa mais comum de abdome no traumticoOcorre em qualquer idadeMais frequente entre segunda e terceira dcadas de vida
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AnatomiaComp: 6 a 10cmTnias convergem Vlvula Ileo-cecal: 2,5 cmEncontrado em qualquer posio apesar de ser fixo na baseAnterior: plvico ou pr-ileal; Posterior: retrocecal ascendente e/ou subseroso; retroileal
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Mesoapndice confere mobilidade
Suprido pelas artrias e veias apendiculares, ramos dos vasos leocecoclicos
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Tnia omental do clon
Tnia Mesoclica
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HistologiaTecido linfide10 aos 20 anos:200 folculos linfidesAps os 30 anos:PoucosEpitlio: clon
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Epidemiologia 7% dos indivduos nos pases ocidentais EUA: 200.000 /ano frica e sia: menor incidncia entre sexos: 1,4 H: 1 M Pico: segunda dcada Causa mais comum abdome agudo na criana, adolescente e adulto jovem
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EtiologiaObstruo do lmen Causas da obstruo: hiperplasia linfide: mais comum em crianas-60% fecalitos: adultos 35% dos pacientes corpos extranhos: sementes, fibras vegetais vermes: enterobius, scaris neoplasias: apndice, ceco, metstases
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LUZ OCLUIDA LEVANDO AO AUMENTO DO PERISTALTISMO E DISTENSO DO APNDICEDor vaga e difusa em epigstrio e regio periumbelical
HIPERSECREO, AUMENTO DA LUZ E PROLIFERAO BACTERIANA Aumento da presso intraluminal determinando dor constante pela compresso das terminaes nervosas da parede do apndice HIPXIA APENDICULAR COM PEQUENOS INFARTOS DA PAREDE E INVASO POR BACTRIAS - Surge febre, leucocitose e taquicardiaFisiopatologia
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CONGESTO VASCULAR, EDEMA E DIAPEDESE COM MAIOR DISTENSO DO RGO Dor referida em FID (distenso dos filetes nervosos), nuseas e vmitos
ULCERAO DA MUCOSA, INVASO BACTERIANA MACIA, INFECO DA PAREDE APENDICULAR, DISTENSO ABDOMINAL POR LEO ADINMICO Dor peritonial intensa e bem localizada
TROMBOSE VASCULAR COM COM PIORA DO EDEMA E ISQUEMIA
GANGRENA E PERFURAO Ampla irradiao da dor para todo o abdome inferior
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Perfurao e extravasamento de pus pode levar:Bloqueio com formao de plastro: 95% das vezesPeritnio livre, peritonite: 5% em menor de 2 anos e maior de 65 anos
Regresso espontnea da crise:Ocorre quando da desobstruo espontnea do lmen pela eliminao do fecalito ou regresso da hiperplasia linfide
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Fases da apndicite Catarral: intraluminal, mucosa Naseas e vmitos Supurativa: extenso at a serosa Dor localizadaInvaso bacteriana - Febre Gangrenosa: trombose venosa, isquemia da borda antimesentrica - Dor localizada mais intensa Perfurativa: 90% por fecalito
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Quadro ClnicoAnorexia: quase sempre, questionar se no presenteNuseas: 90%Vmito aps a dor : 50%, uma ou duas vezes Hbito intestinal: geralmente normal, diarria ou constipaoTemperatura: raramente acima de 38 CPulso e respirao: se alteram pouco
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Dor
Caractersticas da dorLocalizaoCausa1 Faseintensidade crescente (de leve desconforto intensa) podendo ser em clica. Pouco especfica epigstrio e regio periumbelical (95%) distenso do apndice nas fases inicias do processo inflamatrio.2 Faseintensidade mdia a forte, normalmente em pontada e contnua.Localizao mais precisa - quadrante inferior direito envolvimento da serosa e do peritnio parietal3 Fase melhora no desconfortoPrecisaperfurao
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Exame FsicoFebre (< 39 C).Palpao dolorosa do abdomeAbdome distendidoDefesa abdominal voluntria, depois involuntriaAusculta abdominal pode estar diminudaExame ginecolgicoToque retal
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Sinal de BlumbergPresena de peritonite provoca dor tanto compresso quanto descompresso podendo ser, por vezes, mais desconfortvel descompresso.
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Sinal do psoasDor extenso da coxa D
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Sinal do Obturador
Dor em regio hipogstrica ao realizar rotao interna e passiva da coxa D flexionada com o paciente em decbito dorsal
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Sinal de Rovsing
Dor na fossa ilaca D quando se comprime a fossa ilaca E
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Sinal de LenanderTemperatura retal encontra-se maior que temperatura axilar em 01C
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Exames complementaresLeuccitose moderada: 10.000 a 20.000 / mm3 com neutrofilia e desvio a esquerdaEAS com albuminria discreta, leuccitos, hemceas e bactriasVHSBHCGAmilase
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RadiografiaAbdome AP em p e sentadoTrax PAPresena de FecalitoAla sentinelaApagamento da sombra do Psoas
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US abdomeDimetro do apndice maior 6 mmFecalito dentro da luzLquido peritoneal ao redorSensitividade 85%Especificidade 92%Limitaes:IMC 25Apendicite perfurada
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TC abdomeExame de escolha principalmente em casos atpicos
Alta sensibilidade e especificidade
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Diagnsticos diferenciaisProcessos plvicos ginecolgicos: abcesso tubovariano, cisto ovrio torcido, gravidez ectpica, cisto ovrio roto Gastroenterite, clica renal, pielonefrite aguda Doena de Crohn, divertculo de Meckel Linfadenite mesentrica
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TratamentoSempre cirrgico Apendicite no perfurada: Antibioticoterapia profiltica Cefalosporina de 2a geraoApendicite perfurada: Antibioticoterapia largo espectro 7 a 10 dias Lavagem da cavidade Drenagem de abscessos Drenos
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Ato cirrgicoInciso de MacBurney oblqua na FIDRockey Davis inciso transversa Indicaes: certeza do diagnsticoDuvida do diagnstico: inciso medianaAbcesso periapendicular: contra-indica a inciso medianaPenrose: se houver coleo localizada
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Apendicectomia laparoscpica:
Dvida diagnstica Permite a explorao do abdome e pelve Pacientes obesosNecessita de grandes incises Mulheres em idade reprodutiva
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ComplicaesMortalidade: 0,1%, nas no complicadas, 0,5% nas gangrenosas 3 a 5% nas perfuradas Mortalidade maior: idosos e crianas Maior causa de bito: septicemia
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Consultem:APENDICITE NEONATAL(no deixem de consultar!)ClicarAqui!
Caso Clnico: Apendicite neonatal Autor(es): Viniccius Santana Pereira, Carlos Alberto Moreno Zaconeta, Andersen O Rocha Fernandes, Karinne Cardoso Muniz, Cleber Marinho, Paulo R. Margotto
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Obrigado!Ddo Ricardo