Case Neuro SNH
-
Upload
josephhalim -
Category
Documents
-
view
248 -
download
0
description
Transcript of Case Neuro SNH
1
PRESENTASI KASUS
STROKE NON HEMORAGIKPembimbing: dr. Soetjipto, SpS
Disusun oleh: Ketherine – 07120030020 – FK UPH
2
STATUS PASIEN
3
Identitas
Nama : Ny. M Umur : 63 tahun Jenis kelamin : Perempuan Pekerjaan : Ibu rumah tangga Agama : Islam Status pernikahan : Menikah Suku bangsa : Jawa Alamat : Mangga Dua, Jakarta Tanggal masuk : 13 Agustus 2009 Dirawat yang ke- : 2 (kedua) Tanggal pemeriksaan : 21 Agustus 2009
4
Anamnesis
Dilakukan secara auto dan allo-anamnesis pada tanggal 21-22 Agustus 2009
Keluhan utama: tangan dan kaki kiri lemas
Keluhan tambahan: bicara pelo, mulut mencong ke kanan
5
Riwayat penyakit sekarang
8 th yg lalu(Th 2001)
2 th yg lalu(Th 2007)
1 minggu SMRS 1 hari SMRS
Lemas tangan dan kaki kiri, pertama kali, hilang < 1 hr, minum obat, tidak dirawatPeny. darah
tinggi
Beraktivitas seperti biasa
Lemas tangan dan kaki kiri,
mulut mencong, bicara pelo
Lemas<, aktivitas <, mulut
mencong dan bicara pelo tetap
Dirawat pertama kali
Lemas tangan dan kaki kiri >,
mulut mencong, bicara pelo
Mual, muntah, kejang, sakit
kepala, ↓ kesadaran,
gang. menelan (-)
Lemas tangan dan kaki kiri >>, saat bangun tidur, jatuh
dari t4 tidur, mulut
mencong, bicara pelo
Aktivitas + ADL<<
Ke UGD RSPAD dan Dirawat ke-2 kali
6
Riwayat penyakit dahulu
Hipertensi : sejak tahun 2001, pasien tidak minum obat, tidak kontrol teratur
Diabetes mellitus : disangkal Sakit jantung : disangkal Trauma kepala : disangkal Sakit kepala : disangkal Kegemukan : tidak
7
Riwayat penyakit keluarga : disangkal Riwayat
kelahiran/pertumbuhan/perkembangan : dalam batas normal
8
Pemeriksaan Fisik (Status Internus) Keadaan umum : tampak sakit berat Gizi : cukup Tanda-tanda vital TD kanan = kiri : 140/90 mmHg, posisi berbaring Nadi kanan = kiri : 84x/menit, reguler, isi cukup Pernapasan : 20x/menit Suhu : 36.60C Limfonodi : tidak teraba pembesaran Jantung/Paru : dalam batas normal Hepar/Lien : tidak teraba pembesaran Ekstrimitas : akral hangat, edema tidak ada Status psikiatris : baik
9
Status Neurologis
Kesadaran: compos mentis, (E4M6V5) GCS 15
Sikap tubuh : berbaring Cara berjalan : tidak dapat dinilai Gerakan abnormal : tidak adaKepala Bentuk : normocephal Simetris : simetris Pulsasi : teraba Nyeri tekan : tidak ada
10
Leher Sikap : normal Gerakan : bebas Vertebrae : dbn Nyeri tekan : tidak ada
Gejala rangsang meningealKanan Kiri
Kaku kuduk (-)
Laseque (-) (-)
Kernig (-) (-)
Brudzinsky I (-)
Brudzinsky II (-) (-)
11
Nervus Kranialis
N . I (Olfactorius)
N.II (Opticus)Kanan Kiri
Ketajaman penglihatan
Baik Baik
Pengenalan warna Baik Baik
Lapang pandang Tidak dilakukanFundus Tidak dilakukan
Kanan Kiri
Daya penghidu Baik Baik
12
N.III. (Occulomotorius)/ N.IV. (Trochlearis)/ N.VI (Abducens)
Kanan KiriPtosis (-) (-)Strabismus (-) (-)Nistagmus (-) (-)Exoptalmus (-) (-)Enoptalmus (-) (-)Gerakan bola mata
Lateral Baik Baik Medial Baik Baik Atas lateral Baik Baik Atas medial Baik Baik Bawah lateral Baik Baik Bawah medial Baik Baik Atas Baik Baik Bawah Baik Baik Gaze (-) (-)Pupil Ukuran pupil 3 mm 3 mm Bentuk pupil Bulat Bulat Isokor/Anisokor Isokor Isokor
Posisi Di tengah Di tengah Refleks cahaya langsung (+) (+)
Refleks cahaya tidak langsung (+) (+) Refleks akomodasi/ konvergensi (+) (+)
13
N.V. (Trigeminus)Kanan Kiri
Menggigit (+)Membuka mulut SimetrisSensibilitas atas (+) (+) Tengah (+) (+) Bawah (+) (+)Refleks masseter (+) (+)Refleks zigomaticus Tidak dilakukan
Refleks kornea Tidak dilakukanRefleks bersin Tidak dilakukan
14
N. VII (Facialis)
Pasif Kerutan kulit dahi : simetris Kedipan mata : simetris Lipatan nasolabial : asimetris, kiri lebih datar Sudut mulut : asimetris, kiri lebih rendah
Aktif Mengerutkan dahi : simetris Mengerutkan alis : simetris Menutup mata : simetris, kekuatan menutup mata kiri berkurang Meringis : asimetris, sisi kiri tertinggal Menggembungkan pipi : bisa dilakukan, pipi kiri tidak dapat
menggembung Gerakan bersiul : tidak bisa dilakukan Daya pengecapan lidah 2/3 depan : tidak dilakukan Hiperlakrimasi : tidak ada Lidah kering : tidak ada
15
N.VIII (Vestibulocochlearis)
Kanan KiriMendengarkan suara gesekan jari tangan
(+) (+)
Mendengarkan detik jam arloji
(+) (+)
Tes Swabach Tidak dilakukanTes Rinne Tidak dilakukanTes Weber `Tidak dilakukan
16
N.IX. (Glossopharyngeus) Arcus pharynx : simetris Posisi uvula : di tengah Daya pengecapan lidah 1/3 belakang : tidak dilakukan Refleks muntah : tidak dilakukan
N.X. (Vagus)
Denyut nadi : teraba, reguler Arcus pharynx : simetris Bersuara : jelas Menelan : tidak ada kelainan
17
N.XI. (Accesorius) Memalingkan kepala : normal Sikap bahu : simetris Mengangkat bahu : dapat dilakukan
N.XII. (Hypoglossus) Menjulurkan lidah : lidah deviasi ke arah kiri Kekuatan lidah : berkurang Atrofi lidah : tidak ada Artikulasi : disartria Tremor lidah : tidak ada
18
Motorik
Gerakan
Kekuatan
Tonus
Trofi
Bebas Terbatas
Bebas Terbatas
5 5 5 5 5 1 1 1 1 1
5 5 5 5 5 1 1 1 1 1
Normotonus Hipertonus
Normotonus Normotonus
Eutrofi Eutrofi
Eutrofi Eutrofi
19
Refleks fisiologis
Refleks tendon:
Refleks periosteum : tidak dilakukan Refleks permukaan :
Dinding perut : (+) Cremaster : tidak dilakukan Sfingter ani : tidak dilakukan
Kanan KiriRefleks biceps (+) normal (+) ↑Refleks triceps (+) normal (+) ↑Refleks patella (+) normal (+) ↑Refleks achilles (+) normal (+) ↑
20
Refleks patologis
Kanan Kiri
Hoffman Tromer (-) (-)
Babinski (-) (-)
Chaddock (-) (-)
Oppenheim (-) (-)
Gordon (-) (-)
Schaefer (-) (-)
Klonus paha (-) (-)
Klonus kaki (-) (-)
21
Sensibilitas
Eksteroseptif
Propioseptif
Kanan KiriNyeri (+) (+)Suhu Tidak dilakukanTaktil (+) (+)
Kanan KiriPosisi (+) (+)Vibrasi Tidak dilakukanTekanan dalam (+) (+)
22
Koordinasi
Test Roomberg : tidak dilakukan Test Tandem : tidak dilakukan Test Fukuda : tidak dilakukan Disdiadokokenesis : tidak dilakukan Rebound phenomenon : tidak dilakukan Dismetri : tidak dilakukan Test tunjuk hidung : tidak dilakukan Test telunjuk-telunjuk : tidak dilakukan Test tumit-lutut : tidak dilakukan
23
Fungsi otonom
Miksi (terpasang kateter) Inkontinensia : tidak ada kelainan Retensi : tidak ada kelainan Anuria : tidak ada kelainan
Defekasi Inkontinensia : tidak ada kelainan Retensi : tidak ada kelainan
24
Fungsi luhur
Fungsi bahasa : baik Fungsi orientasi : baik Fungsi memori: baik Fungsi emosi : baik Fungsi kognisi : baik
25
Laboratorium
Kimia DarahProtein total 6.9Albumin 4.0Globulin 2.9Kolesterol 309Trigliserida 125Bilirubin total 1.3SGOT (AST) 27SGPT (ALT) 18Ureum 32Kreatinin 1.1Natrium 146Kalium 3.7Klorida 99
Darah RutinHemoglobin 14.4Hematokrit 44Eritrosit 4.8Leukosit 9.400Trombosit 385.000MCV 92MCH 30MCHC 33
Gula Darah Sewaktu 111
Gula Darah Puasa 84
Gula Darah 2PP 108Asam urat 4.6Alkali fosfatase 102CPK 96CKMB 21
26
Rontgen thoraks
27
EKG
28
CT-Scan
Atrofi serebri senilis dengan multiple lacunar infark, lokasi: pons, thalamus sisi kanan, kedua basal ganglia, kapsula externa dan kapsula interna
Hipodensity periventrikel ventrikel lateralis bilateral (ischemic)
Tulang-tulang cranio fasialis intake, tak tampak fraktur
29
Resume
♀, 63 tahun, dengan keluhan tangan dan kaki kiri terasa lemas sejak 1 minggu SMRS, mendadak lemas memberat pada 1 hari SMRS saat pasien bangun.
Bicara pelo dan mulut mencong ke kanan sejak tahun 2007.
Kejadian ke-3, perawatan ke-2 Th 2007: dirawat 1 gejala yang sama dan pulang
dengan gejala lemas yang membaik. Th 2001: tidak dirawat tiba2 merasa lemas pada
tangan dan kaki kiri (pertama kali) Keluhan hilang < 1hr
Riwayat hipertensi sejak th 2001, tidak minum obat, dan tidak kontrol teratur.
30
Status internus: KU/Kes : tampak sakit berat, CM, GCS 15 TD ka = ki : 140/90 mmHg Nadi ka = ki : 84x/menit Napas : 20x/menit Suhu : 36.5oC
Status neurologis: Nervi kranialis :
N.VII (Facialis) : paresis N.VII sinistra (perifer)
N.XII (Hypoglossus) : paresis N.XII sinistra
31
Motorik: Gerakan ekstrimitas superior dan inferior
sinistra terbatas Kekuatan : hemiparesis sinistra
Hipertonus pada ekstrimitas superior sinistra
Refleks fisiologis: (+)N / (+) ↑
5 5 5 5 5 1 1 1 1 1
5 5 5 5 5 1 1 1 1 1
32
Pemeriksaan penunjang: Hiperkolesterolemia (309 U/L) Ro thoraks: cardiomegali CT-Scan: atrofi serebri senilis dengan
multiple lacunar infark, lokasi: pons, thalamus sisi kanan, kedua basal ganglia, kapsula externa dan kapsula interna; dan hipodensity periventrikel ventrikel lateralis bilateral (ischemic)
33
Penilaian Skor Stroke
Algoritme Stroke Gajah Mada Penurunan kesadaran (-) Nyeri kepala (-) Refleks Babinski (-)
Kesan: Stroke iskemik akut atau stroke infark
34
Djoenaedi Stroke Score TIA sebelum serangan : - Permulaan serangan : pelan-pelan : 1 Waktu serangan : bangun tidur : 1 Sakit kepala waktu serangan : tidak ada : 0 Muntah : tidak ada : 0 Kesadaran : tidak ada gangguan : 1 Tekanan darah sistolik : waktu masuk RS (130/90 mmHg)
: 1 Tanda rangsang selaput otak : tidak ada kaku kuduk : 1 Pupil : isokor : 5 Fundus okuli : tidak dilakukan : - Total score : 10 Kesan: Stroke non hemoragik
35
Siriraj Stroke Score (SSS) Kesadaran : compos mentis : 0x2.5
: 0 Muntah : tidak : 0x2 : 0 Nyeri kepala : tidak : 0x2 : 0 Tekanan darah: diastolik 90x10% : 9 Ateroma : tidak : 0x-3 : 0 Konstanta : -12 Total : -3 Kesan: Stroke non hemoragik
36
Diagnosis
Diagnosis klinis : hemiparesis sinistra, paresis N.VII sinistra
(perifer), paresis N.XII sinistra, hipertensi grade I, cardiomegali, hiperkolesterolemia
Diagnosis topik : hemisfer cerebri dextra, pons sinistra
Diagnosis etiologi: stroke non hemoragik berulang
37
Penatalaksanaan
Penatalaksanaan umum: (5B) Breathing: Jaga jalan napas agar tetap terbuka,
pasang O2 2-4 lt/mnt, miring kiri dan miring kanan setiap 2 jam
Blood: Pertahankan tekanan darah, jaga keseimbangan elektrolit, pantau kadar gula darah
Brain: Pantau tanda-tanda peningkatan intrakranial
Bladder: Pasang kateter, ukur urine output per 24 jam
Bowel: Pasang NGT, kebutuhan cairan dan kalori seimbang, IVFD RL 20 tpm
38
Medikamentosa: Anti trombus : Asam asetilsalisilat 1x80 mg per
oral Neuroprotektor : Citicolin injeksi 3x500 mg Anti hipertensi : Captopril 2x25 mg per oral Hipolipidemic : Simvastatin 1x10 mg per oral
Konsul Jantung Non-medikamentosa:
Fisioterapi Speech therapy Memantau tekanan darah dan kadar kolesterol
39
Prognosis
Quo ad vitam : dubia ad malam Quo ad sanactionam : dubia ad
malam Quo ad functionam : dubia ad malam Quo ad cosmeticum : dubia ad
malam
40
ANALISIS KASUS
41
Diagnosis pada pasien ini ditegakkan berdasarkan: Anamnesis Pemeriksaan fisik (internus dan neurologis) Pemeriksaan penunjang
Laboratorium Rontgen thorax EKG CT-Scan kepala
42
Anamnesis
Anamnesis Definisi Stroke (WHO) dan Pembagian
Wanita, 63 tahun Tangan dan kaki kiri lemas (sejak 1 minggu
SMRS, mendadak memberat 1 hari SMRS), dirasakan pada waktu bangun tidur. Tidak ditemukan adanya nyeri kepala, kejang, muntah, dan penurunan kesadaran.
Mulut mencong ke kanan dan bicara pelo sejak 2007.
Keluhan ini ketiga kalinya dirasakan oleh pasien (dirawat ke-2).
Riwayat penyakit darah tinggi sejak 2001 (tidak minum obat dan tidak kontrol)
Gangguan fungsional otak yang terjadi mendadak dengan gejala fokal maupun global > 24 jam, dapat menimbulkan kematian,dan disebabkan oleh gangguan peredaran darah otak.
Gejala Stroke Non Hemorargik: onset mendadak, saat sedang istirahat, ada peringatan/warning, nyeri kepala ±, kejang (-), muntah (-), penurunan kesadaran ±
Faktor risiko: hipertensi, penyakit jantung,
DM, merokok, riwayat keluarga, kolesterol ↑,
asam urat ↑, usia
43
Pemeriksaan fisik
Anamnesis Pemeriksaan fisik Kesan
Tangan dan kaki kiri lemas Motorik : Gerakan tangan dan kaki kiri terbatas.Kekuatan:
Tonus:
Trofi:
Hemiparesis sinistra, dan hipertonus pada tangan kiri
Mulut mencong ke kanan N.VII (Facialis):Lipatan nasolabialis kiri mendatar, sudut mulut asimetris, kiri lebih rendah, pada saat meringis pipi sisi kiri pipi tertinggal, hanya dapat menggembungkan pipi kanan
Paresis N. VII sinistra (perifer)
Bicara pelo N.XII (Hypoglossus): Lidah berdeviasi ke kiri, kekuatan lidah berkurang, dan disartria
Paresis N.XII sinistra
Refleks fisiologis (+)N/(+)↑ KELUMPUHAN UMN
5 5 5 5 5 1 1 1 1 1
5 5 5 5 5 1 1 1 1 1
Normotonus
Hipertonus
Normotonus
NormotonusEutrofi Eutrofi
Eutrofi Eutrofi
44
Pemeriksaan penunjang
U/ menunjang diagnosis dan mencari faktor risiko
Lab: DL, LFT, RFT, Lipid, As urat, elektrolit, GDS
Foto thoraks: untuk melihat adanya cardiomegali
EKG: untuk melihat adanya kelainan jantung CT-Scan kepala: untuk menentukan etiologi,
prognosis dari pasien stroke dan merupakan gold standard untuk menegakkan diagnosis.
45
Pada hasil lab hiperkolesterolemia (309 mg/dL) faktor risiko. Seharusnya pasien ini mendapatkan terapi untuk menurunkan kadar kolesterolnya.
Pada foto thoraks cardiomegali. Riwayat HT 8 tahun yg lalu, tidak minum obat, dan tidak kontrol teratur. EKG supraventricular rhythm dan rightward axis. Kadar CPK 96 U/L dan kadar CKMB 21 U/L, yang merupakan enzim jantung dalam batas normal. Pada pasien ini perlu dikonsulkan ke bagian jantung untuk penanganan lebih lanjut.
46
Pada CT-Scan kepala didapatkan atrofi serebri senilis dengan multiple lacunar infark, lokasi: pons, thalamus sisi kanan, kedua basal ganglia, kapsula externa dan kapsula interna; hipodensity periventrikel ventrikel lateralis bilateral (ischemic); tulang-tulang cranio fasialis intake, tak tampak fraktur.
stroke non-hemorargik (infark). Lokasi dari infark tersebut sudah meluas dan di banyak tempat, sehingga lesi pada pasien ini beragam.
47
Setelah dilakukan anamnesis, pemeriksaan fisik (status internus dan neurologis), dan pemeriksaan penunjang; dilakukan penilaian skor stroke berdasarkan: Algoritme Gajah Mada :stroke iskemik akut
atau stroke infark Djoenaedi Stroke Score : total 10: stroke non
hemoragik Siriraj Stroke Score : total -3 : stroke non
hemoragik
48
Sehingga diagnosis pasien ini: Diagnosis klinis : hemiparesis sinistra, paresis N.VII
sinistra (perifer), paresis N.XII sinistra, hipertensi grade I, cardiomegali, hiperkolesterolemia
Diagnosis topik : hemisfer cerebri dextra, pons sinistra Diagnosis etiologi: stroke non hemorargik berulang
Diagnosis topik pada pasien ini didapatkan dari: Hemiparesis sinistra lesi di hemisfer cerebri dextra
(lesi berjalan kontralateral), sesuai dengan hasil CT-Scan Paresis N.VII sinistra (perifer) dan paresis N.XII lesi di
pons kiri (lesi mengenai inti N.VII dan N.XII sehingga lesi berjalan ipsilateral), sesuai dengan hasil CT-Scan
49
Penatalaksanaan
Penatalaksanaan umum 5B (breathing, blood, brain, bladder, bowel).
IVFD RL 20 tpm untuk memelihara keseimbangan cairan dan elektrolit, memasukkan obat mll vena.
Medikamentosa: Anti trombus: Asam asetilsalisilat 1x80 mg per oral
bekerja menghambat jalur siklooksigenase Neuroprotektor: Citicolin injeksi 3x500 mg memperbaiki
sel-sel otak dan meningkatkan aliran darah ke otak. Bekerja dengan memperbaiki membran sel dengan cara menambah sintesa phospatidylcholine, menghambat terbentuknya radikal bebas dan juga menaikkan sintesis asetilkolin sutau transmitter untuk fungsi kognitif.
Anti hipertensi: Captopril 2x12.5 mg per oral golongan ACE-inhibitor
Saran: diberikan obat golongan Statin: Simvastatin 1 x 10 mg per oral untuk hiperkolesterolemia
50
Konsul Jantung karena cardiomegali Non-medikamentosa:
Fisioterapi: memperbaiki fungsi motorik dan mencegah kontraktur sendi.
Speech therapy: melatih fungsi bicara pasien Memantau tekanan darah dan kadar kolesterol:
untuk menangani faktor risiko, mencegah infark bertambah luas
51
Prognosis
Dubia ad malam, karena: Riwayat stroke sblmnya (kejadian ke-3 kali
dan dirawat ke-2 kali) CT-Scan didapatkan multiple lacunar infark.
Lesi meluas akibat stroke berulang, dapat menyebabkan kecacatan menetap
Pasien membutuhkan orang lain dalam aktivitas sehari-hari
52
TERIMA KASIH