Laporan Kasus

Penatalaksanaan Sisa Kuretase Atas Indikasi Missed Abortion Dengan Infeksi

Disusun Oleh:

Dicky Pangestu SanjayaIvon Nafriti GemiyaniM.Hadrian PriyatnaNur FadillahOktri Yetta WimartiQodri AlfiShanaz Tasha Lamonda AodahSri Utari Masyitah Vony Bestari

Pembimbing:dr. Sri Wahyu Maryuni, Sp.OG (K)

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN OBSTETRI DAN GINEKOLOGIFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAURSUD ARIFIN ACHMADPEKANBARU2015

BAB IPENDAHULUAN

Pendarahan pada awal kehamilan meliputi abortus sebanyak 95 % diikuti kehamilan ektopik, mola hidatidosa dan pendarahan tempat implantasi. Setiap kejadian perdarahan pervaginam harus ditangani segera dengan cara yang baik. Dengan demikian hilangnya darah yang berkepanjangan dicegah. Hilangnya banyak darah dalam kurun waktu yang relatif singkat akan berbahaya bagi ibu dan kehamilannya, bahaya ini semakin parah jika timbul kemudian infeksi. Abortus adalah berakhirnya kehamilan melalui cara apapun sebelum janin mampu bertahan hidup pada usia kehamilan sebelum 20 minggu didasarkan pada tanggal hari pertama haid normal terakhir atau berat janin kurang dari 500 gram. Angka kejadian abortus sekitar 10-20% dari seluruh kehamilan dan 10% yang lain terjadi akibat diinduksi secara ilegal. Lebih dari 80% aborsi terjadi sebelum minggu ke-16 kehamilan. Anomali kromosom menjadi menyebabkan sebagian dari abortus dini. Abortus spontan meningkat seiring dengan paritas ibu, usia wanita kurang dari 20 tahun sekitar 12 % dan 26 % pada wanita lebih dari 40 tahun serta pada wanita yang hamil setelah 3 bulan melahirkan aterm.1,2Menurut World Health Organization (WHO) 15-50% kematian ibu disebabkan abortus. Walaupun data akurat tentang dampak abortus tak aman (beresiko) terhadap kesehatan maternal sangat sedikit, WHO memperkirakan terdapat 20 juta kasus abortus tak aman diseluruh dunia setiap tahun,terdapat 70.000 kematian ibu yang berkaitan dengan kehamilan diakibatkan oleh abortus tak aman. Saat ini intervensi kematian ibu lebih diarahkan pada pertolongan persalinan yang aman dan bersih serta penanganan kegawatan persalinan sementara asuhan pasca abortus belum tertangani dengan baik.3 Missed Abortion adalah salah satu jenin abortus yang ditandai dengan embrio atau fetus telah meninggal dalam kehamilan sebelum kehamilan 20 minggu dan hasil konsepsi seluruhnya masih tertahan dalam kandungan.2 Pada awal kehamilan tampak normal dengan adanya amenore, mual dan muntah, perubahan payudara, dan pertumbuhan rahim. Saat kematian janin tidak dapat ditentukan secara klinis, lama kehamilan dan usia itu janin dihitung dari menstruasi terakhir.4

BAB IIILUSTRASI KASUS

IDENTITAS PENDERITANama: Ny.LENama Suami: Tn.BUmur: 32 tahunUmur: 35 tahunPendidikan: SMAPendidikan: SMAPekerjaan : IRTPekerjaan: PedagangSuku: BatakSuku: BatakAgama: KristenAgama: KristenStatus : MenikahAlamat: Pasar MingguRM: 894896Alamat: Pasar Minggu

ANAMNESIS (03 Juli 2015) Keluhan Utama Keluar darah dari jalan lahir.

Riwayat Penyakit Sekarang Pasien mengeluhkan keluar bercak darah dari jalan lahir sejak + 1 bulan SMRS. Darah berwarna merah kehitaman, keluar darah hilang timbul, terutama saat beraktifitas, ganti pembalut 2-3 kali/hari. Pasien tidak merasakan nyeri. Pasien mengaku hamil 3 bulan. Karena keluhannya ini pasien pergi berobat ke bidan sekaligus kontrol kehamilan. Bidan mengatakan kalau janin tidak berkembang, lalu pasien diberikan obat pulang. Sejak saat itu pasien merasakan ada keluar gumpalan gumpalan darah keluar dari jalan lahir, volume darah yang keluar bertambah banyak. Lalu pasien pergi ke bidan lagi untuk kontrol, kemudian bidan melakukan kuret pada pasien menggunakan tangan. Setelah dilakukan kuret, pendarahan tidak berhenti malah semakin banyak, karena itu bidan merujuk ke RSUD Duri. Di RSUD duri, dilakukan USG dengan hasil masih ..ada sisa konsepsi dan harus dilakukan kuret ulang. Karena alasan biaya, pasien dirujuk ke RSUD Arifin Achmad. Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat DM (-), Hipertensi (-), Penyakit jantung (-), Asma(-), Alergi(-)

Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat DM (-), Hipertensi (-), Penyakit jantung (-), Asma(-), Alergi(-)

Riwayat Haid Menarche usia 14 tahun, teratur, lama 6-7 hari, banyaknya haid normal, nyeri haid (+)

Riwayat Perkawinan 1 kali saat usia 23 tahun (tahun 2004)

Riwayat Kehamilan / Persalinan /Abortus1. Tahun 2008, perempuan, BB 2500 gram, normal di Bidan dan dalam kondisi sehat. 2. Hamil kedua hamil saat ini.

Riwayat Pemakaian Kontrasepsi Pasien pernah menggunakan pil KB dan KB suntik.

Riwayat Operasi Sebelumnya Tidak ada

PEMERIKSAAN FISIK (03 Juli 2015)Keadaan Umum: BaikKesadaran: KomposmentisTD : 120/80 mmHgHR: 98 x/menitT : 36,50C RR: 20 x/menitKepala: Konjungtiva anemis -/-, Sklera ikterik -/-Thoraks: Jantung : BJ I dan II reguler, murmur (-), gallop (-) Paru : Vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)Abdomen: Status ginekologisGenitalia: Status ginekologisEkstremitas: Akral hangat, CRT< 2, edema (-)

Status GinekologisAbdomenInspeksi: Perut tampak datar, distensi (-), scar (-)Auskultasi: BU (+) normalPerkusi: TimpaniPalpasi : Supel, simetris, nyeri tekan (+) , TFU 1 jari diatas pusat, Ballotement (-)GenitaliaInspeksi : Vagina dan uretra tenangInspekulo : Tampak portio licin, livide, OUE tertutup, fluksus (-), fluor (-), valsava (-)Bimanual/VT : Portio kenyal, arah posterior, pembukaan 0 cm.

PEMERIKSAAN LABORATORIUM (04 Juli 2015)Darah rutin :Hb : 9,4 g/dLHt: 28,2%MCV : 90,1 FlMCH : 31,0 pgMCHC : 34,4 g/dlLeukosit : 14.200/mm3Trombosit : 359.000/mm3Kimia darah (04 juli 2015)GDP : 78 mg/dLUreum : 15 mg/dLKreatinin : 0,63 mg/dLSGOT: 20 U/LSGPT: 55 U/LALB : 4,04 g/D Plano test (-)

Diagnosis: G2P1A1H1 pendarahan pervaginam et causa suspect endometritis. DD: sisa konsepsi + anemia ringan nomositik normokrom.Terapi: Perbaikan dan observasi KU dan TTV Maintenance cairan RL 20 ttpm Cegah anemia : sulfas ferosus 300 mg 1x1 Cegah infeksi: cefadroxil tab 500mg 2x1 metronidazol tab 500 mg 2x1 Rawat Camar III

FOLLOW UP

Tgl/JamPerjalanan PenyakitKeterangan

06-07/07-2015Pasien dirawat di CAMAR 3

03/07-2015

07.00WIB

4/7/2015

5/7/2015

6/07/2015PBM via VK IGD dengan diagnosa G2P1A1H1 pendarahan pervaginam et causa suspect endometritis. DD: sisa konsepsi + anemia ringan nomositik normokrom.

S : Pusing, perdarahan jalan lahir, mual (-)O : KU : BaikKes : Komposmentis TTV : TD 130/80 mmHg RR: 18 x/I HR: 80x/I T 36,50CStatus generalis : Mata : konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-)Thorax : cor : BJ I dan II reguler, murmur(-), gallop (-) pulmo : vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)Abdomen : Supel, BU (+), nyeri tekan (-), massa (-), TFU tidak teraba

Status ginekologis:I : v/u : tampak perdarahan dari vagina (+), uretra tenang

Laboratorium :

Darah rutin :Hb : 9,4 g/dLHt: 28,2 %MCV : 91,5 fLMCH : 30,5 pgMCHC : 33 g/dlLeukosit : 14.300/mm3 Trombosit : 359.000/mm3

S : lemas (+), demam (-), nyeri perut (-),perdarahan aktif (-), pusing (-)O :KU : BaikKes : Komposmentis TTV : TD 110/70 mmHg RR 20 x/I HR 80x/I T 36,60CStatus generalis : Mata : konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-)Thorax : cor : BJ I dan II reguler, murmur(-), gallop (-) pulmo : vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)Abdomen : Supel, BU (+), nyeri tekan pada perut bagian bawah (-), TFU tidak teraba

Status ginekologis:I : v/u tenangPendarahan aktif pervaginam (-)

Laboratorium :

Darah rutin :Hb : 9,1 g/dLHt: 26,6%MCV : 991 fLMCH : 31,0 pgMCHC : 34,4 g/dlLeukosit : 20.400/mm3Trombosit : 303.000/mm3Kimia darah :GDP : 78 mg/dLUreum : 15 mg/dLKreatinin : 0,63 mg/dLSGOT: 20 U/LSGPT: 55 U/LALB : 4,04 g/dL

USG :

Kesan : missed abortus

A : G2P1A1H1 missed abortion dengan anemia ringan normositik normokrom

S: mual, muntah, demamO :KU : BaikKes : Komposmentis TTV : TD 110/80 mmHg RR 20 x/I HR 80x/I T 38,80CStatus generalis : Mata : konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-)Thorax : cor : BJ I dan II reguler, murmur(-), gallop (-) pulmo : vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)Abdomen : Supel, BU (+), nyeri tekan pada perut bagian bawah (-), TFU tidak teraba

Status ginekologis:I : v/u tenangPendarahan aktif pervaginam (-)

A : G2P1A1H1 missed abortion dengan anemia ringan normositik normokrom

S: perdarahan dari jalan lahir (+), nyeri perut (+), lemas (+), mual (-), muntah (-)O :KU : BaikKes : Komposmentis TTV : TD 110/70 mmHg RR 18 x/I HR 80x/I T 36,60CStatus generalis : Mata : konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-)Thorax : cor : BJ I dan II reguler, murmur(-), gallop (-) pulmo : vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)Abdomen : Supel, BU (+), nyeri tekan pada perut bagian bawah (-), TFU tidak teraba

Status ginekologis:I : v/u tenangPendarahan aktif pervaginam (-)A : G2P1A1H1 missed abortion dengan anemia ringan normositik normokrom

Tanggal 6/07/2015D/ Pre op : P1A1H1 missed abortion + anemia ringan normositik normokromD/ Post op : P1A1HI post kuretase tajam ai missed abortion + anemia ringan normositik normokromNama jenis operasi : Kuretase tajamJaringan yang di insisi : jaringan sisa konsepsi

Laporan kuretase : Pasien terlentang dimeja operasi dalam posisi litotomi A dan antisepsis genitalia eksterna dan sekitarnya. Kandung kemih diyakinkan kosong Dilakukan VT CUT membesar, uterus antefleksi, pembukaan 1 cm Dengan spekulum sims dan atas portio ditampakkan. Dipasang tenakulum pada portio jam 11 Sondase masuk 11 cm uterus antefleksi dengan cunam abortus dikeluarkan jaringan lebih kurang 5cc Kesan hasil konsepsi kirim ke PA Dengan kuret tajam korpus uteri dibersihkan secara sistematis dikeluarkan jaringan 15cc kemudian jaringan dikirim ke PA Setelah diyakini tidak ada pendarahan tindakan dihentikan Kemudian portio dicuci dengan betadine dan diberikan uterotonika, oksitosin dan methergine.

Instruksi post tindakan Observasi KU, TTV, suhu, tanda-tanda akut abdomen Ceftriaxone 2x1 gr IV IUFD RL Asam mefenamat 3x500mg Misoprostol 2x1 tab Metil ergometrin 3x1 PO

Dilakukan pemeriksaan PA:1. Tampak vili chorealis yang mengalami fibrosisKesan: sisa konsepsi dengan ghost vili2. Tampak sel radang padatKesan : proses peradangan

Observasi KU, TV, Perdarahan,tanda infeksi Atasi infeksi : Ceftriaxon IV 1gr 2x1Metronidazol 3x500 mg Atasi anemia :SF 1x300 mg p.o

Observasi KU, TV, Perdarahan, tanda infeksi Atasi infeksi : Cefadroxil 2x500 mgMetronidazol 3x 500 mg Atasi febris : Paracetamol 3x500 mg Infus Sanmol extra 1 grRencana kuretase saat terjadi pembukaan

Observasi KU, TV, Perdarahan, tanda infeksi Atasi infeksi : Cefadroxil 2x500 mgMetronidazol 3x 500 mg Atasi febris : Infus Sanmol extra 1 gr

Atasi mual dan muntah:Ondansentron 3x1 Ekstra

Rencana kuretase saat terjadi tidak demam

Observasi KU, TV, Perdarahan, tanda infeksi Atasi infeksi : Ceftriaxon 2x1 grMetronidazol 3x 500 mg Atasi anemia: SF 1x300 mg

Rencana kuretase

07/07/2015

07.00WIB

S : lemas (+), demam (-),nyeri perut (-),perdarahan aktif (-)pusing (-)O :KU : BaikKes : Komposmentis TTV : TD 120/70 mmHg RR 20 x/I HR 80x/I T 37,50CStatus generalis : Mata : konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-)Thorax : cor : BJ I dan II reguler, murmur(-), gallop (-) pulmo : vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)Abdomen : Supel, BU (+), nyeri tekan pada perut bagian bawah (-), TFU tidak teraba

Status ginekologis:I : v/u tenangPendarahan aktif pervaginam (-)

Laboratorium :

Darah rutin :Hb : 8,8 g/dLHt: 25,7%MCV : 89,81 fLMCH : 38,9 pgMCHC : 34,4 g/dlLeukosit : 14.200/mm3Trombosit : 230.000/mm3

A : G2P1A1H1 post kuretase tajam atas indikasi missed abortion dengan anemia ringan normositik normokrom

Observasi KU, TV, Perdarahan,tanda infeksi Atasi infeksi : Ceftriaxon 3x500 mg p.o Atasi nyeri :Asam Mafenamat 3x500 mg p.o Methylergometrin 3x1 tab p.o

BAB IIITINJAUAN PUSTAKA

3.1 Missed abortionMissed abortion adalah abortus yang ditandai dengan embrio atau fetus telah meninggal di dalam kandungan sebelum usia 20 minggu dan hasil konsepsi masih seluruhnya tertahan dalam kandungan. Gejala biasanya asimtomatik kecuali merasakan pertumbuhan kehamilan tidak seperti yang diharapkan. Usia kehamilan diatas 14 minggu sampai 20 minggu penderita justru merasakan rahimnya semakin kecil dan tanda-tanda sekunder pada payudara mulai menghilang. Kadang didahului oleh abortus imines yang kemudian merasa sembuh, tetapi didapatkan pertumbuhan janin terhenti. Pemeriksaan plano test akan negative satu minggu setelah pertumbuhan janin terhenti.2 USG akan didapatkan gambaran uterus mengecil, kantong gestasi mengecil, dan gambaran fetus tidak ada tanda-tanda kehidupan.5Penatalaksanaan missed abortion adalah untuk kehamilan 12 minggu atau 80% induksi dengan mesoprostol akan berhasil. Namun obat ini kontraindikasi pada pasien dengan kehamilan ektopik, kelianan hemodinamik, atau alergi terhadap mesoprostol. Dengan obat ini akan terjadi pengeluaran hasil konsepsi atau membukanya ostium serviks sehingga evakuasi dan kuretase dapat dikerjakan.5

3.2 Penanganan Missed Abortion71. Lakukan konseling2. Jika usia kehamilan 12 minggu namun 8 g/dl, ibu dapat diperbolehkan pulang

3.3 Prosedur Kuretase yang Benar

Kuretase adalah cara membersihkan hasil konsepsi memakai alat kuretase(sendok kerokan). Sebelum melakukan kuretase, penolong harusmelakukan pemeriksaandalam untukmenentukan letak uterus, keadaan serviks dan besarnya uterus. Gunanya untuk mencegah terjadinya bahaya kecelakaan misalnya perforasi.Ivon1

Sebelum melakukan kuret, perlu dilakukan informed consent kepada pasien. Selain itu juga dibutuhkan persiapan alat, pasien, dan penolong. Peralatan dan penolong harus dalam keadaan steril, serta dilakukannya tindakan aseptik antiseptik untuk mencegah terjadinya infeksi pasca kuretase. Ivon1

LANGKAH KEGIATAN PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIK1. Sapa pasien dan keluarganya, perkenalkan bahwa anda adalahpetugas yang akanmelakukan tindakan medik2. Jelaskan tentang diagnosis dan penatalaksanaan3. Jelaskan bahwa setiaptindakan medikmengandung risiko, baikyang telah diduga sebelumnyamaupun tidak.4. Pastikan bahwa pasien dankeluarganya telah mengerti dan jelas tentang penjelasan tersebut di atas.5. Beri kesempatan kepada pasien dan keluarganya untuk mendapatkanpenjelasan ulang apabila ragu ataubelum mengerti.6. Setelah pasien dankeluarga mengerti danmemberikan persetujuan untuk dilakukan tindakan ini, mintakanpersetujuan secara tertulis, dengan mengisi dan menandatangani formulir yang telah disediakan.7. Masukkan lembar Persetuan Tindakan Medik yang telah diisi dan ditandatangani ke dalam catatan medik pasien.8. Serahkan kembali catatan medik pasien setelah diperiksa kelengkapannya, catatankondisi pasien dan pelaksanaan instruksi.

PERSIAPAN SEBELUM TINDAKANA. PASIEN9. Cairan dan selang infus sudah terpasang.Perut bawah dan lipatpaha sudah dibersihkan dengan air dan sabun.10. Uji fungsi dankelengkapan peralatan resusitasi kardipulmoner.11. Siapkan kain alas bokong, sarung kaki, dan penutup perut bawah12. Medikamentosaa. analgetika (pethidin 1-2 mg/kg BB, ketamin HCl 0,5 mg/kgBB, tramadol 1-2 mg/kg BB)b. sedative (diazepam 10 mg)c. atropin sulfas 0,25 0,50 mg/m313. Larutan antiseptic(povidone iodine 10%)14. Oksigen dengan regulator15. Instrumena. cunam tampon: 1b. cunam peluru atau tenakulum: 1c. klem ovum (foersier/ fenstrar dampt) lurus dan lengkung: 2d. sendok kuret: 1 sete. penala kavum uteri (uterine sound/ sondage): 1f. spikulum sims atau L dan kateter karet: 2 dan 1g. tabung 5 ml dan jarum suntikB. PENOLONG (operator dan asisten)16. Baju kamar tindakan, pelapis plastic, masker dan kaca matapelindung: 3 set17. Sarung tangan DTT/steril: 4 pasang18. Alas kaki (sepatu/boot karet): 3 pasang19. Instrumena. lampu sorot : 1b. mangkok logam: 2c. penampung darah dan jaringan: 1

PENCEGAHAN INFEKSI SEBELUM TINDAKAN20. Cuci tangan dan lengan dengan sabun hingga ke siku dibawah airmengalir21. Keringkan tangan dengan handuk DTT22. Pakai baju dan alaskaki kamar ttindakan, masker, kacamatapelindung23. Pakai sarung tangan DTT/ stereo24. Pasien dengan posisi litotomi, pasangkan alas bokong, sarung kaki danpenutup perut bawah,fiksasi dengan klem kain (ingat: sarung tangan tidak boleh menyentuh bagian yang tidak aman)

TINDAKAN25. Instruksikan asisten untuk memberikan sedative dan analgetika melalui karet infuse (pethidin diberikan secara intramuskuler)26. Dengan ibu jari dan telunjuk tangan kiri sisihkan labium mayus kiri dan kananke lateral hingga tampak muara uretra. Masukkankateter ke uretra dengan ibu jari dan telunjuk tangan kanan hingga 0,5 cm. pindahkan telunjuk kiri ke dinding denpan vagina (dasaruretra) dorong kateter (dengan tuntunan telunjuk kiri) hingga memasuki kandung kemih (keluar air kemih)27. Setelah kandung kemih dikosongkan, lepaskankateter, masukkan kedalam tempat yang tersedia. Buka introitus vagina dengan ibujari dan telunjuk tangan kiri,masukkan telunjuk dan jari tengah tangan kanan kedalam lumen vagina, pindahakan tangan kiri keperut bawah (suprasimfisis) untuk memeriksa besardan lengkung uterus, bukaan servik, jaringan yang terkumpul di vagina atau terjepit di kanalis servik (pemeriksaaan dalam)28. Celupkan tangan kanan yang masih memakai sarung tangan ke dalam larutan klorin 0,5%, bersihkan darah atau jaringan yang melekat di sarung tangan, lepaskan sarung tangna secara terbalik.29. Pakai sarung tangan DDT/steril yang baru30. Pegang speculum sims L dengan tangan kanan,masukkan bilahnya secara vertical kedalamvagina, setelah itu putar kebawah sehingga posisi bilah menjadi transversal31. Minta asisten untuk menahan speculum bawah pada posisinya32. Dengan sedikit menarik speculum bawah (hingga lumen vagina tampak jelas) masukkan bilah speculum atas secara vertical kemudian putar dan tarik ke atas hingga jelas terlihat servik33. Minta asisten untuk memegang speculum atas padaposisinya34. Jepit kapas (yang telah dibasahi dengan larutan antiseptic) dengan cunam tampon, bersihkan jaringan dandarah dalam vagina, tentukan bagian servik yang akan dijepit (posisi jam 11 dan 13)35. Dengan tangan kanan, jepit servik dengan tenakulum, setelah terjepit dengan baik, pegang gagang tenakulum dengan tangan kiri36. Lakukan pemeriksaaan dalam dan lengkung uterus dengan penala (sondase)37. Sementara tangan kiri menahan servikmasukkan klem ovum yang sesuai dengan bukaan kanalis servik hingga menyentuh fundus uteri (keluarkan dulu jaringan yang tetahanpada kanalis).38. Lakukan pengambilan jaringan dengan jalanmembuka dan menutup klem (dorong klem dalam keadaan terbuka hingga menyentuh fundus kemudian tutup dan tarik) pilih klem ovum yang mempunyai permukaan bulatan, halus dan rata,agar tidakmelukai dinding dalan uterus39. Keluarkan klem ovum jika dirasakan sudah tidak ada lagi jaringan yang terjepit/keluar40. Pegang gagang sendok kuret dengan ibu jari dan telunjuk, masukkan ujung sendok kuret (sesuai lengkung uterus) melalui kanalis servik kedalam uterus hingga menyentuh fundus41. Lakukan kerokan dinding uterus secara sistematis dan searah jarumjam hingga bersih42. Untuk diding kavum uteri yang berlawanan dengan lengkung kavum uteri, masukkan sendok kuret sesuai denagn lengkung uteri setelah mencapai fundus, putar gagang sendok 180 derajat baru dilakukan pengerokan43. Keluarkan semua jaringan danbersihkan darah yang menggenangi lumen vagina bagian belakang44. Lepaskan tenakulum45. Lepaskan speculum atas dan bawah

DEKONTAMINASI46. Sebelum melepas sarung tangan, kumpulkan dan masukkan instrument ke wadah yang berisi klorin0,5%47. Kumpulkan bahan habispakai yang terkena darah atau cairan tubuh pasien , masukkan ke tempat sampah yang tersedia48. Bubuhi benda-benda daklam kamar tindakan yang terkena cairan tubuh atau darah pasien dengan cairan klorin 0,5%49. Bersihkan sarung tangan dari noda darah dancairan tubuh pasien kemudian lepaskan secara terbalik dan rendamdalam cairan klorin0,5%

CUCI TANGAN PASCA TINDAKAN50. Cuci tangan dengan sabun di bawah airmengalir51. Keringkan tangan denganhanduk/tissue yang bersihPERAWATAN PASCA TINDAKAN52. Periksa kembali tanda vital pasien, segera lakukan tindakan instruksi apabila terjadikomplikasi/kelainan53. Catat kondisi pasien dan buat laporan tindakan di dalam kolom yang tersedia dalam statuspasien. Bila keadaanumum pasien cukup baik, setelah cairan habis lepaskan peralataninfus54. Buat instruksi pegobatan lanjutan dan pemantauankondisi pasien55. Beritahukan kepada pasiendan keluarganyabahwatindakan telahselesai tetapi pasien masih memerlukan perawatan56. Bersama petugas yang akan merawat pasien, jelaskan jenisperawatan yang masih diperlukan, lama perawatan dan laporkan kepada petugas tersebut bila adakeluhan/gangguan pasca tindakan57. Tegaskan pada petugas yang merawat untuk menjalankan instruksiperawatan dan pengobatan serta laporkan segera bila padapemantauan lanjutditemukan perubahan-perubahan sepertiyang ditulis dalam catatan pasca tindakan

BAB IVPEMBAHASAN

Dari uraian kasus didapatkan permasalahan yakni sebagai berikut:1. Apakah kuretase yang dilakukan oleh Bidan sebelumnya sudah bersih?2. Apakah penatalaksanaan pada pasien ini sudah tepat?3. Apakah prosedur kuretase yang dilakukan Bidan yang merujuk pasien itu steril?4. Bagaimana sistim rujukan pada pasien ini? Dan apakah tindakan yang dilakukan sebelumnya sudah tepat?

1. Apakah kuretase yang dilakukan oleh Bidan sebelumnya sudah bersih?Pada pasien ini terjadi perdarahan dari jalan lahir sejak 8 jam SMRS. Pasien mengatakan 1 bulan yang lalu mengalami keguguran dan sempat dikuret di bidan namun hanya menggunakan tangan. Pasien sempat melakukan pemeriksaan USG, dan dikatakan terdapat sisa. Namun karena tidak memiliki biaya pasien pulang dan tidak dirawat. 1 bulan setelah USG pasien mengatakan kembali keluar darah dari jalan lahir. Menurut teori kuretase adalah prosedur untuk mengeluarkan jaringan dari uterus. Kuretase dapat menimbulkan perdarahan yang berlanjut apabila tidak dilakukan dengan bersih atau masih terdapat sisa konsepsi yang tertinggal.8

2. Apakah penatalaksanaan pada pasien ini sudah tepat?Pasien masuk dengan P1A1H1 pendarahan pervaginam et causa suspek sisa konsepsi + anemia ringan nomositik normokrom dan mengaku dilakukan kuret oleh bidan, pada pasien ini dilakukan perbaikan KU dan maintenance cairan. Penatalaksanaan saat pasien di IGD, untuk mencegah anemia diberikan sulfas ferosus 300 mg 1x1, dan mencegah infeksi dengan pemberian injeksi ceftriaxon 500 mg /12 jam IV dan metronidazol tab 500 mg 2x1. Kemudian pasien dirawat dan direncanakan usg untuk konfirmasi ada/tidak hasil konsepsi esok harinya. Esok harinya (tanggal 3 juli 2015 pagi) didapatkan hasil USG keesimpulan gambaran missed abortion. Maka pasien direncanakan untuk dilakukan kuretase, dan kemudian dilakukan kuret pada tanggal 6 juli 2015. Setelah kuret, diinstruksikan untuk diberikan Ceftriaxone 2x1 gr IV, IUFD RL Asam mefenamat 3x500mg, Misoprostol 2x1 tab, Metil Ergometrin 3x1, lalu dilakukan pemeriksaan patologi jaringan kuret. Menurut literature, penatalaksanaan missed abortion Jika usia kehamilan 12 minggu namun 12 minggu namun < 16 minggu pastikan serviks terbuka bila perlu lakuakan pematangan serviks sebelum dilakukan dilatasi dan kuretase. Lakukan kuretase dengan tang abortus dan sendok kuret. Jika usia kehamilan 16-22 minggu lakukan pematangan serviks, berikan infus oksitosin 20 unit dalam 500 cc NaCl 0,9 % atau Ringer Laktat dengan kecepatan 40 tetes per menit hingga terjadi ekspulsi hasil konsepsi. Bila dalam 24 jam evakuasi tidak terjadi, evaluasi kembali sebelum merencanakan evakuasi lebih lanjut. Lakukan evaluasi tanda vital setiap 30 menit pasca tindakan selama 2 jam. Bila kondisi ibu baik, pindahkan ibu ke ruang rawat. Lakukan pemeriksaan PA. Lakukan pemeriksaan tanda vital, perdarahan pervaginam, tanda akut abdomen dan pproduksi urin setiap 6 jam selama 24 jam. Bila pemantauan baik dan kadar Hb> 8 gr/dl, ibu dapat diperbolehkan pulang.13Jadi sebaiknya pada kasus ini bagi tenaga kesehatan yang bertugas di lini pertama jika memang tidak memiliki kesiapan fisik dan mental serta tidak memiliki kelengkapan alat untuk mengatasi kemungkinan komplikasi yang dapta terjadi pada kasus ini maka sebaiknya dirujuk ke pelayanan kesehatan yang lebih lengkap.

BAB VSIMPULAN DAN SARAN

5.1 Simpulan Adapun kesimpulan dari laporan kasus ini adalah:1.Diagnosis pada pasien missed abortion ini cukup tepat berdasarkan hasil anamnesis, pemeriksaaan fisik dan pemeriksaan penunjang berupa pemeriksaan USG dan hasil PA sisa kuret yang mendukung untuk diagnosis tersebut3.Penatalaksanaan pasien pada kasus ini sudah tepat, yaitu perbaikan keadaan umum sebagai persiapan untuk dilakukan tindakan kuretase sisa konsepsi dan setelah dilakukan tindakan kuretase sisa konsepsi dilakukan pemeriksaan PA dan didapatkan sisa konsepsi dengan ghost villi serta untuk infeksinya telah diberikan antibiotic.4.Semakin cepat abortus terdiagnosis makin baik prognosis dan meningkatkan kewaspadaan tenaga medis jika muncul tanda-tanda yang mengarah kegawatan maternal5.Tingkat kemampuan dokter umum dalam menangani kasus abortus adalah tingkat kemampuan 3B, yaitu mendiagnosis, memberikan terapi pendahuluan dan merujuk ke spesialis.

5.2 Saran Adapun saran pada laporan kasus ini sebagai berikut:1.Pentingnya peningkatan kompetensi/keterampilan dokter umum seperti mengenal gejela klinis pada missed abortus melalui anamnesis dan pemeriksaan fisik serta penatalaksanaan kuretase yang bersih dan benar.2.Sebaiknya setiap ibu yang sedang hamil dapat memeriksakan diri kebidan ataupun dokter dimulai pada trimester pertama untuk menilai kesehatan ibu dan bayi dan mendeteksi dini gangguan maupun kelainan pada kehamilan.3.Pentingnya pemberian pengetahuan dan informasi mengenai kejadian abortus yang banyak mengenai kehamilan usia muda sehingga dapat meningkatkan kesadaran ibu hamil untuk melakukan antenatal care (ANC).

DAFTAR PUSTAKA

1.DC Dutta. DC Duttas Text Book of Obstetrics including perinatology and contraception. Chapter 15 Haemorraghe In Early Pregnancy. Jaypee Brothers Medical Publisher. India.2013; p-1792.Sarwono. Ilmu Kebidanan Sarwono Prawirohadjo, Jakarta: PT. Bina Pustaka. 20113. Cuningham F G, Norman F, Kenneth J, Larry C, John C, Katharine D, et al. Abortion. In. Williams Obstetrics 24th Edition [Internet].. The Mc Graw-Hill Companies. 20014.Qadhar R, Andriansz G, Amran R. Perbandingan keamanan dan efektivitas tindakan dilatasi dan kuretase dgn aspirasi vakum maual pada abortus inkomplit. MKS th 32 no 1. 2000 5.The American college of obstetrician and gynecologist. 2009; 427: 1-4.6. Moegni EM, Ocviyanti D. Buku saku pelayanan kesehatan ibu di fasilitas kesehatan dasar dan rujukan pedoman bagi tenaga kesehatan [Internet]. Jakarta:WHO, POGI, Ikatan bidan Indonesia [cited July 2015]. 20157.Saifuddin AB, Adriaansz G, Wiknjosastro GH, dkk. Buku acuan nasional pelayanan kesehatan maternal dan neonatal. Edisi 1. Jakarta: PT. Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. 2009. h. 440-446.8.Dilation and Sharp Curettage (D&C) for abortion. Womens Health. WebMD.2004-10-07. Retrieved 2007-04-29.)9.Dilation and Curettage risks and complication. www.emedicine.medscape.com diakses tanggal 12 Juli 2015.10.Dilation and curettage (D&C) American Society for Reproductive Surgeons. 201411.Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. Buku saku Pelayanan Kesehatan Ibu di Fasilitas Kesehatan Dasar dan Rujukan. Edisi Pertama. 2013.Hal 89)12.Kementrian Kesehatan Republik Indonesia. Buku Saku pelayanan Kesehatan Ibu di Fasilitas Kesehatan Dasar dan Rujukan. WHO. Hal 1313. Kementrian Kesehatan Republik Indonesia. Buku Saku pelayanan Kesehatan Ibu di Fasilitas Kesehatan Dasar dan Rujukan. WHO. Hal 88

25