case bedah fistula perianal.docx

5/19/2018 case bedah fistula perianal.docx

1/10

I. Identitas Pasien

Nama : Tn. S

Umur : 32 tahun

Jenis Kelamin : Laki - laki

Alamat : Jranggun, Karangawen, Demak

Pekerjaan : Wiraswasta

Status Perkawinan : Menikah

No. RM : 292928

Bangsal : Nakula

Tanggal Masuk : 21 Juli 2014

Riwayat Pendidikan : SMA

II. Anamnesa (autoanamnesa)

Tanggal : 22 Juli 2014 pukul 13.00

Keluhan Utama : nyeri pada daerah anus disertai keluar cairan darah dan nanah sejak

6 bulan yang lalu.

Keluhan Tambahan : bengkak pada pantat sebelah kiri

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke RSUD Kota Semarang dengan keluhan nyeri pada daerah sekitar

anus sejak 6 bulan yang lalu, nyeri dirasakan terus menerus dan memberat saat pasien

buang air besar disertai keluar cairan nanah dan darah pada sekitar anus berwarna

merah segar.pada daerah pantat sebelah kiri pasien mengeluh terasa bengkak dan

nyeri sehingga pasien sulit untuk duduk. pasien mengaku ketika pasien menekandaerah bengkak pada pantat sebelah kiri, seketika keluar cairan dari sekitar lubang

anus dan terasa nyeri. Mual (+), muntah (-), Demam (-) sakit kepala (-), pusing (-),

BAK normal, BAB terasa nyeri namun rutin setiap hari darah (+) merah segar, lendir

(-). Selama ini pasien mengobatinya dengan obat tradisional namun keluhan tidak

membaik.


2/10

Riwayat Penyakit Dahulu :

R. Kencing Manis : disangkal

R. Maag : disangkal

R. Alergi : disangkal

R. Asma : disangkal

R. Serangan Jantung : disangkal

R. Hipertensi : disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak ada keluhan serupa

R. Kencing Manis : disangkal

R. Maag : disangkal

R. Alergi : disangkal

R. Asma : disangkal

R. Serangan Jantung : disangkal

R. Hipertensi : disangkal

Riwayat Pengobatan :

Pasien sebelumnya mengobati dengan obat tradisional

III. Pemeriksaan Fisik ( 22 Juli 2014)

Status Generalis

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos Mentis

BB / TB : 62/1,722 = 20,95

IMT : Gizi baik

Tanda-tanda Vital

Tekanan Darah : 130 / 70 mmHg

Nadi : 80x/menit

Pernafasan : 20x/menit

Suhu Axilla : 36,8 C


3/10

Kulit : Sawo Matang

Kepala : Normochepal (+)

Rambut : Warna hitam, persebaran merata, tidak mudah dan

tidak mudah dicabut

Mata : Konjungtiva anemis -/-, sclera ikterik -/-

Hidung : Simetris, sekret -/-, deviasi septum (-), nafas

cuping hidung (-)

Telinga : Normotia, sekret -/-

Tenggorokan : Arkus faring simetris, mukosa merah muda, tonsil

T1-T1

Gigi dan Mulut : Karies (-), sianosis (-)

M3 M2 M1 P2 P1 C1 I2 I1 C1 P1 P2 M1 M2 M3

M3 M2 M1 P2 P1 C1 I2 I1 C1 P1 P2 M1 M2 M3

Keterangan : --- = Karies

= Tidak ada

Leher : Deviasi trachea (-), kaku kuduk (-)

Kelenjar Getah Bening : tidak ada pembesaran kelenjar getah bening padaaxilla, supraklavikula, submandibular, submental,

inguinal

Paru

Inspeksi : simetris statis dan dinamis

Palpasi : vocal fremitus lapang paru kanan dan kiri sama kuat

Perkusi : terdengar sonor pada lapang paru kiri dan kanan Auskultasi : lapang paru kanan dan kiri vesikuler, rhonki (-/-) dan wheezing(-

/-)


4/10

Jantung

Inspeksi : iktus kordis terlihat pada ics V midclavicula line sinistra.

Palpasi : iktus kordis teraba di 1 jari medial sela iga 5 Linea MidClavicula

Sinistra tidak kuat angkat.

Perkusi :

Batas kiri : : ICS V, midclavicula sinistra

Batas kanan : ICS IV, sternal line dextra

Batas atas : ICS II, linea parasternalis sinistra

Auskultasi : Bunyi jantung I-II regular, murmur (-), gallop (-)

Abdomen

Inspeksi : datar

Palpasi : supel, nyeri tekan (-), defans muskular tidak ada, hepar dan

limpa tidak teraba

Perkusi : Timpani,shifting dullness(-)

Auskultasi : bising usus 5 x/menit

Ekstremitas: Akral dingin - - Akral Edema - -

- - - -

Rectal Toucher

Inspeksi : fistel (+), fissure (-), massa (-), prolap recti (-), hemoroid

External (-), eritema (+), oedema (+).

Palpasi : sfingter ani kuat, ampula recti normal. Mukosa tidak berbenjol,

Pada sekitar anus teraba seperti tali kirakira 3mm (bidigital)


5/10

Status Lokali s : regio perianal

INSPEKSI PALPASI

Eritema (+) - Nyeri tekan (+)

Edema (+) - konsistensi kenyal

Ulkus (-) - fluktuasi (-)

Darah (+) - indurasi (-)

Pus (+) - suhu sama dengan kulit

Fistel (+) jam 8 sekitar.

Fissure (-)

Status Lokali s : regio gluteus sinistra

INSPEKSI PALPASI

Eritema (-) - Nyeri tekan (+)

Edema (+) - konsistensi keras


Darah (-) - indurasi (-)

Pus (-) - suhu sama dengan kulit

Fistel (-) sekitar.

Fissure (-) - immobile

Ukuran 10cm


6/10

IV. Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium

Tanggal Pemeriksaan 17 07 2014 Nilai normal

Hb 16,2 14 18 g/dL

Hematokrit 48,70 42 52 %

Leukosit 10,40 4,8 11 /uL

Trombosit 326.000 150.000 450.000

GDS 100 70115 mg/dL

Ureum 20 15 43 mg/dL

Creatinin 0,9 0,71,1 mg/dL

Natrium 138 134147 mmol/L

Kalium 3,80 3,55,2 mmol/L

Calcium 1,18 1,121,32 mmol/L

HBsAg Negatif

EKG : normal , sinus rhythm


7/10

Fistulografi

KESAN

Gambaran fistel ukuran 2 cm dari kutan perianal dextrake subkutan dan membentuk kantungukuran 4x2,7 cm

pada daerah gluteus sinistra.


8/10

V. Resume

Telah diperiksa pasien seorang laki - laki berumur 32 tahun datang ke RSUD

Kota Semarang dengan keluhan nyeri pada daerah sekitar anus sejak 6 bulan yang

lalu, disertai keluar cairan nanah dan darah pada sekitar anus. pada daerah pantat

sebelah kiri pasien bengkak dan nyeri. ketika pasien menekan daerah bengkak pada

pantat sebelah kiri, seketika keluar cairan dari sekitar lubang anus dan terasa nyeri.

Mual (+), muntah (-), Demam (-) sakit kepala (-), pusing (-), BAK normal, BAB

terasa nyeri namun rutin setiap hari darah (+) merah segar, lendir (-). Selama ini

pasien mengobatinya dengan obat tradisional namun keluhan tidak membaik.

Pemeriksaan fisik kepala leher, thorax, abdomen,ekstremitas, kelenjar getah

bening dalam batas normal.

Pada pemeriksaan laboratorium dan EKG dalam batas normal, fistulogram :

KESAN Gambaran fistel ukuran 2 cm dari kutan perianal dextra ke subkutan dan

membentuk kantungukuran 4x2,7 cm pada daerah gluteus sinistra.

Status Lokali s :

regio perianal

INSPEKSI PALPASI

Eritema (+) - Nyeri tekan (+)

Edema (+) - konsistensi kenyal


Darah (+) - indurasi (-)

Pus (+) - suhu sama dengan kulit

Fistel (+) sekitar.

Fissure (-)


9/10

Status Lokali s : regio gluteus sinistra

INSPEKSI PALPASI

Eritema (-) - Nyeri tekan (+)

Edema (+) - konsistensi keras


Darah (-) - indurasi (-)

Pus (-) - suhu sama dengan kulit

Fistel (-) sekitar.

Fissure (-) - immobile

Ukuran 10cm

VI. Diagnosis

- Fistula perianal

VII.

Diagnosis Banding

- Abses anorektal

- Hidradenitis supurativa

VIII. Terapi

A.Non Medikamentosa

- Inform concernt (edukasi)

B. Medikamentosa

- Injeksi Cefoperazon 3x1gr

- Injeksi ketorolac 3x30mg

- Injeksi ranitidine 3x50mg

- Injeksi ondensantron 3x4mg


10/10

C. Operatif

Fistulektomi

debridement

IX. Prognosis

Quo ad vitam : bonam

Quo ad sanationam : dubia

Quo ad fungtionam : bonam

case bedah fistula perianal.docx

Documents

Transcript of case bedah fistula perianal.docx