Case 61 - cdha.info · 2. Case 62 Nữ, 26 tuổi, nhập viện vì đau bụng cấp, ói, sốt,...

Case 61

Nam, 24 tuổi, có tiền căn viêm loét đại tràng 10 năm,

than đau bụng ¼ trên phải và sốt. Khám có vàng da.

Xét nghiệm chức năng gan có vàng da tắt mật. Được

yêu cầu chụp hình (hình 1)

Câu hỏi

1. Xét nghiệm gì?

2. Nhận xét túi mật, ống mật chủ và đường mật trong gan.

3. Chẩn đoán là gì?

Hình 1

R. Joarder et al., Case Studies in Abdominal and Pelvic Imaging,

DOI: 10.1007/978-0-85729-366-4_61, © Springer-Verlag London Limited 2011

195

196

Trả lời

1. MR mật tụy (MRCP)

2. Túi mật bình thường, không có sỏi (mũi tên ngắn Hình

2). Ống mật chủ có đường kính bất thường – hẹp nhẹ

đoạn gần và đoạn xa (mũi tên dài Hình 2). Đường mật

trong gan có chỗ hẹp và chỗ dãn, có hình khuyết tín

hiệu thấp trong đoạn dãn ở hạ phân thùy 5/8 (mũi tên

trung bình Hình 2) – có thể sỏi/bùn.

3. Viêm đường mật xơ hóa nguyên phát (Primary

sclerosing cholangitis - PSC).

Case Studies in Abdominal and Pelvic Imaging

Viêm đường mật xơ hóa nguyên phát là bệnh lí tự miễn

gây nên ứ đọng mật mãn tính, dẫn đến xơ gan ứ mật.

Đặc điểm hình ảnh trên ERCP và MRCP điển hình –

hẹp và dãn bất thường đường mật trong và ngoài gan.

Trong trường hợp này, sỏi hoặc bùn có thể hình thành

trong đoạn dãn. Trường hợp kinh điển như trên dễ chẩn

đoán, nhưng nếu bệnh ở giai đoạn sớm, hình ảnh sẽ khó

chẩn đoán.

70% bệnh nhân có PSC bị viêm loét đại tràng và

khoảng 5% bệnh nhân bị viêm loét đại tràng có PSC.

Không có điều trị đặc hiệu. Ghép gan có thể cần thiết và

có tỉ lệ tử vong cao.

Ở bệnh nhân bị PSC có nguy cơ cao bị ung thư đường

mật – tầm soát bằng MRCP được ủng hộ nhưng chưa

được chứng minh. Khi có ung thư đường mật, tiên

lượng xấu.

Điểm mấu chốt

PSC có hình ảnh điển hình trên

MRCP/ERCP

PSC giai đoạn sớm khó phát hiện trên

hình ảnh

Có nguy cơ cao bị ung thư đường mật.

Further Reading

Weismuller TJ, Wedemeyer J, Kubicka S, et al. (2008) The chal-

lenges in primary sclerosing cholangitis – aetiopathogenesis,

autoimmunity, management and malignancy. J Hepatol

Hình 2 48(1):38-57

Case 62

Nữ, 26 tuổi, nhập viện vì đau bụng cấp, ói, sốt, sau

sinh mổ vì giục sanh thất bại 1 tuần

Khám có nhịp tim nhanh, sốt và đau bụng lan tỏa.

Tăng bạch cầu và tăng tốc độ lắng máu. Siêu âm bụng

trên (Hình 1a và b) và chụp XQ phổi (Hình 2)

Câu hỏi

1. Hình 1a và b cho thấy gì?

2. Hình 2 cho thấy gì?

3. Nguyên nhân gây nên những triệu chứng trên là gì?

a

Hình 1


Hình 2

b

197


198

Trả lời

1. Siêu âm cắt dọc thận phải, gần thùy phải của gan

(mũi tên ngang hình 3) và dịch (mũi tên đứng dài Hình 3) giữa thùy phải của gan và cơ hoành phải (mũi tên đứng ngắn Hình 3).


Ở bất kì bệnh nhân nào bị nhiễm trùng, có vòm hoành cao trên XQ, có hay không có mức khí dịch, cần nghi ngờ tụ dịch dưới hoành. Có thể nhanh chóng xác nhận hay loại trừ bằng siêu âm. Tuy nhiên, MDCT làm rõ đường bờ ổ tụ dịch.

a

2. Hình XQ phổi cho thấy vòm hoành phải cao nhẹ

(mũi tên đứng Hình 4) và có mức khí dịch phía dưới

(mũi tên ngang Hình 4)

3. Tụ dịch dưới hoành, biến chứng sau sinh mổ

Hình MDCT cắt ngang và đứng ngang ở Hình 5a và b

xác nhận có tụ dịch dưới hoành, dẫn lưu ra vùng hông

lưng là mủ.

b

Hình 3

Hình 4

Hình 5

Case 62


Further Reading

199

Vòm hoành cao ở bệnh nhân bị nhiễm

trùng, nên xem xét tụ dịch dưới hoành.

Siêu âm giúp chẩn đoán xác định hay loại

trừ nhanh chóng

MDCT xác định đường bờ ổ tụ dịch chính

xác, giúp ích cho kế hoạch dẫn lưu ra da

Geoghegan T and Lee MJ (2007) Emergency radiology, imaging

and intervention in sepsis, ISBN 978-3-540-26227-5, 471-480.

Springer Berlin Heidelberg

Case 63

Nam, 45 tuổi, đi khám vì cảm thấy khó chịu ở vùng

bụng và sụt cân

Được chụp CT bụng

Câu hỏi

1. Bất thường gì trên CT?

2. Chẩn đoán gì?

Hình 1



201

202

Trả lời

1. Hình chụp thì động mạch. Chú ý đậm độ cao ở

động mạch chủ so với thì tĩnh mạch. Có nhiều ổ tổn thương trong gan (Hình 2 mũi tên đen), đậm độ hỗn hợp, có tăng quang, đặc biệt là tăng quang viền so với nhu mô gan kế cận. Thêm vào đó, có khối đậm độ thấp 4-cm ở đuôi tụy (mũi tên trắng). Thâm nhiễm mô mỡ quanh tụy.

2. Hình ảnh phù hợp với u tụy di căn gan.

Ngược lại, tổn thương tụy có thể do di căn từ u

nguyên phát ở nơi khác

Di căn gan giàu mạch máu gợi ý khả năng từ u thần

kinh nội tiết. U tế bào thận có thể gây di căn gan giàu

mạch máu và di căn tụy.

Đa phần di căn gan có nguồn cấp máu từ động mạch

gan. Tuy nhiên, nó thường ít mạch máu hơn mô gan

xung quanh và vì vậy giảm đậm độ tương đối ở cả thì

động mạch và tĩnh mạch.


Tổn thương có nhiều mạch máu so với nhu mô gan

bình thường, tăng quang mạnh, được gọi là giàu mạch

máu

Di căn gan giàu mạch máu gặp trong các trường hợp

sau:

Ung thư tế bào thận

Carcinoid

U tế bào đảo tụy

Ung thư vú

Melanoma

Sarcoma

U thần kinh nội tiết ví dụ như phaeochromocytoma

U gan khu trú giàu mạch máu khác bao gồm

Carcinoma tế bào gan

Tăng sản dạng nốt khu trú

Adenoma

Haemangioma

Di căn đến tụy do u từ nơi khác thì ít gặp. Xảy ra

khoảng 3–10% khi mổ tử thi. U nguyên phát thường

gặp nhất là thận, phổi và vú.


Hầu hết di căn gan giảm bắt thuốc so với

nhu mô gan bình thường

Tổn thương giàu mạch máu bắt thuốc

mạnh, gợi ý chẩn đoán

Di căn đến tụy hiếm gặp

Further Reading

Marin D, Nelson R, Samei E et al (2009) Hypervascular

Liver Tumors: Low Tube Voltage, High Tube Current

Multidetector CT during Late Hepatic Arterial Phase for

Detection—Initial Clinical Experience. Radiology 251 (3)

Hình 2 771-9

Case 64

Nữ, 55 tuổi, bị co giật, lẫn lộn và thay đổi tính tình, bệnh

1 năm. Lúc co giật, đường huyết rất thấp.

Được chụp MDCT bụng (Hình 1 và 2: hình CT cắt

ngang thì động mạch

Hình 1


Câu hỏi

1. Mũi tên chỉ cơ quan nào ?

2. Mô tả bất thường trong cơ quan đó

3. Chẩn đoán là gì? Hình 2

203


204

Trả lời

1. Tụy (mũi tên dài Hình 3 và 4)

2. Khối giới hạn rõ, tăng quang mạnh ở thân tụy (mũi tên

ngắn Hình 3 và 4)

3. Insulinoma.


Insulinomas là u thần kinh nội tiết hiếm gặp – với tần

suất khoảng 4/1 triệu người mỗi năm. Có thể rời rạc hay

là một phần của tân sinh đa u nội tiết type 1 (multiple

endocrine neoplasia type 1 - MEN1). Insulinomas

thường lành tính (90%). Ở những ca rời rạc, thường là u

đơn độc (95%) và trong MEN1 thường nhiều u (90%)

Thường biểu hiện là hạ đường huyết mạn tính có

triệu chứng thần kinh (neuroglycopenic) hay những

triệu chứng của hạ đường huyết.

Chẩn đoán bằng sinh hóa – tăng insulin và C-peptide

huyết tương, đường huyết giảm (glucose huyết tương <

2.2 mM).

Một khi đã chẩn đoán bằng sinh hóa, cần xác định u.

Hầu hết u ở trong tụy, nhưng có thể lạc chỗ hay ẩn.

MDCT ở cả thì động mạch và tĩnh mạch cho thấy u

trong tụy giới hạn rõ, tăng quang mạnh, thải thuốc

nhanh. MRI, chụp mạch máu và siêu âm (bụng, qua thực

quản, trong mổ) là những phương tiện hình ảnh chẩn

đoán

Điều trị phẩu thuật cắt bỏ nếu u đơn độc, và cắt tụy nếu

có nhiều u

U di căn hay u không thể mổ có thể điều trị bằng các

phương pháp khác như hóa trị, đốt bằng sóng cao tần…

Hình 3


Insulinoma thường có triệu chứng do hạ

đường huyết

Chẩn đoán bằng sinh hóa

MDCT được dùng để xác định khối tăng

quang mạnh, thải thuốc nhanh – thường

trong tụy

Further Readings

Alexakis N, Neoptolemos JP. (2008) Pancreatic neuroendocrine

tumours. Best Pract Res Clin Gastroenterol 22(1): 183-205

Mathur A, Gorden P, Libutti SK. (2009) Insulinoma. Surg Clin

Hình 4 North Am 89(5):1105-21

Case 65

Nam, 74 tuổi, khám vì sưng chân trái. Được làm siêu

âm mạch máu, tĩnh mạch sâu không có huyết khối.

Siêu âm bụng phát hiện có khối mô đặc cạnh động

mạch chủ và vì vậy được chụp CT bụng (Hình 1a và b)

Câu hỏi

1. Hình 1a và b cho thấy gì?

2. Giải thích triệu chứng của bệnh nhân như thế nào?


a

Hình 1

b



205

206


Trả lời

1. Hình CT cho thấy hạch lympho quanh động mạch

chủ (hình 2a) và cạnh động mạch chậu hai bên (hình

2b). Ở bên trái, hạch chèn ép tĩnh mạch chậu chung

bên trái.

2. Sự chèn ép tĩnh mạch chậu chung bên trái làm phù

chân trái

3. Lymphoma.

a

Hình 3

CT là phương tiện hình ảnh được lựa chọn để phân giai đoạn, lập kế hoạch sinh thiết và theo dõi đáp ứng điều trị của lympho Hodgkin hay non-Hodgkin.Tất cả các cơ quan có thể bị ảnh hưởng, vì vậy, cần chụp CT ngực, bụng, chậu. Hình tái tạo đứng ngang (Hình 3) cho thấy hạch quanh động mạch chủ-chậu. Hạch chậu trái (mũi tên đôi) chèn ép tĩnh mạch chậu chung bên trái (mũi tên đơn)

b


Phù chân có thể do chèn ép tĩnh mạch

chậu hoặc đùi, có hay không có huyết

khối tĩnh mạch sâu

Lymphoma là nguyên nhân thường gặp

nhất (nhưng không phải nguyên nhân duy

nhất) của hạch bụng chậu.

Further Reading

E.K.Fishman et al (1991) CT of Lymphoma: Spectrum of disease.

Hình 2 Radiographics, 11, 647-669

Case 66

Nam, 85 tuổi, đi khám vì khó chịu và đau vùng bụng trên

tăng dần, có sụt cân.

Khám có gan to

Được chụp MDCT bụng

Câu hỏi

1. Hình CT cho thấy gì?

2. Bao nhiêu phần trăm chuyển hóa ác tính?

3. Lựa chọn điều trị là gì?

Hình 2

Hình 1



207

208

Trả lời

1. Hình CT cho thấy nhiều vùng đậm độ thấp trong

gan. Vài vùng rất lớn, lan xuống dưới. Đặc điểm hình ảnh của nhiều nang gan. Nang rất lớn lan xuống dưới gây triệu chứng khó chịu cho bệnh nhân.

2. Có vài trường hợp ghi nhận carcinoma phát triển từ nang gan đơn giản, tuy nhiên, chuyển ác tính rất hiếm gặp

3. Lựa chọn điều trị bao gồm can thiệp XQ và can thiệp phẩu thuật; can thiệp XQ bao gồm hút dịch nang và chích xơ. Thường tái phát. Phẩu thuật bao gồm mổ hở và mổ nội soi (open or laparoscopic fenestration, liver resection with fenestration)

Đa phần nang gan thường xuất hiện rải rác, không triệu

chứng. Trường hợp có nhiều nang gặp ở bệnh lí đa nang

gan ở người lớn. Đây là tình trạng di truyền theo nhiễm

sắc thể trội, có liên quan với bệnh thận đa nang, nhưng

cũng có thể xảy ra đơn độc. Thường không triệu chứng,

nhưng nếu gan lớn có thể dẫn đến đau bụng, cảm giác

đầy bụng, buồn nôn, khó thở.

Biến chứng của bệnh gan đa nang bao gồm vỡ nang,

xuất huyết và nhiễm trùng. Tăng áp tĩnh mạch cửa, tắc

nghẽn đường mật, dịch bụng và phù ngoại vi là dấu hiệu

ác tính. Có liên quan với phình mạch nội sọ (giống như

bệnh thận đa nang) và bệnh van tim.

Điều trị bằng ghép gan là sự lựa chọn cuối cùng.


Chẩn đoán nang gan đơn giản thường dựa trên siêu âm.

Trên CT, khó đánh giá những nang nhỏ. MRI giúp ích

phân biệt nang đơn giản với những bất thường phức tạp

hơn. Điều này rất quan trọng ở bệnh nhân có bệnh nền

ác tính, cần phân biệt nang đơn giản (hoặc u mạch máu)

với tổn thương di căn.

Dùng chuỗi xung heavily weighted T2 và sau tiêm

gadolinium. Giá trị chuỗi xung khuếch tán đang được

nghiên cứu.

Ở trường hợp này, làm CT trước thay vì siêu âm vì

nghi có bệnh lý ác tính làm gan lớn.

Điểm mấu chốt Đa phần nang gan được phát hiện tình cờ,

không triệu chứng

Dẫn lưu là lựa chọn điều trị có thể lập lại

nhiều lần ở những nang có triệu chứng.

Tái phát thường gặp, có thể nhanh.

Further Reading

Sandrasegaran K, Akisik F, Lin C, Tahir B, Rajan J, Aisen A

(2009) The value of diffusion-weighted imaging in charac-

terizing focal liver masses. Acad Radiol. 16(10):1208-14

Case 67

Nam, 57 tuổi, trước đây khỏe mạnh, nay sụ cân và đau

lưng. CRP cao 80.

Chụp MDCT bụng (Hình 1: cắt ngang bụng giữa,

Hình 2: coronal MPR ở thì động mạch)

Hình 1


Câu hỏi

1. Bất thường gì?

2. Nguyên nhân có thể là gì? Hình 2

209


210

Trả lời

1. Có túi phình lệch tâm 2cm từ bên phải động mạch

chủ bụng đoạn thấp, ép tĩnh mạch chủ dưới (mũi tên

Hình 3 và 4).

2. Phình dạng túi của động mạch chủ bụng đoạn thấp –

nguyên nhân bao gồm xơ vữa, loét, chấn thương

(không thường gặp ở vị trí này) và nhiễm trùng.

Cấy máu âm tính, nhưng lâm sàng và hình ảnh CT gợi ý

nguyên nhân nhiễm trùng. Bắt đầu điều trị kháng sinh

đường tĩnh mạch.

Theo truyền thống phình mạch nhiễm trùng được điều

trị bằng phẩu thuật – cắt túi phình, đặt graft động mạch

chủ và extra-anatomic bypass.

Tuy nhiên, phẩu thuật khó khăn và nguy hiểm, điều trị

túi phình bằng can thiệp nội mạch (Hình 5 mũi tên chỉ

stent graft đặt qua túi phình nhiễm trùng). Đặt stent graft

bao phủ động mạch chủ-chậu qua túi phình và cầu nối

đùi-đùi để cấp máu cho chân trái. Bệnh nhân được dùng

kháng sinh đường uống lâu dài.

Bệnh nhân không có triệu chứng khi theo dõi và chụp

CT hai năm sau cho thấy không còn túi phình, không có

biến chứng của can thiệp nội mạch (hình 6 mũi tên chỉ

stent graft).

Hình 3

Hình 4

Hình 5


Case 67


211

Hình 6

Phình động mạch chủ nhiễm trùng hiếm

gặp, thường biểu hiện không đặc hiệu.

Can thiệp nội mạch là lựa chọn điều trị

thay thế phẩu thuật truyền thống.

Case 68

Nữ, 51 tuổi, có biểu hiện đau và bụng to dần, bệnh 1

tháng. Chụp MDCT bụng chậu (hình 1a – d).

Câu hỏi

a

c

Hình 1

R. Joarder et al., Case Studies in Abdominal and Pelvic

Imaging,

b

d

1. Hình 1 cho thấy gì?

2. Hình 1b và c cho thấy gì?

3. Hình 1d cho thấy gì?


213


214

Trả lời

1. Dịch bụng (mũi tên ngang Hình 2a) và tổn thương

đậm độ mô mềm có đóng vôi dưới bao gan.

2. Lắng đọng canxi trong mạc nối ‗bánh mạc nối‘

(hình 2b) và tổn thương phía dưới (hình 2c)

3. Vùng chậu bình thường, không có u buồng trứng

4. Carcinoma phúc mạc nguyên phát.

a

c

Hình 2


Cuối cùng bệnh nhân được làm sinh thiết mạc nối, và

chẩn đoán carcinoma phúc mạc nguyên phát. Thường

xảy ra chủ yếu ở phụ nữ. Biểu hiện thường gặp, giống

như trường hợp này, là căng và đau bụng. Đó là u thượng

bì, xuất phát từ phúc mạc, trên mô bệnh học khó phân

biệt với di căn do carcinoma buồng trứng. Đặc điểm hình

ảnh gồm dịch bụng, phúc mạc và mạc nối có đậm độ mô

mềm, tuy nhiên, ở trường hợp này, do không có khối u

buồng trứng nên chẩn đoán u carcinoma phúc mạc

nguyên phát. Nốt phúc mạc có thể vôi hóa.

b

Case 68


Further Reading

215

Nghĩ đến carcinoma phúc mạc nguyên phát

nếu có dày phúc mạc, dịch bụng và không có u

buồng trứng.

Levy AD et al (2008) Primary peritoneal tumours: Imaging fea-

tures with pathologic correlation. Radiographics 28,583-607

Case 69

Nữ, 73 tuổi, đi khám bệnh vì nuốt nghẹn tái phát. Được

chẩn đoán ung thư tế bào vảy 6 tháng trước, đặt stent

trong đoạn xa thực quản qua ngã nội soi

Hình 1


Câu hỏi

1. Hình CT cho thấy gì?

2. Cần xử trí gì thêm?

Hình 2

217


218

Trả lời

1. Hình CT cho thấy dày thành thực quản, không có

stent trong thực quản. Có đậm độ cao hình ovan

trong dạ dày, là do stent di chuyển lạc chỗ (Hình

3)

2. Đặt lại stent.

Đặt stent thực quản qua nội soi thường dùng điều trị triệu

chứng khó nuốt ở bệnh lí ác tính. Cho phép giảm triệu

chứng và giúp bệnh nhân duy trì dinh dưỡng bằng đường

iệng. Thấy có cải thiện triệu chứng đáng kể ở phần đông

bệnh nhân.

Biến chứng bao gồm u phát triển lấp stent và stent

phủ được dùng để giảm tình trạng này. Tuy nhiên stent

Hình 3


dễ di chuyển lạc chỗ, đặc biệt khi đặt ở đoạn xa thực

quản hay chỗ nối thực quản- dạ dày. Tỉ lệ di chuyển lạc

chỗ khoảng 28% cho stent phủ.

Stent di chuyển làm triệu chứng tái phát. Thường

không có hại gì thêm đến bệnh nhân, dù tắc ruột hay

thủng ruột là biến chứng hiếm gặp. Tần xuất gia tăng ở

bệnh nhân có phẩu thuật vùng bụng trước đây.

Hiếm khi stent gây phản ứng viêm dẫn đến chít hẹp

lành tính thực quản thêm nữa. Stent kim loại không phủ

có thể có ích ở những trường hợp này, dù không khuyến

cáo dùng ở những trường hợp lành tính.

Điểm mấu chốt Đặt stent nội soi giúp ích giảm triệu chứng

khó nuốt ở bệnh ung thư thực quản.

Biến chứng bao gồm stent di chuyển hay u

phát triển lấp stent.

Stent di chuyển có thể thấy trên phim XQ

phổi và có thể nghĩ đến nếu triệu chứng tái

phát.

Further Readings

Christie et al Results of expandable metal stents for malignant

oesophageal obstruction in 100 patients short-term and long-

term follow-up. Ann Thor Surg 71 (6) 1797

M J Metcalfe, A C Steger, and A Leslie. (2004) Benign compli-

cations of expandable metal stents used in the palliation of

oesophageal carcinoma: two case reports. British Journal of

Radiology 77, 245-247

Case 70

Nam, 30 tuổi, bị thalassemia và tế bào hình liềm, khám

vì đau bụng ¼ trên phải và xét nghiệm chức năng gan

bất thường

Chụp MRCP (H1: cắt ngang T2, H2: cắt ngang T1

của gan, lách)

Hình 1


Câu hỏi

1. Mô tả tín hiệu của gan và lách

2. Bình luận về tín hiệu tủy xương đốt sống

3. Bình luận về lách

Hình 2

219


220

Trả lời

1. Cả gan (mũi tên dài Hình 3 và 4) và lách (mũi tên

ngắn Hình 3 và 4) có tín hiệu thấp

2. Tín hiệu tủy xương cũng thấp (đầu mũi tên H4)

(với xảo ảnh blooming/chemical shift trên T1 –

ngôi sao)

3. Lách lớn, tín hiệu không đồng nhất

Những dấu hiệu trên do dư lượng sắt, hậu quả truyền

máu trước trước đó vì bệnh thalassemia và tế bào hình

liềm.

Cổ điển, lượng ferritin huyết thanh và sinh thiết gan

được dùng để đánh giá bệnh nhân và theo dõi đáp ứng

với liệu pháp chelation

Gần đây, MRI chứng minh hiệu quả khi phát hiện và

định lượng sắt trong tim và gan. Sắt trong mô là chất

thuận từ, tăng tỉ lệ thư duỗi R2 và R2* khi định lượng

trên MRI [1].


Hình 4

Tính thuận từ của sắt gây giảm tín hiệu trên T1 và

T2, tạo hình ảnh của gan, lách và xương đen


Dư sắt tạo tín hiệu thấp của gan, lách, tủy

xương trên T1 và T2.

Có thể dùng MRI để đo lượng sắt thừa

Reference

1. Voskaridou E, Douskou M, Terpos E, et al. (2004) Magnetic

resonance imaging in the evaluation of iron overload in

patients with beta thalasaemia and sickle cell disease. Br J

Hình 3 Haematol 126(5):736-42

Case 61 - cdha.info · 2. Case 62 Nữ, 26 tuổi, nhập viện vì đau bụng cấp, ói, sốt,...

Documents

Transcript of Case 61 - cdha.info · 2. Case 62 Nữ, 26 tuổi, nhập viện vì đau bụng cấp, ói, sốt,...