Carrefour aérodigestif, physiologie du larynx et déglutitiondcem1p7.free.fr/ORL/Déglutition et...
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Carrefour aérodigestif, physiologie du larynx et déglutition
Romain [email protected]
Service d’ORL & Chirurgie Cervicofaciale
Pôle Neurosensoriel-Tête et CouHôpital Lariboisière, Paris
GHU NORDFaculté de Médecine Denis
Diderot
Quelles sont les fonctions du larynx ?
• Phonation• Respiration• Rôle sphinctérien
– Efforts à glotte fermée, toux
Voix : phonation
• Voix – Vibration des cordes vocales– Théorie myomucoviscoélastique et aérodynamique:
• Positionnement des CV• Flux d’air et effet Bernoulli• Augmentation de la pression sous glottique• Issu d’air dans l’espace supraglottique
Voix
• Issue de la source laryngée• Produisant un spectre laryngé:
– Fo fréquence fondamentale– harmoniques
Parole
• Combinaisons de 3 types de sons: – Voisement: voyelles et /b/,/d/,/g/,/v/,/z/,/j/– Bruits brefs: consonnes occlusives, /p/, /t/, /k/– Bruits continus: fricatives /f/,/s/,/ch/
Déglutition normale
• Phases volontaire– P. anticipatoire– P. orale
• Phase involontaire– P. pharyngée– P. oesophagienne
P. orale P. pharyngée P. oesophagienne
Phase anticipatoire
• Bol alimentaire mastiqué pour être consistent pour la déglutition
• 1ier besoin de reconnaissance sensorielle
• Fermeture labiale• Tractus nasal ouvert
V,VII,XII,X
Phase orale
• La langue propulse le bol alimentaire jusqu’à ce que la déglutition pharyngée soit déclenchée sur la base de la langue.
• Ascension de la langue• Propulsion d’avant en
arrière
X, XII
Quiz
• En cas de paralysie faciale quelles fonctions sont altérées et pourquoi?Fermeture labialeTonus buccalPropulsion du bolusManipulation du bol alimentaireMachonnementFermeture vélopharyngée
Manque de fermeture labiale et du tonus buccal géne le contrôle et la mise en pression du bolus.
Orbiculaire et buccinateur innervé par VIILe patient peut
toujours machonner mais moins efficace à cause de la perte de contrôle du bolus
Fermeture buccale, propulsion du bol
• Fermeture buccale par l’orbiculaire
• Synergie buccinateur et constricteur supérieur du pharynx créant une sangle musculaire pour la propulsion du bol.
Phase pharyngée
• Involontaire: • Élévation et rétraction du
voile• Ascension et mouvement
antérieur de l’os hyoïde et du larynx
• Fermeture du larynx (CV, BV, épiglotte)
• Ouverture du cricopharyngien
IX, XII
Phase pharyngée
• Piston lingual (pression positive)• Constricteurs du pharynx: action de “stripping”• Pression négative dans l’hypopharynx• Fin avec l’ouverture du cricopharyngien
P. pharyngée
Constricteurs du pharynx
• C. supérieur• C. moyen• C. inférieur• Stylopharyngien• Palatopharyngien
P. pharyngée
Contraction pharyngée
• Le pharynx devient une cavité presque “virtuelle”• Période de raccourcissement maximum:
– Contact des murs pharyngés antérieurs et postérieurs– Mouvement antérieur du mur pharyngé postérieur– Mouvement vers le haut du fond du pharynx
P. pharyngée
Contraction pharyngée
• Muscles responsables :– Stylopharyngien– Palatopharyngien– Salpingopharyngien
P. pharyngée
• Inhibition des centres respiratoires
• Fermeture vélo-pharyngée• Protection des voies
aériennes : fonction de sphincter du larynx
Mécanismes de protection
V,VII,IX,X, XII
Fermeture vélopharyngée
Face postérieure du voile
Mur pharyngé postérieur
Voile vers le hautet l’arrière
Mur pharyngé vers l’avant
P. pharyngée
• Digastrique• Stylohyoïdien• Mylohyoïdien• Geniohyoïdien• Sternohyoïdien• Sternothyroïdien• Omohyoïdien• Thyrohyoïdien
P. pharyngéeM. Extrinsèques du larynx
Mouvement antérieur et supérieur
P. pharyngéeAscension du larynx
Os hyoïdeOs hyoïde
Cartilage thyroïde Cartilage thyroïde
• Nécessaire coordination+++ – onde péristaltique pharyngée– ouverture du SOS
• active• passive
Phase oesophagienne
IX,X
Sphincter oesophagien supérieur
• 3 groupes musculaires – Constricteur inférieur du
pharynx– Cricopharyngien– Oesophage proximal
• Protection du larynx en empéchant le reflux
P. oesophagienne
Ouverture du SOS
• Ouverture fonction de:– Traction par l’ascension
du cricoïde– Taille, poids et vitesse
du bolus– Régulation de pression
P. oesophagienne
Ouverture du SOS
• Combinaison de forces– Taille et poids du bolus– Traction antérieure et
supérieure des muscles suprahyoïdiens
– Force de traction supérieure des muscles raccourcissant le pharynx
P. oesophagienne
Raccourcissement du pharynx
• Image d’injection de Botox dans le CP• Mouvement vers le haut du pharynx
Ouverture du SOS
• 5 phases1. Inhibition de la contraction tonique2. Ouverture passive par ascension
hyolaryngée3. Distention du SOS par le bolus (poids
et taille)4. Collapsus passif du SOS une fois le
bolus passé5. Fermeture active 5
4
3
2
1
Phase oesophagienne
• Du SSO à l’estomac par:– Contraction péristaltique primaire
• Système nerveux central– Contraction péristaltique secondaire à une distension
localisée• 8-20 secondes
Contrôle nerveux
Centre cortical de la déglutition
Centre bulbaire de la déglutition(noyau ambigu)
V,VII,IX,X V,VII,C1-C2 X,XII
Récepteurs LanguePharynx
Muscles supra-hyoïdiens
Dysphagies : Définition
Dysphagie haute ou basse :
Difficulté lors de la déglutition d’originecervicale ou thoracique
Dysphagies : ExamenCaractères : Ancienneté, durée, horaire, solides et/ou
liquides
Signes fonctionnels associés : otalgie, odynophagie, dysphonie, fausses routes, dyspnée, signes extra-ORL
Antécédents : Iatrogènes, maladie générale
Habitus : intoxication alcoolo-tabagique
Dysphagies : Examen
Inspection : cavité buccale, oropharynx, hypopharynx, larynx
Palpation : axe laryngo-trachéal, thyroïde,aires ganglionnaires cervicales
PC : V, VII, IX, X, XII
Dysphagies: Examens complémentaires
Examens endoscopiques :- Endoscopie des VADS sous AG- Fibroscopie+/- coloration vitale
Examens complémentaires : orientés
Dysphagies : Etiologies localesTumeurs :
- Cancer de l’hypopharynx et de l’œsophage (carcinome épidermoïde)- Bénignes
Traumatiques : brûlure caustique, corps étranger
Inflammatoires : oesophagite/RGO
Malformatives : diverticule pharyngo-oesophagien
Dysphagies : Etiologies régionales
Cancers : thyroïde, trachée, médiastin, rachis cervical
Malformations vasculaires médiastinales
Dysphagies : Etiologies générales
Dysphagies fonctionnelles (en dehors des repas)
Atteinte du muscle strié :myasthénie, amylose, myosites, SCD, LED
Atteinte nerveuse (FR) : AVTC, inflammatoire, dégénérative
Maladies hématologiques :dysphagie sidéropénique, Biermer, porphyries
Dysphonies : Fonctions du larynx
Protection des voies aériennes (sphincter)
Respiration
Phonation
Toux
Dysphonies : Définitions
Dysphonie : trouble de la voix d’origine laryngée :- Dysphonie aiguë : < 3 semaines- Dysphonie chronique : > 3 semaines
Dysphonie persistante = Cancer du larynx jusqu’à preuve du contraire
Dysphonies : ExamenCaractères : Ancienneté, durée, horaire
Signes fonctionnels associés : otalgie, odynophagie, dysphagie, fausses routes,dyspnée, signes extra-ORL
Antécédents : Iatrogènes, maladie générale
Intoxication alcoolo-tabagique
Profession
Dysphonies : Examen laryngé
Externe : palpation
Interne : - miroir (laryngoscopie indirecte)- nasofibroscopique
Dysphonies chroniques associéesIntoxication alcoolo-tabagique :
Cancer du larynx : carcinome épidermoïdeInflammation chronique : laryngiteŒdème de Reinke (Pseudomyxome)Lésions pré-cancéreuses : leucokératoses
Professionnel de la voix :Polypes, kystes, nodules, ulcères, cordite.
ATCD iatrogènes ou traumatiques :Granulome post-intubationSténose laryngée
Dysphonies chroniques associées
Allergie
Maladie générale :Granulome (tuberculose, sarcoïdose, Wegener…)Arthrite crico-aryténoïdienneSyndrome secEndocrinopathies
Dysphonies chroniques isolées
Tumeurs : surtout bénignes (papillome)
Malformations :Acquises : laryngocèlesCongénitales : kystes, synéchies, sulcus glottidis,
angiome sous- glottique
Dysphonies fonctionnelles (exceptionnelles)
Dysphonies: paralysie motrice laryngéeIatrogène ou traumatique :
chirurgie cou, œsophage, thorax, vasculaire
Idiopathique : diagnostic d’élimination
Tumorale : cou, trachée, œsophage, bronche, médiastin
Cardiaque : maladie mitrale, coarctation de l’aorte
Neurologique : - Périphérique : neuropathies (DID, tox)
- Centrale : AVC, inflammatoire
Dyspnées laryngées : Définitions
Difficulté ventilatoire/réduction de calibre du larynx
Dyspnée laryngée : urgence ORL
Diagnostic clinique :- dyspnée inspiratoire- cornage- tirage (sus sternal, intercostal, épigastrique)
Dyspnées laryngées : Examen
Caractères : Ancienneté, évolution
Signes fonctionnels : otalgie, odynophagie, dysphagie, fausses routes et signes extra-ORL
Antécédents : Laryngés, chirurgie, radiothérapie, allergies
Intoxication alcoolo-tabagique
Dyspnées laryngées : Examen
Retentissement cardio-respiratoire
Examen ORL :- Cervical- Pharyngo-laryngé (laryngoscopie indirecte, nasofibroscopie +++)
Dyspnées laryngées : Examen
Bonne tolérance :- Imagerie- Endoscopie- Bilans orientés
Mauvaise tolérance : trachéotomie ou IOT
Dyspnées laryngées : Etiologies
Tumeurs :- Cancer de l’hypopharynx et du larynx - Bénignes
Sténoses laryngées iatrogènes ou traumatiques
Œdème allergique
Paralysie laryngée bilatérale