CARDIOLOGÍA EN EL MIR Erika López Moreno MIR 2 Cardiología Hospital Universitario Virgen de las...
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CARDIOLOGÍA EN EL MIR
Erika López MorenoMIR 2 CardiologíaHospital Universitario Virgen de las Nieves
Humildes recomendaciones antes de comenzar…
Planificar y organizar la semana Tomar notas, hacer esquemas y resúmenes Cuando no tengais más ganas de estudiar, hacer
preguntas y leer simulacros corregidos Comer y dormir a horas razonables Objetivos altos
Para lo que necesitéis:Email: [email protected]
Tfn: 617 69 54 38
VALVULOPATÍAS. GENERALIDADES Y FISIOPATOLOGÍA ESTENOSIS
Aumento de Postcarga y Sobrecarga de Presión en cavidad previa HIPERTROFIA
Disminuye Precarga en cavidad posterior BAJO GASTO
INSUFICIENCIA Sobrecarga de Volumen en cavidades previa
y posterior – DILATACIÓN A LA LARGA
VALVULOPATÍAS. GENERALIDADES Y FISIOPATOLOGÍA
AGUDAEl corazón no está preparado para los
cambios agudos ICC o EAP
CRÓNICAHay tiempo para MECANISMOS
COMPENSATORIOS Asintomático mucho tiempo DECISIÓN DE CUÁNDO TRATAR
1. ESTENOSIS AÓRTICA
a) EPI: La más frecuente
b) ETIOLOGÍA DEGENERATIVA, calcificación aórtica por FRCV
(Dislipemia, tabaquismo, HTA, DM) Jóvenes (30s): Válvula uni/bicúspide Adultos: Reumática (>EMi) Otras:
• MHO• Mb subvalvular• Sd Williams (Estenosis supravalvular)• Sd Heyde (EAo+HDB por angiodisplasia en colon)
c) FISIOPATOLOGÍA:
… ESTENOSIS AÓRTICA
GRADIENTE SISTÓLICO AUMENTADO entre VI y Ao
VI: +POSTCARGA
HVI
+ PTD
ICD
VI claudica finalmente
ICS
Disminuye GRADIENTE SISTÓLICO
< Soplo a la auscultación OJO!!!!!
Ao:
-PRECARGA
Bajo GC
SIEMPRE QUE UNA VALVULOPATÍA CONLLEVE FALLO DIASTÓLICO, UNA CONTRACCIÓN AURICULAR ADECUADA ES MUY NECESARIA
(CONTRIBUYE AL 30% DEL LLENADO DEL VI EN DIÁSTOLE)
OJO EN FA FRECUENTE CAUSA DE DESCOMPENSACIÓN A ICC/EAP
d) CLÍNICA ASINTOMÁTICOS SINTOMÁTICOS
• Por Fallo Diastólico VI: Disnea (también por HTP grave – Fatal Px) (SV 1-2 a)
• Por Bajo Gasto Hipoperfusión periférica• Angina de esfuerzos (también por HVI) (SV 2-3
a)• Síncope de esfuerzos (SV 2-3 a)
MORTALIDAD por:• ICC• MS
… ESTENOSIS AÓRTICA
e) DIAGNÓSTICO EXPLORACIÓN FÍSICA
• Pulsos:• Carotídeo: parvus et tardus• Yugular: onda a aumentada (por reducción de DISTENSIBILIDAD SEPTAL) (NO EN FA)
• AC: S1-Soplo Sistólico rudo romboidal (puede irradiar a región supraesternal y carótidas o estar disminuído si ICS )-S2 disminuído (por calcificación Ao y poca PAo), o con desdoblamiento paradójico (RECORDAD PAAP: aquí sería P2 antes que A2)-S4 (NO EN FA)
ECOCARDIOGRAMA• Estenosis Severa si:
• Gradiente sistólico entre VI y Ao > 50 mmHg• Área valvular < 1 cm2 (si < 0’4, estenosis crítica)
CATETERISMO CARDIACO• Realizar cuando
• Dudas, te da el gradiente definitivo• PreQº para ver si hay lesiones en coronarias• Angina de esfuerzos (descartar que la clínica sea por cardiopatía isquémica)
… ESTENOSIS AÓRTICA
f) TRATAMIENTO Médico
• Evitar ejercicio físico• Profilaxis de Endocarditis Bacteriana• IC: EVITAR
• Mucho diurético• Vasodilatadores (IECAs) baja más la postcarga aumenta el
GRADIENTE flujo turbulento en Ao empeora la fx sistólica
¿Cuándo se opera? IDEAL: SUSTITUCIÓN VALVULAR Ao
• Prótesis Biológica (cerdo) (no ACO pero duran 10-15 años)• Ancianos (>70 años)• Embarazadas• Enfermedades con contraindicación ACO
• Prótesis Mecánica (ACO INR 2’5-3’5, riesgo de trombosis protésica), de elección en jóvenes
… ESTENOSIS AÓRTICA
… ESTENOSIS AÓRTICA
EAo SEVERA
Sintomática Asintomática
Qª Gradiente > 70
FEVI < 50
(raro…)
Niños con obstrucción
grave
Valvuloplastia percutánea
Resto
Tto médico
•Niños, sin calcio
•Ancianos con inestabilidad HD, para que “aguanten” hasta Qª
EL INTERVENCIONISMO AVANZA…
Nueva Técnica: COLOCACIÓN DE PRÓTESIS PERCUTÁNEAS vía
femoral/transapical
INDICADO en pacientes de alto riesgo Qº o que rechazan Qª
2. ESTENOSIS MITRAL
a) EPI: Va disminuyendo en frecuencia
b) ETIOLOGÍA REUMÁTICA (en descenso, por medidas
profilácticas) Otras:
• Cogénita• Coxackie• Sd Lutembacher (EMi+CIA)
c) FISIOPATOLOGÍA:
… ESTENOSIS MITRAL
AI: +POSTCARGA
Dilatación AI
Congestión pulmonar
HTP
HVD
Fallo derecho
GRADIENTE DIASTÓLICO AUMENTADO entre AI y VI
VI:
-PRECARGA
Bajo GC
d) CLÍNICASuelen transcurrir unos 20 años entre fiebre reumática y síntomas por EMi
1. Dilatación AI (> 5 cm)1. FA (Causa más frecuente de
DESCOMPENSACIÓN)2. Embolias de origen cardiogénico (ASOCIACIÓN
FA+EMi=CAUSA MÁS FRECUENTES DE EMBOLIAS DE ORIGEN CARDIACO)
3. Signo de Ortner (disfonía por compresión N. Recurrente Laríngeo Izquierdo)
2. Congestión pulmonar: Disnea, ortopnea, DPN3. HTP
1. Hemoptisis2. Infecciones respiratorias de repetición
… ESTENOSIS MITRAL
e) DIAGNÓSTICO EXPLORACIÓN FÍSICA
• Chapetas malares• Pulsos:
• Carotídeo: parvus• Yugular: Normal salvo:
• HTP: onda a aumentada (por HVD y aumento de contracción AD para mejor llenado)• ITri: onda V aumentada (por hiperaflujo)• FA: No hay onda a
• AC: S2-Chasquido de apertura mitral por rápido aumento de P en AI (a más severa, más P en AI y más próximo Chasquido a S2)-Soplo Diastólico grave en ápex irradiado a axila, con arrastre presistólico (S4-No en FA)-S1 fuerte.
• Al haber fallo derecho asociado, con Insuficiencia Válvulas Derechas secundaria…• ITri – Soplo Sistólico que aumenta en inspiración (si es sistólico por IMi asociada, no varía con la inspiración, y el S1 no
sería fuerte)• IPulm – Soplo Diastólico de GRAHAM STEEL en BEI, que aumenta en inspiración
Rx TÓRAX:• Congestión pulmonar• Doble contorno AI
ECG:• P mitral: bimodal en V5 y – en V1-V2• Crecimiento del VD: eje derecho, R V1-V2, S V6• FA
ECOCARDIOGRAMA• AI dilatada• CN: valvas anterior y posterior, área 4-6 cm2• Área:
• Estenosis muy leve: 2-4 cm2• Leve: 1’5-2 cm2• Moderada: 1-1’5 cm2• Severa < 1 cm2
Si dudas por ECO• ETE• Cateterismo
… ESTENOSIS MITRAL
f) TRATAMIENTO Médico
• Profilaxis con Penicilina• Profilaxis de Endocarditis Bacteriana• FA:
• Control del ritmo (si AI no muy dilatada, FA reciente 6 m-1 a)• Control de la FC + ACO (si no se puede controlar el ritmo)
• IC descompensada: Diuréticos Intervencionista, ¿Cuándo? IDEAL: VALVULOPLASTIA
PERCUTÁNEA CON BALÓN, vía venosa+atravesar foramen oval
• VENTAJAS: éxito 90%, mortalidad 1%• INCONVENIENTES: >50% reestenosadas a los 10 años
… ESTENOSIS MITRAL
… ESTENOSIS MITRAL
Ecocardiograma
Área (1’5!!)
>1’5 cm2 (muy
leve/leve)
<1’5 cm2
Gradiente >4 mmHg
Tto médicoSíntomática
Anatomía favorable**
***ETE, descartar
•Trombo en AI
•IMi moderada-severa No
Sustitución valvular también si doble lesión mitral y regurgitación postvalvuloplastia
Sí***
Asíntomática
•PAP >50 en reposo o 60 en ejercicio
•PCP >25 No
Tto médico y seguimiento
Sí
Anatomía favorable**
No
**ANATOMÍA FAVORABLE
•No trombo en AI
•IMi nula o leve
•No engrosada ni calcificada
•Válvula móvil y flexible
3. INSUFICIENCIA AÓRTICAa) EPI: Más frecuente en hombres, pero más en mujeres si se
asocia a valvulopatía mitral
b) ETIOLOGÍA
Otros: Dilatación raíz Ao: HTA, Sífilis, EA, AR, ACG (AT) Estenosis subAo membranosa (flujo acelerado lesiona
válvula verdadera)
c) FISIOPATOLOGÍA:
… INSUFICIENCIA AÓRTICA (Crónica)
VI:
SOBRECARGA DE VOLUMEN Y P
EN AÑOS… Dilatación patológica VI (más DTD y más PTD)
Gran Cardiomegalia
IC Sistólica (disminución de FEVI)
Ao:•SOBRECARGA DE VOLUMEN Y P
Más Volumen de Eyección (aunque baje FE en relación al VTDVI)
Aumenta Tas
•SANGRE REGURGITA A VI EN DIÁSTOLE
Baja TAd
TA DIFERENCIAL ELEVADA
REGURGITACIÓN DIASTÓLICA
(IAo Severa, si Fracción
Regurgitante es >50%)
OJO CON BRADICARDIZANTES, LA BRADICARDIA ES PERJUDICIAL EN
ESTOS PACIENTES YA QUE DA TIEMPO A QUE EL VI SE LLENE
COMPLETAMENTE, LO QUE CONTRIBUYE A LA SOBRECARGA
(Toleran ejercicio físico, al revés que en la EAo)
d) CLÍNICAPueden pasar muchos años asintomáticos dilatando el VI
1. Debut: Palpitaciones (por latidos hiperdinámicos percibidos por el paciente)
2. Posteriormente: Disnea y demás síntomas de IC sistólica
3. Otros: Angor (en la diástole se produce la perfusión coronaria, si aumenta la PTD, el llenado coronario puede verse comprometido)
… INSUFICIENCIA AÓRTICA
e) DIAGNÓSTICO EXPLORACIÓN FÍSICA
• TA diferencial aumentada• Signos:
• Musset (balanceo tórax y cabeza con cada latido)• Corrigan (pulso saltón en carótidas)• Quincke (palidez y rubor de uñas con cada latido)• Hill (TA MMII > 20 mmHg mayor que en MMII)
• Pulsos:• Carotídeo: céler et magnus (signo de Corrigan), Bisferiens (también en doble lesión Ao)
• AC: S2 débil -Soplo Diastólico decreciente pegado a S2, aspirativo- Esa regurgitación en diástole empuja un poco la válvula mitral y la estenosa funcionalmente, y la sangre no puede pasar bien en diástole de AI a VI, por lo que hay otro soplo Diastólico Mitral llamado de AUSTIN FLINT-S1-Soplo sistólico de hiperaflujo
• Soplos Arteriales:• “En Pistoletazo” en arterias periféricas, por impacto de la onda de P diferencial• Doble soplo crural (femoral) de Duroziez (Sistólico y Diastólico)
Rx TÓRAX:• Cardiomegalia y signos de congestión pulmonar
ECOCARDIOGRAMA: IAo Severa cuando Fracción Regurgitada es >50%
… INSUFICIENCIA AÓRTICA
Foco de Erb
f) TRATAMIENTO Médico
• Profilaxis de Endocarditis Bacteriana• IC:
• OJO con Bradicardizantes (Bb)• Digital, diuréticos…• VD buenos (IECAs) pues facilitan que sangre vaya a
periferia en lugar de que regurgite a VI
Quirúrgico, ¿Cuándo? IDEAL: SUSTITUCIÓN VALVULAR +/- sustitución de Ao ascendente por Tubo Valvulado (Intervención de Bental) si
• Raíz Ao >5’5 cm• Si Marfan, >5 cm
… INSUFICIENCIA AÓRTICA
… INSUFICIENCIA AÓRTICA
IAo crónica severa
Asintomático
Sintomático // IAo Aguda
FE Deprimida*
DTS > 50 mm ó DTD > 70 mm
No
Qª
Normal
Sí
Tto Médico
*
•FEVI < 55%
•VTS > 55 ml/m2
3. INSUFICIENCIA MITRAL
a) EPI: Más frecuente en hombres
b) ETIOLOGÍA
Insuficiencia aguda
- Isquémica (rotura de m. papilar en IAM inferior)
- Rotura de cuerda tendinosa
Insuficiencia crónica-Degenerativa
-Reumática
- M. dilatada
-MHO
-Isquémica residual
-BARLOW (PVM)
c) FISIOPATOLOGÍA:
… INSUFICIENCIA MITRAL (Crónica)
VI:
SOBRECARGA DE VOLUMEN Y P
EN AÑOS… Dilatación patológica VI (más DTD y más PTD)
Cardiomegalia
IC Sistólica (disminución de FEVI)
OJO, al principio el VI es hipercontráctil por aumento de la precarga
AI:•SOBRECARGA DE VOLUMEN Y P
Dilatación AI (FA y embolias < que en EMi)
HTP
Aumentan Resistencias Pulmonares
REGURGITACIÓN SISTÓLICA
d) CLÍNICA1. Síntomas predominantes: Bajo
Gasto (IC Sistólica)
2. Disnea más progresiva y menos episódica que en EMi
3. Otros:1. Endocarditis bacteriana (más frecuente que en EMi)
2. FA y embolias por dilatación AI
… INSUFICIENCIA MITRAL
e) DIAGNÓSTICO EXPLORACIÓN FÍSICA
• Pulsos:• Yugular:
• Onda V aumentada• Onda a aumentada si HTP• No onda a si FA
• AC: S1 débil- Soplo Holosistólico agudo “EN CHORRO DE VAPOR” irradiado a axila -S2-Si es SEVERA: Soplo de Hiperaflujo Diastólico y S3
Rx TÓRAX:• Cardiomegalia y signos de congestión pulmonar
ECG:• Onda P mitral• Crecimiento del VI (R V6, S V1)• Si HTP, crecimiento de cavidades derechas también• FA…
ECOCARDIOGRAMA: Si dudas, ETE
… INSUFICIENCIA MITRAL
f) TRATAMIENTO Médico
• Profilaxis de Endocarditis Bacteriana• IC:
• Digital (aunque no haya FA), diuréticos…• VD buenos (IECAs) pues facilitan que sangre
vaya a Ao en lugar de que regurgite a AI
Quirúrgico, ¿Cuándo? IDEAL: VALVULOPLASTIA MITRAL = REPARACIÓN VALVULAR QUIRÚRGICA
… INSUFICIENCIA MITRAL
… INSUFICIENCIA MITRALInsuficiencia mitral
significativa
Asintomático Sintomático
Sí
FEVI
> 60 %
Seguimiento
< 60 %
FEVI
< 30 %>30-60 %
¿Valvuloplastia posible?
Reparación VM Sustitución VM
FA o HTP
No
Sí Tto Médico
(elevado riesgo Qº)
Prolapso de la válvula Mitral (Enfermedad de Barlow)a) EPI: Hasta el 6% mujeres jóvenes
a) ETIOLOGÍA: Degeneración mixomatosa del velo posterior de la mitral, puede asociarse a: Sd Marfan Pectum excavatum Paladar ojival WPW, CIA OS
b) CLÍNICA: normalmente ASINTOMÁTICA Y BENIGNA (en varones, suele ser algo más agresiva con IMi importante): Similar a Imi, y además:
Dolor torácico atípico Palpitaciones, ansiedad, disnea (TPSV) Otros: embolias y ACVs, endocarditis, MS… (muy raras)
c) DIAGNÓSTICO: EF: el prolapso es a mitad de la Sístole, cuando se escuchan:
Clic de apertura-Soplo mesotelesistólico de IMiCLIC Y SOPLO AUMENTAN CON DISMINUCIÓN DE PRECARGA (valsalva y ortostatismo) Y VICEVERSA (cuclillas e inspiración) – TAMBIÉN EN MCH
Ecocardiograma
d) TRATAMIENTO: Beta Bloqueantes si dolor torácico o arritmias ACO si embolias Profilaxis endocarditis REPARACIÓN VALVULAR MITRAL si IMi grave
VALVULOPATÍAS DERECHAS. VÁLVULA TRICÚSPIDE.ESTENOSIS TRICUSPÍDEA
a) ETIOLOGÍA: REUMÁTICA: asociada a EMi (si esto ocurre, congestión
pulmonar de EMi es menor) Otras: Sd carcinoide afecta a válvulas derechas
b) CLÍNICA: no muy sintomática (IC Derecha)c) DIAGNÓSTICO:
EF: Soplo Diastólico que aumenta con aumento de precarga y viceversa
Ecocardiograma
d) TRATAMIENTO: Qª: Valvuloplastia o comisurotomía (CASI NUNCA
PRÓTESIS EN CAVIDADES DERECHAS POR RIESGO ELEADO DE TROMBOSIS PROTÉSICA Y TEP)
SIGNO DE RIVERO-CARVALLO
EL CORAZÓN DERECHO SE VE MUY AFECTADO POR LOS CAMBIOS DE PRECARGA, POR LO QUE EL SOPLO EN LAS VALVULOPATIAS DERECHAS AUMENTA EN RELACIÓN AL AUMENTO
DE PRECARGA Y VICEVERSA
VALVULOPATÍAS DERECHAS. VÁLVULA TRICÚSPIDE.INSUFICIENCIA TRICUSPÍDEA
a) ETIOLOGÍA: HTP Otras:
Endocarditis en ADPVP Anomalía de Ebstein (ITri severa)
b) CLÍNICA: IC Derecha
a) DIAGNÓSTICO: EF:
Pulso Yugular: aumenta onda V AC: Soplo sistólico que aumenta con aumento de precarga y viceversa
Ecocardiograma
b) TRATAMIENTO: ETIOLÓGICO ANULOPLASTIA TRICUSPÍDEA (TÉCNICA DE DE VEGA)
VALVULOPATÍAS DERECHAS. VÁLVULA PULMONAR.
Estenosis pulmonar
- Congénita (Fallot, Noonan, Alagille, Rubeola)
- Soplo sistólico que aumenta con la inspiración en un neonato: muy específico
- Valvuloplastia percutánea con balón si el gradiente es mayor de 35 mm Hg
Insuficiencia pulmonar
- HTP
- Soplo diastólico de Graham-Steel que aumenta con la inspiración
- Tto etiológico