Cardiac insuficience in Geriatric
-
Upload
jordi-casanovas -
Category
Health & Medicine
-
view
743 -
download
2
Transcript of Cardiac insuficience in Geriatric
12/04/23 1
INSUF. CARDIACA CRÒNICA EN GERIATRIA
Jordi Casanovas
12/04/23 Insuf.cardiaca en Geriatria 2004 2
Definició
Síndrome clínica complexa:Anomalies de la funció ventricular (sistòlica
o diastòlica), Anomalies de la resposta neurohormonal, Manifest. Clíniques:
intolerància a l’esforç retenció de líquids, i reducció de la supervivència.
12/04/23 Insuf.cardiaca en Geriatria 2004 3
Importància clínica de IC en geriatria
1a causa d’hospitalització en persones de >65 anys.
Un 50% de reingressos (als 3-6 mesos).
Alta incidència: 30 casos/1000 h/ any en >75 anys.
Els avenços han conseguit la mortalitat, però han el nº de
pacients grans amb símptomes greus.
Comorbilitat amb altres cardiopaties i malalties cardio-vasculars.
Alta morbi-mortalitat.(>50% a l’any en fase IV). La IC té pitjor supervivència
ajustada a l’edat que la N.còlon en homes, i que la N.mama en dones). Un avi amb IC té pitjor
pronòstic que la majoria de joves amb neoplàsia.
12/04/23 Insuf.cardiaca en Geriatria 2004 4
Importància clínica de IC en geriatria
El diagnòstic sol ser tardà,quan la malaltia cardíaca ja està avançada (en aquest moments les mesures preventives secundàries (IECAs, ß-blocs) poden no ser beneficioses)
Al moment del diagnòstic, el pacient sol presentar una descompensació aguda (sovint és hospitalari).
Normalment hi ha un dany miocàrdic greu i irreversible.
El símptomes són més difícils d’estabilitzar, i sovint els tractaments són purament pal·liatius.
12/04/23 Insuf.cardiaca en Geriatria 2004 5
Prevalença
Prevalença 50-59à: 1%.
Prevalençaa 80à: 10%.
EDAT
12/04/23 Insuf.cardiaca en Geriatria 2004 6
Prevalença IC a EAP VIC(a 23-11-04)
Insuf.cardiaca
PO
BLA
C.
>14à
JAA 24 2047
JCF 17 1800
ALC 29 1945
MSS 17 1965
MTR 13 1996
XFF 21 1995
SSO 14 2018
IAR 4 1848
BPC 5 838
144 164521,17 0,94
1,49
0,86 0,65
1,05
0,69
0,2
1
0,59
0,87
0
0,2
0,4
0,6
0,8
1
1,2
1,4
1,6
JAA JCF ALC MSS MTR XFF SSO IAR BPCEAPVIC
12/04/23 Insuf.cardiaca en Geriatria 2004 7
% IC amb ECOCARDIO EAP VIC a 23/11/04
EC
O
INS
UF
.C
AR
DI
A
JAA 11 24
JCF 16 17
ALC 18 29
MSS 9 17
MTR 7 13
XFF 3 21
SSO 7 14
IAR 2 4
BPC 1 5
74 14445,8
94
62,1 52,9
53,8
14,3
50 50
20
51,38
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
JAA JCF ALC MSS MTR XFF SSO IAR BPCEAP
VIC
12/04/23 Insuf.cardiaca en Geriatria 2004 8
% IC en ttmt amb IECAS EAP VIC a 23/11/2004
41,7
76,5
51,7
58,8 46,1
61,9
35,7
75
60 54,2
0
10
20
30
40
50
60
70
80
JAA JCF ALC MSS MTR XFF SSO IAR BPCEAP
VIC
IEC
AO
A
RA
II
INS
UF
.C
AR
DI
A
JAA 10 24
JCF 13 17
ALC 15 29
MSS 10 17
MTR 6 13
XFF 13 21
SSO 5 14
IAR 3 4
BPC 3 5
78 144
12/04/23 Insuf.cardiaca en Geriatria 2004 9
% IC en ttmt amb B-blocs EAP VIC a 23/11/2004
29,2
17,6 13,8
5,9
15,4
14,3
7,14
0 0
14,6
0
5
10
15
20
25
30
JAA JCF ALC MSS MTR XFF SSO IAR BPCEAPVIC
B-
blocs
INS
UF
.C
AR
DI
A
JAA 7 24
JCF 3 17
ALC 4 29
MSS 1 17
MTR 2 13
XFF 3 21
SSO 1 14
IAR 0 4
BPC 0 5
21 144
12/04/23 Insuf.cardiaca en Geriatria 2004 10
Etiologia
HTA33%
Cardiop. Isquèmica
23%
Valvulopatia9%
Altres2%
Cardiop.isq + HTA23%
Valvulop.+HTA10%
(Miocardiopatia dilatada, fàrmacs, anèmia, arítmies)
HTA i coronariopatia són >80% dels casos
12/04/23 Insuf.cardiaca en Geriatria 2004 11
FACTORS PRECIPITANTS
Nova cardiopatia
Arítmies
Fàrmacs inotròpics negatius: ADT, antiarítmics classe I, antagonistes calci.
Infeccions
Abandonament o mal compliment del tractament i/o de la dieta.
TEP
Reaguditz. malaltia base (anèmia, MPOC, DM, HTA, HT, insuf. renal o hepàtica)
Intervencions quirúrgiques
Fàrmacs que retenen sal: AINES, corticoids
Tòxics (enol, digoxina, adriamicina)
12/04/23 Insuf.cardiaca en Geriatria 2004 12
Clínica: Insuf. cardiaca E
Dispnea
Ortopnea
Dispnea paroxística nocturna
Pes
EAP (+ freq. en geriatria com a debut per rigidesa vascular i TA)
12/04/23 Insuf.cardiaca en Geriatria 2004 13
Clínica: insuf. cardiaca D
Edemes mal·leolarsIngurgitació jugularHepatàlgia, dolor abdominalReflux hepato-jugularAugment de pesAstènia, nàusees, vòmits (+ freq. en geriatria)
12/04/23 Insuf.cardiaca en Geriatria 2004 14
Presentació atípica IC en geriatria
Poc freqüents: Dispnea d’esforç (sedentarisme) Ortopnea, DPN (malgrat la HTP fan canvis vasculars pulmonars compensadors).
Apareixent tardanament: Edemes mal·leolars (insuf.venosa?) Edema pulmonar.
Més freqüents (a recordar com a debut!): Tos seca, MEF25-75, roncus, sibil·làncies (MPOC?) Debilitat generalitzada, anorèxia, fatiga (x edat?) Manifestacions mentals (confussió, malsons, insomni,
ansietat). Oligúria diürna + nictúria
12/04/23 Insuf.cardiaca en Geriatria 2004 15
Diagnòstic: Radiologia
Cardiomegàlia
Ingurgitació hiliar
Edema intersticial Linies B de Kerley Edema de cisures Edema peribronquial
i perivascular
12/04/23 Insuf.cardiaca en Geriatria 2004 16
Rx en EAP
12/04/23 Insuf.cardiaca en Geriatria 2004 17
Dx: Ecocardiograma(bàsic en avis per: assegurar el Dx i diferenciar IC sistòlica de diastòlica)
Estat de les cavitatsEstat de les paretsValvulopatiesFracció d’ejeccióPressió as. pulmonarsValoració funcional diastòlica (Ecocardio-doppler)
12/04/23 Insuf.cardiaca en Geriatria 2004 18
Diagnòstic d’IC (CLÍNIC!): Criteris de Framingham
(2M ò 1M + 2m)
DPN
Ingurg. Jugular
Estertors
Cardiomegàlia
EAP
Galop per 3r soroll
RHJ
Pèrdua >4.5 kg. amb el tractament diürètic.
Edema EEII
Tos nocturna
Dispnea d’esforç
Hepatomegàlia
Embass. Pleural
>1/3 de la capacitat vital
Taquicàrdia >120 bpm.
MAJORS MENORS
12/04/23 Insuf.cardiaca en Geriatria 2004 19
Classificació IC (segons alteració inicial del múscul)
SISTÒLICA (alt. Contractilitat) (60-70%) FE<40%. Cardiomegàlia
Ex: post-IAM, miocardiop. dilatada.... + frq. en persones relativament joves
DIASTÒLICA (alt. Relaxació i dif. Ompliment) (30-40%) FE>40%. No cardiomegàlia Ex. HTA, Mioc. Hipertròfica
+ freq. en geriatria. (mentre només el 6% de pacients joves amb IC tenen FE>50%, en pacients de >70 anys arriva a un 47%).
Molt afectada pels canvis cardiovasculars associats a l’edat (reserva CV, HVE, i rigidesa ventricular i vascular).
12/04/23 Insuf.cardiaca en Geriatria 2004 20
DISFUNCIÓ SISTÒLICADISFUNCIÓ DIASTÒLICA(la + freq. en GERIATRIA)
Gairebé tots els estudis basats en la evidència estan fets en IC sistòlica!!
12/04/23 Insuf.cardiaca en Geriatria 2004 21
Classificació funcional IC
CLASSE INO Símptomes amb activitat habitual
CLASSE IISímptomes amb activitat moderada
CLASSE IIISímptomes amb activitat mínima
CLASSE IVSímptomes en repòs
NYHA
12/04/23 Insuf.cardiaca en Geriatria 2004 22
Procés diagnòstic IC
Sospita IC-Dispnea, Ortopnea-Edemes mal·leolars-(avis): tos, fatiga important, confussió
Indicat ingrésHospital?
SI, per- Edema agut de pulmó- Malaltia greu associada- Intoxicació digitàlica greu- Arítmia greu- Suport familiar inadequat
DERIVACIÓHOSPITAL
DERIVACIÓCARDIÒLEG
TRACTAMENT SEGONS TIPUS i CLASSE FUNCIONAL
AVALUCIÓ INICIAL-Història clínica- Exploració física- proves complementàries (ECG, analítica, Rx tòrax)
Confirmació diagnòsticade INSUF. CARDIACA
ECOCARDIOGRAMA
Alt. Estructural: valvulopatia, miocardiopatia
Disfunció sistòlicao diastòlica
-Anamnesi :- Dispnea, Ortopnea, DPN- Edemes- (geriatria): Astènia, fatiga, tos seca, dolor abdominal, confussió, insomni.- Edemes- Palpitacions, Síncop
-AP: IAM, angor, HTA, DM, Valvulopatia, miocardiopatia, tabac, enol, fàrmacs.
-Expl. física:-AC: freq. cardíaca (rara en avis la taquicàrdia
en repòs), ritme (ACxFA), bufos (EAo).
- AR: crepitants, roncus, sibil·lants.
- TA, IJ, RHJ- Hepatomegàlia, Edemes
-Expl. complementàries: - Analítica: (Hg, ions, funció renal, hepàtica i
tiroïdal)
- ECG (cardiop.isq, HVE)
- Rx tòrax (cardiomegàlia, ingurgitació hiliar,
congestió pulmonar)
12/04/23 Insuf.cardiaca en Geriatria 2004 23
Pèptid natriurètic B (BNP)
La determinació del BNP és útil en el diagnòstic d’IC (N Engl J Med 2002)
El BNP es un pèptid ventricular que augmenta en relació a la tensió de la paret ventricular
BNP>100 pg valor predictiu + de 84%
BNP<50 pg valor predictiu - del 96%
En estudi la seva implantació
Possible valor com a marcador de disfunció ventricular pre-simptomàtica.
12/04/23 Insuf.cardiaca en Geriatria 2004 24
TRACTAMENT de la IC. Consideracions prèvies en geriatria
Condicions pròpies de la TERÀPIA EN GERIATRIA (polifarmàcia, resposta condicionada per alt. fisiològiques, risc de
toxicitat/reaccions adverses, compliment)
L’objectiu no és únicament alleujar els símptomes
Prevenció de l’aparició i progressió de l’IC
Disminuir la mortalitat per progressió de l’IC i/o per
mort sobtada
Disminuir les complicacions tromboembòliques
12/04/23 Insuf.cardiaca en Geriatria 2004 25
ESQUEMA TERAPÈUTIC
Confirmar el diagnòstic d’INSUF.CARDIACIACA.
Valorar i tractar les manifestacions clíniques: edema pulmonar, dolor, dispnea d’esforç, fatiga, edema mal·leolar... (un 25% dels pacients que moren per IC, segons els cuidadors desitjarien haver mort abans per no haver de partir tant)
Determinar l’etiologia
Identificar els factors desencadenants (IMP en geriatria)
Estimar el pronòstic
12/04/23 Insuf.cardiaca en Geriatria 2004 26
ESQUEMA TERAPÈUTIC 2
Aconsellar al pacient i la família (explicar la malaltia, l’evolució, les complicacions possibles i el pronòstic).
Triar el tractament adequat.
Intentar prevenir les complicacions (embòlies, mort sobtada, pitjor qualitat de vida, depressió,...)
Controlar la progressió i efectuar els ajustaments terapèutics convenients
Intentar assegurar el compliment del tractamentMobilitzar els recursos adequats (la OMS recomana cures pal·liatives a les Neos, però serien més rellevants per avis amb IC que tot i el pronòstic impredecible, sovint tenen símptomes greus per la mateixa IC o per comorbilitat, durant tot el procés de la malaltia i no només quan són prop de la mort).
12/04/23 Insuf.cardiaca en Geriatria 2004 27
Tractament
Tractament etiològic
Recomanacions generals
Tractament farmacològic IECAs (ARA-II), ß-blocs, diürètics,
espironolactona, digital, nitrats+hidralazina, anticoagulants, antiagregants.
Diferències terapèutiques segons tipus IC (disfunció ventricular assimptomàtica, IC diastòlica).
12/04/23 Insuf.cardiaca en Geriatria 2004 28
Tractament etiològic
És el millor si s’identifica una causa clara de la IC: Malaltia coronària (en avis de 80-90à. pot debutar
com a IC). Valvulopaties (Estenosi Aòrtica, Prolapse mitral) HTA Fàrmacs, tabac, alcohol.
El tractament específic de coronariopatia i valvulopaties modifica de forma dràstica el pronòstic de la insuf. cardiaca.
12/04/23 Insuf.cardiaca en Geriatria 2004 29
Recomanacions generals (MOLT IMPORTANTS)
Educació de pacient i família: explicar els símptomes i signes, la dieta, el pronòstic i el tractament.Especial importància la mesura del pes
corporal: Un increment brusc, per exemple >2Kg en 1-3 dies ha d’alertar al pacient a consultar amb el metge.
12/04/23 Insuf.cardiaca en Geriatria 2004 30
Recomanacions generals II
Viatges: canvis en dieta, Tª, humitat, i pressió en balanç hidrosalí i tmt. diürètic. Viatges llargs contraindicats en classes
funcionals III i IV (edemes, TVP)
Vacunacions: grip i pneumocòccica.
Afavorir activitat adaptada a capacitat física (evitant aïllament social i inactivitat)
12/04/23 Insuf.cardiaca en Geriatria 2004 31
Recomanacions generals III: DIETA
L’objectiu principal de la dieta ha de ser reduir l’obesitatLa restricció de sal (<2.5 g/dia) es més important a l’ICC greu però poc trascendent a la lleu (no hi ha evidencia documentada del benefici d’aquesta mesura tradicional).
L’ingestió de líquids es reduirà a 1-1,5l/dia a l’ICC greu, excepte en els climes càlids.
12/04/23 Insuf.cardiaca en Geriatria 2004 32
PROHIBIT de FUMAR
ALCOHOL:En els pacients amb miocardiopatia
alcohòlica cal abstinència absolutaEn la resta, cal evitar el consum de risc:
< 40 g/dia en homes i < 30 g/dia en dones, tot i que no hi ha
evidència clara al respecte.
Recomanacions generals IV: TABAC i ALCOHOL
12/04/23 Insuf.cardiaca en Geriatria 2004 33
Si l’IC és estable, és convenient realitzar exercici aeròbic de forma regular: Caminar 20-30 minuts 4-5 dies/ setmana, Passejar en bicicleta 20 minuts arribant al 70% de
la freqüència cardiaca màxima (220 – edat).
Es desaconsellen els exercicis esgotadors
Si la IC es descompensa, només cal repòs els primers dies. De seguida que es pugui cal reiniciar l’activitat.
Recomanacions generals V: EXERCICI FÍSIC
Hi ha evidència que, a l’ICC estable, l’exercici i l’entrenament milloren la capacitat d’esforç i la qualitat de vida !!!
12/04/23 Insuf.cardiaca en Geriatria 2004 34
Tractament farmacològicConsideracions prèvies en Geriatria
Polifarmàcia 90% de la població >65 anys es medica >40% d’ells prenen 3 fàrmacs (difícil compliança)
efectes adversos, toxicitat, hospitalitzacions per fàrmacs.
Que no preguntin, no vol pas dir que ho entenguin: CAL EXPLICAR!
Cal emprar: els menys fàrmacs possibles, a la menor dosi possible.
Cal control i seguiment periòdic de la medicació
12/04/23 Insuf.cardiaca en Geriatria 2004 35
Tractament farmacològicDisfunció ventric.
assimpt. ò CF I:•IECAS*
CF II: afegir:•Diürètics nansa•ß-bloquejants*
CF III (afegir):•Espironolactona*•Valorar digoxina•Hidralacina+nitrats*Prevenció de les
complicacions embòliques
Prevenció de la mort sobtada
*Milloria supervivència
Transplantament?*
12/04/23 Insuf.cardiaca en Geriatria 2004 36
IECAs
Els IECAS són fàrmacs fonamentals i de primera elecció a l’ICC assimptomàtica i simptomàtica en qualsevol grau funcional.Milloren tant els símptomes com els re-ingressos, i la supervivència (40%).Milloren el remodelat ventricular.ARA-II: alternativa als IECAs quan hi ha al·lèrgia o no es toleren per tos. (No són superiors en IC i són més cars). (S’han fet estudis en IC diastòlica).
* > 30 estudis controlats en >7000 pacients
12/04/23 Insuf.cardiaca en Geriatria 2004 37
Dosificació dels IECAs
El benefici dels IECA s’ha demostrat amb dosis “plenes”:
Enalapril 10mg/12h Ramipril 5mg/12h Captopril 50mg/8h Trandolapril 4mg/24h
Dosis inferiors mantenen benefici sobre supervivència, però no sobre reaguditzacions ni hospitalitzacions.
Començar per dosis baixes (evitant hipotensió i control K i funció renal en ancians) i augmentar fins dosi objectiu o dosi màxima tolerada. CI: creat >3 mg/dl, estenosi a.renal, K>5 mg/dl.EI: tos (10-15%), edema angioneuròtic.
12/04/23 Insuf.cardiaca en Geriatria 2004 38
ß-BLOQUEJANTS Bisoprolol (EFG, Emconcor®), Carvedilol (Coropres®),
però hi ha estudis amb Metoprolol, Atenolol, i Sotalol Milloria simptomàtica a llarg plaç.Disminució ingressos(18%) i de la mortalitat per qualsevol causa en IC de qualsevol edat (28%) (estudis poblacionals en ancians).
Efectes beneficiosos afegits als dels IECA.Cal iniciar a dosis baixes (1,25 de bisoprolol/24hs ò 3,125 de carvedilol /12 hs) en pacients estabilitzats (malgrat siguin CF III ò IV).Augment de dosi cada 15 dies (segons TA i FC) fins dosi màxima si és tolerada (10 mg/dia Bisoprolol, 25mg/12 hs. Carvedilol). Malgrat dosis baixes tenen efectes beneficiosos, aquests augmenten conforme ho fa la dosi
> de 20 estudis amb >10.000 pacients
12/04/23 Insuf.cardiaca en Geriatria 2004 39
ß-BLOQUEJANTS
Pot haver-hi lleu empitjorament simptomàtic a l’inici tractament.
Efecte beneficiós a partir 4a setmana.
(si descompensació): continuar ß-bloc si és possible (com a molt disminuir-lo temporalment).
Durada de tractament: indefinida.
CI: TAS<100, FC<60bpm, disfunció sinusal, bloc AV de II i III grau, arteriopatia perifèrica, asma, MPOC severa, DM de difícil control.
12/04/23 Insuf.cardiaca en Geriatria 2004 40
Diürètics de nansa(Furosemida, Torasemida)
Són fàrmacs fonamentals i ràpids per millorar els símptomes congestius, No hi ha evidències sobre disminució d’ingressos ni mortalitat. Han d’associar-se a IECAs i ß-blocs.Dosis: les mínimes eficaces. (màx. 250 mg/dia)Controls: funció renal, nivells de K.
12/04/23 Insuf.cardiaca en Geriatria 2004 41
ESPIRONOLACTONA
Disminució mortalitat (l’únic diürètic).Milloria símptomes i disminució ingressos.Major benefici en CF III-IV.Associat a IECAs, ß-blocs, i diürètics de nansa. Dosi baixa: 25 mg/dia.Controls: creatinini, K.
12/04/23 Insuf.cardiaca en Geriatria 2004 42
DIGOXINA
És un fàrmac molt útil pel control de l’ICC associada a fibril·lació auricular.Indicat en CF III i IV malgrat ritme sinusal (associat a IECA, ß-blocs, diürètics, espironolactona).Dosis baixes: 0,125-0,25 mg/dia (Precaució: ancians, IR, alteracions iòniques).Intoxic.: confussió (geriatria), arítmies, bradicàrdia, anorèxia, nàusees, vòmits, astènia, diarrees, dolors abdominals, visió tèrbola. No existeixen evidències pel “descans de cap de setmana”.
12/04/23 Insuf.cardiaca en Geriatria 2004 43
Hidralacina + Nitrats
Bona alternativa als IECA quan aquests estan contraindicats, però millor fer servir ARA-IINo utilitzar-los en monoteràpiaL’addició d’hidralacina i nitrats a la pauta de digoxina i diurètics té efecte favorable sobre els símptomes i la mortalitat.Dosi: Hidrapres® (20-50mg/dia). Dinitrat d’isosorbide EFG 20-150 mg/dia.
12/04/23 Insuf.cardiaca en Geriatria 2004 44
Prevenció embolismes
La IC crònica és una síndrome d’alt risc trombo-embòlic.Indicacions anticoagulació: ICC + fibril·lació auricular. ICC+ embolisme previ (ò trombus a ECOCARDIO) ICC amb funció ventricular extremadament baixa
(FE<20-24%)?(Indicació controvertida per baix nivell d’evidència)
INR: 2-3 / Durada: indefinidaAAS? (només si cardiop. Isquèmica de base o anticoagulats que hagin fet embòlies).
12/04/23 Insuf.cardiaca en Geriatria 2004 45
Prevenció de Mort Sobtada
3 Fàrmacs està comprovat que disminueixen la mort sobtada en IC: IECAs, Espironolactona i ß-bloquejants.
Amiodarona? (estudis a favor i altres poc concloents)Antiarítmics Clase I (Propafenona, flecaïnida, quinidina) i el D-Sotalol han demostrat en estudis clàsics augment de la mort sobtada quan hi ha depressió de la funció ventricular, per tant s’han d’evitar en IC.
12/04/23 Insuf.cardiaca en Geriatria 2004 46
Prevenció de mort sobtada IIDAI (desfibril·ladors automàtics implantables)
Estudis prospectius estan demostrant el benefici dels DAI per millorar la supervivència en pacients amb arítmies ventriculars malignes o alt risc de tenir-ne.
Indicacions: Mort sobtada recuperada, i Taquicàrdia ventricular sostinguda, en casos
individualitzats.
12/04/23 Insuf.cardiaca en Geriatria 2004 47
Tractament farmacològicDisfunció ventric.
assimpt. ò CF I:•IECAS*
CF II: afegir:•Diurètics nansa•ß-bloquejants*
CF III (afegir):•Espironolactona*•Valorar digoxina•Hidralacina+nitrats*
Prevenció de les complicacions embòliques
(SINTROM: si ACxFAò antec.embòlia
Prevenció de la mort sobtada(IECAs, ß-blocs,
Espironalactona, DAI,Amiodarona?)
*Milloria supervivència
Transplantament?*
12/04/23 Insuf.cardiaca en Geriatria 2004 48
Disfunció ventricular assimptomàtica
Indicació ECOCARDIO x buscar DVA:Post-IAMCardiomegàlia en Rx de tòraxTrastorns conducció (BBEFH)
Descartar causes corregibles quirúrgicament
Iniciar IECAs +/- ß-blocs?
12/04/23 Insuf.cardiaca en Geriatria 2004 49
Ttmt. IC DIASTÒLICA
Mantenir ritme sinusal (l’aurícula contribueix a l’omplenament ventricular). Valorar amiodarona si FA paroxística.Mantenir FC 55-75x’ (per allargar el temps de diàstole) (ß-blocs, diltiazem, verapamil).Mantenir adequada activitat física.No indicada la digoxina.Evitar excés de diüresi ( pressió d’omplenat, i el dèbit cardíac)
Els IECA són útils per la cardiopatia hipertensiva ( TA i la hipertròfia ventricular), però en IC diastòlica només s’han fet estudis amb ARA-II.
12/04/23 50
INSUF. CARDIACA CRÒNICA EN GERIATRIA
Jordi Casanovas