CARDIAC REHABILITATION

รพพชร ทบทมเพชรางกล

หวหนาหนวยฟนฟหวใจ ร.พ เกษมราษฎร ประชาชน

คาจากดความ

การฟนฟสภาพในผ ปวยโรคหวใจ คอ กระบวนการทางเวชศาสตรฟนฟในการดแลรกษาผ ปวยทมปญหาโรคหวใจ และ หลอดเลอดทกประเภทโดยไมจากด

เฉพาะผ ปวยโรคหลอดเลอดหวใจ โดยมเปาหมายใหผ ปวยสามารถฟนสภาพการ

ทางานของหวใจ จนสามารถทางานไดในระดบทเหมาะสม รวมกบฟนฟสภาวะ

จตใจและอารมณ ใหสมพนธกบสงแวดลอมในสงคม และสามารถกลบไป

ประกอบอาชพ ทเหมาะสมกบสภาวะทางรางกาย รวมถงกระบวนการปองกน

ไมใหกลบมาเปนซาอก ทงในผ ทเกดปญหาโรคหวใจมากอน หรอยงไมเคยเกด

ปญหากตามโดยมองคประกอบของการฟนฟทสาคญสองสวนคอ การใหการ

รกษาดวยการออกกาลงกาย และ การปรบเปลยนปจจยเสยงตางๆ

บคคลากร

ผ รบผดชอบ แพทยผ เชยวชาญดานโรคหวใจ และ/หรอ แพทยเวชศาสตรฟนฟ

คณะปฏบตงาน

แพทย

พยาบาล นกกายภาพบาบด นกกจกรรมบาบด นกสรรวทยาการออกกาลงกาย โภชนากร นกจตวทยา

บคคลากรตองมความรพนฐาน

ความรดานโรคระบบหวใจและหลอดเลอด การก ชพขนพนฐานและไดผานการอบรมแลว ความรเรองคลนไฟฟาหวใจ ความรเรองสรรวทยาการออกกาลงกายโดยเฉพาะการตอบสนองของ

ระบบหวใจและหลอดเลอดตอการออกกาลงกายในประเภทตางๆ หมายเหต การใหโปรแกรมการออกกาลงกายในโรงพยาบาลทกครงตองพรอมทจะ

ปฏบตการก ชพขนสงไดตลอดเวลา

อปกรณพนฐาน

ตองม

เครองวดความดนโลหต เครองกระตกหวใจดวยไฟฟา(defibrillator) อปกรณก ชพและถงออกซเจนพรอมใชงาน

ควรม

เครองสงสญญาณคลนหวใจ(ECG telemetry) อปกรณออกกาลงกาย เชน จกรยานใชขาถบ หรอ มอหมนแบบตงอย

กบท สายพานออกกาลง เปนตน

เครองวดความดน

Defibrillator

Emergency cart

ประเภทของผทจะไดประโยชน จากการฟนฟหวใจ

Stable angina

Post myocardial infarction

Controlled congestive heart failure

Post percutaneous coronary intervention

Post cardiac surgery including heart transplantation

Patient with high risk for coronary artery disease

Patient with peripheral vascular disease

ระยะตางๆ ของการฝก

ระยะท 1 ระยะทผ ปวยอยในโรงพยาบาล

ระยะท 2 ระยะทผ ปวยออกจากโรงพยาบาล

ระยะท 3 ระยะผ ปวยนอกตอเนอง

ระยะท 4 หลงจากสนระยะท 3แลว

ขอหามในการออกกาลงกาย

สาหรบผปวยโรคหวใจ

Unstable angina

ภาวะหวใจวายทควบคมไมได ลนหวใจตบขนปานกลางถงรนแรง เยอหมหวใจอกเสบหรอกลามเนอหวใจอกเสบ Recent pulmonary embolism หรอ severe pulmonary arterial hypertension

หลอดเลอดดาอกเสบ (thrombophlebitis) ความดนโลหตซสโตล ขณะพก > 200 มม.ปรอท หรอ ความดนโลหต ไดแอสโตล ขณะพก > 100 มม.ปรอท ความดนโลหตซสโตล ลดลง > 20 มม. ปรอท เมอเปลยนจากทานงเปนทายน

ST displacement > 3 มม. ปรอท ขณะพก

ภาวะหวใจเตนเรวหรอ เตนชามากทควบคมไมได

Third degree A-V block

ไข หรอ ภาวะเจบปวยเฉยบพลน

เอเตรยม หรอ เวนตรเคล เตนผดจงหวะชนดทควบคมไมได

เบาหวานทควบคมไมได

ปญหาทางกระดกและขอทจะเปนอปสรรคในออกกาลงกาย

Hypertrophic obstructive cardiomyopathy

ขอหามในการออกกาลงกาย

สาหรบผปวยโรคหวใจ

ขอบงชในการหยดออกกาลงกาย สาหรบผปวยโรคหวใจ

เมอยลามาก

เครองตดตาม ควบคมผ ปวยไมทางานตามปกต

เวยนศรษะ มนงง เซ เขยว เหนอยหอบ คลนไสอาเจยน

เรมมเจบหนาอก

Supraventricular tachycardia ทมอาการผดปกต

การเบยงเบนของ ST displacement > 3 มม. ( horizontal หรอ down sloping)

Ventricular tachycardia

Left bundle branch block ทเกดจากการออกกาลงกาย

เรมม second หรอ third degree A-V block

R on T PVCs

Multifocal PVCs (30% of the complex)

ความดนโลหตตก

ความดนโลหตสงขนมาก

HR ตาลง > 10 ครง/นาท

ขอบงชในการหยดออกกาลงกาย สาหรบผปวยโรคหวใจ

การจาแนกผปวยตามกลมเสยง

การพยากรณโรคของผ ปวยโรคหวใจขนกบปรมาณและสภาวะกลามเนอหวใจขาด

เลอด สภาพการทางานของหวใจหองลางซาย(left ventricular ejection fraction)และ

ความผดปกตของการเตนของหวใจ (arrhythmias) ซงขอมลดงกลาวมความสาคญใน

การจาแนกผ ปวยตามกลมเสยง

กลมเสยงตา

กลมเสยงปานกลาง

กลมเสยงสง

กลมเสยงตา

หวใจดานซายทางานปกต เชน LVEF > 50%

ไมมอาการแสดงภาวะหวใจขาดเลอด

ไมมอาการหวใจเตนผดปกต

ไมมภาวะแทรกซอน

มสมรรถภาพการทางานของรางกายมากกวา 6 METs

กลมเสยงปานกลาง

หวใจดานซายทางานบกพรองเลกนอยถงปานกลาง เชน LVEF อยระหวาง 31 ถง 49

มสมรรถภาพการทางานของรางกายนอยกวา 5-6 METs

ไมสามารถควบคมการออกกาลงกายดวยตนเองไดอยางปลอดภย

มภาวะหวใจขาดเลอดในขณะออกกาลง

กลมเสยงสง

หวใจดานซายทางานบกพรองมาก LVEF < 30

มจงหวะการเตนของหวใจผดปกตและจงหวะการเตนผดปกตรนแรงเพมขน เมอ

ออกกาลงกาย หรอ ทางานเพมขน

มการลดลงของความดนซสโตลมากกวา 15 มม.ปรอท ขณะออกกาลงกาย

ผทเคยมประวตการหยดเตนของหวใจ

ผ ปวยโรคหลอดเลอดของหวใจทเกดภาวะแทรกซอน เชน หวใจเตนผดปกต

มภาวะหวใจขาดเลอด ในขณะออกกาลงกายอยางรนแรง คอ มการลดลงของ

ระดบ ST มากกวา 2 มม. (2mm. ST depression)

ประโยชนของการจาแนกผปวย

ตามกลมเสยง

ประเมนตดตาม หรอปรบเปลยนการรกษาทงทางดานอายรศาสตร และ ศลยศาสตร

บงชถงการพยากรณโรคของผ ปวยโรคหวใจ

มประโยชนสาหรบการฟนฟสมรรถภาพผ ปวยโรคหวใจ ทงนเพอพจารณาวา

o มขอบงชในการหามออกกาลงกาย หรอ ขอควรระมดระวงในการทจะเรมออก

กาลงกายหรอไม

o เมอเรมออกกาลงกายแลว ตองมการเฝาระมดระวงอยางใกลชดจากบคคลากร

ทางการแพทยหรอไมอยางไร

o มความจาเปนในการตดตามคลนหวใจขณะออกกาลงกายหรอไม

การออกกาลงกาย

รปแบบ (mode)

ความหนกเบา (intensity)

o ในผ ปวยกลามเนอหวใจตายเฉยบพลน( post myocardial infarction) ควรให

ผ ปวยออกกาลงกายโดยมชพจรขณะออกกาลงกายมากกวาชพจรขณะพกไมเกน

20 ครงตอนาท

o ในผ ปวยหลงผาตดหวใจ หรอการรกษาโดยการขยายหลอดเลอดหวใจดวย

บอลลน ควรใหผ ปวยออกกาลงกายโดยมชพจรขณะออกกาลงกายมากกวาชพจร

ขณะพกไมเกน 30 ครงตอนาท

ระยะเวลาในการออกกาลงกาย (Duration)

5-10 นาท ในระยะแรกและคอยๆ เพมขนได 20-30 นาท

ความถ (frequency)

วนละ 2 ครง ขนกบสภาพผ ปวย

เปาหมายของการฟนฟสภาพในระยะท 1 คอ ผ ปวยสามารถประกอบกจวตร

ประจาวนได และทากจกรรมหรอออกกาลงกายในระดบ 5 METs ได

MET

Metabolic Equivalent

โดยมคาจากดความวา 1 MET เทากบปรมาณออกซเจนทใชขณะทเรานงนงๆ

การออกกาลงปานกลางจะใช 3-6 MET

การออกกาลงกายหนกจะใชมากกวา 6 MET

ทาบรหาร ทาท 1 นงเกาอ หมนขอเทา ยกขาขนลง

ทาบรหาร ทาท 2 นงเกาอ ขยบปลายเทาขนและลง

ทาบรหาร ทาท 3 นงเกาอ เงยหนาหมนศรษะวนเปนวงกลม จากบนลงลาง

ทาบรหาร ทาท 4 นงเกาอ ยกขาเหยยดตรง สลบกน ทาทละขาง

ทาบรหาร ทาท 5 นงเกาอ มอสองขางแตะไหล หมนขอศอกเปนวงกลม

ทาบรหาร ทาท 6 นงเกาอ มอวางบนตก ยกแขนขนตรงในแนวตงฉากกบลาตว

ทาบรหาร ทาท 7 นงเกาอ ยกเขาขนและลง

ทาบรหาร ทาท 8 ยน ยกขาขนและลง

ทาบรหาร ทาท 9 ยน ยกแขนสองขางเหยยดเหนอศรษะ เอยงตวโยกไปทางซาย และทางขวาสลบกน

ตวอยางโปรแกรม (1)

และการปรบเพมการออกกาลงกาย

สถานท : CCU

ขนตอน : < 2 METS

การฝกกจกรรม : - นงหอยขา 15 นาท เชา เยน

- ชวยตนเองบางสวน เชน กนเอง หรอหวผม

การออกกาลงกาย : - เรมขยบขอ แขน ขา ตามทา 1-3 ทาละ 5 ครง

- Breathing

การใหความร : แนะนาตวและใหความมนใจกบผ ปวย

สถานท : CCU

ขนตอน : < 2 METs

การฝกกจกรรม : - นงเกาอ 15-30นาท 2-3ครง/วน

- ชวยตนเองบนเตยงได

การออกกาลงกาย : - ขยบขอ แขนขา เพมขน

- ออกกาลงกายตามทาท 1-5 ทาละ 5 ครง

การใหความร : การควบคมปจจยเสยง งดบหร อาหาร

ตวอยางโปรแกรม (2)

และการปรบเพมการออกกาลงกาย

สถานท : ตกผ ปวยใน

ขนตอน : < 2METs

การฝกกจกรรม : - นงเกาอไดบอยขน

- เรมเดนในหองได

การออกกาลงกาย : - เดน 15 เมตร ไป-กลบ

- ออกกาลงตามขอ 1-6 ทาละ 5-10 ครง เชาและเยน

การใหความร : โครงสรางและหนาทของหวใจ กลามเนอหวใจตายคออะไร

ตวอยางโปรแกรม (3)

และการปรบเพมการออกกาลงกาย

สถานท : ตกผ ปวยใน

ขนตอน : < 3 METs

การฝกกจกรรม : - เดนไปหองนาได

การออกกาลงกาย : - เดน 24 เมตร ไป-กลบ

- ออกกาลงตามขอ1-7 ทาละ 5-10ครง เชาและเยน

การใหความร : ปจจยเสยงตอโรคหลอดเลอดหวใจ

ตวอยางโปรแกรม (4)

และการปรบเพมการออกกาลงกาย

สถานท : ตกผ ปวยใน

ขนตอน : < 4 METs

การฝกกจกรรม : เดนตามทางในตกผ ปวยได

ออกกาลงกาย : - ออกกาลงกาย ตามขอ 1-7 ทาละ 5-10 ครง เชาและเยน

- ขนลงบนได 2-3 ขนบนไดได

- เดน 90 เมตร เชาและเยน

การใหความร : อาหารทเหมาะสม

ตวอยางโปรแกรม (5)

และการปรบเพมการออกกาลงกาย

สถานท : ตกผ ปวยใน

ขนตอน : < 5 METs

การฝกกจกรรม : - อาบนาไดเอง มคนเฝา

- ชวยเหลอตนเองไดเกอบทกอยาง เชน เดน

การออกกาลงกาย : - เดน 150 เมตร เชาและเยน

- เดนลงบนได 1ชน กลบดวยลฟท

- ออกกาลงกายตามขอ 1-6 ทาละ 5-10 ครง เชาและเยน

การใหความร : การรกษาโรคหวใจและการปฏบตตน

ตวอยางโปรแกรม (6)

และการปรบเพมการออกกาลงกาย

สถานท : ตกผ ปวยใน

ขนตอน : > 5 METs

การฝกกจกรรม : ทบทวนการปฏบตตนทบาน

การออกกาลงกาย : - เดน 150 เมตร เชาและเยน

- เดนขนบนได 1 ชนและลงดวยลฟท

- ออกกาลงตามขอ 1-6 ทาละ 5-10 ครง เชาและเยน

การใหความร : - เตรยมกลบบาน

- แนะนาการออกกาลงกายแบบผ ปวยนอก

- แนะนาการรบประทานยาและการรกษาตอเนอง

ตวอยางโปรแกรม (7)

และการปรบเพมการออกกาลงกาย

ระดบความเหนอยของ Borg

Borg Rating of Perceived Exertion (RPE)

วธการประเมนแบงตงแต 6-20 ระดบ

o ระดบ 6 หมายถงไมไดออกกาลงกาย

o ระดบ 7-8 ออกอยางเบามากๆ

o ระดบ 9 ออกกาลงกายอยางเบา เชนการเดนตามปกต

o ระดบ 10-11 ออกกาลงกายอยางเบา

ระดบความเหนอยของ Borg

Borg Rating of Perceived Exertion (RPE)

วธการประเมนแบงตงแต 6-20 ระดบ

o ระดบ 12-13 ออกกาลงกายหนกเลกนอย คนยงสามารถออกกาลงกายไดอยางตอเนอง

o ระดบ 14-15 ออกกาลงกายหนกมาก

o ระดบ 16-17 ออกกาลงกายหนกมาก คนออกจะเหนอย คนทแขงแรงจะออกกาลงตอได

แตคนทไมแขงแรงจะหยด

o ระดบ 18-19 ออกกาลงกายหนกมากเกนไป

คาแนะนาการออกกาลงกายทบานใน

ระยะแรกหลงกลบจากโรงพยาบาล

การออกกาลงกายทเหมาะสมทสดคอ การเดน

วธการ

1. ชวง WARM UP

2. ชวงออกกาลงกาย

สปดาหแรก ใชเวลา 5 นาท

o สปดาหท 2 เพมเปน 10 นาท

o สปดาหท 3 เพมเปน 15 นาท

o สปดาหท 4 เดนเรวขนใชระยะเวลา 15 นาท เหมอนเดม

o สปดาหตอไปหลงจากเดนไดครบ 15 นาท และเรวขนแลวจนเกอบเปนเดนเรว

ใหเพมระยะเวลาใหไดเปน 20 นาท

3.ชวง COOL DOWN ประมาณ 5-10 นาท

คาแนะนาการออกกาลงกายทบานใน

ระยะแรกหลงกลบจากโรงพยาบาล

สงทผปวยควรทราบ

เกยวกบการออกกาลงกายทบาน

งดการออกกาลงกายถามอาการดงตอไปน

1. เจบหนาอกเหมอนอาการเจบหวใจ

2. ระดบนาตาลในเลอดสงกวา 300 มก. ตอ ดล. ในผ ปวยเบาหวาน

3. มอาการเจบปวยฉบพลน เชน ไขสง เวยนศรษะมาก

4. มอาการของหวใจลมเหลว

5. อตราการเตนของหวใจ (ชพจร) > 100 ครง/นาท ความดนโลหต > 200/100 มม.ปรอท

6. ถาคนทผานมานอนไมหลบ จนรางกายออนเพลยมาก

7. ถาอากาศรอนจด หนาวจด มฝ นละออง ควน ไอ เสยมาก

8. มอาการตงเครยดทางจตใจมาก

คาแนะนาทวไปสาหรบการออกกาลงกาย

การออกกาลงกายหลงอาหาร ควรรออยางนอย 1-2 ชวโมง

หลกเลยงการดม กาแฟ เครองดมทมคาเฟอน แอลกอฮอล และงดสบบหร

ไมควรออกกาลงกายในทเปลยว

ควรใสเสอผาหลวมๆ อากาศถายเทไดสบาย

ควรใสรองเทาผาใบสาหรบออกกาลงกาย เลอกรองเทาใหพอดกบเทาสวมใสสบาย

ควรมปายชอของทาน โรคทเปน แพทยประจาตว หมายเลขโทรศพทของบานและ

โรงพยาบาลทรกษา ใสไวในกระเปาเสอ กางเกง หรอหอยคอไว

ควรพกยาอมใตลน (หรอชนดพน) สาหรบบรรเทาอาการเจบหนาอก ตดตวดวยเสมอ

ถามโทรศพทมอถอ ควรพกตดตวดวยเสมอ เพอใชตดตอฉกเฉน

ควรบอกญาตดวยวากาลงจะไปออกกาลงกายทใด ใชเสนทางใด

ชนดของการออกกาลงกายคอ การออกกาลงกายแบบแอโรบก ไดแก การเดน วง

กายบรหาร เตนรา รามวยจน วายนา เปนตน การเดนเปนการออกกาลงกายแบบแอ

โรบกทดและงายทสด

ผ ปวยควรทราบความหนกเบาของการออกกาลงกายชพจรของควรเตนกครงตอนาท

ไมมากเกนไปไมนอยเกนไป หรอใชวธกาหนดอยางงายโดยขณะออกกาลงกาย ควร

ใหชพจรสงกวาขณะพก 20-30 ครงตอนาท และไมควรรสกเหนอยมากหรอเหนอยจน

พดเปนคาๆ ไมได

ระยะเวลาในการออกกาลงกายอยางนอย 30 นาท ดวยความถ 3-5 วนตอสปดาห

คาแนะนาทวไปสาหรบการออกกาลงกาย

ผทควรออกกาลงกายดวยการเดน

แทนการวง 1. ผทไมเคยออกกาลงกายมากอน

2. ผสงอายหรออายมากกวา 50 ป

3. ผทมปญหาปวดเขา เขาเสอม

4. ผทมรปรางอวน มนาหนกเกนปกต

5. ผทมอาการปวดหรอเจบหลง แขน ขาบางเลกนอย

(ถาปวดหรอเจบมากควรงดเดนออกกาลงกาย)

ขนตอนในการเดนออกกาลงกาย

เรมตนดวยการอนเครอง (warm up) ดวยการบรหารสวนตางๆของรางกายเบาๆ

ทาละ 10 ครง

เรมเดนดวยความเรวสมาเสมอ

หลงการออกกาลงกายควรเบาเครอง(cool down) ดวยการบรหารสวนตางๆ ของ

รางกายเบาๆ ทาละ 10 ครง

ออกกาลงกายชาลง

ออนเพลยผดปกต

หายใจตนๆ สน

เรมๆมอาการเจบหนาอก

เหนอยมากขนจนเรมพดไมออก

จากการจบชพจร อตราการเตนของหวใจสงกวาอตราทกาหนดไว

ปวด เจบตามกลามเนอ ขอตางๆ เปนตะครว

หยดออกกาลงกาย

เจบแนนหนาอก

เวยนศรษะ มนงง คลนไส

เหนอยมากจนพดไมออก

หายใจสนๆ ถมากๆ

เมอย หรอ ปวดกลามเนอ

เหงอออกมาก

การฟนฟสมรรถภาพหวใจในผปวย

ทมภาวะหวใจลมเหลว

แบบแอโรบกเปนหลก

การฟนฟสมรรถภาพหวใจในผ ปวยทมภาวะหวใจลมเหลว มขอมลการศกษา

สนบสนนวาชวยลดอตราตาย ลดอตราการกลบมานอนโรงพยาบาลเนองจาก

ภาวะน ชวยเพมสมรรถภาพการทางานของรางกายและหวใจดขน มผลดตอ

หลอดเลอดแดงสวนปลายและกลามเนอ รวมทงการเปลยนแปลงทาง

neurohormone จงมผลใหคณภาพชวตดขน

การฟนฟสมรรถภาพหวใจในผ ปวยภาวะหวใจลมเหลวดงตอไปน แมวาสามารถทาได

แตตองระมดระวงเปนพเศษ

o นาหนกเพมมากกวาหรอเทากบ 1 กโลกรมภายใน 24 ชวโมงหรอมากกวา

หรอเทากบ 1.8 กโลกรมภายใน 3 วน

o ขณะททาการรกษาดวย Dobutamine แบบ continuous หรอintermittent

o มการลดลงของความดนซสโตลขณะทออกกาลงกาย

o Complex ventricular arrhythmia ขณะพกหรอในขณะออกกาลงกาย

o อตราการเตนของหวใจขณะพกมากกวาหรอเทากบ 100 ครงตอนาท

การฟนฟสมรรถภาพหวใจในผปวย

ทมภาวะหวใจลมเหลว

ปจจยทผปวยภาวะหวใจลมเหลวควรม

กอนออกกาลงกายแบบแอโรบก

ภาวะหวใจลมเหลวทควบคมได อยางนอย 3 สปดาห

สามารถพดไดโดยไมเหนอย โดยอตราการหายใจนอยกวา 30 ครงตอนาท

อตราการเตนของหวใจขณะพกนอยกวา 110 ตอนาท

มความออนเพลยไมมแรง ไมถงระดบปานกลาง

Central venous pressure นอยกวา 12 mmHg

การออกกาลงกายแบบแอโรบก

ในผปวยภาวะหวใจลมเหลว

การปนจกรยานอยกบท

ความหนกเบา

ระยะเวลาและความถ

การปรบเปลยนการออกกาลงกาย

ขอบงชในการหยดออกกาลงกาย

แบบแอโรบก

การออกกาลงกายแบบมแรงตาน

ในผปวยภาวะหวใจลมเหลว

การศกษาสวนใหญจะเปนการศกษาทใหผ ปวยออกกาลงกายแบบแอโรบก

ควบคไปกบการออกกาลงกายแบบมแรงตาน พบวามการเปลยนแปลงไปในทางทดขน

ถงแมวาการศกษาทใหผ ปวยออกกาลงกายเฉพาะการออกกาลงกายแบบมแรงตาน

อยางเดยว ไมพบวาทาใหผ ปวยมความสามารถของดานรางกายในการนาออกซเจนไป

ใช เพมขนกตาม แต submaximal exercise capacity ดขน เชน ระยะเวลาในการออก

กาลงกายนานขน 6 minute walk test ดขน ความแขงแรงทนทานของกลามเนอเพมขน

คาแนะนาปจจบนจงใหผ ปวยภาวะหวใจลมเหลวออกกาลงกายทงแบบแอโรบก

และแบบมแรงตานคกนไป ตามความเหมาะสมในแตละรายหลกการในการสงการรกษาก

เชนเดยวกนกบการออกกาลงกายแบบแอโรบก