Capítulo 90 ABORDAJES QUIRÚRGICOS DE LA HIPOFARINGE ...

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III. CAVIDAD ORAL Y FARINGE

Capítulo 90

ABORDAJES QUIRÚRGICOS DE LA HIPOFARINGE. CIRUGÍA RECONSTRUCTIVA DEL TRACTO DIGESTIVO

SUPERIOR

V. Franco Gutiérrez, S. Obeso Agüera, J.L. Llorente Pendás.

Hospital Universitario Central de Asturias. Oviedo

Los tumores de hipofaringe representan entre el 5 y el 10% de los tumores malignos del

tracto aereodigestivo superior. Predominan en varones y suelen manifestarse a partir de la quinta década de la vida.

El consumo de tabaco y alcohol constituyen los factores etiológicos más frecuentemente asociados al desarrollo de estas neoplasias. Sin embargo, en la actualidad también se involucran el reflujo gastroesofágico, factores ocupacionales y factores nutricionales. Aproximadamente un 95% son carcinomas epidermoides siendo la forma de presentación más habitual la ulceroinfiltrante. La localización más frecuente en nuestro medio es el seno piriforme (75%) seguido en frecuencia por la pared posterior (15-20%) y el área retrocricoidea (5- 10%).

Las lesiones suelen ser asintomáticas hasta que se extienden a localizaciones adyacentes lo cual contribuye al alto porcentaje de pacientes diagnosticados en un estadio avanzado de la enfermedad.

En general, la cirugía asociada a radioterapia postoperatoria se considera el tratamiento estandard de estos tumores constituyendo la base con la que se comparan otras opciones terapéuticas. En cualquier caso, a la hora de plantearse la exéresis del tumor se han de tener cuenta los dos principios básicos de la cirugía oncológica: la resección del tumor ha de ser completa y no estar mediatizada por el tipo de reconstrucción a realizar así como que la técnica reconstructiva elegida no cambiará el pronóstico intrínseco del tumor, que viene dado por su agresividad biológica y la extensión del mismo (TNM).

Las lesiones precoces como tumores T1 ó T2 de la parte alta del seno piriforme y de la pared posterior faríngea se tratan con cirugía ó radioterapia con resultados similares en cuanto a la supervivencia. En lesiones avanzadas se han incorporado al tratamiento protocolos de conservación laríngea, estos protocolos incluyen cirugía en lesiones que no responden a quimioterapia ó quimiorradiación, quimioterapia y/ o radioterapia preoperatorio programada y procedimientos de cirugía conservadora con radioterapia postoperatoria programada. La radioterapia postoperatoria está indicada en: estadios locales avanzados, invasión de múltiples ganglios linfáticos ó con extensión extracapsular, en la progresión perineural del tumor y si los márgenes quirúrgicos están afectos. Los protocolos de conservación laríngea permiten conservar la laringe en el 30- 50% de los casos sin empeorar la supervivencia en estos pacientes.

Capítulo 90 Abordajes quirúrgicos de la hipofaringe. Cirugía reconstructiva del tracto digestivo superior 2

Existen metástasis cervicales ocultas en un 40-50% de los estadios N0 por lo que es necesario planificar el tratamiento electivo del cuello. Si se decide el tratamiento quirúrgico del tumor primario se efectuará el vaciamiento cervical en el mismo acto quirúrgico, esto nos permitirá su estudio histológico, estadificación y decidir si es necesario el tratamiento complementario con radioterapia. Está indicado realizar un vaciamiento cervical bilateral en los siguientes casos: extensión tumoral a pared medial de seno piriforme, pared posterior de hipofaringe, área retrocricoidea y/o esófago cervical así como cuando clínicamente existan metástasis cervicales bilaterales. En los estadíos N+ se indica la disección de todos los niveles cervicales mientras en los niveles N0 sólo es necesario disecar los niveles II a IV y VI. En los tumores de pared posterior se deben resecar los ganglios linfáticos retrofaríngeos. Asimismo, si se evidencia invasión de la base de la lengua se recomienda realizar el vaciamiento de la región submandibular (región Ib). En caso de invasión del fondo del seno piriforme y/ o región subglótica se debe valorar la necesidad de vaciamientos recurrenciales y tiroidectomías parciales/ totales.

Sin embargo, pese a la mejoría en el control locorregional las metástasis a distancia y la aparición de tumores segundos primarios se perfilan como las principales causas de muerte de estos pacientes.

A continuación procederemos a explicar los procedimientos quirúrgicos empleados en el tratamiento de los tumores de hipofaringe así como las opciones reconstructivas para la reparación de los defectos quirúrgicos creados.

PLANIFICACIÓN DEL TRATAMIENTO. Se deben tener en cuenta varios factores a la hora de planificar el tratamiento de estos

tumores. El estado preoperatorio del paciente también es importante, la mayoría de los pacientes

diagnosticados de una neoplasia de hipofaringe presentan un historial de abuso del tabaco y/o alcohol además de comorbilidades asociadas como patologías crónicas hepáticas, pulmonares, malnutrición y dependencia alcohólica. El estado nutricional y la velocidad a la que el paciente ha perdido peso son predictores de la curación de heridas y de la tasa de complicaciones postoperatorias.

El estado pulmonar del paciente será un factor decisivo a la hora de considerar la conservación de la laringe así, en pacientes que no sean candidatos a sobrellevar la aspiración ó aquellos que se hallen postrados e inmovilizados la mejor opción será la separación aereodigestiva.

El estadio tumoral al que podemos aproximarnos mediante la exploración física y las pruebas complementarias descritas en otro capítulo es otro factor a tener en cuenta en la planificación del tratamiento.

TÉCNICAS QUIRÚRGICAS.

Hemos resumido el tratamiento quirúrgico de los tumores de hipofaringe en función de la localización de los mismos para luego presentar las posibilidades reconstructivas según el defecto creado. El hecho de que la extensión submucosa sea frecuente en los tumores de hipofaringe condiciona la obtención de márgenes quirúrgicos. Existe una mayor incidencia de extensión submucosa inferior que superior por lo que se recomienda un margen superior de 2- 3 cm y 4- 6 cm el margen inferior.


1. Seno piriforme. a) Faringectomía parcial lateral: Está indicado en tumores de la parte alta de la pared externa del seno piriforme; aunque el

tamaño del tumor puede ser variable se recomienda que no exceda de los 2 cm. Esta cirugía está contraindicada si el tumor se extiende al ángulo anterior o la pared medial del seno piriforme.

La faringectomía se inicia con la incisión mucosa a nivel del asta mayor del hioides. La sección mucosa tiene lugar a la altura de la valécula y se prolonga por encima del repliegue faringoepiglótico. La posterior ampliación de dicha incisión valecular permite valorar la extensión de la lesión a nivel mucoso, procediendo a su exéresis asegurando unos adecuados márgenes quirúrgicos. Si la lesión se extendiera por encima del repliegue aritenoepiglótico se recomienda realizar una incisión media y alta en la valécula. Se debe tratar de conservar el nervio laríngeo superior.

El defecto faríngeo creado se puede cerrar directamente en la mayoría de los casos, pero si no fuera posible convendría valorar realizar un colgajo miocutáneo de platisma ó un colgajo libre cutáneo puesto que el colgajo de pectoral mayor es demasiado voluminoso para esta reconstrucción.

b) Laringectomía supraglótica ampliada: Se indica en tumores de la parte alta del seno piriforme que no fijen la cuerda vocal. Su realización es similar a la de una laringectomía supraglótica incluyendo en la resección

parte de mucosa faríngea, un aritenoides y parte de cartílago tiroides ipsilateral a la lesión. Puede ser posible preservar una porción de epiglotis, hueso hioides y/ o cuerda vocal contralateral falsa si dichas estructuras están libres de tumor. La faringotomía se realiza en la valécula contralateral a nivel del hueso hioides. Con el fin de asegurar la resección completa del seno piriforme del lado donde asienta el tumor, el margen de resección inferior del cartílago tiroides está por encima de la unión cricotiroidea y el margen de resección superior incluye parte del hioides. En el lado contralateral al tumor la resección del cartílago tiroideo es similar a la laringuectomía supraglótica.

El defecto faríngeo creado se puede cerrar directamente en la mayoría de los casos. La apófisis vocal residual se medializa suturándola al cricoides. El pericondrio del resto del cartílago tiroideo se fija a la base de la lengua con varias suturas discontínuas y para el cierre de la porción lateral se realizan múltiples suturas horizontales. La suspensión laríngea posiciona la glotis para minimizar la aspiración postoperatoria. La musculatura infrahioidea proporciona un segundo plano de cierre. Si, por el contrario, el defecto faríngeo fuese demasiado grande se valoraría su reconstrucción con colgajos miocutáneos (pectoral mayor, platisma ó dermoplatisma) ó colgajos libres (antebraquial).

La aspiración es la complicación más frecuente de esta técnica, por lo que los pacientes deben tener una función pulmonar adecuada.

c) Hemilaringofaringectomía supracricoidea: Se indica en lesiones precoces del seno piriforme. La movilidad faríngea puede estar

disminuida por el efecto masa, pero la articulación cricoaritenoidea debe estar indemne así como la invasión del espacio paralaríngeo ha de ser limitada.

La exéresis incluye porciones de epiglotis, hueso hioides y cartílago tiroides del lado afecto si bien difiere de la intervención antes descrita en que en la presente cirugía se reseca todo el cartílago hemitiroideo. El defecto quirúrgico creado suele cerrarse directamente pero si éste es demasiado grande se prefiere utilizar un colgajo libre cutáneo ó un colgajo pectoral mayor.


d) Laringectomía total con faringectomía parcial:

Está indicado en los tumores retrocricoideos y las lesiones que afectan al ápex piriforme. La exéresis faringolaríngea se realiza en sentido superoinferior excepto en los casos en que

exista invasión de la valécula ó la base de la lengua. El cierre del defecto depende de la mucosa disponible tras la exéresis tumoral. Si es de al

menos 3 cm se efectúa el cierre primario sin riesgos de estenosis faríngeas. En caso contrario, se debe aportar tejido para realizar cierre sin tensión y evitar estenosis postquirúrgicas. Entre las opciones reconstructivas están el colgajo de pectoral mayor, el colgajo dorsal de lengua (con limitaciones) y un colgajo libre cutáneo. Si el resto de mucosa faríngea es muy escaso se puede resecar completamente y reconstruir toda la circunferencia digestiva mediante alguna de las siguientes opciones reconstructivas: colgajo regional pediculado pectoral mayor, colgajo libre de yeyuno, colgajo libre cutáneo, colgajo libre gastroomental ó plastia gástrica.

e) Faringolaringectomía total circular: Esta cirugía se indica cuando la extensión del tumor no permite conservar la suficiente

mucosa para la reconstrucción faríngea. Se utilizaría en el caso de tumores que afectan a ambos senos piriformes o bien a uno sólo pero con una amplia extensión a la pared posterior. A nivel inferior la lesión no debe sobrepasar la boca del esófago, mientras a nivel superior puede invadir de forma limitada la base de la lengua y las fosas amigdalinas siendo preciso asegurar mediante pruebas de imagen que la aponeurosis prevertebral y el espacio intertraqueoesofágico están libres de tumor.

La resección tiene lugar en sentido superoinferior comenzando a nivel de la valécula una vez que se ha realizado la sección circular del límite superior de la mucosa faríngea. Se despega digitalmente el muro faríngeo del plano prevertebral y se continúa la resección a nivel inferior hasta llegar a la altura de la boca esofágica. Se incluyen en la pieza resecada el/ los lóbulos tiroideos correspondientes junto con el / los vaciamientos recurrenciales efectuados.

Si la base de la lengua está infiltrada por el tumor se realiza la exéresis en sentido inferosuperior siendo preciso conservar como mínimo un pedículo lingual.

Entre las opciones para reconstruir el defecto quirúrgico creado está: colgajo regional pediculado pectoral mayor, colgajo libre de yeyuno, colgajo libre cutáneo, colgajo libre gastro omental ó plastia gástrica. En general, el colgajo pectoral mayor tiene peores resultados funcionales que los colgajos libres cutáneos. Asimismo, se prefiere reconstruir con ascensos digestivos pediculados los defectos secundarios a una laringofaringoesofagectomía total cuyas indicaciones veremos posteriormente.

f) Laringofaringoesofagectomía total: Está indicada en tumores de hipofaringe y esófago tan extensos que el margen inferior de

resección se sitúa caudal respecto al manubrio esternal. La reconstrucción se lleva a cabo mediante transposición gástrica ó pull up, y sólo en casos seleccionados con colgajos libres ó con colon (pediculado ó libre).

2. Pared posterior. a) Faringotomía transhioidea: Está indicada en lesiones precoces de la pared posterior de la hipofaringe que no se

extienden por debajo del nivel de los cartílagos corniculados. Se obtiene una exposición adecuada y la exéresis de grandes lesiones es viable si bien, en el caso de lesiones que se extiendan por debajo


de los cartílagos corniculados ó en la pared lateral faríngea es necesario una correcta valoración con el fin de preservar la laringe. El hecho de que existan grandes áreas de mucosa insensible en la pared faríngea posterior y lateral puede favorecer la aspiración, de hecho en pacientes con comorbilidades importantes que no son candidatos a exéresis de lesiones de pared posterior que implique reconstrucción con colgajo libre por el alto riesgo de aspiraciones que pueden comprometer sus vidas.

El cierre se puede llevar a cabo de forma directa, por segunda intención fijando la mucosa por su borde cruento al plano prevertebral, con un injerto libre de piel, con colgajos miocutáneos (miocutáneo de platisma) o bien mediante colgajos libres (libre antebraquial ó en parche de yeyuno).

b) Faringotomía lateral y faringotomía suprahioidea- lateral combinada: Estos abordajes proporcionan una correcta exposición de la pared posterior faríngea así

como de lesiones más extensas a dicho nivel. El cierre del defecto quirúrgico puede realizarse con cualquiera de las opciones quirúrgicas

descritas previamente. 3. Área retrocricoidea. La mayoría de estos tumores requieren la realización de una laringofaringectomía total con

esofagectomía parcial ó total puesto que su localización y la escasez de síntomas referidos por el paciente conlleva su diagnóstico en un estadio avanzado.

4. Cirugía láser. Se trata de una alternativa a los procedimientos habituales. Esta cirugía se practica según los protocolos habituales, asociando el vaciamiento cervical uni ó bilateral en la misma fase ó (con más frecuencia) en una segunda fase quirúrgica. Mediante el microscopio se valora la extensión del tumor y con el láser de dióxido de carbono (CO2) se extirpa transoralmente la lesión. Obviamente se requiere una buena exposición del tumor con una correcta visualización de los límites de la lesión para obtener unos márgenes quirúrgicos adecuados. La resección se lleva a cabo de forma progresiva hasta evidenciar tejido sano, los vasos menores de 0,5 milímetros (mm) pueden ser fotocoagulados pero para los de mayor tamaño se deben emplear clips vasculares. Los tumores voluminosos serán fragmentados para facilitar su extirpación. En el caso de tumores en estadíos avanzados se debe completar el tratamiento con radioterapia sobre la localización primaria y las áreas ganglionares. Entre las ventajas de esta técnica se halla el hecho de preservar la función faringolaríngea normal, la posibilidad de realizar una extirpación quirúrgica a la medida de la extensión tumoral así como la posibilidad de utilizar otras opciones quirúrgicas en el futuro. También se ha de señalar que la mayoría de los pacientes no son traqueotomizados de forma inicial. Steinert ha comunicado el empleo de dicha técnica en tumores en todos los estadíos T así como la curación del defecto por segunda intención. RECONSTRUCCIÓN DE LA HIPOFARINGE. Se trata de una reconstrucción difícil puesto que se debe restaurar la funcionalidad perdida (fonación/ deglución), en un medio séptico (faringe) donde pequeñas complicaciones (fístulas,


estenosis) provocan déficits funcionales (disfagia). La cirugía y radioterapia previa complica este proceso. La reconstrucción de la faringe ha pasado por múltiples fases, en un principio se utilizaron colgajos cutáneos cervicales (viscerales pediculados ó cutáneos regionales) pero presentaban un gran número de complicaciones, con resultados funcionales malos y en el caso de los colgajos cutáneos la reconstrucción exigía múltiples tiempos quirúrgicos. Asimismo, la existencia de radioterapia previa exacerbaba lo anteriormente descrito. La aparición de los colgajos miocutáneos y las técnicas microquirúrgicas mejoraron la morbimortalidad y funcionalidad, sin embargo no se trata de una cirugía exenta de complicaciones y sus resultados están lejos de lo deseable. Las posibilidades reconstructivas en función del defecto creado se dividen en:

- Pared posterior de la faringe. - Faringolaringectomía subtotal o casi total. - Faringolaringectomía total (con o sin esofagectomía). - Defectos mixtos.

1. Pared posterior. Si se trata de la reconstrucción tras la exéresis de un tumor de pared posterior

diagnosticado en estadios iniciales puede hacerse mediante el cierre directo, con un injerto libre de piel sobre la musculatura prevertebral ó bien mediante sutura directa de los bordes de resección a la musculatura prevertebral esperando la reepitelización posterior.

Si por el contrario, se trata de tumores diagnosticados en estadios tardíos se debe reconstruir la pared posterior y en ocasiones, la pared lateral faríngea por lo que se debe utilizar un colgajo fino pues en estos casos se puede preservar la laringe, se debe evitar la aspiración y permitir la decanulación.

El colgajo regional que cumple estas exigencias es el colgajo de platisma (Fig. 1), que se caracteriza por ser muy fino, con buena vascularización, estar en el mismo campo quirúrgico y permitir el cierre directo del lugar donante. Se diseña una isla de piel en el segmento cervical inferior del músculo platisma de un tamaño suficiente para cubrir el defecto, 10 cm por alto y 6 cm por ancho, lo cual permite reconstruir la pared posterior desde la rinofaringe al esfínter esofágico superior. El borde inferior del colgajo se levanta siguiendo el plano de la fascia cervical superficial pero en la parte superior de la isla de piel se lleva sólo el hasta el músculo platisma. El colgajo se diseca en sentido ascendente hasta unos 3 cm de la mandíbula. Una vez extirpado el tumor se introduce el colgajo a través de la faringotomía lateral y se sutura a los bordes del defecto (Fig. 2).

Fig.1: Colgajo platisma.


Fig. 2: Empleo del colgajo platisma en la reconstrucción de la hipofaringe. Se debe evitar utilizar este colgajo en pacientes radiados, con cicatrices cervicales previas,

si se realizan vaciamientos cervicales radicales ipsilaterales que compromentan el retorno venoso ó se liga la arteria facial puesto que compromete su viabilidad.

La necrosis del colgajo, sobre todo si se trata de la isla de piel, no implica un fracaso de la reconstrucción pues a partir de la parte muscular se puede producir la reepitelización.

Si el colgajo de platisma no puede realizarse estaría indicada la realización de un colgajo libre, bien colgajos cutáneos (radial/ cubital/ anterolateral de muslo) ó el colgajo de yeyuno en forma de parche abierto en el lado antimesentérico. Los dos aportan suficiente área con escaso grosor pues un exceso de volumen en la pared posterior implica la broncoaspiración, especialmente si se conserva la laringe pero no los nervios laríngeos superiores. El colgajo de yeyuno aporta secreción beneficiosa en pacientes con xerostomía postrádica, no incrementándose el índice de aspiración en el postoperatorio inmediato. A favor de los colgajos libres cutáneos está la menor morbilidad, un pedículo vascular más largo y una mayor versatilidad en el diseño.

2. Faringectomía subtotal. Son aquellas en que el segmento de mucosa hipofaríngea restante es insuficiente para un

cierre directo. Si la situación es límite se emplea el colgajo dermoplatisma fascia (Fig. 3), se diseña al

realizar el abordaje cervical incluyendo en el mismo la fascia cervical superficial. La mucosa faríngea remanente se sutura al colgajo y forma la pared posterior mientras el colgajo constituye la pared anterior de la neofaringe. Se utilizó en casos de reconstrucción con prótesis fonatoria para crear neofaringes de gran tamaño.

Fig. 3: Cierre del remanente faríngeo mediante un colgajo dermo platisma fascia.


Si el remanente faríngeo no excede los 2-3 cm de ancho, especialmente cerca del esfínter esofágico superior se debe emplear otro tipo de colgajo adicional. Se puede utilizar un colgajo pectoral mayor suturado en U a la mucosa hipofaríngea, así esta evitaría la tendencia del colgajo a la estenosis si bien el volumen del colgajo (especialmente en obesos) dificulta la reconstrucción y aumenta las complicaciones (fístulas y estenosis). Los colgajos cutáneos regionales como el deltopectoral ó el platisma no están indicados.

Los colgajos libres cutáneos de piel más fina y maleable que permiten una mejor sutura con la faringe obtienen mejores resultados funcionales. El más empleado es el colgajo antebraquial radial ó chino. Previamente se ha de comprobar una suplencia correcta de la mano a través de las arterias cubital e interóseas, para ello se realiza el test de Allen que se puede complementar con un estudio de doppler. El aporte sanguíneo del colgajo radial está garantizado por la arteria radial mientras el retorno venoso tiene lugar por las venas concomitantes de la arteria radial así como por una vena superficial que se extrae con el colgajo (basílica ó cefálica). La longitud del pedículo puede alcanzar fácilmente los 10- 12 cm y el calibre de los vasos es de 2,5 mm la arteria y 3 mm las venas superficiales. El colgajo es subsidiario de ser neurotizable pues incluye los nervios sensitivos lateral y medial del antebrazo.

En el antebrazo se dibuja la paleta cutánea de dimensiones adecuadas para la reconstrucción cervical (Fig. 4), se coloca un compresor para provocar una isquemia con mínima expresión que facilite la ausencia del flujo arterial en el brazo y la identificación de las estructuras venosas superficiales que quedan parcialmente rellenas de sangre. La incisión cutánea profundiza hasta la fascia profunda y comienza la disección en la porción distal ligando la arteria radial junto con sus venas y separando la piel del vientre del flexor común superficial de los tendones del palmar menor y el palmar mayor preservando el peritenon. Tras identificar el septum lateral donde está el pedículo arterial y cauterizar con bipolar las perforantes al hueso se continúa la disección en sentido proximal hasta completar el colgajo diseñado (Fig. 5). Se suelta la isquemia y se revasculariza el colgajo comprobando su relleno y pulso capilar, tras realizar hemostasia se envuelve el colgajo en una compresa húmeda hasta su transferencia al cuello (Fig. 6). Se cierra el defecto con un injerto de piel procedente del brazo ó muslo (Fig. 7).

Otras opciones además del colgajo libre antebraquial son el cubital, el anterolateral de muslo ó el lateral de brazo.

Fig. 4: Diseño del colgajo libre antebraquial sobre el antebrazo.


Fig. 5: Colgajo libre antebraquial.

Fig. 6: Cierre de la zona donante en el colgajo antebraquial.

Fig. 7: Cierre del defecto quirúrgico resultante mediante un colgajo libre antebraquial.

Capítulo 90 Abordajes quirúrgicos de la hipofaringe. Cirugía reconstructiva del tracto digestivo superior

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3. Faringolaringectomía total ó circular. Las principales opciones reconstructivas tras esta cirugía (Fig. 8) serían las siguientes:

- Colgajo regional pediculado de pectoral mayor. - Colgajo libre de yeyuno. - Colgajo libre cutáneo. - Colgajo libre gastroomental. - Plastia gástrica.

Fig. 8: Defecto resultante tras la realización de una faringolaringuectomía total por un carcinoma epidermoide de hipofaringe.

El objetivo de las mismas es reconstruir la vía digestiva protegiendo las estructuras

vasculonerviosas de saliva y secreciones que favorezcan la infección y necrosis tisular así como complicaciones tipo rotura de vasos sanguíneos que hagan peligrar la vida del paciente.

a) Colgajo regional pediculado de pectoral mayor: Presenta las siguientes ventajas: fácil acceso y disección sin cambiar la posición del

paciente, aporte de abundante tejido, constancia de su pedículo vascular y rica irrigación, amplio arco de rotación, cierre directo de la zona dadora, se halla fuera del campo quirúrgico y de radiación cervical.

Sus inconvenientes básicos son: gran volumen que dificulta la maleabilidad de la piel en reconstrucciones sutiles, abundante pilosidad en algunos varones y los defectos estéticos derivados de su uso en mujeres.


El colgajo está irrigado por la rama pectoral de la arteria acromiotorácica y por la arteria torácica lateral, aunque en ocasiones, ha de ser seccionada para aumentar el arco de rotación. La inervación motora depende de los nervios pectoral interno y externo.

En el caso de la reconstrucción hipofaríngea se usa el colgajo cutáneo en isla de la parte inferior y paraesternal del tórax. Se diseña la isla de piel del tamaño preciso para la reconstrucción, normalmente se trata de un área de piel de forma rectangular con un diámetro vertical igual a la altura del defecto de la hipofaringe y un diámetro transversal de 6- 8 cm que serán necesarios para tubular ó semitubular el colgajo (Fig. 9).

Fig. 9: Colgajo pectoral mayor.

La piel debe proceder de la zona distal del colgajo pues allí es más fina y maleable, está

irrigada en forma de random y es más fácil la tubulación. Otros proponen extraer el componente muscular del colgajo y suturarle un injerto de piel en uno ó dos tiempos quirúrgicos, esto puede ser útil en obesos ó en mujeres donde el panículo adiposo dificultara la utilización del segmento cutáneo.

La disección continúa por el plano superficial entre la cara anterior del músculo y la piel, se puede realizar una incisión cutánea hasta la clavícula para facilitar la disección pero así anularíamos la posibilidad de utilizar un colgajo deltopectoral ipsilateral. Esto se evita tunelizando la piel del tórax y el cuello ó diseñando una incisión adecuada. Posteriormente, por un plano profundo y favorable para la disección se separa el pectoral mayor de la parrilla costal y del pectoral menor identificando el pedículo vascular pegado a la fascia profunda del músculo. El músculo se corta tratando de dejar sólo el segmento que rodea el pedículo para que su paso sea holgado. En la reconstrucción hipofaringea no es preciso aumentar el arco de rotación si bien se ha recomendado extirpar la mitad interna de la clavícula para ganar 3 cm en sentido cefálico.


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Una vez extraído se puede reconstruir tubulando la piel de la isla cutánea y suturándolo a la faringe y esófago, son suturas técnicamente difíciles que presentan un alto índice de estenosis postquirúrgicas por la discrepancia, especialmente con el esófago (Fig. 10). Se evita suturándolo en U con los músculos prevertebrales como hemos visto anteriormente.

Fig. 10: Colgajo pectoral mayor con la isla de piel suturada al remanente mucoso de la hipofaringe. Actualmente, este colgajo debe reservarse cuando otras reconstrucciones con mejores

resultados funcionales no sean posibles. Otro colgajo de interés es el colgajo miocutáneo del dorsal ancho, está irrigado por la

arteria toraco dorsal. Se trata de un colgajo muy vascularizado, de pedículo constante y con un arco de rotación mayor que el pectoral. Presenta los mismos inconvenientes de exceso de volumen y dificultad para tubulizar la piel además, para su extracción el paciente ha de estar en decúbito lateral pero sus déficits funcionales y estéticos son mínimos. Este colgajo es una alternativa al pectoral mayor en pacientes en los que no se pueda usar este y en mujeres por el menor defecto estético que deja.

b) Colgajo libre de yeyuno:

Se emplea en defectos circulares. Las ventajas de su uso son las siguientes: posibilidad de reconstrucción en un solo tiempo

quirúrgico, versatilidad, posibilidad de deglución a los pocos días, baja morbimortalidad, similitud anatómica con el segmento a reconstruir, motilidad espontánea, secreción mucosa que favorece la progresión de los alimentos, casi ausencia de flora bacteriana, necesidad de dos anastomosis (proximal y distal), posibilidad de apertura antimesentérica y vascularización homogénea con un pedículo de tamaño aceptable pero escasa movilidad (si bien permite una anastomosis sencilla con los vasos del cuello con una tasa de viabilidad del 90%).


Entre los inconvenientes de su uso está la necesidad de abrir el abdomen y la imposibilidad de su realización si existe patología ó cirugía intestinal previa así como la progresión tumoral hacia esófago (este último sería una contraindicación relativa).

Para la reconstrucción de la hipofaringe son precisos 10- 15 cm de intestino. Se aborda el abdomen a través de una incisión medial, se expone el intestino delgado y se localiza el ligamento de Treitz eligiendo un segmento de yeyuno de tamaño adecuado con buena suplencia vascular. El pedículo vascular del colgajo depende de las ramas marginales de la arteria mesentérica superior siendo en la zona proximal del yeyuno donde las arcadas vasculares dependen de un pedículo vascular más individualizado, largo y de mayor calibre.

Se prefiere la 2ª asa yeyunal obteniendo un segmento irrigado por un solo pediculo que posee un arco vascular adecuado para no dejar áreas isquémicas. Identificamos la arcada vascular en el mesenterio colocando el yeyuno al trasluz, posteriormente se diseca el mesenterio en el lugar escogido y se secciona el yeyuno con una grapadora de forma segmentaria. Marcamos uno de los extremos del yeyuno con un punto de sutura para conocer el sentido de la peristalsis y evitar disfagias postoperatorias ocasionadas por movimientos antiperistálticos al suturarlo en el cuello. Se diseca la grasa mesentérica con el pedículo vascular hasta un punto cercano al origen de los vasos mesentéricos superiores ligando los vasos colaterales con clips. La pieza aislada se deja irrigada por su arco hasta el momento de la transferencia (Fig. 11).

Fig. 11: Colgajo de yeyuno prefundido mientras se realiza la sutura del intestino.

El pedículo vascular principal suele constar de una arteria y una vena, en algunas ocasiones dos

venas (siendo una de ellas de menor calibre). Se liga y secciona primero la arteria para evitar hiperpresiones en el colgajo y despues la vena o venas. La manipulación de las estructuras vasculares debe ser delicada, evitando las tracciones.

Reconstruimos el tránsito intestinal con una anastomosis yeyunal término-terminal o término-lateral mediante puntos de seda o sutura mecánica. En pacientes de alto riesgo se puede realizar una gastrostomía o yeyunostomía.

Tras extraer el colgajo y cerrar el abdomen se procede al lavado del mismo con suero heparinizado y a su acondicionamiento con instrumental microquirúrgico del pedículo mesentérico.

No se debe demorar la repercusión pues el intestino es muy sensible a la isquemia, así que todos los tiempos intermedios deben ser reducidos al mínimo. Posteriormente, hasta la reconstrucción cervical se coloca el colgajo en un recipiente envuelto en una compresa estéril y sumergido en suero a unos 3-5ºC.

Colocado el colgajo de yeyuno de forma isoperistáltica en el cuello (Fig. 12) se pasa una sonda nasogástrica por la nariz hasta el estómago.


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Fig. 12: Colgajo de yeyuno colocado y suturado en la hipofaringe.

Es muy importante que el yeyuno quede ajustado con una ligera tensión una vez concluida la fase anastomótica. La sutura del extremo distal del colgajo de yeyuno con el esófago cervical se realiza con puntos sueltos de seda o Vycril de 3/0 en un solo plano y la del extremo proximal preferentemente con dos planos. Se debe evitar suturar con grapadora automática.

Al finalizar la anastomosis del colgajo de yeyuno en el cuello es conveniente dar algunos puntos entre la serosa del yeyuno y el tejido cervical para suspender en parte el injerto disminuyendo la tensión en las suturas.

En aquellos pacientes intervenidos de una faringolaringectomia ampliada a la base de la lengua o bien a la pared posterior faríngea, aparece discrepancia de calibres entre el defecto faríngeo proximal y el yeyuno. Si la discrepancia es pequeña el yeyuno permite la posibilidad de ampliación de la boca anastomótica superior con un corte longitudinal de unos centímetros por el lado antimesentérico del borde proximal. También es útil la sección oblicua del yeyuno “en pico de flauta”, que resuelve estas pequeñas discrepancias y disminuye la posibilidad de estenosis. Si existe mayor discrepancia es muy útil el yeyuno en J-invertida que permite tener una boca proximal ancha para la anastomosis con la base de la lengua o la faringe y una distal estrecha adecuada para el esófago cervical.

En faringectomias con preservación laríngea, el colgajo se puede seccionar totalmente por el lado antimesentérico para obtener un parche que puede tener hasta unos 20x7 cm.

Suturado el yeyuno, se realiza la microanastomosis vascular con lupas de aumento o con la ayuda del microscopio tras las cuales se debe comprobar que la distancia entre el pedículo del yeyuno y los vasos receptores cervicales es adecuada. En pacientes con cirugía y radioterapia previa puede ser necesaria la realización de injertos venosos, aunque no existen diferencias en cuanto a la viabilidad del colgajo en pacientes que necesitan injertos venosos respecto a los que no lo precisan, se deben tratar de evitar en pacientes radiados.

La microanastomosis se lleva a cabo con Ethilon de 9 ó 10 ceros, de 6 a 8 puntos por anastomosis dependiendo del calibre de los vasos pero hay quien prefiere suturas término laterales continuas. La sutura venosa se realiza en primer lugar pues por la menor consistencia y grosor de la pared de la vena resulta técnicamente más difícil. Tras la anastomosis se debe comprobar el sangrado activo en las zonas distales del injerto y del mesenterio así como la peristálsis, espontánea o tras mínimos estímulos.

Aunque el cierre de la piel cervical es directo, en ocasiones la mala calidad de la misma secundaria a tratamientos quirúrgicos o radioterápicos previos obliga a realizar colgajos regionales adicionales como el pectoral mayor o el deltopectoral.

Se colocan redones sin vacío o con vacío intermitente para evitar la aparición de fístulas así como vendajes no compresivos en el cuello, al igual que en todos los procedimientos con colgajos.

La duración de la cirugía es de 10-12 horas entre el tiempo ablativo y el reconstructivo.


Los 2 ó 3 primeros días postoperatorios son fundamentales. Se recomienda colocar la cabeza del paciente en una posición neutra para evitar tracciones o flexiones así como mantener la cabecera de la cama elevada unos 30-45° para favorecer el drenaje venoso y disminuir el edema.

Junto con los controles habituales se debe mantener una buena saturación sanguínea y conseguir una perfecta perfusión del colgajo, por ello cuando los controles analíticos detecten una anemia se deberá transfundir al paciente hasta lograr por lo menos un hematocrito del 30% y una hemoglobina de 9-10 mg/dl, manteniéndose una presión arterial sistólica superior a 110 mm Hg.

La medicación debe administrarse por vía intravenosa, pues la vía digestiva está proscrita por la paresia intestinal.

También es importante el control postoperatorio para comprobar la viabilidad del yeyuno, así se detectarían precozmente los problemas vasculares, arteriales o venosos, y se realizarían las actuaciones necesarias para su recuperación o retirada y sustitución si los cambios son irreversibles. El aspecto del colgajo en la reconstrucción de la hipofaringe se valora mediante laringoscopia indirecta o fibroscopia, son muy útiles los fibroscopios que poseen un canal de aspiración para aspirar secreciones que, con el edema postoperatorio, dificultan la exploración. Esta valoración tiene algunas limitaciones, exige cierta experiencia, no es continua y es de difícil interpretación, especialmente en los estadios iniciales de los fracasos. Es normal la existencia de un edema de la mucosa, sobre todo en los primeros días, con un exceso de producción de moco que poco a poco se va normalizando a medida que se atrofian parcialmente los pliegues mucosos.

Habitualmente, si el problema reside en el aporte arterial el colgajo se encontrará pálido, mientras que si se trata de defecto de drenaje venoso se encontrará congestivo, azulado y edematoso. La no reparación de la causa del fallo en las primeras horas conlleva la aparición de cambios isquémicos y necróticos que conducen al fracaso del colgajo y peligro para la vida del paciente.

Otros métodos indirectos más sofisticados serían la colocación de Doppler implantables en el pedículo vascular o sensores térmicos en la luz del colgajo.

También es válido dejar exteriorizado un segmento de unos 2 cm del yeyuno, se diseñaría como un pequeño colgajo junto con su arcada vascular independiente y tras su apertura por el lado antimesentérico se sutura la serosa a la piel dejando la mucosa hacia el exterior. Permite un control directo de la mucosa del colgajo (color e incluso sangrado), con escaso riesgo de infección y se puede extirpar bajo anestesia local una semana después. Su inconveniente es que al tratarse de un fragmento con vascularización independiente los cambios que acontezcan en él no tienen por que representar lo que ocurre en el resto de colgajo.

De cualquier forma, en caso de duda, la apertura del cuello y la valoración del pedículo vascular y del propio colgajo la que nos dará el diagnóstico de certeza.

A las 2 ó 3 semanas, en ausencia de complicaciones y antes de probar la tolerancia oral, se realiza un faringoesofagograma para comprobar la permeabilidad de las anastomosis entéricas y la ausencia de estenosis o trayectos fistulosos (Fig. 13) reservando la tomografía axial computerizada (TAC) en los casos que existan problemas deglutorios sospechosos de ser causados por una recidiva tumoral precoz.

Fig. 13: Faringoesofagograma en una reconstrucción hipofaríngea con un colgajo libre de yeyuno.


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c) Colgajos cutáneos:

Otra alternativa es realizar un colgajo libre cutáneo tubulado. Se debe obtener una piel fina, flexible y sin pelo para poder contornearla y suturarla de forma circular al esófago además de extraer pedículos más largos y evitar la apertura del tórax o abdomen. Asimismo, la voz erigmofónica lograda es mejor que con el yeyuno o la plastia gástrica.

. Los colgajos cutáneos más utilizados son: el antebraquial o chino, el cubital del antebrazo, el lateral de brazo y el lateral de muslo. En los dos últimos casos existe la posibilidad de un cierre directo del área donante. Otra opción válida es el colgajo libre escapular o el paraescapular, que no permite trabajar dos equipos simultáneamente y puede resultar excesivamente grueso en obesos pero la piel es de excelente calidad y el cierre directo de la espalda solo deja como secuela una cicatriz.

El inconveniente de los colgajos cutáneos tubulados frente al colgajo libre de yeyuno es la necesidad de una tercera sutura longitudinal que, en teoría, aumenta el riesgo e incidencia de fístulas. Se procura que la sutura longitudinal quede hacia la parte posterior (sobre el plano prevertebral), o bien hacia delante bajo el colgajo dermo-platisma-fascial del cuello. Así se refuerza a la línea longitudinal y se evitan las fístulas laterales que puedan afectar a los grandes vasos. La sutura del colgajo cutáneo en forma semitubulada (en U) sobre el plano prevertebral es otra forma de evitar posibles estenosis.

La sutura se realiza con puntos sueltos reabsorbibles de forma meticulosa para evitar las fístulas postoperatorias, es más sencillo si se realiza antes que la microanastomosis vascular pues se evita el sangrado y la posibilidad de desgarrar la microsutura con un movimiento brusco.

En la anastomosis con el esófago se debe realizar una anastomosis en bisel que rompa la tendencia de las suturas transversales a la formación de bandas estenóticas. Secciones del esófago y el colgajo en bisel o de forma escalonada suelen ser suficientes para prevenir este problema.

Se deben evitar los refuerzos transversales de las suturas basados en colgajos musculares locales, pues en la cicatrización postoperatoria se convierten en bandas fibrosas causantes de una disfagia por estenosis extrafaríngea. El único lugar que permite la inclusión de una capa de separación, siempre que esté bien vascularizada, es entre la anastomosis del colgajo y el esófago y la tráquea con la piel, ya que aquí coinciden las dos suturas.

Esta reconstrucción se indica en los casos que exigen una faringolaringectomia ampliada a base de lengua o a pared posterior de faringe. El colgajo libre cutáneo permite en la parte superior hacer un cierre aprovechando las paredes sanas de la faringe y se puede tubular en la parte inferior en su unión con el esófago.

d) Colgajo libre gastroomental:

El colgajo gastro-omental es la opción a considerar en situaciones en que coexisten un defecto mucoso faríngeo y un defecto cervical amplio de partes blandas, ocasionalmente con exposición de los grandes vasos cervicales bien por la existencia de faringostomas o por recidivas exteriorizadas. La ventaja de este colgajo es la gran capacidad reparadora del epiplon por su rica vascularización y la abundancia de estructuras linfáticas.

En reconstrucciones de cabeza y cuello este colgajo puede ser usado para cubrir defectos amplios de piel o tejido subcutáneo como colgajo libre de epiplon exclusivamente. Además, se puede obtener asociado a una parte de estómago para la reconstrucción parcial o total de la faringe. En definitiva se tiene un segmento de estómago con un epiplon de hasta 25 x 35 cm y un pedículo vascular que puede alcanzar hasta los 20 cm de longitud.

Se obtiene realizando una laparotomía media supraumbilical. El omento aparece situado sobre el intestino delgado del que se levanta y se separa del colon y del mesocolon transverso. Los pocos vasos presentes deberán ser ligados. Tras identificar los pedículos gastroepiploicos derechos e izquierdos se corta la parte de pared gástrica en la zona media-alta de la curvatura mayor adyacente al omento (se puede incluir hasta la mitad de la pared gástrica, que está irrigada por las


arterias gástricas cortas). Se ligan y seccionan la arteria y vena gastroepiploica izquierda, pediculando el colgajo en la arteria y vena gastroepiploica derecha. El pedículo debe ser disecado cuidadosamente para obtener una longitud suficiente que facilite la anastomosis. Se sutura la pared gástrica con puntos o bien con un dispositivo tipo “GIA” y se cierra el abdomen. Las complicaciones en el tiempo abdominal en individuos deteriorados pueden tener consecuencias muy graves.

Posteriormente, la faringe se repara con el fragmento de estómago, se efectúan las microanastomosis vasculares y se cubre el defecto cervical con el epiplon injertado con piel si queda descubierto externamente.

La principal ventaja del empleo de la mucosa gástrica en la reconstrucción de hipofaringe es la escasez de fístulas que tiene y la gran incidencia de cierre espontáneo de éstas si aparecen. Tiene gran versatilidad reconstructiva pues podemos elegir un parche gástrico a medida con la cantidad de epiplon necesaria. También, el empleo de mucosa gástrica remedia en parte la xerostomía de muchos de estos pacientes sometidos previamente a radioterapia.

Por su rica vascularización está especialmente indicado para reconstrucciones en áreas con tejidos en muy mal estado bien sea por isquemia, infección, necrosis o fibrosis. Su pedículo potencialmente largo (hasta los 20 cm) es útil cuando los vasos cervicales no son adecuados para revascularizar el colgajo y debamos usar vasos apartados del área cervical (acromiotorácicos).

Las limitaciones de este colgajo son la cirugía gástrica previa y la patología gástrica en general (la úlcera péptica).

e) Interposición gástrica ó plastia gástrica:

Es un colgajo visceral pediculado que tiene múltiples indicaciones. Todas las causas de faringolaringuectomía total son, en principio, tributarias de una interposición gástrica. Así ocurre con los tumores extensos del seno piriforme que invadan ampliamente la pared posterior de la hipofaringe y dejen un remanente de mucosa insuficiente para el cierre, recidivas, o segundos tumores primarios en la hipofaringe de enfermos previamente laringectomizados.

Sin embargo, la principal indicación de la plastia gástrica son las faringolaringectomias que requieran esofagectomia pues la extensión del tumor al esófago impide otros métodos reconstructivos. Desde el punto de vista funcional, el estómago, colocado a través del mediastino posterior y anastomosado a la faringe o al esófago cervical, es el mejor sustituto del esófago.

Entre las ventajas del estómago para desempeñar esta función están: es un órgano viable y fuera del campo de irradiación previa, si la hubo; tiene una vascularización excelente y de fácil manejo; sólo precisa una anastomosis por lo que la operación se puede hacer en un tiempo.

Una limitación importante en la ascensión gástrica lo supone la cirugía gastroduodenal previa.

Como inconvenientes destacar una mayor morbimortalidad perioperatoria por las complicaciones torácicas, más frecuentes en aquellos pacientes que presentan patología pulmonar previa. Además, si el tumor asciende por la faringe hasta la orofaringe e incluso la rinofaringe, el procedimiento de avance gástrico se ve afectado por la tensión en la línea de sutura y por la isquemia del estómago, puesto que se requiere una mayor movilización. Si en estas condiciones fuera precisa una esofaguectomía habría que añadir más cranealmente un colgajo miocutáneo o uno libre, que podría ser de yeyuno al obtenerse en el mismo campo abdominal.

Son tolerables, aunque casi constantes, los problemas de regurgitación y la sensación de plenitud postprandial.

La exéresis esofágica sin toracotomía continúa siendo una cuestión debatida, especialmente en tumores del esófago cervical, pese a estar documentada en la cirugía del cáncer esofágico y faringoesofágico y que, en los tumores faringoesofágicos, la extirpación del esófago torácico por disección roma se ve facilitada por la ausencia de tumor a este nivel. Está indicada en pacientes con bronconeumopatia crónica por tabaquismo y/o neumoconiosis, pero contraindicado en invasión de


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la tráquea, bronquios y estructuras vasculares, que harían muy peligrosa una disección a ciegas, y, en cualquier caso, no permite una disección lo más radical posible de los ganglios mediastínicos.

El paciente se coloca en decúbito supino con ambos miembros superiores en aducción y un rodillo colocado bajo los hombros para provocar la extensión del cuello. Se prepara un único campo operatorio desde el cuello al tórax y abdomen superior y que permite el trabajo simultáneo de los equipos de Otorrinolaringología y de Cirugía General disminuyendo el tiempo operatorio.

La técnica quirúrgica del tiempo cervical varía en función de la localización y extensión del tumor, si se localiza en el seno piriforme y progresa hacia la pared posterior y el esófago, o en la región retrocricoidea con crecimiento hacia el esófago cervical, los pasos previos, como la incisión y realización de vaciamientos cervicales, son los mismos que en una laringuectomía total. Tras esto, se procede a despegar el constrictor inferior y el esófago del plano prevertebral, rechazándolos hacia adelante conjuntamente con la laringe y el tiroides. Se secciona el istmo del tiroides y se despegan de la tráquea ambos lóbulos tiroideos, se identifican las paratiroides, que se trasplantan a los músculos paravertebrales si es necesario hacer una hemitiroidectomía o una tiroidectomía total.

Se secciona la tráquea debajo del cricoides y se introduce en ella el tubo de anestesia despegándose el esófago de la tráquea cervical. Si existe invasión de la pared posterior la sección de la tráquea se hace por debajo de la zona afectada. En este momento, se secciona circularmente el compartimento central del cuello por encima del hioides a través de la valécula, juntamente con el constrictor de la faringe. Los tumores que invaden el esófago cervical normalmente traspasan la capa muscular, desplazando a ambos lados las carótidas primitivas, por lo que el siguiente paso consiste en el despegamiento del tumor de las estructuras a las que se adhiere lateralmente, así como de la pared posterior de la tráquea y de la región prevertebral. La disección se facilita traccionando hacia arriba de la laringe y faringe. En el extremo inferior del tumor, dentro del mediastino, la tracción se combina con el despegamiento digital del esófago bajo control visual desde la cabecera del paciente, alcanzándose hasta la carina, momento en que nos encontraremos con el camino que, desde abajo, ha labrado el cirujano digestivo.

Si el tumor se localice en el esófago cervical y respeta el extremo superior del mismo, se puede conservar la laringe, por lo que se omite el despegamiento del constrictor inferior y de la glándula tiroides, a no ser que el tumor se adhiera a ella. Por el contrario, se deben disecar cuidadosamente ambos nervios recurrentes en todo su trayecto yuxtaesofágico, excepto si están invadidos. Posteriormente se diseca el esófago cervical, que se secciona por debajo del cricoides, con margen suficiente para hacer la anastomosis con el estómago.

A la vez que el equipo de ORL trabaja en la disección cervical, se inicia el tiempo abdominal por una laparotomía que se extiende proximalmente a la izquierda del apéndice xifoides y distalmente a la izquierda y unos 2 cm por debajo del ombligo.

Se explora la cavidad abdominal, se inicia la disección y liberación de la curvatura mayor gástrica mediante ligaduras de los vasos epiploicos por fuera de la arcada vascular gastroepiploica, preservándose los vasos gastroepiploicos derechos que van a suministrar el aporte vascular a la plastia, junto con los vasos pilóricos o gástricos derechos. Se ligan y seccionan de forma cuidadosa los vasos gastro-epiploicos izquierdos y los vasos cortos para evitar la lesión del bazo, continuándose la disección hacia el hiato diafragmático. La ligadura de estos vasos se ve facilitada si se inicia por los superiores, previa apertura de la membrana frenoesofágica y disección hiatal. En este momento, el estómago está aún anclado a la cavidad abdominal por los vasos coronarios o gástricos izquierdos que junto con los vasos gástricos posteriores, a nivel del fundus, deben ser ligados.

Se libera ampliamente el duodeno hasta superar la parte izquierda de la aorta, maniobra de Kocher, lo que permite una completa movilización y el ascenso fácil del tubo gástrico hasta que el píloro se desplace hasta el hiato. También se realiza una piloroplastia tipo Heinecke-Mikulicz, o una piloromiotomía extramucosa para facilitar el drenaje gástrico comprometido por el efecto de la vagotomía pero no es imprescindible

Se procede a la apertura del hiato esofágico mediante la sección parcial del diafragma en sentido anterior, hasta que permita el paso de la mano del cirujano. Si aún no se había hecho se


diseca el esófago abdominal, y se rodea y fía para traccionar y completar su liberación a nivel del hiato. La sección de los nervios vagos mejora el manejo del esófago.

Se inicia la disección manual roma del esófago torácico por ambos equipos, el de ORL desde el cuello y el de Cirugía General por el abdomen. El cirujano general introduce la mano a través del orificio hiatal ampliado y con los dedos índice y medio, siempre pegados al esófago, lo va despegando con delicadeza de sus adherencias, mientras que con la otra mano tracciona con la cinta pasada alrededor de la unión cardioesofágica. Ls disección digital es en gran parte ciega pero debe vigilarse la pleura, el pericardio y el conducto torácico ya que pueden lesionarse. Para evitar una hemorragia mediastínica hay que realizar la disección pegados al esófago, con lo que la pérdida de sangre suele ser mínima dado el pequeño calibre de los vasos que irrigan el mismo. Si se produce una hemorragia que no se cohiba con taponamiento, hay que recurrir a la vía de Pinotti e incluso a una toracotomía.

Liberado el esófago torácico, se procede a la construcción del tubo gástrico mediante la sección vertical del estómago con varias cargas de GIA-55 y una sutura continua sero-serosa protectora con Poliglactin 910 de 3/0, consiguiéndose un tubo isoperistáltico, largo y bien vascularizado (Fig. 14).

Fig. 14: Pull up.

La sección del estómago se inicia a unos 2 cm del píloro y se extiende hasta el fundus pues

es preciso conseguir una plastia de considerable longitud, motivo por el que preferimos la sección vertical del estómago. Esto tiene otras ventajas añadidas, como son la extirpación de la curvatura menor gástrica con sus adenopatías y la sección de todas las fibras musculares oblicuas del cuerpo gástrico.

Para este momento ya se ha disecado el esófago en el mediastino superior y seccionado éste o la faringolaringe a nivel cervical. Si el esófago se secciona en el esfínter esofágico superior se suele extraer por el abdomen, pero si se incluye la laringe por razones obvias de espacio se hace por vía cervical. Aprovechando la extracción del espécimen desde el cuello se introducen dos sondas de Levin de distinto calibre que, a través del mediastino, pasan a la cavidad abdominal donde se fijan con un punto a los bordes superiores derecho e izquierdo de la plastia. El ascenso del tubo gástrico por el mediastino posterior se inicia ayudándolo manualmente a penetrar en el mismo por el hiato, a la vez que el cirujano, situado a nivel cervical, va traccionando con cuidado de las sondas de Levin hasta exteriorizar ampliamente en la región cervical el extremo de la gastroplastia. Cuando se ha resecado todo el esófago, la vía mediastínica posterior es la más corta para llevar hasta el cuello el tubo gástrico, presentando, además menos dehiscencias anastomóticas que la vía retroesternal.

La plastia no debe sufrir rotaciones ni desgarros en el epiplon que lleva la arcada vascular pues provocaría una necrosis de la plastia gástrica.


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El tiempo abdominal finaliza con la colocación de una yeyunostomía con catéter para alimentación enteral hasta que se inicie la dieta oral. Se colocan los drenajes y se cierra la cavidad abdominal.

En el cuello para la anastomosis faringogástrica en primer lugar se fija la plastia gástrica a la fascia prevertebral con puntos interrumpidos de seda de 3/0 para evitar su deslizamiento y se practica una incisión horizontal en la cara posterior del tubo gástrico y se procede a hacer una anastomosis faringo-gástrica con sutura continua monoplano de Poliglactin 910 del 3/0.

En casos seleccionados antes de completar la anastomosis se puede realizar una punción traqueogástrica para posterior inserción de una prótesis fonatoria. Los pasos finales de la intervención consisten en pasar una sonda nasogástrica, que atraviesa la anastomosis y queda situada en la zona más distal del estómago, conectándose a una bolsa sin aspiración, suturar el traqueostoma, colocar unos drenajes de Redón en el cuello y suturar por planos la herida cervical.

f) Defectos mixtos:

Se debe reconstruir el trayecto faríngeo y dotar al cuello de una cubierta cutánea de garantías pues en muchos pacientes es preciso extirpar áreas de piel (tumores exteriorizados, piel precaria por cirugía y radioterapia previas etc.).

Aquí es de mucha utilidad asociar un colgajo libre como el yeyuno o el pull up para la reconstrucción del trayecto faríngeo y un colgajo regional adicional para el defecto cutáneo (deltopectoral si el defecto es de piel, o pectoral mayor en individuos muy delgados o si se precisa cierto volumen para la protección de los grandes vasos) (Fig. 15). Algunas reconstrucciones son espectaculares por la necesidad de actuar sobre prácticamente todo el cuerpo (cuello, tórax, abdomen y una extremidad) pero no se debe ser parco a la hora de indicar un colgajo regional ante la menor duda del estado de la piel cervical, pues en el caso de existir una dehiscencia o fístula, la reepitelización se va a llevar a cabo a partir de los colgajos vascularizados (libre y regional) en vez de los precarios tejidos cervicales.

Fig. 15: Cierre de un defecto mixto empleando un colgajo de yeyuno y un colgajo pectoral mayor.

Como ya se mencionó algunos colgajos como el gastroomental o los cutáneos dobles (por

ejemplo el escapular/paraescapular) pueden obviar esta asociación de ahí que todas las indicaciones deban ser valoradas e indicadas de forma individual.

Sin embargo, en nuestra experiencia la utilización de un colgajo paraescapular ó anterolateral de muslo utilizado con la parte fascial para la faringe y la piel hacia el exterior (ó incluso viceversa) se ha convertido en la forma más fácil y eficaz de solucionar estos problemas mixtos.


PALABRAS CLAVE

Tumores de hipofaringe, indicaciones quirúrgicas, cirugía, técnicas reconstructivas.

LECTURAS RECOMENDADAS

1. Díaz Fernández C. Cáncer de hipofaringe y esófago cervical. En: Suárez Nieto C (Ed):

Oncología de cabeza y cuello, Medicina stm editores, Barcelona (España) 2002; 171- 182. 2. Pitman KT, Jonson JT. Tratamiento quirúrgico del cancer de la hipofaringe y el esófago

cervical. En: Suárez Nieto C (Ed): Tratado de otorrinolaringología y cirugía de cabeza y cuello, Proyectos médicos, Madrid (España) 1999; 2925- 2936.

3. Lefebvre JL, Mallet Y. Pharyngectomies et pharyngolaryngectomies. En: Horay P (Ed):

Encyclopeie medico chirurgicale, Tecniques chirurgicales- Tête et cou, Editions Scientifiques et Médicales Elsevier, Paris (France) 2005; 46- 280.

4. Llorente Pendás JL, Suárez Nieto C. Indicaciones de los colgajos libres. En: Llorente Pendas

JL, Suárez Nieto C (Eds): Colgajos libres en la reconstrucción de cabeza y cuello, Garsi, Madrid (España) 1997; 10- 31.

5. Llorente Pendás JL, Suárez Nieto C. Cirugía reconstructiva de los tumores de la faringe y el

esófago cervical. En: Suárez Nieto C (Ed): Tratado de otorrinolaringología y cirugía de cabeza y cuello, Proyectos médicos, Madrid (España) 1999; 2953-2982.

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