Figura 5.1 Epidemiologia dei tumori. L’influenza dei fattori ambientali sull’incidenza dei tumori viene illustrata dairisultati di numerosi studi epidemiologici classici di popolazioni migrate da un’area geografica a un’altra. La proge-nie degli immigrati giapponesi nelle Hawaii mostrava (1) una ridotta incidenza di tumori gastrici, (2) un’aumentataincidenza di tumori del seno, del colon e della prostata, e (3) un’aumentata incidenza del linfoma di Hodgkin. L’in-cidenza del carcinoma nasofaringeo diminuiva nella progenie di immigrati cinesi negli Stati Uniti. Gli abitanti deipaesi europei dell’Est emigrati negli Stati Uniti mostravano un’aumentata incidenza di tumori del seno, del colon edella prostata. Infine, l’incidenza del linfoma di Burkitt cambiava negli africani che migravano dalle zone montuosecentrali verso le zone costiere o verso gli Stati Uniti.

C A P I T O L O 5

capitolo_05 5-08-2006 15:22 Pagina 176

(continua)

NeoplasieEmanuel RubinRaphael RubinStuart Aaronson

Tumori benigni e maligni 178

Classificazione delle neoplasie 179Tumori benigni 179Tumori maligni 180

Diagnosi istologica di malignità 181Tumori benigni 182Tumori maligni 182Microscopia elettronica dei tumori indifferenziati 183Marcatori tumorali immunoistochimici 184

Invasione e metastasi 185Espansione per contatto diretto 185Disseminazione metastatica 187Invasione e metastasi 189

Grado e stadio dei tumori 192Grado di differenziazione (grading) dei tumori 192Stadio clinico dei tumori 192

Origine clonale del cancro 193

Cancro come differenziazione alterata 194

Crescita tumorale 195Tasso di crescita 195Angiogenesi tumorale 196Quiescenza tumorale 196

Genetica molecolare dei tumori 196Cellule trasformate 197Oncogeni 197Geni oncosoppressori 204Metilazione del DNA 208Geni riparatori del DNA 208Telomerasi 209Sindromi tumorali ereditarie 209

Virus e tumori umani 211Virus-I della leucemia umana a cellule T (HTLV-1) 211Virus a DNA 212

Cancerogenesi chimica 213Mutagenesi 214Cancerogenesi multifasica 214Attivazione metabolica 215Fattori endogeni e ambientali 218

Cancerogenesi fisica 218Radiazione ultravioletta 218Asbesto 219Corpi estranei 219

Immunologia dei tumori 219Difese immunitarie contro i tumori 220

Effetti sistemici dei tumori nell’ospite 223Febbre 223Anoressia e perdita di peso 223

capitolo_05 5-08-2006 15:22 Pagina 177

178 5 - Neoplasie ISBN 88-408-1333-0

Una neoplasia (dal greco neo, nuovo, e plasis, formazione)rappresenta la crescita autonoma di tessuti sfuggiti ainormali controlli della proliferazione ed esprimentigradi variabili di fedeltà ai loro precursori. In alcuni ca-si, come ad esempio nel linfoma follicolare (vedi Capitolo20), l’accumulo di cellule neoplastiche deriva da un’alte-razione dei meccanismi di morte cellulare programmata(apoptosi). La somiglianza strutturale della cellula neo-plastica con la sua cellula di origine consente conclusionispecifiche sulla sua fonte e sul suo potenziale comporta-mento. In virtù delle loro capacità di invadere gli spazicircostanti, le neoplasie sono chiamate tumori (dal greco,“rigonfiamenti”): quelli che rimangono localizzati sonoconsiderati benigni, mentre quelli che diffondono a di-stanza vengono chiamati maligni, o cancro. Il processoneoplastico comporta non solo la proliferazione cellulare,ma anche una modificazione della differenziazione dei ti-pi cellulari coinvolti. Di conseguenza, in un certo senso, ilcancro può essere considerato come una “caricatura” delnormale sviluppo.

I tumori sono una malattia antica. Sono state trovateevidenze di tumori alle ossa in reperti preistorici, e la ma-lattia è menzionata in antichi manoscritti dell’India, dell’E-gitto, di Babilonia e della Grecia. Si ritiene che già Ippocra-te avesse distinto la crescita maligna da quella benigna; alui si deve peraltro l’introduzione del termine karkinos, dacui deriva il termine carcinoma che usiamo oggi. In partico-lare, Ippocrate descrisse il cancro della mammella, di cuipoi Paolo di Egina studiò la frequenza.

L’incidenza della malattia neoplastica aumenta conl’età, e quindi necessariamente la maggiore longevità deitempi moderni accresce la popolazione a rischio: già soloper questa ragione l’incidenza totale dei tumori è in au-mento. Nelle generazioni di una volta, in media, le perso-ne non vivevano abbastanza a lungo da sviluppare unagran parte dei tumori che sono particolarmente frequentinell’età di mezzo e negli anziani, come quelli della prosta-ta, del colon, del pancreas e del rene. Malgrado le afferma-zioni secondo cui la società contemporanea sarebbe o po-trebbe essere in futuro soggetta a una vera e propria epi-demia di tumori, i dati epidemiologici reali non sostengo-no una simile ipotesi. Se tutti i tumori dovuti al fumo di ta-bacco venissero tolti dalle statistiche, non si osserverebbe

alcun aumento nella mortalità totale del sesso maschile,aggiustata per età, negli ultimi 50 anni, e si osserverebbeuna diminuzione costante del tasso di mortalità in quellofemminile. Occorre comunque considerare che in questoperiodo l’incidenza aggiustata per età ha subìto oscillazio-ni anche ampie, per alcuni specifici tumori.

In generale, le neoplasie sono irreversibili e, nellamaggior parte dei casi, hanno crescita autonoma. Sonoimportanti le osservazioni seguenti:

● le neoplasie sono derivate da cellule che normalmentemantengono una capacità proliferativa. Per questa ra-gione, i neuroni maturi e i miociti cardiaci non dannoorigine a tumori;

● un tumore può esprimere vari gradi di differenziazio-ne, da strutture relativamente mature che mimano iltessuto normale, a un ammasso di cellule tanto primi-tive da non poter minimamente riconoscere le celluled’origine;

● lo stimolo responsabile delle proliferazione incontrol-lata può non essere identificabile, e di fatto è così per lamaggior parte dei tumori;

● le neoplasie derivano da mutazioni a carico di geni re-golatori della crescita cellulare, dell’apoptosi o della ri-parazione del DNA.

CONFRONTO FRA TUMORIBENIGNI E MALIGNI

Per definizione, i tumori benigni non penetrano (invadono) itessuti adiacenti, né sono capaci di disseminarsi (dare metasta-si) a distanza. Essi rimangono localizzati come masse ab-normi nell’area di insorgenza e, di regola, sono più diffe-renziati rispetto ai tumori maligni, cioè ricordano più davicino il loro tessuto di origine. Al contrario, i tumori mali-gni, o cancri, hanno la proprietà di invadere i tessuti circostan-ti e di dare metastasi a distanza, dove le sottopopolazioni di cel-lule maligne si stabilizzano, e ricominciano di nuovo a prolife-rare e a invadere.

Nell’uso corrente, i termini “benigno” e “maligno” siriferiscono al comportamento biologico “in toto” di un tu-

Sindromi cutanee 226Amiloidosi 226

Epidemiologia dei tumori 226Differenze geografiche ed etniche 227Studi su migrazioni di popolazioni 229

Sindromi endocrine 223Sindromi neurologiche 224Sindromi muscolo-scheletriche 224Sindromi ematologiche 225Sindromi gastrointestinali 225Sindrome nefrosica 226

capitolo_05 5-08-2006 15:22 Pagina 178

ISBN 88-408-1333-0 Classificazione delle neoplasie 179

more, piuttosto che alle sue caratteristiche morfologiche.Quasi sempre i tumori maligni uccidono, mentre quelli be-nigni no, tranne quando siano localizzati in un distrettocritico. Ad esempio, un tumore intracranico benigno dellemeningi (meningioma) può essere letale a causa dellapressione che esercita sul cervello. Un piccolo tumore be-nigno delle cellule ependimali del terzo ventricolo (epen-dimoma) può bloccare il circolo del liquido cefalorachidia-no: l’idrocefalo che ne consegue è fatale. Un tumore me-senchimale benigno dell’atrio sinistro (mixoma) può cau-sare morte improvvisa, bloccando l’ostio valvolare mitra-lico. In alcune sedi l’erosione da parte di un tumore beni-gno della muscolatura liscia può provocare una graveemorragia, come accade nell’ulcera peptica dovuta a untumore stromale della parete gastrica. In rare occasioni, unadenoma endocrino benigno può mettere a rischio la so-pravvivenza, come nel caso di un’ipoglicemia improvvisaassociata all’insulinoma del pancreas, o nel caso delle crisiipertensive provocate dalla presenza di un feocromocito-ma nella midollare delle ghiandole surrenali. Al contrario,alcuni tumori maligni hanno una crescita così lenta da po-ter essere eradicati chirurgicamente; a questa categoria ap-partengono molti tumori della mammella e alcuni tumorimaligni dei tessuti connettivi, come i fibrosarcomi.

Un certo numero di tumori sono difficili da classificare,perché non corrispondono a tutti i criteri dei tumori beni-gni o di quelli maligni. L’esempio meglio conosciuto a que-sto riguardo è l’epitelioma basocellulare, che è istologica-mente maligno (cioè invasivo e aggressivo) ma solo moltoraramente dà origine a metastasi a distanza. Analogamen-te, la crescita locale di un adenoma pleomorfico delleghiandole salivari, che è classificato come benigno, può es-sere così aggressiva da resistere alla terapia chirurgica.

CLASSIFICAZIONE DELLE NEOPLASIE

In tutte le lingue, una classificazione di concetti e di og-getti è pratica e utile solo se, grazie alla sua accettazionegenerale, permette una comunicazione efficace. Allo stes-

so modo, la nosologia dei tumori riflette i concetti storici,il linguaggio tecnico, la sede, l’origine, le modificazionidescrittive e le possibilità predittive del comportamentobiologico. Sebbene il linguaggio della classificazione deitumori non sia rigorosamente logico e coerente, esso an-cora serve come ragionevole modalità comunicativa.

I tumori benigni sono identificati dal suffisso “oma”

Il carattere descrittivo primario di qualunque tumore,benigno o maligno, è la sua cellula o il suo tessuto di ori-gine. La classificazione dei tumori benigni costituisce labase per la nomenclatura anche delle loro varianti mali-gne. Il suffisso “oma”, preceduto dal riferimento allacellula o al tessuto di origine, identifica i tumori beni-gni. Ad esempio, un tumore benigno le cui cellule sono si-mili ai condrociti è chiamato condroma (fig. 5.2). Se il tu-more assomiglia ai precursori dei condrociti, viene dettocondroblastoma. Se poi un condroma è localizzato intera-mente entro il tessuto osseo, è chiamato encondroma. Ai tu-mori di origine epiteliale viene attribuita una serie di no-mi che si basano su quella che si ritiene la loro caratteristi-ca principale. Così un tumore benigno dell’epitelio squa-moso può essere semplicemente chiamato epitelioma o,quando si presenta ramificato e rilevato (esofitico), puòessere denominato papilloma. I tumori benigni derivatidall’epitelio ghiandolare, come nel colon o nelle ghiando-le endocrine, sono detti adenomi. Ad esempio, ci riferiamoad adenomi della tiroide (fig. 5.3) o ad adenomi delle cel-lule degli isolotti pancreatici. In alcuni casi, la caratteristi-ca principale è l’aspetto macroscopico, e allora si parla, adesempio, di polipo adenomatoso del colon.

I tumori benigni che derivano dalle cellule germinali econtengono cellule derivate dai diversi foglietti embriona-li sono chiamati teratomi; tali tumori insorgono preferen-zialmente nelle gonadi e occasionalmente nel mediastinoe possono contenere una varietà di strutture, come cellulecutanee, neuroni e cellule gliali, tessuto tiroideo, epiteliointestinale e cartilagine. Un’alterata differenziazione loca-le durante lo sviluppo embrionale può dare origine a un

Figura 5.2 Condroma benigno. A. Cartilagine normale. B. Un condroma benigno che assomiglia molto al-la cartilagine normale.

A B

capitolo_05 5-08-2006 15:22 Pagina 179

amartoma, una sorta di caricatura disorganizzata di com-ponenti tessutali normali (fig. 5.4). Tali tumori, che non so-no tumori in senso stretto, contengono, variamente asso-ciati, cartilagine, dotti o bronchi, tessuto connettivo, vasisanguigni e tessuto linfatico. Le isole ectopiche di tessutonormale, dette coristomi, possono essere confuse con vereneoplasie. Queste piccole lesioni sono rappresentate datessuto pancreatico nella parete dello stomaco o dell’inte-stino, residui di surrene sotto la capsula renale e noduli ditessuto splenico nella cavità peritoneale. Alcune massebenigne, clinicamente considerate come tumori, non sonorealmente tali, ma rappresentano il risultato di una cresci-ta abnorme di elementi tessutali normali. Esempi ne sonoi polipi delle corde vocali, le pliche cutanee e i polipi iper-plastici del colon.

I tumori maligni sono per lo più carcinomio sarcomi

In generale, i corrispettivi maligni dei tumori benignivengono identificati con lo stesso nome, solo che il suf-fisso è “carcinoma” per i tumori epiteliali, e “sarcoma”per quelli di origine mesenchimale. Ad esempio, un tu-more maligno dello stomaco viene detto adenocarcinomagastrico o adenocarcinoma dello stomaco (fig. 5.5). Un carcino-ma a cellule squamose è un tumore invasivo della cute o dialtri organi rivestiti da un epitelio squamoso (ad esempio,l’esofago), oppure può insorgere nell’epitelio squamosometaplastico dei bronchi o della cervice uterina. Il carcino-ma a cellule di transizione è una neoplasia maligna dell’epi-telio vescicale o degli ureteri. Al contrario, si parla di con-drosarcoma (fig. 5.6) o di fibrosarcoma. A volte il nome deltumore suggerisce il tipo di tessuto originario, come nelsarcoma osteogenico o nel carcinoma bronchiogeno. Alcuni tu-mori hanno elementi neoplastici di diversi tipi cellulari,ma non sono germinali. Ad esempio, il fibroadenoma dellamammella, composto da elementi epiteliali e stromali, èbenigno, mentre, come indica il nome, il carcinoma adeno-squamoso dell’utero o del polmone, è un tumore maligno.Un raro tumore maligno che contiene elementi carcino-matosi e sarcomatosi intimamente mescolati è noto comecarcinosarcoma.

La persistenza di alcuni termini storici aggiunge unpizzico di confusione. Sono infatti altamente maligni l’e-patoma del fegato, il melanoma della cute, il seminoma deltesticolo e i tumori linfoproliferativi, detti linfomi. I tumo-ri del sistema ematopoietico rappresentano un caso spe-ciale in cui la correlazione con il sangue è indicata dal suf-fisso “emia”; quindi, leucemia indica una proliferazionemaligna dei leucociti.

Il secondo gruppo di caratteri descrittivi (di nuovo,con alcune imprecisioni) indica le caratteristiche morfo-

180 5 - Neoplasie ISBN 88-408-1333-0

Figura 5.3 Adenoma tiroideo benigno. I follicoli di un adenoma tiroi-deo (a sinistra) contengono colloide e assomigliano a quelli di un tessu-to tiroideo normale (a destra).

Figura 5.4 Amartoma del polmone. Il tumore contiene isole di cartila-gine ialina e fessure rivestite da un epitelio cubico immerso in uno stro-ma fibromuscolare.

Figura 5.5 Adenocarcinoma dello stomaco. Ghiandole neoplasticheirregolari infiltrano la parete gastrica.

capitolo_05 5-08-2006 15:22 Pagina 180

ISBN 88-408-1333-0 Diagnosi istologica di malignità 181

logiche e funzionali di un tumore. Ad esempio, il termi-ne papillare indica una somiglianza con una struttura fron-dosa (fig. 5.7). Midollare indica un tumore ricco di cellule,soffice, con poco stroma connettivale, mentre il terminescirroso o dermoplastico implica la presenza di uno stromafibroso denso (fig. 5.8). I carcinomi colloidi secernono ab-bondante materiale mucoso in cui galleggiano isole di cel-lule tumorali. Il comedocarcinoma è una neoplasia intradut-tale in cui del materiale necrotico può essere spremuto daidotti. Alcune secrezioni visibili delle cellule tumorali pos-sono costituire caratteristiche per la classificazione – adesempio, la secrezione di mucina o di liquido sieroso. Al-tre denominazioni descrivono l’aspetto macroscopico diuna massa cistica.

Da tutte queste considerazioni derivano alcune termi-nologie correnti, come cistoadenocarcinoma papillare sierosodell’ovaio, comedocarcinoma della mammella, carcinoma ci-stico adenoideo delle ghiandole salivari, adenocarcinoma po-lipoide dello stomaco e carcinoma midollare della tiroide.Infine, ai tumori per i quali l’istogenesi non è del tuttoconosciuta vengono spesso attribuiti degli eponimi – ad

esempio, linfoma di Hodgkin, sarcoma osseo di Ewing,tumore ovarico di Brenner.

DIAGNOSI ISTOLOGICA DI MALIGNITÀ

Non esistono a oggi indicatori molecolari attendibili dimalignità, e l’aiuto migliore per la diagnosi di cancro ri-mane la microscopia. Dal punto di vista pratico, la distin-zione fra tumore benigno e maligno è la sfida diagnosticafondamentale per il patologo. Nella maggior parte dei ca-si, la differenziazione pone pochi problemi e solo in alcu-ni è necessario uno studio più approfondito per confer-mare la diagnosi. Ad ogni modo, vi sono alcuni tumoriche sfuggono alle capacità diagnostiche e all’esperienza diqualunque patologo: in questi casi la diagnosi corretta ri-chiede l’osservazione dell’andamento clinico. In effetti, icriteri usati per stabilire la reale natura biologica di ognitumore non sono tanto basati su criteri scientifici quantosulla correlazione storico-statistica tra le caratteristicheistologiche e citologiche e l’evoluzione clinica.

Sebbene siano universalmente riconosciuti alcuni cri-teri generali della malignità, essi devono essere usati concautela in alcuni casi specifici.

Ad esempio, una proliferazione reattiva delle celluleconnettivali, denominata fascite nodulare (fig. 5.9), presen-ta un quadro istologico più allarmante rispetto a quello dimolti fibrosarcomi, e un errore diagnostico può determi-

Figura 5.6 Condrosarcoma osseo. Il tumore è composto da condro-citi maligni, che mostrano forme bizzarre e nuclei ipercromici irregolari,immersi in una matrice cartilaginea. Si confronti con figura 5.2.

Figura 5.7 Adenocarcinoma papillare della tiroide. Il tumore presentanumerose papille rivestite da cellule epiteliali maligne.

Figura 5.8 Adenocarcinoma scirroso della mammella. Una fissazionea tre colori mostra le isole di cellule tumorali (in rosso) immerse in unostroma fibroso denso (in blu).

capitolo_05 5-08-2006 15:22 Pagina 181

nare l’esecuzione di un intervento chirurgico non necessa-rio. Per contro, molti adenocarcinomi endocrini ben diffe-renziati sono istologicamente indistinguibili dai rispettiviadenomi benigni.

I tumori benigni sono simili ai loro tessutid’origine

I tumori benigni tendono a essere istologicamente e ci-tologicamente simili ai loro tessuti di origine. Ad esem-pio, i lipomi, nonostante il loro aspetto macroscopicospesso lobulato, appaiono costituiti da adipociti normali(fig. 5.10). I fibromi sono composti da fibroblasti maturi eda uno stroma di collagene. I condromi presentano con-drociti dispersi in una matrice cartilaginosa. Gli adenomitiroidei formano acini e producono tireoglobulina. Lastruttura macroscopica di un tumore benigno può partiredalla situazione normale e assumere poi configurazionipapillari o polipoidi, come nei papillomi vescicali o cuta-nei e nei polipi adenomatosi del colon. Ad ogni modo,l’epitelio di rivestimento di un tumore benigno assomi-glia a quello del tessuto normale. Sebbene molti tumoribenigni siano circondati da una capsula di tessuto con-nettivo, molti altri, egualmente benigni, non sono capsu-lati: tra questi ultimi sono compresi papillomi e polipi de-gli organi viscerali, adenomi epatici, molti adenomi en-docrini ed emangiomi. Va comunque ripetuto che la de-finizione di un tumore benigno riguarda principalmen-te la sua incapacità a invadere i tessuti circostanti e adare metastasi.

I tumori maligni si discostano dal tessuto diorigine sia morfologicamente sia dal puntodi vista funzionale

Nonostante i tumori maligni si discostino dal loro tessutodi origine dal punto di vista istologico, un’identificazioneaccurata della loro origine dipende non solo dalla localiz-zazione ma anche dalla somiglianza morfologica con il tes-suto normale. Alcune delle caratteristiche istologiche chefavoriscono la malignità comprendono le seguenti.

● Anaplasia e atipia cellulare. Questi termini si riferi-scono alla perdita di caratteristiche differenziate in unacellula tumorale. In generale, il grado di anaplasia cor-rela con l’aggressività del tumore. L’evidenza citologi-ca di anaplasia comprende: (1) variazioni nelle dimen-sioni e nella forma di cellule e nuclei (pleomorfismo), (2)nuclei ingrossati e ipercromici con cromatina grossola-namente aggregata e nucleoli ingrossati, (3) mitosi ati-piche e (4) cellule bizzarre, tra cui cellule tumorali gi-ganti (fig. 5.11). Molte di queste caratteristiche sonoprecedute da un epitelio preneoplastico displastico,che può poi portare a un carcinoma in situ (vedi Capi-tolo 1).

● Attività mitotica. L’abbondanza di mitosi è caratteri-stica di molti tumori maligni, ma non è un criterio ne-cessario. In alcuni, infatti, la diagnosi di malignità (co-me ad esempio nei leiomiosarcomi) può essere basatasulla presenza anche di poche mitosi.

● Modello di crescita. In comune con molti tumori beni-gni, i tumori maligni presentano spesso modelli di cre-scita disorganizzati e casuali, che possono essere evi-denti sotto forma di foglietti di cellule uniformi, am-massi attorno ai vasi sanguigni, strutture capillari, ro-sette, spirali eccetera. I tumori maligni spesso cresconooltre l’apporto ematico e mostrano zone di necrosiischemica.

● Invasione. La malignità è dimostrata dall’evidenza diinvasione, in particolare di vasi ematici e linfatici. In al-cuni casi (ad es. nel carcinoma squamocellulare della

182 5 - Neoplasie ISBN 88-408-1333-0

Figura 5.9 Fascite nodulare. Questa lesione cellulare reattiva contienefibroblasti atipici e bizzarri e può essere confusa con un fibrosarcoma.

Figura 5.10 Lipoma. Questo tumore sottocutaneo, nodulare, degliadipociti è indistinguibile dal tessuto adiposo normale sia macro- siamicroscopicamente.

capitolo_05 5-08-2006 15:22 Pagina 182

ISBN 88-408-1333-0 Diagnosi istologica di malignità 183

cervice e nel carcinoma che si sviluppa su un polipoadenomatoso) la diagnosi di trasformazione malignapuò essere fatta sulla base dell’invasione locale.

● Metastasi. La presenza di metastasi identifica un tu-more come maligno. Nella malattia metastatica nonpreceduta da una diagnosi clinica di tumore primitivo,spesso la sede non è facilmente evidente dall’osserva-zione delle caratteristiche morfologiche del tumore. Intali casi, l’esame in microscopia elettronica e la dimo-strazione di marcatori tumorali specifici possono aiu-tare la diagnosi.

L’esame al microscopio elettronico deitumori indifferenziati può identificarnel’origine

Non vi sono determinanti specifici di malignità o anchedi neoplasia che possano essere rilevati in microscopiaelettronica. D’altra parte questa tecnica può essere di aiu-to nella diagnosi di tumori scarsamente differenziati, lacui classificazione è problematica all’esame routinario inmicroscopia ottica. Ad esempio, i carcinomi presentanospesso desmosomi e complessi giunzionali specifici, chenon sono usualmente presenti nei sarcomi e nei linfomi.La presenza di melanosomi significa melanoma, mentresono caratteristici delle neoplasie endocrine alcuni piccoligranuli legati alle membrane e con un core denso (fig.

5.12). Un altro esempio di granulo utile per la formulazio-ne diagnostica è il granulo contenente cristalli caratteristi-co degli insulinomi sviluppati negli isolotti pancreatici.

Figura 5.11 Caratteri anaplastici dei tumori maligni. A. Le cel-lule di questo carcinoma anaplastico sono altamente pleomorfi-che (cioè variano in dimensioni e forma). I nuclei sono ipercromi-ci e grandi rispetto al citoplasma. B. Una cellula maligna in meta-fase mostra una figura mitotica anomala. C. Cellula neoplasticagigante multinucleata.

A B

C

Figura 5.12 Immagine in microscopia elettronica di un cancro meta-statico della midollare surrenalica (feocromocitoma). L’origine neuroen-docrina di questo tumore scarsamente differenziato è stata identificatadalla presenza di granuli citoplasmatici secretori caratteristici.

capitolo_05 5-08-2006 15:22 Pagina 183