Neoplasie del Colon

Classificazione istologica WHO dei tumori del colon-retto* Tumori epiteliali Tumori non epiteliali

- Adenomi:

1) Tubulari

2) Villosi

3) Tubulo-villosi

4) Serrati

- Carcinomi

1) Adenocarcinoma NOS

2) Adenocarcinoma mucinoso

3) Carcinoma “signet ring”

4) Carcinoma a piccole cellule

5) Carcinoma squamoso

6) Carcinoma adenosquamoso

7) Carcinoma midollare

8) Carcinoma indifferenziato

- Carcinoidi

- Forme miste (adenocarcinomi/carcinoidi)

- Lipomi

- Tumori stromali gastrointestinali (GIST)

- Leiomiosarcomi

- Angiosarcomi

- Sarcomi di Kaposi

- Melanomi maligni

- Linfomi

Tumori metastatici

Polipi1) Iperplastici

2) Peutz Jeghers

3) Giovanili

* WHO Classification of tumors. Pathology & Genetics IARC Press 2000

Polipi giovanili

- I più comuni nei bambini e circa 1/3 di quelli degli adulti

- Sede: retto-sigma

- Clinica: sanguinamento rettale

- Possibilità di autoamputazione

- Poliposi giovanile multipla: rara sindrome con polipi multipli associati ad adenomi e carcinomi del colon, duodeno, stomaco e pancreas (mutazione inattivanti dei geni SMAD4 e BMPR1A)

Adenomi

• Neoplasie benigne costituite da epitelio displastico formante ghiandole

• Displasia: cripte ingrandite e ramificate con cellule grandi con nuclei ipercromici, stratificati e deplezione di muco; incremento delle mitosi (a volte atipiche)

• Gli adenomi non sono invasivi ma hanno le potenzialità per diventarlo

Ghiandola displastica Ghiandola normale

Grading displasia

1. Basso grado

2. Alto grado

• Displasia lieve• Displasia moderata• Displasia severa• Carcinoma in situ

Adenomi

• Sono più frequenti tra i 50 e 70 anni nelle aree ad alta incidenza per carcinoma colon-rettale

• Circa il 60% è nel sigma-retto

• I pz portatori di un adenoma hanno una maggiore probabilità di svilupparne un secondo e il rischio è proporzionale alle dimensioni del primo

• Il rischio di sviluppare un carcinoma del colon aumenta con l’aumentare delle dimensioni e del grado di displasia degli adenomi presenti

Adenomi• 2/3 degli adenomi hanno un

diametro < 1 cm (90% tubulari)

• Il 10% ha un diametro > 3 cm (50% tubulo-villosi)

• Sessili o peduncolati

• Superficie di aspetto liscio o lobulato

• Colore rosso brunastro (per riduzione del muco, incremento dei vasi ed emorragie) talora con erosioni o ulcerazioni

Adenoma tubulare

• Diametro < 1 cm • Singoli o multipli (spesso in

cluster)• Micro: incremento di

ghiandole per unità di area • Ridotta produzione di mucina• Il 35% è aneuploide• Quando il diametro > 1 cm

può comparire una componente villosa (adenomi tubulo-villosi:50/50)

Adenoma villoso

• Massa unica nel retto-sigma di pazienti anziani

• Consistenza friabile • Sessile con larga base di

impianto • Peduncolo in meno del 10%

dei casi• Micro: proiezioni papillari

rivestite da epitelio displastico

• Trasformazione maligna nel 30-70% dei casi (aumento di consistenza)

Adenoma tubulo-villoso

Poliposi familiare multipla

• Eredità autosomica dominante con alta penetranza

• Gene APC • Adenomi in seconda decade di

vita (oltre 100) anche in altre sedi (stomaco)

• Insorgenza costante di uno o più carcinomi del colon (20 anni prima in media rispetto alla forma sporadica)

• Colectomia profilattica a 20-25 anni

Progressione adenoma-carcinoma

La progressione avviene attraverso la mutazione di oncogeni e l’inattivazione di geni oncosoppressori

Vogelstein “Genetic model for colorectal tumorigenesisCell 1990, 61 759-767

Adenocarcinoma

• Nei paesi occidentali è il tumore più comune dell’apparato gast.

• Eziologia e patogenesi: fattori genetici ed ambientali

• Ruolo preneoplastico degli adenomi del colon

• Età media di insorgenza:62 anni• Non predilizione di sesso• Clinica:sanguinamento rettale,

disturbi dell’alvo, perdita di peso, dolori addominali, perforazione intestinale

• Diagnosi: esami radiologici, endoscopici, ricerca del sangue occulto, valutazione del CEA (monitoraggio)

• Valutazione dei geni ras ed APC nelle feci (in futuro)

Adenocarcinoma

• Il 50% dei casi insorge nel sigma-retto

• Il carcinoma del colon destro è più frequente nei pz anziani

• Forme multicentriche: 3-6% dei casi

Aspetto macro: 1) Forme polipoidi (massa

rilevata a margini netti)2) Forme ulcerative/infiltranti

(neoformazione escavata centralmente ulcerata)

Superficie di taglio: grigio-biancastra a volte

traslucida o francamente gelatinosa

Classificazione istologica WHO dei tumori del colon-retto* Tumori epiteliali Tumori non epiteliali

- Adenomi:

1) Tubulari

2) Villosi

3) Tubulo-villosi

- Carcinomi

1) Adenocarcinoma NAS

2) Adenocarcinoma mucinoso

3) Carcinoma “signet ring”

4) Carcinoma a piccole cellule

5) Carcinoma squamoso

6) Carcinoma adenosquamoso

7) Carcinoma midollare

8) Carcinoma indifferenziato

- Carcinoidi

- Forme miste (adenocarcinomi/carcinoidi)

- Lipomi

- Tumori stromali gastrointestinali (GIST)

- Leiomiosarcomi

- Angiosarcomi

- Sarcomi di Kaposi

- Melanomi maligni

- Linfomi

Tumori metastatici

Polipi1) Iperplastici

2) Peutz Jeghers

3) Giovanili

* WHO Classification of tumors. Pathology & Genetics IARC Press 2000

Adenocarcinoma NAS

• Neoplasia formante ghiandole a vario grado di differenziazione (G1, G2 e G3)

• Produzione di mucina

• Cellule colonnari, goblet, endocrine e di Paneth (rare)

• Reazione infiammatoria variabile ai margini del tumore (linf. T)

• Infiltrazione della parete, degli spazi perineuralie e dei vasi

• La mucosa adiacente presente in genere iperplasia ghiandolare reattiva (mucosa transizionale)

Adenocarcinoma NAS

Adenocarcinoma mucinoso

• Caratterizzato da raccolte di mucina extracellulare e da “nidi” di cellule neoplastiche

• La mucina deve costituire almeno il 50% della massa neoplastica

• 15% dei tumori colici (retto)

• Stadio avanzato

Adenocarcinoma signet ring

• Forma rara in pazienti giovani• Macro: diffuso irrigidimento

della parete• Isto: crescita diffusa senza

formazione di ghiandole• Muco intracellulare con

dislocazione del nucleo alla periferia

• Disseminazione peritoneale• Prognosi infausta

Stadiazione

Metastasi

• Le sedi più comuni di metastasi sono i linfonodi regionali e il fegato

• Altre sedi: polmoni, ovaie e peritoneo

• PTDs: noduli tumorali isolati situati oltre la tonaca muscolare

• Micrometastasi : valutabili con metodica immunoistochimica (Citocheratine)

• Le metastasi possono simulare un tumore primitivo: ovaio (adenocarcinoma/endometriode)

Prognosi

• Tasso di sopravvivenza a 5 anni post resezione: 40-60%

• Fattori prognostici più significativi:

a) Stadio

b) Grado microscopico

Altri: CEA, Età, Infiltrazione vascolare e nervosa, reazione infiammatoria, tipo istologico etc.

• Prospettive future: marcatori molecolari

Alterazione dei meccanismi di “riparazione” del DNA: MSI (instabilità dei microsatelliti)

Implicata nella genesi del 15% dei carcinomi colon-retto

Neoplasie poco differenziate, del colon destro con evidente reazione immunologica dell’ospite

Ruolo del patologoReferto

Descrizione macroscopica (1)

- Condizioni del materiale (es. aperto,sezionato, fissato etc.)

- Segmenti inclusi nel pezzo operatorio (es. ileo, appendice)

- Descrizione della neoplasia:

1) Sede

2) Distanza dal margine

3) Aspetto macroscopico

4) Dimensioni

5) Livello macroscopico di infiltrazione

6) Condizioni della sierosa adiacente

*ritenuti di significato prognostico e/o richiesti per la terapia*ritenuti di significato prognostico e/o richiesti per la terapia

Linee guida referto patologico (ADASP 2003)www.panix.com/adasp

Descrizione macroscopica (2)

- Presenza di caratteri di ostruzione

- Presenza di perforazione

- Stato del colon residuo (es polipi, diverticoli, ulcere)

- Linfonodi identificati

Linee guida referto patologico (ADASP 2003)www.panix.com/adasp

Diagnosi istopatologica (1)

- Tipo istologico (WHO):1) Adenocarcinoma2) Carcinoma mucinoso3) Carcinoma signet ring4) Carcinoma adenosquamoso5) Carcinoma a piccole cellule6) Carcinoma indifferenziato7) Altri

- Grado istologico1) Ben differenziato2) Moderatamente differenziato3) Scarsamente differenziato

Linee guida referto patologico (ADASP 2003)www.panix.com/adasp

Diagnosi istopatologica (2)

- Livello di infiltrazione:1) Tonaca sottomucosa (T1)2) Tonaca muscolare (T2)3) Sottosierosa (T3)4) Sierosa o org. adiacenti (T4)

- Metastasi linfonodali(N+/Ntot.)- Depositi mesenterici- Altre sedi di biopsia- Adeguatezza dell’escissione(colon: m.pross. e distale)(retto: m.radiale)- Altra patologia (es. polipi,

diverticoli, pat. Infiammatoria)