Cap 9 Agonistas de Adrenorreceptores y Fármacos Simpaticomiméticos

8/18/2019 Cap 9 Agonistas de Adrenorreceptores y Fármacos Simpaticomiméticos

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Agonistas de adrenorreceptores y fármacos simpaticomiméticos

El sistema nervioso simpático regula la función de todos los órganos, aparatos y sistemas, con particular importanciasobre el control de la presión arterial.

Los efectos de la estimulación simpática son mediados por la noradrenalina liberada desde las terminacionesnerviosas. En respuesta a diversos estímulos, también la médula suprarrenal puede secretar adrenalina. En otraspalabras, la adrenalina actúa como hormona y la noradrenalina como neurotransmisor.

Los fármacos con efectos similares a los de la adrenalina o la noradrenalina, llamados simpaticomiméticos , puedenclasificarse con base en su mecanismo de acción o el efecto de los receptores que estimulan. Los agonistas directos(como la adrenalina y la noradrenalina) actúan justo sobre los adrenorreceptores. Los agonistas indirectos dependende la secreción de catecolaminas endógenas y actúan mediante su estimulación (como la tiramina) o mediante lainhibición de la recaptación de las catecolaminas ya secretadas (como la cocaína y los antidepresivos tricíclicos).

Los efectos de los agonistas directos dependen de su vía de administración, su afinidad por los diferentesadrenorreceptores y la expresión de estos receptores en los tejidos efectores. Los efectos de los simpaticomiméticosindirectos aumentan cuando también lo hace la actividad simpática.

Farmacología molecular de las acciones de los agentes simpaticomiméticos

Los efectos de las catecolaminas son mediados por receptores de superficie celular, generalmente porreceptores acoplados a proteínas G. Estos receptores regulan la actividad de diferentes proteínas efectoras. Cadaproteína G está formada por tres subunidades (α, β y γ). La activación de los receptores acoplados a proteínas Gpromueve que su subunidad α se disocie de y se active para interactuar con las proteínas efectoras. Los efectores delas subunidades α activadas incluyen adenilil ciclasas, fosfodiesterasas, fosfolipasas y canales iónicos.

Existen dos clases de adrenorreceptores: los adrenorreceptores α y los adrenorreceptores β. Cada clasealberga, a su vez, varios subtipos de receptores.

La dopamina, otra catecolamina endógena, actúa sobre los receptores dopaminérgicos (D), principalmente

en el cerebro y en los vasos esplácnicos y renales. Hay cinco subtipos de receptores D, dos similares a D1 (D1 y D5 )y tres similares a D2 (D2, D3 y D4 ).

Tipos de receptores

Adrenorreceptores α

Los receptores α1, a través de la proteína Gq , activan la fosfolipasa C, enzima que hidroliza lípidos demembrana y forma 1,4,5-trifosfato de inositol (IP3) y diacilglicerol (DAG). El IP3 promueve un incremento dela concentración citoplásmica de Ca2+ y, por tanto, la activación de varias cinasas de proteína dependientes de calcio.El DAG activa la proteína cinasa C, que modula diferentes vías de señalización.

Los receptores α2, a través de la proteína G i, inhiben la adenilil ciclasa y reducen, por tanto, la concentraciónintracelular de AMPc. Los receptores α2 también regulan canales iónicos y enzimas involucradas en diferentes vías

de señalización.

Adrenorreceptores β

Los tres receptores β (β1, β2, β3 ), a través de la proteína Gs, estimulan la adenilil ciclasa e incrementan losniveles de AMPc. El AMPc activa la glucógeno fosforilasa del hígado y promueve el flujo de calcio hacia el interiorde las fibras musculares del corazón. Además, el AMPc relaja el músculo liso.

Receptores dopaminérgicos


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Los receptores D1 generalmente estimulan la adenilil ciclasa, produciendo la relajación del músculo liso,entre otros efectos. Los receptores D2 inhiben la adenilil ciclasa, abren los canales de potasio e incrementan el flujode calcio.

Selectividad de los receptores

Algunos agonistas adrenérgicos son selectivos, es decir, pueden distinguir entre los tipos deadrenorreceptores (α o β), pero no entre los diferentes subtipos de estos grupos principales. La selectividad implicaque un fármaco se une preferencialmente a un tipo de receptor cuando su concentración es demasiado baja comopara interactuar indiscriminadamente con todos los receptores. La selectividad no suele ser absoluta, por lo que aaltas concentraciones un medicamento puede interactuar con receptores diferentes. Los efectos de un fármacodependen tanto de su selectividad como de la expresión relativa de sus receptores en cada tejido.

Regulación de los receptores

Las respuestas mediadas por los adrenorreceptores, así como el número y la función de estos últimos, varían en función de diferentes hormonas, medicamentos y catecolaminas, de la edad y del estado de salud. Estosfactores pueden modificar la magnitud de las respuestas de un tejido a las catecolaminas y ser clínicamenteimportantes durante un tratamiento. La desensibilización de los adrenorreceptores, por ejemplo, puede ocurrirtras la exposición constante a sus agonistas. Este efecto, llamado también tolerancia o taquifilaxia, puede ser

clínicamente relevante porque puede limitar la efectividad de los simpaticomiméticos.

Múltiples mecanismos contribuyen a la desensibilización. Algunos funcionan lentamente, en horas o días,y suelen involucrar cambios a nivel de la expresión genética de los receptores. Otros mecanismos trabajanrápidamente, a través de modificaciones químicas de los receptores ya existentes.

Hay dos tipos de desensibilización. La desensibilización homóloga afecta solo a los receptores activadosrepetida o sostenidamente por un agonista. La desensibilización heteróloga conlleva la inactivación incluso de losreceptores que no han sido activados directamente por el agonista en cuestión.

Un mecanismo de desensibilización que ocurre rápidamente implica la fosforilación de los receptores porcinasas de receptores acoplados a proteínas G (GRK) . Los adrenorreceptores se vuelven sustratos de estascinasas solo cuando se unen a un agonista. Por tanto, este es un mecanismo de desensibilización homóloga.

La fosforilación de los adrenorreceptores aumenta su afinidad por las arrestinas β, proteínas que reducenla capacidad de los receptores de activar sus proteínas G. Las arrestinas, además, interactúan con la clatrina e inducenla endocitosis de los receptores.

La desensibilización de los adrenorreceptores también puede ser mediada por sus segundos mensajeros.Por ejemplo, el AMPc producido por la activación de los adrenorreceptores β puede activar la proteína cinasa A,proteína que, a su vez, puede fosforilar e inactivar los adrenorreceptores. Este es un mecanismo de desensibilizaciónheteróloga porque la proteína cinasa A puede fosforilar cualquier receptor estructuralmente similar al activado porel agonista.

Polimorfismos de los adrenorreceptores

Los polimorfismos genéticos de los adrenorreceptores son relativamente comunes. Algunos de ellos

pueden producir cambios farmacológicamente importantes. Ciertos polimorfismos alteran considerablemente lasusceptibilidad a diferentes padecimientos o la función y las respuestas de los receptores.

El transportador de noradrenalina

Parte de la noradrenalina liberada hacia la hendidura sináptica es retirada por el transportador denoradrenalina (NET). La noradrenalina restante puede escapar del espacio sináptico y entrar al torrente sanguíneoo ser captada y degradada por otras células. El NET, situado generalmente en la membrana presináptica, bombeala noradrenalina de regreso al soma neuronal, donde es almacenada nuevamente en vesículas o degradada hastadihidroxifenilglicol (DHPG). En diferentes partes del cuerpo hay transportadores análogos que retiran la dopamina


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(el transportador de dopamina, DAT), la serotonina (el transportador de serotonina, SERT) y otras sustancias.Sorprendentemente, el NET tiene mayor afinidad por la dopamina que por la noradrenalina, por lo que puedeeliminar la dopamina en regiones donde los DAT son escasos, como la corteza cerebral.

La cocaína bloquea el NET, incrementando así los niveles de noradrenalina en las sinapsis y produciendo,por tanto, una mayor estimulación de los adrenorreceptores α y β. En la periferia este efecto puede producir signosde activación simpática, aunque generalmente es contrarrestado por la estimulación de los adrenorreceptores α del

tallo cerebral, lo que disminuye la actividad simpática.

No obstante, la función y el bloqueo de los NET y DAT es mucho más compleja. Ciertas condiciones,por ejemplo, pueden incluso revertir la dirección del transporte, liberando aún más neurotransmisor.

La anfetamina, por ejemplo, es sustrato del NET y bloquea la recaptación normal de la noradrenalina,hecho que produce un transporte inverso que incrementa la concentración de noradrenalina en la hendidurasináptica. Agentes como el metilfenidato y la cocaína bloquean la recaptación de la noradrenalina, potenciando losefectos de este neurotransmisor.

Química de los farmacos simpaticomiméticos en medicina

La feniletilamina, el compuesto del que derivan los simpaticomiméticos, está compuesta por un anillobencénico con una cadena lateral de etilamina. Pueden hacerse tres sustituciones en el compuesto original: en elanillo bencénico, en el grupo amino terminal o en los carbonos α y β de la cadena lateral. La sustitución por grupos – OH en las posiciones 3 y 4 da origen a las catecolaminas. Estas modificaciones cambian la afinidad de los fármacospor los receptores α y β y su capacidad intrínseca para activarlos.

La estructura química de los simpaticomiméticos determina también sus propiedades farmacocinéticas ysu biodisponibilidad.

Sustituciones en el anillo de benceno

Las catecolaminas con grupos – OH en las posiciones 3 y 4 son las más activas. De hecho, la ausencia deuno de estos grupos reduce notablemente la potencia de los fármacos. Por otro lado, las catecolaminas sondesactivadas por la transferasa de catecol-O-metilo (COMT), una enzima intestinal y hepática. En consecuencia, lascatecolaminas administradas por vía oral carecen de actividad. La ausencia de uno o ambos grupos – OH en el anillofenólico aumenta la biodisponibilidad de los fármacos y la duración de sus efectos. Dicha ausencia incluso aumentala distribución de los fármacos en el SNC. La efedrina y la anfetamina, por ejemplo, son activas por vía oral, tienenefectos duraderos y actúan en el SNC, a diferencia de las catecolaminas.

Sustituciones en el grupo amino

Los fármacos con radicales grandes en el grupo amino son más activos sobre los receptores β. Por ejemplo,la sustitución metilo en la noradrenalina, que produce adrenalina, aumenta su actividad en los receptores β2. Mientrasmás grande sea el radical en el grupo amino, menor será la actividad del fármaco sobre los receptores α.

Sustituciones en el carbono α

Los fármacos con sustituciones en el carbono α son resistentes a la monoaminooxidasa (MAO) y tienenefectos más duraderos. La efedrina y la anfetamina son compuestos con sustituciones α. Los fármacos α-metiladostambién son llamados fenilisopropilaminas. Algunas fenilisopropilaminas también promueven la liberación denoradrenalina, pero sus efectos dependen de la concentración de esta sustancia en el cuerpo, por lo que sonsimpaticomiméticos de acción indirecta.

Sustituciones en el carbono β


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Los simpaticomiméticos de acción indirecta, excepto la dopamina, suelen tener un grupo hidroxilo β. Estegrupo hidroxilo facilita la activación de los adrenorreceptores y puede participar en el almacenamiento vesicular delos simpaticomiméticos.

Efectos de los fármacos simpaticomiméticos sobre órganos, aparatos y sistemas

Aparato cardiovascular

Los adrenorreceptores existen profusamente en el corazón, los vasos sanguíneos y los sistemas neurales yhormonales involucrados en la regulación de la presión arterial. No obstante, los efectos netos de lossimpaticomiméticos dependen también de los mecanismos compensatorios que los contrarrestan para mantener lahomeostasia.

Los simpaticomiméticos afectan la presión arterial al modificar sobre la frecuencia cardiaca, la funciónmiocárdica, la resistencia vascular periférica y el retorno venoso. Las catecolaminas endógenas (noradrenalina yadrenalina) tienen efectos cardiovasculares complejos porque activan tanto adrenorreceptores α como β.

Efectos de la activación de los adrenorreceptores α1

Los receptores α1 abundan en los lechos vasculares, donde producen venoconstricción y constricciónarterial. Sus efectos sobre la función cardiaca son menores. Los agonistas α aumentan la resistencia arterial periféricay disminuyen la capacitancia venosa. La mayor resistencia arterial generalmente produce un incremento de la presiónarterial dependiente de la dosis. Si los reflejos cardiovasculares son normales, el aumento de la presión arterialestimula el tono vagal mediado por los barorreceptores, lo que disminuye la frecuencia cardiaca. No obstante, elgasto cardiaco puede no disminuir porque el aumento del retorno venoso puede incrementar el volumen sistólico.Si se elimina la función barorrefleja, el efecto hipertensor de los simpaticomiméticos aumenta y la bradicardiadesaparece, lo que confirma que este último no es un efecto directo de los receptores α1.

Los pacientes con una función autonómica alterada son sumamente sensibles a los estímulos presores ehipotensores, así como a los que modifican la frecuencia cardiaca. No obstante, esto puede resultar ventajosodurante su tratamiento.

Los diferentes lechos vasculares expresan proporciones diferentes de adrenorreceptores. Los vasoscutáneos y los vasos esplácnicos poseen principalmente receptores α que producen constricción. Los vasos delmúsculo estriado pueden constreñirse o dilatarse dependiendo del tipo de receptor activado. Los vasos de la mucosanasal expresan receptores α que median la constricción (y la descongestión) inducida por los simpaticomiméticos.

Efectos de la activación de los adrenorreceptores α2

Los adrenorreceptores α se expresan en los vasos sanguíneos y producen vasoconstricción cuando seadministran localmente, por inyección endovenosa rápida o en dosis orales muy alta. Administrados por víasistémica, el efecto vasoconstrictor es bloqueado por los efectos centrales de los receptores α2, que inhiben el tonosimpático y reducen la presión arterial. Los agonistas α2, por tanto, actúan como simpaticolíticos en el tratamientode la hipertensión. No obstante, en pacientes con insuficiencia autonómica la clonidina puede producir hipertensiónporque los efectos simpaticolíticos centrales desaparecen y la vasoconstricción periférica se mantiene.

Efectos de la activación de los adrenorreceptores β

Los efectos netos de los agonistas β sobre la presión arterial dependen de sus efectos sobre el corazón ylos vasos sanguíneos. En el corazón, los agonistas β aumentan el gasto cardiaco al estimular la contractilidad yactivar el nódulo sinusal para incrementar la frecuencia cardiaca. Los agonistas β2 también reducen la resistenciaperiférica y, por tanto, producen vasodilatación en algunos lechos vasculares.

Los efectos directos sobre el corazón dependen principalmente de los adrenorreceptores β1, pero tambiénde los β2 y de los α. Los agonistas β promueven el flujo de calcio hacia los cardiomiocitos. Esto incrementa laactividad del marcapasos ( efecto cronotrópico positivo ), acelera la conducción del nódulo auriculoventricular


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( efecto dromotrópico positivo ), reduce el periodo refractario, potencia la contractilidad ( efecto inotrópico positivo ) y acelera la relajación muscular. En consecuencia, las contracciones del músculo cardiaco aisladoaumentan, pero se abrevian. En el corazón intacto, la presión intraventricular cambia rápidamente y el tiemposistólico se reduce. Si la actividad refleja es normal, los efectos de los agonistas β sobre la frecuencia cardiaca puedenser contrarrestados por la respuesta del cuerpo a los cambios de la presión arterial. Las catecolaminas generalmenteincrementan el riego sanguíneo coronario.

Efectos de la activación de los receptores de dopamina

La administración intravenosa de dopamina produce, a través de los receptores D1, vasodilatación renal,esplácnica, coronaria y cerebral. La activación de los receptores D1 en los vasos renales también puede producirnatriuresis, por lo que la dopamina puede emplearse para tratar la oliguria. La activación de los receptores D 2 presinápticos suprime la secreción de noradrenalina. Además, la dopamina activa los receptores β1 del corazón y,en dosis bajas, puede disminuir la resistencia periférica. Si se administra rápidamente, la dopamina activa losreceptores α vasculares y produce vasoconstricción. En consecuencia, la administración rápida de dopamina puedeproducir efectos similares a los de la adrenalina.

Efectos no cardiacos de los simpaticomiméticos

Los adrenorreceptores están presentes en todo el cuerpo. En el músculo liso bronquial, los agonistas β2

producen broncodilatación, por lo que son usados en el tratamiento contra el asma.

En el ojo, los agonistas α producen midriasis e incrementan el flujo de salida del humor acuoso,disminuyendo la presión intraocular. Aunque los agonistas de los adrenorreceptores β producen escasos efectos,sus antagonistas reducen la producción del humor acuoso. Estos efectos son útiles en el tratamiento del glaucoma.

En la vejiga, el esfínter uretral y la próstata, los receptores α median la contracción y, por tanto, promuevenla continencia urinaria. En los conductos deferentes, las vesículas seminales y la próstata, los receptores α intervienenen la eyaculación. La detumescencia del pene tras la eyaculación también es producida por la noradrenalina liberadapor los nervios simpáticos.

Los adrenorreceptores de las glándulas salivales regulan la secreción de agua y amilasa. No obstante,algunos simpaticomiméticos producen xerostomía.

En las glándulas sudoríparas de las palmas de las manos, la activación de los adrenorreceptores incrementala producción de sudor. Estas glándulas no termorreguladoras suelen vincularse con el estrés psicológico.

En el tejido adiposo, los agonistas β estimulan la lipólisis y la liberación de ácidos grasos libres y glicerol.Los agonistas α2, al contrario, inhiben la lipólisis al disminuir la concentración intracelular de AMPc. En el hígado,los compuestos simpaticomiméticos (principalmente los agonistas β ) estimulan la glucogenólisis y la liberación deglucosa. En altas concentraciones, las catecolaminas también pueden producir acidosis metabólica.

Las catecolaminas, además, regulan la secreción de diferentes glándulas. Los agonistas β y α2 de los islotespancreáticos incrementan y disminuyen la secreción de insulina, respectivamente. La secreción de renina tambiénes estimulada por los agonistas β1 e inhibida por los α2. Los adrenorreceptores, además, regulan la secreción deparatohormona, calcitonina, tiroxina y gastrina, aunque esto no tiene escasa relevancia.

Los efectos de los simpaticomiméticos sobre el SNC dependen de su capacidad de atravesar la barrerahematoencefálica. En general, las catecolaminas no atraviesan dicha barrera, por lo que solo la administraciónintravenosa a alta velocidad produce algunos efectos (subjetivos). Por el contrario, los simpaticomiméticos nocatecolamínicos de acción indirecta, como las anfetaminas, penetran fácilmente al SNC y producen principalmenteefectos estimulantes.

Fármacos simpaticomiméticos específicos


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Catecolaminas endógenas

La adrenalina es un agonista de los receptores α y β, por lo que actúa como vasoconstrictor y comoestimulante cardiaco. El aumento de la presión arterial sistólica producido por la adrenalina se debe a sus efectoscronotrópicos e inotrópicos positivos (mediados por receptores β1 ) y a la vasoconstricción que induce en muchoslechos vasculares (mediada por receptores α). La adrenalina también activa los receptores β2 de algunos vasossanguíneos, produciendo vasodilatación. En consecuencia, la resistencia periférica global puede incluso disminuir,reduciendo la presión arterial diastólica. La activación de los receptores β2 del músculo estriado durante el ejercicioinduce un mayor riego sanguíneo.

La noradrenalina es un potente agonista α1, α2 y β1, pero actúa débilmente en los receptores β2. Por tanto,la noradrenalina aumenta la resistencia periférica y la presión arterial. La actividad barorrefleja generalmentecontrarresta el efecto cronotrópico positivo de la noradrenalina, pero su efecto inotrópico positivo sobre el corazón.

La dopamina también actúa sobre el sistema cardiovascular, aunque sus mayores efectos se dan sobre laregulación de la excreción de sodio y la función renal. La dopamina es un importante neurotransmisor del SNC yparticipa en los estímulos de recompensa implicados en las adicciones. Su deficiencia en los ganglios basales produceparkinsonismo, padecimiento tratado con levodopa. Los antipsicóticos también actúan sobre los receptoresdopaminérgicos.

Simpaticomiméticos de acción directa

La fenilefrina es un agonista α1 resistente a la COMT y con efectos más duraderos que las catecolaminas.Es un midriático y descongestivo eficaz usado también para aumentar la presión arterial.

La midodrina, el profármaco de la desglimidodrina, es un agonista selectivo α1 empleado para tratar lahipotensión ortostática. Aunque el fármaco es eficaz para tratar la hipotensión durante la bipedestación, puedeproducir hipertensión en decúbito dorsal.

La metoxamina, un agonista α1 como la fenilefrina, puede provocar un aumento prolongado de la presiónarterial y producir bradicardia refleja.

Los agonistas selectivos α2 pueden disminuir la presión arterial al actuar sobre el SNC, aunque al aplicarse

directamente en un vaso sanguíneo pueden producir vasoconstricción. La clonidina, la metildopa y la guanfacinason útiles en el tratamiento de la hipertensión. La dexmedetomidina se emplea también como sedante. Estosfármacos, además, permiten reducir las dosis de los analgésicos opioides.

La xilometazolina y la oximetazolina son agonistas α empleados como descongestivos tópicos por sucapacidad de constreñir la mucosa nasal. En dosis elevadas, la oximetazolina puede producir hipotensión.

El isoproterenol es un potente agonista β, con escasa actividad α, que produce efectos crono trópicos einotrópicos positivos y actúa como un potente vasodilatador. Esto incrementa el gasto cardiaco y disminuyelevemente la presión arterial.

Los agonistas selectivos β son sumamente importantes porque la disociación de los efectos β 1 y β2,aunque incompleta, es suficiente para reducir los efectos adversos de estos fármacos.

Los agonistas selectivos β1 incluyen a la dobutamina y el prenalterol. Puesto que no activaneficientemente los receptores β2, estos fármacos incrementan el gasto cardiaco sin una intensa taquicardia refleja.Los preparados clínicos de dobutamina son una mezcla racémica de isómeros ( – ) y (+). Los isómeros ( – ) sonpotentes agonistas β1 y antagonistas α1. Los isómeros (+), en cambio, son potentes agonistas α1 capaces de producir vasoconstricción. La dobutamina produce efectos inotrópicos positivos y, en menor medida, efectos cronotrópicos.

Los agonistas selectivos β2 son muy útiles en el tratamiento contra el asma y para relajar el útero cuandose produce un trabajo de parto prematuro.


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Simpaticomiméticos de acción mixta

La efedrina es una fenilisopropilamina no catecólica (y por tanto resistente a la COMT) con una elevadabiodisponibilidad y una acción duradera. Como otras fenilisopropilaminas, el fármaco se excreta intacto en la orina.Puesto que es una base débil, su excreción puede acelerarse al acidificar la orina.

Por su capacidad de penetrar al SNC, la efedrina actúa como un estimulante ligero. La seudoefedrina,uno de los enantiómero de la efedrina, puede emplearse como descongestivo y como precursor para fabricarmetanfetaminas.

La fenilpropanolamina fue usada para suprimir el apetito, aunque su consumo se asociaba a apoplejíashemorrágicas. El fármaco, además, puede elevar la presión arterial en pacientes con reflejos autonómicos alterados.

Simpaticomiméticos de acción indirecta

Los simpaticomiméticos de acción indirecta pueden actuar al promover la liberación de las catecolaminasalmacenadas o al inhibir la recaptación de estos neurotransmisores por el NET.

Compuestos similares a las anfetaminas

La anfetamina es una mezcla racémica que estimula el SNC (su isómero D es más potente que el L ). Aunque su farmacocinética es similar a la de la efedrina, la anfetamina entra más fácilmente al SNC. Los efectos dela anfetamina son mediados por la secreción de noradrenalina y, en cierta medida, de dopamina.

La metanfetamina es muy parecida a la anfetamina, aunque produce efectos centrales todavía mayores.La fenmetracina tiene efectos similares y se emplea como anoréxico y como droga de abuso. El metilfenidato,un fármaco con efectos similares a los de las anfetaminas, se emplea para tratar el trastorno de déficit de atención ehiperactividad (TDAH). El modafinilo es un psicoestimulante distinto a las anfetaminas en estructura y efectos;inhibe los NET y los DAT, aumentando la concentración intersticial de noradrenalina, dopamina, serotonina yglutamato. Este fármaco se emplea principalmente para mejorar el estado de alerta.

La tiramina es un subproducto del metabolismo de la tirosina, presente también en algunos alimentos(como los quesos) que se degrada fácilmente por la MAO y suele desactivarse por vía oral. Administrado por víaparenteral, el fármaco es un simpaticomimético de acción indirecta que actúa a través de las catecolaminas

endógenas. En pacientes tratados con inhibidores de la MAO, la tiramina puede elevar considerablemente la presiónarterial. Por tanto, los pacientes tratados con inhibidores de la MAO deben ser prudentes al consumir alimentosricos en tiramina.

Inhibidores de la recaptación de catecolaminas

Muchos inhibidores de los transportadores catecolamínicos (NET, DAT, SERT) son clínicamente útiles.Múltiples antidepresivos, principalmente los tricíclicos, inhiben la recaptación de noradrenalina y serotonina, por loque pueden producir taquicardia ortostática. Algunos de estos antidepresivos, particularmente la imipramina,también pueden producir hipotensión ortostática.

La atmoxetina, que inhibe selectivamente los NET, se usa en el tratamiento del TDA, con escasos efectoscardiovasculares. La reboxetina produce efectos similares a la atomoxetina. La sibutramina inhibe la recaptación

de serotonina y noradrenalina y se emplea como supresor del apetito para tratar la obesidad. La duloxetina es unantidepresivo que inhibe la recaptación de serotonina y noradrenalina.

La cocaína es un anestésico local con actividad simpaticomimética periférica gracias a que inhibe larecaptación de transmisores noradrenérgicos. El fármaco penetra fácilmente al SNC y produce efectos similares alos de las anfetaminas, aunque más breves e intensos. La cocaína inhibe la recaptación de dopamina en los centroscerebrales del placer y puede fumarse, inhalarse o inyectarse, razón por la cual es una droga sumamente común.

Agonista de dopamina


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La levodopa, que se convierte en dopamina, y los agonistas dopaminérgicos son útiles en el tratamientodel parkinsonismo y la hiperprolactinemia.

El fenoldopam es un agonista D1 que produce vasodilatación periférica en algunos lechos vasculares y seemplea para tratar la hipertensión grave.

Usos terapéuticos de los fármacos simpaticomiméticos

Aplicaciones cardiovasculares

Tratamiento de la hipotensión aguda

La hipotensión no suele requerir un tratamiento directo, a menos que la perfusión cerebral, renal y cardiacase vea afectada. En general, basta con recostar al paciente y asegurarle un adecuado volumen de líquidos pararestablecer su presión arterial. De hecho, el uso de simpaticomiméticos para tratar la hipotensión leve puede agravarla situación. Estos fármacos se emplean únicamente para conservar el riego sanguíneo cerebral y coronario, siemprepor periodos breves. Los agonistas α directos noradrenalina, fenilefrina y metoxamina son los vasoconstrictoresutilizados en tales situaciones.

El choque es un síndrome cardiovascular agudo que disminuye gravemente la perfusión tisular y producediversos efectos sistémicos. Este síndrome suele asociarse a hipotensión, alteración del estado mental, oliguria yacidosis metabólica. Si no se trata, el choque puede deteriorar considerablemente la salud e incluso producir lamuerte. La hipovolemia, la insuficiencia cardiaca y la alteración de la resistencia vascular son las principales causasdel choque. La reposición de líquidos y el tratamiento del padecimiento subyacente son los principales recursosterapéuticos ante esta situación. Los simpaticomiméticos también se usan frecuentemente para tratar el choque,aunque su eficacia no es clara.

El choque cardiógeno y la insuficiencia cardiaca aguda suelen tener un mal pronóstico. La perfusiónasistida mecánicamente y la cirugía cardiaca de urgencia pueden ser útiles en algunas situaciones. Los agentesinotrópicos positivos, como la dopamina y la dobutamina, pueden aliviar temporalmente los síntomas. En dosismoderadas, estos fármacos aumentan el gasto cardiaco con una vasoconstricción periférica mínima. El isoproterenolproduce efectos mayores sobre la frecuencia y el trabajo del corazón que la dopamina y la dobutamina.

Si el paciente con choque no responde al tratamiento, pueden emplearse los vasoconstrictores paramantener la presión arterial. No obstante, aunque la perfusión coronaria puede mejorar, esto podría sercontrarrestado por una mayor demanda de oxígeno. Por tanto, el objetivo del tratamiento del choque debe seroptimizar la perfusión tisular, no la presión arterial.

Hipotensión ortostática crónica

Durante la bipedestación, la gravedad induce la acumulación de sangre en las venas y disminuye el retorno venoso. Esto no suele disminuir la presión arterial porque la actividad simpática releja incrementa la frecuenciacardiaca y produce vasoconstricción periférica. No obstante, si los reflejos autonómicos fallan, la bipedestaciónpuede producir hipotensión ortostática. Esta afección es común durante el tratamiento con fármacos que modificanla función autonómica (como los antidepresivos tricíclicos y los diuréticos), en diabéticos y en individuos conneuropatías autonómicas periféricas.

Aumentar la resistencia periférica, usando agonistas α, por ejemplo, es útil para tratar la hipotensiónortostática crónica. La midodrina, la efedrina y la fenilefrina son algunos fármacos empleados en dicho tratamiento.

Aplicaciones cardiacas

Las catecolaminas, como el isoproterenol y la adrenalina, se usan en el tratamiento urgente de los bloqueosy paros cardiacos. La adrenalina es útil para tratar paros cardiacos porque restablece el flujo sanguíneo cerebraldurante la reanimación cardiopulmonar. No obstante, los marcapasos electrónicos son más seguros y eficaces contarel bloqueo cardiaco.


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Inducción de vasoconstricción local

Durante una cirugía, el riego sanguíneo local debe reducirse para garantizar la hemostasia, limitar el efectode los anestésicos locales y disminuir la congestión de las mucosas. Esto puede conseguirse mediante la activaciónde los receptores α.

Para logar una hemostasia eficaz deben usarse sustancias que puedan administrarse localmente a altasconcentraciones. La adrenalina suele aplicarse por taponamiento nasal o cuerda gingival. La cocaína se empleaporque combina un efecto hemostático con la anestesia local. Ocasionalmente se emplea una mezcla de cocaína yadrenalina para maximizar la hemostasia y la anestesia.

La combinación de agonistas α con algunos anestésicos locales prolonga considerablemente los efectos deestos últimos, permitiendo así reducir sus dosis. Aunque tras la administración local del fármaco pueden producirseefectos sistémicos, estos suelen ser mínimos.

Los descongestivos de las mucosas son agonistas α empleados para tratar las molestias del resfriado común.No obstante, estos fármacos pueden producir hiperemia de rebote y, si se usan repetidamente y en dosis elevadas,pueden incluso producir isquemia (por la vasoconstricción de arterias nutricias). La fenilefrina, la xilometazolina yla oximetazolina son algunos de los descongestivos tópicos de venta libre.

Aplicaciones pulmonares

Los simpaticomiméticos son sumamente útiles en el tratamiento del asma bronquial. Los fármacos noselectivos (como la adrenalina), los agonistas selectivos β (como el isoproterenol) y los agonistas selectivos β2 (comoel salbutamol) son los fármacos prescritos contra el asma.

Anafilaxia

El choque anafiláctico y las reacciones alérgicas inmediatas mediadas por la IgE alteran las funcionescardiorrespiratorias. El síndrome de broncoespasmo, congestión de mucosas, angioedema e hipotensión intensasuele ceder rápidamente a la administración parenteral de adrenalina. Los glucocorticoides y los antihistamínicos(ambos antagonistas de los receptores H1 y H2 ) pueden ser útiles como tratamiento secundario durante la anafilaxia.No obstante, la adrenalina debe ser siempre el tratamiento inicial.

Aplicaciones oftálmicas

La fenilefrina es un midriático frecuentemente empleado para facilitar la exploración de la retina, ademásde ser un descongestivo útil para tratar la hiperemia alérgica y el prurito conjuntival.

El glaucoma responde a diversos simpaticomiméticos y simpaticolíticos, sobre todo a los antagonistas β.La apraclonida y la brimonidina son agonistas selectivos α2 que también disminuyen la presión intraocular y seemplean para tratar el glaucoma.

Aplicaciones genitourinarias

Los agonistas selectivos β2 relajan el útero gestante. La ritodrina, la terbutalina y otros fármacos similares

se emplean para suprimir el trabajo de parto prematuro. No obstante, estos fármacos podrían no reducirsignificativamente la mortalidad perinatal e, incluso, podrían aumentar la morbilidad materna.

Los simpaticomiméticos orales, como la efedrina, pueden ser útiles para tratar la incontinencia de esfuerzo.

Aplicaciones en el sistema nervioso central

Las anfetaminas producen euforia, mejoran el estado de alerta y retrasan el sueño. El modafinilo tambiénmejora el estado de alerta e inhibe el sueño, pero con menores efectos adversos que las anfetaminas. Este fármaco,al igual que el metilfenidato, se emplea para tratar el TDAH.


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Usos terapéuticos adicionales

Aunque la clonidina se usa principalmente para tratar la hipertensión, también es útil contra la diarrea enpacientes diabéticos y con neuropatías autonómicas. Además, la clonidina disminuye el deseo de narcóticos y alcoholdurante la abstinencia y facilita la interrupción del tabaquismo. La clonidina también reduce los bochornos de lamenopausia.

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Cap 9 Agonistas de Adrenorreceptores y Fármacos Simpaticomiméticos

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