Cap. 6.1 - Nistagmo

Capitolo 6 • Il nistagmo oculare patologico | 305

Nistagmo

6il niStagmo oCulare patologiCo

introduzione

Affrontare il capitolo sul nistagmo rappresenta una sfida difficile e allo stesso tempo affascinan-te, e metteremo da parte il celebre ammonimen-to che Willbrand fece al giovane Robert Warten-berg nel 1921: “Mai scrivere sul nistagmo, non ti porterà da nessuna parte.” Il nistagmo è innanzitutto un segno clinico e si manifesta per cause numerose e molto diverse fra loro: disordini dell’apparato vestibolare (cen-trale o periferico), deficit a carico del sistema deputato al mantenimento della posizione di sguardo (il gaze holding), patologie della mie-lina centrale (sclerosi multipla), intossicazione da toluene, sono solo alcuni esempi. Non si di-mentichi inoltre il nistagmo vestibolare e quello optocinetico, che intervengono per prevenire un eccessivo scivolamento delle immagini sulla reti-na durante il movimento e sono a tutti gli effetti dei nistagmi fisiologici. L’elenco sarebbe ben più lungo ma una trattazione completa di ciascun tipo va al di là delle nostre intenzioni e merite-rebbe spazi maggiori.

PaoloNucciProfessore di Oftalmologia – Direttore Clinica Oculistica

Università di Milano – Ospedale San Giuseppe-MultimedicaMilano

MassimilianoSerafinoDirigente Medico I livello Clinica Oculistica Università di Milano

Ospedale San Giuseppe-MultimedicaMilano

306 | GLI STRABISMI E LE ANOMALIE DELLA MOTILITÀ OCULARE

In questo capitolo adotteremo la nomenclatura proposta dal Committee for the Classification of Eye Movement Abnormalities and Strabi-smus (CEMAS), il gruppo di lavoro composto da 22 tra i maggiori esperti di disordini della motili-tà oculare e strabismo riunitosi nel 2001 presso il National Eye Institute a Bethesda (Maryland). Il documento finale ha dato vita a una classifica-zione univoca e sistematica di tali affezioni, allo scopo di promuovere un certo grado di uniformi-tà fra coloro che lavorano in ambito accademico/scientifico (ad esempio oftalmologi, neurologi, otorinolaringoiatri, neurobiologi) per facilitare il progresso scientifico (definizione più accurata di criteri di inclusione ed esclusione nell’ambito di Clinical Trial multicentrici o multidisciplinari), l’attività clinica e la didattica. Focalizzeremo la nostra attenzione sulle tre sin-dromi più importanti per l’oftalmologo pedia-trico: Infantile Nystagmus Syndrome (INS, denominato in passato nistagmo “congenito”), Fusion Maldevelopment Nystagmus Syndro-me (FMNS, il vecchio nistagmo “latente/mani-festo latente”) e Spasmus Nutans Syndrome (SNS).

infantile nystagmus Syndrome

CaratteristicheclinicheCome riportato sopra, Infantile Nystagmus Syndrome sostituisce la vecchia espressione “nistagmo congenito”. È bene chiarire alcuni concetti chiave in tema di eziopatogenesi e fisio-patologia dell’INS.È stata erroneamente attribuita a David Cogan la paternità della relazione causale fra deficit sensoriali visivi e nistagmo pendolare e del-la relazione causale fra disordini oculomotori e nistagmo saccadico. Tali assunzioni, basate su una inesatta interpretazione di un suo artico-lo e precisate meglio dallo stesso Cogan in una nota scritta a Robert Daroff, non hanno trovato conferma scientifica. Decenni di registrazioni dei movimenti oculari hanno dimostrato che non vi è associazione tra una particolare forma d’onda e la presenza (o assenza) di un determinato deficit visivo. La distinzione del nistagmo in “sensoriale”

e “motorio”, inoltre, presuppone implicitamente l’esistenza di due cause e di due meccanismi fi-siopatologici distinti: anche in questo caso non esiste evidenza scientifica in grado di sostenere ciò. Per definizione tutti i pazienti con INS sono affetti da un disordine della motilità oculare, da qui la ridondanza dell’aggettivo “motorio”. Più della metà dei pazienti presenta dei deficit a cari-co delle afferenze visive (ad esempio albinismo, acromatopsia, ipoplasia nel nervo ottico), ma vi sono pazienti con INS che non presentano tali anomalie. In altre parole, disturbi della sfera sen-soriale non sono condizione necessaria né suffi-ciente per l’INS, nonostante il defict sensoriale aumenti considerevolmnete la sua comparsa. Qual è l’origine dell’INS, allora? La causa rima-ne ancora oggi sconosciuta, anche se nel corso degli anni si sono succedute diverse teorie che hanno proposto disordini a carico dei sistemi delle saccadi, degli smooth pursuit, ovvero i movimenti di inseguimento lento, optocinetico e dell’integratore neurale. L’ipotesi più accreditata per spiegare la velocità della fase lenta dell’INS sembra essere un’instabilità da amplificazione eccessiva (high-gain instability) del sistema degli smooth pursuit, dove per amplificazione si intende il rapporto tra l’output (segnale ocu-lomotore) e l’input (afferenze visive). Sono state condotte approfondite analisi oculografiche volte ad analizzare il funzionamento dei sistemi sopra menzionati che hanno dimostrato che nell’INS (in assenza di strabismo) vi sono validi riflessi di fissazione, buoni smooth pursuit e buoni ri-flessi vestibolo-oculari. Le saccadi hanno sempre finalità correttiva, non costituiscono l’anomalia ma sono parte della strategia messa in atto dal sistema nervoso centrale per tentare di ovviare al disturbo.Occupiamoci ora delle caratteristiche cliniche dell’INS. L’intensità del nistagmo è influenzata da vari fattori, di cui è importante tener conto ad ogni visita: ricordiamo quelli di natura psico-logica, tra cui lo stato emotivo del paziente. Ogni volta che un paziente con INS tenta di fissare un’immagine si osserva un aumento dell’intensità delle scosse, indipendentemente dalla quantità di luce che stimola la retina o dal grado di aper-tura delle palpebre. È noto che il nistagmo può


persistere al buio ma a occhi aperti (nell’oscuri-tà una persona tenta di vedere qualcosa per non perdere l’orientamento), e può ridursi ad occhi chiusi poiché diminuiscono i tentativi di fissazio-ne (a meno che al paziente non venga chiesto di immaginare di fissare una mira ad occhi chiusi). L’intensità dell’INS si riduce con la disattenzione e, spesso, in convergenza (fenomeno che prende il nome di convergence damping). Se presente, il convergence damping è in grado di produr-re un effetto positivo della funzionalità visiva a spese della binocularità. L’INS scompare con il sonno, così come avviene nella maggior parte delle oscillazioni oculari (fa eccezione il tremore oculopalatale, o mioclono).L’INS non è frequente nella popolazione genera-le: la prevalenza stimata è di 1/2850, con un tasso di incidenza che va da 1/350 a 1/20000. Bisogna considerare, però, che fino al 50% della popola-zione strabica di età infantile può avere INS op-pure FMNS. I valori sopra riportati potrebbero quindi essere sottostimati.L’INS si manifesta alla nascita o nei primi sei mesi di vita. Le oscillazioni sono involontarie, co-niugate e nella maggior parte dei casi avvengono in direzione orizzontale, anche se a volte può es-sere presente una piccola componente verticale o torsionale. Caratteristica dell’INS è la presenza del cosiddet-to null point, che corrisponde a quel punto nello spazio in cui l’intensità del nistagmo si riduce, il tempo di foveazione si allunga e la visione è mi-gliore. Nei casi fortunati è situato in posizione pri-maria, sicché il paziente non deve assumere una Posizione Anomala del Capo (PAC) per dirigere gli occhi verso il null point. La PAC si evidenzia in una percentuale che varia dal 20% al 70%. La muscolatura del collo e quella facciale non favori-scono per ragioni puramente anatomiche la PAC che, per essere mantenuta nel tempo, richiede un dispendio energetico per superare la fisiologi-ca opposizione alla anomalia. Per questa ragione alcuni pazienti sono in grado di mantenerla co-stantemente, altri solo per periodi di tempo limi-tati. L’assenza di PAC in un paziente con INS può assumere quindi tre diversi significati: • il null point è in posizione primaria; • il null point non è in posizione primaria e il

paziente non sta compensando con la PAC in quel determinato momento (anche se vorreb-be farlo);

• il null point non c’è.Bisogna aggiungere che il null point non sem-pre ha una posizione fissa nello spazio, ma può spostarsi ciclicamente: in questo caso il paziente può assumere una PAC intermittente o addirit-tura più di una PAC. Questa particolare forma di nistagmo prende il nome di Asymmetric (a)Pe-riodic Alternating Nystagmus (APAN). I cam-biamenti di ampiezza e direzione possono segui-re un andamento nel tempo regolare (periodico) o irregolare (aperiodico). L’APAN si riscontra nel 17% dei casi di INS ed è più comune nei pazien-ti affetti da albinismo. La causa potrebbe essere legata a un difetto di calibrazione del sistema ve-stibolare.Nell’INS è possibile identificare la neutral zone, cioè quella regione dello sguardo in cui le onde pendolari o saccadiche bidirezionali, invertono il loro senso, quest’area giace tra due zone costi-tuite da onde saccadiche unidirezionali di verso opposto (per le onde vedi figura 2). In sequen-za avremo: saccade sinistra a sinistra – neutral zone centrale – saccade destra a destra. Nell’INS si associano anche strabismo e difetti refrattivi (spesso astigmatismo) elevati. I pazienti con INS raramente lamentano oscillop-sia (percezione di una fastidiosa vibrazione della scena visiva – jelly like): si pensa che la soppres-sione dell’oscillopsia sia dovuta in gran parte a un meccanismo di copia efferente, in cui una copia del segnale oculomotore in uscita venga utilizza-ta a livello del tronco encefalico per annullare gli effetti dello spostamento retinico indotto dalle scosse nistagmiche. La nostra idea è che in realtà il cervello sopprima la maggior parte della per-cezione e realizzi una sorta di fermo-immagine Tuttavia è possibile avere una comparsa tardiva (dopo completa maturazione visiva) dell’oscil-lopsia. Si osserva in genere in pazienti in cui il peggioramento del nistagmo sia stato provocato da un cambiamento recente di una patologia as-sociata (ad esempio uno strabismo scompensato o una retinopatia degenerativa in fase evolutiva). Le probabilità di remissione dell’oscillopsia sono alte qualora sia possibile trattare la condizione


responsabile del peggioramento.In circa il 50% dei casi il nistagmo batte verso l’occhio fissante. Questa caratteristica prende il nome di latent component (Figura 1) ed è clinicamente indistinguibile dall’FMNS. Solo dopo aver ottenuto il tracciato oculografico del paziente potremo capire se si tratta di INS con latent component o di FMNS e potremo così im-postare la terapia più appropriata.A volte sono evidenti delle oscillazioni del capo che, a differenza dello Spasmus nutans, non sono compensatorie e non migliorano la visione. Sono semplicemente espressione dell’instabilità moto-

ria instauratasi. È compito del riflesso vestibolo-oculare annullare gli effetti di tali oscillazioni du-rante i periodi di foveazione.È stata scoperta recentemente un’altra onda chiamata Dual Pendular, poiché costituita da un’oscillazione pendolare di base a bassa fre-quenza (1-2 Hz) sulla quale si sovrappone una seconda oscillazione pendolare di piccola am-piezza e di elevata frequenza (4-5 Hz).La caratteristica saliente dell’INS dal punto di vista oculografico è rappresentata dalla velocità crescente in maniera esponenziale della fase lenta.

Figura 2. “Inversione” del riflesso optocinetico. Ad un paziente con jerk destro nella posizione di sguardo frontale (1) viene presentata una mira optocinetica diretta a sinistra nella neutral zone (2). La mira induce un movimento lento di inseguimento verso sinistra cui consegue (3) uno slittamento verso destra del null. Il nistagmo diventa jerk sinistro. An-goli negativi indicano posizioni di sguardo sinistre. Deflessioni verso l’alto indicano movimento oculare a destra, verso il basso a sinistra. In ascissa il tempo

Figura 1. Infantile Nystagmus Syndrome – latent component. In visione binoculare (a) i tracciati di entrambi gli occhi mostrano jerk destro (il paziente sta fissando con l’occhio destro) e fasi lente verso sinistra a velocità crescente in manie-ra esponenziale. Il nistagmo batte a sinistra quando l’occhio fissante è il sinistro (b) e a destra quando l’occhio fissante è il destro (c). Deflessioni verso l’alto indicano movimento oculare a destra, verso il basso a sinistra. In ascissa il tempo


Fusion maldevelopmentnystagmus Syndrome

CaratteristicheclinicheL’FMNS è stato descritto per la prima volta da Faucon nel 1872, e nel 1912 venne definito “nistagmo latente” in quanto si pensava erro-neamente che comparisse solo in visione mo-noculare. Venne denominato “nistagmo laten-te/manifesto latente” verso la metà del secolo scorso da Kestenbaum, il quale si accorse che le oscillazioni apparivano anche in visione binocu-lare. Il nome attuale Fusion Maldevelopment Nystagmus Syndrome deriva dal fatto che tutti i pazienti hanno delle fusioni ridotte o assenti. L’FMNS sembrerebbe correlato ad una immatu-rità dell’asimmetria naso-temporale del siste-ma optocinetico, che persiste a causa del man-cato sviluppo della visione binoculare.L’FMNS è un nistagmo di tipo benigno che esordi-sce nella prima infanzia con oscillazioni bilaterali involontarie e coniugate, e si osserva facilmente coprendo un occhio. Come nell’INS i movimenti sono orizzontali e monoplanari. Nell’FMNS l’occhio fissante obbedisce quasi sempre alla legge di Alexander, secondo la qua-le l’ampiezza del nistagmo aumenta dirigendo lo sguardo nello stesso verso della fase veloce, che nell’FMNS è sempre diretta verso l’occhio fissante. Di conseguenza i pazienti ruoteranno il capo dalla parte dell’occhio fissante in modo tale da portarlo in adduzione, dove il nistagmo rag-giunge il suo valore minimo (adduction null). Coloro in grado di alternare bene la fissazione avranno quindi due PAC. Sono stati descritti alcuni casi in cui il nistagmo diminuiva mante-nendo l’occhio fissante in abduzione, una sorta di inversione della legge di Alexander.Curiosamente i pazienti con FMNS adottano due strategie di foveazione, che consentono loro di ottenere una buona acuità visiva e di non la-mentare oscillopsia. Quando il nistagmo ha una bassa ampiezza e procede a velocità ridotta, la foveazione è garantita dalla fase veloce, in quan-to dirige lo sguardo verso la mira di fissazione. Poiché la fase lenta che segue ha una bassa velo-cità, l’immagine retinica rimane entro la finestra di foveazione (i cui estremi in termini di distanza

dalla fovea e velocità sono ± 0.5° e ±4°/sec, ri-spettivamente) per un intervallo di tempo suffi-ciente a garantire una buona visione. La grande differenza rispetto a quanto appena descritto, e all’INS, si ha quando l’FMNS ha ampiezza eleva-ta: in questi casi la velocità della fase lenta de-cresce in maniera esponenziale e la foveazio-ne non potrà che avvenire nella parte finale della stessa, ove la velocità raggiunge il suo valore mi-nimo. Una saccade defoveante ripristina le con-dizioni per una nuova foveazione al termine del ciclo. Dato il ruolo centrale delle fasi veloci nelle strategie di foveazione, la causa dell’FMNS non può essere un’instabilità dei movimenti saccadici e, come per l’INS, la soppressione dell’oscillopsia sembra essere dovuta a un meccanismo di copia efferente.L’FMNS è sempre accompagnato da una anoma-lia della visione binoculare, anche se a volte uno strabismo (spesso si tratta di esotropie, e in altri casi di forme dissociate) può non essere ricono-scibile clinicamente. Le immagini provenienti dall’occhio deviato vengono soppresse a livello corticale. L’FMNS implica lo strabismo, ma non è vero che tutti i pazienti strabici sono affetti da FMNS: possiamo quindi affermare che lo strabi-smo è condizione necessaria, non sufficiente, per l’FMNS. Di solito i pazienti non presentano deficit sensoriali visivi e, a differenza dell’INS, non si evidenziano oscillazioni del capo, e l’in-tensità del nistagmo diminuisce con l’età. Può essere presente “inversione” del riflesso optoci-netico. CaratteristicheoculograficheAnalogamente all’INS, anche nell’FMNS le infor-mazioni più importanti si ricavano analizzando la fase lenta: caratteristicamente la sua velocità decresce in maniera esponenziale o lineare. Aba-di distingue 3 classi di FMNS, ciascuna suddivisa in tipo A e in tipo B (Figura 3). Nella Classe I la velocità della fase lenta decresce esponen-zialmente: una saccade all’inizio della fase lenta caratterizza il tipo B, in assenza della saccade si avrà il tipo A. Nella classe II la velocità della fase lenta decresce in maniera lineare, e con lo stesso criterio di sopra distinguiamo il tipo A e il tipo B. Nella Classe III, infine, sono presenti degli ele-


menti pendolari, a bassa (tipo A) o ad alta (tipo B) intensità.

Spasmus nutans Syndrome

L’SNS è stato descritto per la prima volta nel 1897 da Raudnitz. Fa il suo esordio nell’infan-zia e si risolve clinicamente in un arco di tempo variabile fra i 2 e gli 8 anni, nonostante a livello oculografico persistano le anomalie tipiche.Le condizioni associate comprendono PAC (di solito multiplanare), strabismo e ambliopia. Sono caratteristiche le oscillazioni del capo sul piano sagittale, una sorta di continuo annuire da parte del paziente, che nell’insieme prendono il nome di head nodding. Come precedentemente anticipato l’head nodding è una strategia messa in atto allo scopo di migliorare la visione. Anche la PAC, dal canto suo, può essere compensatoria e generalmente migliora nel tempo fino a scom-parire. Le oscillazioni oculari sono pendolari, di bassa ampiezza ed elevata frequenza (>10 Hz), non coniugate (anche se a volte possono essere coniugate per brevi periodi), multiplanari (oriz-zontali, verticali o torsionali) e asimmetriche. Il nistagmo può aumentare in convergenza. Da segnalare è l’elevato grado di variabilità all’in-terno di una singola registrazione da secondo a secondo, così come tra registrazioni eseguite a distanza di tempo l’una dall’altra. Il nistagmo può essere così diverso fra i due occhi da sembrare

monolaterale, e spesso è peggiore nell’occhio in abduzione. Non conosciamo la causa dell’SNS ma l’identifi-cazione di gemelli monozigoti che ne sono affetti sottolinea l’importanza dei fattori genetici nella patogenesi. Ad ogni modo è fondamentale saper differenziare l’SNS dalle altre sindromi. Ogni vol-ta che sospettiamo l’SNS è necessario procedere mediante risonanza magnetica o TC per esclude-re tumori diencefalici o delle prime vie ottiche, i quali sono in grado di produrre un quadro clinico totalmente indistinguibile dall’SNS. La comparsa dell’SNS dopo il terzo anno di età è un forte indi-zio di neoplasia solida cerebrale.

ValutazioneclinicadelpazienteconnistagmoData l’oggettiva difficoltà che si può incontrare nel visitare un paziente con nistagmo, cerchere-mo di fornire dei consigli utili al lettore per un approccio ordinato e coerente, con l’intento di affinare le nostre abilità cliniche. Seguiremo mol-to da vicino le indicazioni provenienti da Richard Hertle, nostro punto di riferimento in tema di ni-stagmo, non prima di avere però ricordato che la prima manovra da eseguire di fronte ad un pa-ziente con nistagmo è la ricerca della transillumi-nazione iridea, (Figura 5) che va effettuata con un potente transilluminatore, essendo di difficile evocazione con le altre procedure.

Questo test è indispensabile in quanto la sua presenza evita estenuanti work-up, consenten-do di assegnare inequivocabilmente l’eziologia del quadro all’albinismo, condizione in cui la sola

Figura 3. Le tre classi del Fusion Maldevelopment Ny-stagmus Syndrome. Per la spiegazione vedi testo. Defles-sioni verso l’alto indicano movimento oculare a destra, verso il basso a sinistra. In ascissa il tempo

Figura 5.


osservazione delle caratteristiche chiare di cute e annessi non è sufficiente a riconoscere quel-le forme di depigmentazione solo oculare, pure causa frequente di nistagmo.Inizieremo dai test per la visione e la funzionali-tà visiva e affronteremo poi da un punto di vista clinico il problema dell’eziologia della PAC nei pazienti con nistagmo e strabismo.

Test per la visione e la funzionalità visivaPrima di tutto determiniamo l’acuità visiva bino-culare: nei pazienti con nistagmo non dobbiamo sorprenderci di trovare differenze sostanziali tra questa acuità visiva e quella misurata nei sin-goli occhi. A tal fine possono essere impiegati, tenendo conto dell’età del paziente: il test delle 10Δ a base inferiore (per dissociare i due occhi), le carte di Teller, gli ottotipi HOTV o i simboli di Lea (singoli o raggruppati per creare l’effet-to affollamento), le tavole ETDRS. Teniamo in considerazione l’effetto combinato dei fattori psicologici (ansia, agitazione, ecc) sull’intensità del nistagmo e sull’acuità visiva stessa.Quando misuriamo l’acuità visiva lasciamo che il paziente mantenga la PAC, se presente. Durante la visita è fondamentale osservare attentamente per alcuni minuti consecutivi (ottimale l’impie-go di cartoni animati a distanza) l’atteggiamento posturale del capo per non mancare la diagnosi di APAN. È utile determinare l’acuità visiva nelle diverse posizioni di sguardo, non solo in gaze null o in posizione primaria. Rispetto alla singola misura-zione possiamo esplorare meglio la funzionalità visiva e allo stesso tempo disponiamo di un ele-mento in più per valutare l’efficacia delle nostre terapie. Secondo alcuni autori la differenza di acuità visiva misurata nelle diverse posizioni di sguardo è stata di almeno 2 linee in circa la metà dei pazienti con INS. Ricordiamoci sempre di testare la funzione bino-culare: le 4 luci di Worth e la misurazione della stereopsi per vicino sono ottimi ausili. Opportu-na anche la valutazione della sensibilità al con-trasto.Non da ultimo, analizziamo l’allineamento ocula-re, mediante cover con prismi o cover test alter-nato (in tutte le posizioni di sguardo, per lontano

e per vicino) e, ove possibile, misuriamo le am-piezze fusionali e accomodative. L’esame della refrazione soggettiva costituisce la base per qualsiasi tipo di prescrizione ottica ed ha inizio con una retinoscopia per lontano. Il passo più importante è la refrazione “binocula-re”, o meglio una refrazione che non deve essere eseguita in completa visione monoculare (in più della metà dei casi la completa occlusione si ri-percuote negativamente in maniera significativa sul nistagmo e sul potenziale visivo dell’occhio scoperto): va eseguita anteponendo all’occhio non testato una lente positiva che faccia diminu-ire l’acuità visiva di 2-3 linee. Tale offuscamento non è necessario nei pazienti strabici in grado di alternare volontariamente la fissazione: a loro basterà chiedere di fissare gli ottotipi con l’oc-chio da esaminare.Al termine della refrazione soggettiva possiamo eseguire altre due procedure:- Valutare il convergence damping: nei pazien-

ti con INS ortoforici, si antepongono bilateral-mente una lente prismatica a base esterna da 7Δ e una lente sferica da -1.00 D (per annullare l’accomodazione che accompagna la conver-genza);

- Annullare la deviazione strabica con i prismi.Eventuali cambiamenti nell’acuità visiva binocu-lare per lontano, prima e dopo queste due pro-cedure, andranno annotati e dovranno essere tenuti in considerazione per la terapia.L’ultima fase prevede la refrazione oggettiva, cioè in condizioni di completa cicloplegia, pro-cedendo come sopra. Questo tipo di refrazione andrebbe offerta a tutti i pazienti, indipendente-mente dalla loro età: vi sono adulti con nistagmo che spesso presentano difetti refrattivi residui (in genere ipermetropia e astigmatismo) di cui non potremmo accorgerci senza la cicloplegia.

Clinica della (vedi anche paragrafo nel capitolo eso-tropie)Dalla descrizione precedente delle tre sindromi, non sarà sfuggita l’associazione del nistagmo con lo strabismo e la PAC. Quando queste tre condi-zioni si verificano contemporaneamente, è molto importante capire l’eziologia della PAC per piani-ficare correttamente la terapia dei nostri pazien-


ti. A questo scopo è particolarmente utile l’algo-ritmo clinico proposto da Hertle, che si articola in quattro steps (Figura 4). 1. Il primo passo prevede il riallineamento della

testa del paziente per osservare cosa cambia: lo strabismo o il nistagmo? Solitamente a se-guito della manovra si nota un’esacerbazione della causa responsabile della PAC, sia che si tratti di nistagmo che di anomalia della moti-lità o dell’allineamento.

2. Nel secondo passo osserviamo come cambia la condizione: c’è stato un miglioramento o un peggioramento della stessa? Ad esempio, nel caso in cui lo strabismo migliori, a seguito del riallineamento della testa, è poco probabile che la causa della PAC sia da attribuire allo strabismo. Per contro se fosse il nistagmo a peggiorare, l’eziologia della PAC sarebbe pro-prio il nistagmo.

Per comprendere a questo punto se si tratta di INS o FMNS? 3. Per rispondere a questa domanda concen-

triamoci sull’occhio fissante, cercando di ca-

pire la sua posizione (terzo passo). L’INS è la probabile causa della PAC nel caso in cui l’occhio fissante sia orientato verso il dritto davanti sia con il capo inclinato, che in chin-up o in chin-down. Allo stesso modo quan-do l’occhio fissante è in abduzione, possiamo escludere sicuramente l’FMNS come causa della PAC, infatti i pazienti con FMNS pre-feriscono mantenere l’occhio fissante in adduzione (adduction null) e che l’FMNS peggiora sempre in abduzione. La terza even-tualità (occhio fissante in adduzione) compli-ca un po’ le cose in quanto può verificarsi sia nell’INS che nell’FMNS, ed è questa in realtà la situazione clinicamente più frequente. Im-maginiamo un paziente con le seguenti carat-teristiche:- INS;- Esotropia;- Preferenza di fissazione con l’occhio sini-

stro;- Preferenza di sguardo a destra.

Questo paziente ruoterà il capo a sinistra

Figura 4. Algoritmo clinico per stabilire l’eziologia della PAC nei pazienti con nistagmo e strabismo. Per la spiegazione vedi testo. Ristampato da J AAPOS, 4(1), Hertle RW, Zhu X, Oculographic and clinical characterization of thirty-seven children with anomalous head postures, nystagmus, and strabismus: the basis of a clinical algorithm, pagina 28, 2000, con il permesso di Elsevier


per far spostare gli occhi verso destra (gaze null), e conseguentemente l’occhio sinistro fisserà in adduzione. Consideriamo adesso un secondo paziente con:- FMNS;- Esotropia (la forma di strabismo più comu-

ne nell’FMNS);- Preferenza di fissazione con l’occhio sini-

stro. Anche il secondo paziente adotterà, questa

volta per ragioni di adduction null, la mede-sima postura del primo. In queste situazioni si ha la certezza diagnostica solo grazie all’ocu-lografia, che segnalerà una velocità della fase lenta decrescente nel FMNS e crescente nell’INS. Cosa possiamo fare se non abbiamo la possibilità di registrare i movimenti oculari?

4. Qui ci viene in aiuto il quarto e ultimo step: osserviamo il comportamento dell’occhio non fissante. Una riduzione dell’intensità del ni-stagmo in abduzione farà propendere la dia-gnosi verso l’INS, visto che l’abduzione orien-ta l’occhio non fissante verso il gaze null e non l’adduction null. Per averne conferma facciamo fissare l’occhio in questione in ad-duzione e verifichiamo se il nistagmo non va-ria, come invece avverrebbe se si trattasse di FMNS.

Solo nel caso in cui si trattasse di un APAN po-trebbe essere un INS con un secondo null point, ma questa condizione è meno probabile e baste-rebbe cercare le caratteristiche dell’APAN.

DiagnosiIn aggiunta a quanto già riportato sopra sui se-gni clinici delle tre sindromi e sulle modalità di identificazione e acquisizione degli stessi, è ne-cessario fare un breve accenno all’anamnesi. Ha un ruolo primario nel nistagmo e deve essere condotta nella maniera più accurata possibile. Dobbiamo prestare particolare attenzione all’età di insorgenza delle oscillazioni, alla presenza di eventuali sintomi neurologici associati. Detto questo, sottolineiamo che l’osservazione clinica deve essere coadiuvata (non sostituita) dall’analisi oculografica. In questo modo potre-mo avere diagnosi certe, anche se non è raro che

i risultati delle registrazioni smentiscano la pri-ma impressione diagnostica.

TrattamentoLa prima considerazione da fare per quanto ri-guarda la terapia del nistagmo riguarda la cor-rezione del difetto refrattivo che rappresenta, preso singolarmente, l’intervento terapeutico più potente. Una corretta prescrizione è fon-damentale e a tal proposito bisogna dire che le lenti a contatto sono da preferire alle lenti da occhiale, non solo per ragioni ottiche legate alle aberrazioni. L’utilità delle lenti a contatto nei pa-zienti con INS è nota da tempo, ma solo recente-mente è stato dimostrato attraverso uno studio oculografico che queste producono un aumento della capacità visiva ed un più ampio campo di foveazione. Il meccanismo d’azione delle lenti a contatto è basato sulla stimolazione meccanica delle terminazioni nervose propriocettive loca-lizzate nella superficie interna palpebrale. Da qui le informazioni vengono convogliate centralmen-te lungo la branca oftalmica del nervo trigemi-no per raggiungere le aree del tronco cerebrale, cerebellari e corticali deputate al controllo dei movimenti oculari. La risultante di questo lungo e articolato percorso è una modulazione imme-diata della fase lenta del nistagmo. L’importanza della propriocezione sul controllo dei movimenti oculari è sostenuta anche dal fatto che è possi-bile avere un miglioramento dell’INS attraverso stimoli vibratori ed elettrici applicati sulla fronte e sul collo, e addirittura dopo che un soffio d’aria colpisca la fronte. Vedremo tra poco che anche la chirurgia dell’INS determina modificazioni a livello propriocettivo.Sempre a proposito di INS, alcuni autori hanno segnalato un certo miglioramento mediante ago-puntura, biofeedback uditivo, stimolazione fotica intermittente o iniezione di tossina botulinica, aspetti dei quali però non siamo convinti, en-trando in gioco anche aspetti emotivi di incerta lettura.Affrontiamo ora la parte relativa alla chirurgia del nistagmo. I primi interventi per la cura dell’INS sono comparsi nel 1953, quando Anderson (A) e Kestenbaum (K) separatamente misero a punto la doppia recessione dei versori (in una PAC con


testa ruotata a destra recessione di entrambi i destro versori, retto mediale di sinistra e laterale di destra) o la recessione/resezione combinata dei quattro retti orizzontali (per una PAC ruotata a destra si associa alla Anderson la resezione de-gli antagonisti omolaterali) allo scopo di riporta-re un null point eccentrico in posizione prima-ria eliminando così la PAC. La scoperta di effetti benefici legati alla procedura superiori a quelli previsti dalla sola correzione della PAC, fece ipo-tizzare che gli stessi risultati sull’INS (non sulla PAC) potessero essere raggiunti, con una ampia recessione dei quattro versori, o semplicemente distaccando i quattro muscoli retti orizzontali a livello della giunzione muscolo-sclerale, con suc-cessiva sutura degli stessi alla sclera.Questo tipo di intervento, conosciuto come “te-notomia” o “procedura di Dell’Osso”, è stato te-stato per la prima volta nel 1998 su un model-lo animale (un pastore belga achiasmatico con INS e nistagmo see-saw). La procedura provoca l’interruzione delle terminazioni nervose di cui è particolarmente ricca l’estremità distale dei muscoli retti orizzontali. È probabile che le af-ferenze (propriocettive e non) provenienti dai nervi cranici III, IV, V e VI servano per calibrare costantemente il segnale oculomotore efferen-te. Venendo meno queste informazioni si ridur-rebbe il gain (l’amplificazione) del sistema degli smooth pursuit, con una risposta periferica al segnale del nistagmo attenuata.In seguito all’operazione i pazienti vedono di più (si estende il campo con elevata qualità di fovea-zione), meglio (miglior foveazione nelle diverse posizioni di sguardo) e più velocemente (minor tempo per foveare gli oggetti di interesse). La procedura non modifica in alcun modo le sac-cadi (un’ulteriore conferma della finalità cor-rettiva della fase veloce) e probabilmente non ha effetto sui meccanismi centrali che generano le oscillazioni dell’INS (non è stata designata a questo scopo, del resto). È importante sottoli-neare che non vuole sostituire la AK, piuttosto disponiamo di uno strumento terapeutico in più per i pazienti con INS senza PAC. L’efficacia di questo tipo di intervento è stata dimostrata non solo nell’INS, ma anche nell’APAN, nel nistag-mo pendolare acquisito e nel nistagmo see-saw

(nistagmo di solito pendolare in cui si ha una componente torsionale coniugata ed una com-ponente verticale disgiunta: alternativamente un occhio si pone in intorsione ed elevazione, mentre l’altro esegue un movimento di extor-sione e depressione). La sua ridotta invasività ha ridimensionato notevolmente l’impiego del-la tecnica basata su ampie recessioni dei retti orizzontali, le quali da un lato sono in grado di migliorare l’INS (non deve sorprenderci, visto che per recedere un muscolo bisogna eseguire una “tenotomia”), ma dall’altro aumenta il peri-colo di diplopia nello sguardo laterale e modifi-ca in maniera significativa l’efficacia dell’azione muscolare e i fini meccanismi di controllo della motilità oculare. A questo punto la plasticità neuronale risponde con un aumento dell’inner-vazione, che a lungo termine ha un effetto con-troproducente sul nistagmo.La tabella 1 mostra gli 11 diversi approcci chi-rurgici suggeriti da Hertle per i pazienti con INS. Per quanto concerne gli interventi 2-8, lo scopo è quello di migliorare il nistagmo e la PAC o la posizione orbitaria degli occhi. La prima e l’ulti-ma operazione hanno effetto solo sul nistagmo e vengono eseguite complessivamente nel 15% circa casi. Una strategia chirurgica che incorpori la recessione bilaterale dei retti mediali (diver-genza artificiale) è efficace nei pazienti con con-vergence damping.Bisogna sottolineare che le linee giuda proposte nella Tabella 1 non valgono per i pazienti con FMNS, poiché i meccanismi fisiopatologici alla base dell’FMNS sono differenti da quelli dell’INS. Nell’FMNS la sola correzione (ottica o chirurgi-ca) dello strabismo è spesso, ma non sempre in grado di migliorare il nistagmo e la funzione bi-noculare. Un approccio utilizzato da alcuni per la corre-zione della PAC in caso di strabismo più INS o FMNS, consiste nel riposizionare prima l’occhio fissante al fine di eliminare la PAC, poi corregge-re nell’altro occhio l’angolo di strabismo residuo o l’eventuale deviazione conseguente alla prima manovra.È bene precisare che quando parliamo di mi-glioramento non ci riferiamo né all’ampiezza del nistagmo né all’acuità visiva, ma alle caratteri-


Tabella 1. Procedure chirurgiche per il nistagmo.Per gentile concessione di Springer Science+Business Media: Pediatric Ophthalmology, Nystagmus in Infancy and Childhood, 2009, pagine 251-252, Richard W Hertle, Tabella 18.8

Operation 1: Induced convergence (artificial divergence)Indication: Binocular function (stereopsis) with observable convergence dampingPreparation: Prism adapt with 7 BO each eye, not FresnellTechnique: Bilateral medial rectus recess 3.0 and bilateral lateral rectus tenotomy with reattachment

Operation 2: Eccentric horizontal null position aloneIndication: Clinically observable eccentric gaze null with head posture in opposite directionPreparation: Rule out aperiodic or periodic infantile subtype, no changing posture over 10 min of observationTechnique:• Recess lateral rectus 10.0 in the abducted eye and medial rectus 7.0 in the adducted eye with tenotomies and

reattachment of the other horizontal recti for turns up to 20°• Recess lateral rectus 10.0 in the abducted eye and medial rectus 7.0 in the adducted eye 10.0 and resect the medial

rectus 7.0 in the abducted eye and resect the lateral rectus 11.0 in the adducted eye for turns > 20°

Operation 3: Torsional head postureIndication: Torsional head posture alonePreparation: Rule out aperiodic or periodic infantile subtype, no changing posture over 10 min of observationTechnique: Horizontal transposition of vertical recti one full tendon width (hint: take the vertical recti off, move the eyes in

the direction of the head posture, reattach the vertical recti), i.e., right head tilt, RSREC nasal, RIREC temporal, LSREC temporal, LIREC nasal

Operation 4: Chin-up head postureIndication: Chin-up head posture alone, nystagmus changes intensity in upgazePreparation: Rule out aperiodic or periodic infantile subtype, no changing posture over 10 min of observationTechnique: Bilateral superior oblique 5.0 mm tenectomy nasal to the superior rectus plus bilateral inferior rectus 4.0

recessions

Operation 5: Chin-down head postureIndication: Chin-down head posture alone, nystagmus changes intensity in downgazePreparation: Rule out aperiodic or periodic infantile subtype, no changing posture over 10 min of observationTechnique: Bilateral inferior oblique myectomy plus bilateral superior rectus 4.0 recessions

Operation 6: Head posture for Nystagmus and StrabismusIndication: Head posture plus strabismusPreparation:• Rule out aperiodic or periodic infantile subtype or esotropia with fusion maldevelopment and adduction Null, i.e., no

changing posture over 10 min of observation• Determine fixing eye (eye driving the head posture)Technique: Straighten the head with prism correction over the preferred eye, neutralize the resulting strabismic deviation

with prism over the non-preferred eye. Perform bilateral recess/resect on each eye’s respective measured prism correction

Operation 7: Multiplanar head postureIndication: Combination chin up/down and face turnPreparation: Rule out aperiodic or periodic infantile subtype or esotropia with fusion maldevelopment and adduction null,

i.e., no changing posture over 10 min of observationTechnique: Three muscles each eye. Combine respective oblique plus vertical recti (above) for chin up/down with 10.0

recess of lateral rectus of abducting eye and 7.0 recess of medial rectus of adducting eye

Operation 8: Nystagmus and StrabismusIndication: Nystagmus and horizontal strabismus with no head posturePreparation: Treat refractive errorsTechnique: Recess/resect of all four horizontal recti for the total deviation or bilateral recess for the total deviation plus

tenotomy with reattachment on the remaining two horizontal recti

Operation 9: Nystagmus alone (about 15% of INS population)Indication: INS with or without periodicity and no strabismus, static anomalous head posture or fusion with convergence

dampingPreparation: Rule out strabismus, static head posture or convergence dampingTechnique: Bilateral horizontal recti tenotomy reattachment or bilateral horizontal rectus recession (lateral recti recess

10.0-12.0 and bilateral medial recess 8.0-10.0)


stiche della foveazione. L’ampiezza delle oscilla-zioni non rappresenta un buon indicatore della funzionalità visiva, ma è solo un outcome di tipo estetico. Una riduzione di ampiezza può non ac-compagnarsi ad un aumento dell’acuità visiva, e viceversa. Non è insolito imbattersi in pazienti che in seguito al trattamento chirurgico per ni-stagmo riferiscano di vedere soggettivamente meglio, nonostante non sia riscontrabile un in-cremento del numero di ottotipi letti.In conclusione di questo capitolo, la terapia far-macologica. Rispetto alle forme di nistagmo ac-quisite sappiamo poco: le informazioni maggiori provengono da case report o studi retrospettivi riguardo la gabapentina (un agente GABA-ergi-co), il dietilpropionato (farmaco per il trattamen-

to dell’obesità che stimola il rilascio di dopamina e norepinefrina a livello centrale), la cannabis

e l’acetazolamide (inibitore dell’anidrasi carbo-nica) nell’INS; il baclofen (un GABA

B agonista)

e la destroanfetamina (per il trattamento della sindrome da deficit di attenzione e iperattività) nell’APAN. Solo attraverso studi clinici controlla-ti randomizzati potremo stabilire la reale effica-cia dei suddetti trattamenti. Per il momento un solo clinical trial ha dimostrato l’efficacia della gabapentina e della memantina nell’INS. McLe-an e Gottlob suggeriscono di iniziare la terapia farmacologica dell’INS con la gabapentina (fino a 2400 mg giornalieri, suddivisi in 3 dosi) e in caso di mancato miglioramento dovrebbero esser pre-scritti 20-40 mg di memantina.

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Ringraziamo il Dott. Giovanni Taibbi, studente prominente presso la nostra Università, ora specializzando presso il Dipartimento di Oculistica della University of Texas Medical Branch, Galveston per il grande contributo

nella stesura di questo Capitolo e per avere condiviso con noi l’esperienza maturata presso i laboratoridi Louis Dell’Osso e Richard Hertle durante la stesura della sua Tesi di Laurea.


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Cap. 6.1 - Nistagmo

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