Estudio del nistagmo

Flgo. Pablo RodrguezOtoneurologaUNIDAD 2: Evaluacin del Sistema Vestibular

Estudio del nistagmo

El nistagmus (Ng) es un movimiento rtmico, conjugado, de los ojos y caracterizado por tener dos componentes: una componente rpida, esta determina la direccin del Ng y una componente lenta. Ambas componentes actan en forma alternada. NISTAGMUS EL Ng se define como el movimiento conjugado y coordinado de los ojos, alrededor de un eje determinado que puede descomponerse en una sucesin rtmica y alternante de fases lentas y rpidas. Tambin podemos definirlo como una alteracin de la esttica del globo ocular, que se manifiesta por movimientos determinados. NISTAGMUS La velocidad de la fase lenta, es aproximadamente mayor o igual al movimiento natural de la cabeza, mientras que la de la fase rpida o de reposicin suele ser constante y mucho ms rpido.La fase rpida es lo que da la direccin.

NISTAGMUS Existen varios tipos de Ng y a objeto de una mayor claridad se les ha clasificado de la siguiente manera:

NISTAGMUS Ng Fisiolgico Ng PatolgicoSe desencadena en mirada extrema en ngulo mayor a 50Es de corta duracin sacudidas nistgmicas Se agota tras una Reflejo de acomodacin o estabilizacin.

NG FISIOLGICO Ng de fatiga:Cuando se mantiene largo tiempo la mirada hacia un lado aparece como consecuencia de la fatiga de los msculos oculares, recto interno (adducion) y externo (abduccin)

Ng de enfoque:se produce un movimiento de enfoque con caractersticas nistgmicas durante la fijacin de un objeto en el campo visual NG FISIOLGICO Ng patolgico Ng Espontaneo Ng ProvocadoNg patolgico

De origen vestibular perifricoDe origen vestibular central Ng de reboteNg particoNg de fijacin Ng patolgico

Ng posicionalAlteracin del Ng Post- calricoNg provocado de frenzelAlteracin del Ng optocintico Movimiento ocular conjugado que se presenta sin mediar estimulo.

Estudio del Ng espontaneo Caractersticas:Unidireccional Fase rpida determina la direccin La direccin coincide con la sensacin del giro del pacienteFase rpida bate en sentido contrario a la lesin anatmica vestibular.Morfologa horizontal u horizontal u rotatorio. Se exacerba (amplitud y frecuencia) al mirar en el senido de la fase lenta (ley 1 de alexander)

Ng espontaneo vestibular perifrico Aumenta con la oscuridad o con la oclusin palpebral bilateralDisminuye con la fijacin ocularSe compensa entre 4 a 8 semanas desapareciendo clnicamente.

Ng espontaneo vestibular perifrico Se demuestra en lesiones vestibulares perifricas agudas

Grado I: Presente al mirar en sentido contrario a la lesin (sentido fase rpida), Si el nistagmo es a la derecha, slo aparecera al mirar hacia la derecha.

Grado II: Presente en la mirada central, siguiendo el ejemplo anterior, sera un nistagmo que aparece con la mirada hacia la derecha y al frente.

Grado III: presente al mirar en el mismo sitio de la lesin (mas patolgico), el nistagmo aparece en ambas direcciones de la mirada y en la mirada al frente Clasificacin de alexanderVista arriba Vista al frente Vista abajo Vista derechaVista a la izq.Comienza a desaparecer el ng espontaneo al mirar hacia el lado de la lesin Luego en mirada centralFinalmente desaparece en mirada contrario a la lesin

La progresiva desaparicin del Ng espontaneo es paralelo a la desaparicin de la lesin, demostrada sintomatolgicamente por la desaparicin del vrtigo, desequilibrio corporal y mareo. Evolucin del ng espontaneo Caractersticas:

Unidireccional, bidireccional (mas frecuente) o multidireccional.Puede carecer de fase rpida (fase lenta = fase rpida)Fase rpida puede batir opuesta o incluso hacia el lado de la lesinLa morfologa es horizontal, rotatorio, oblicuo, vertical o pendular

Ng espontaneo vestibular central Caractersticas:

Se inhibe con la oscuridad o con la oclusin palpebralSe exacerba con la fijacin ocularNo se compensa en forma espontanea (dura mas que Ng Esp.)La lesin puede estar a nivel del trono cerebral, vermis, cerebeloso y IV ventrculo Ng espontaneo vestibular central Se debe eliminar o disminuir al mximo la fijacin ocular voluntaria mediante le uso en lo posible de lentes especiales con mas de 15 diopias (lentes de frenzel)O en su defecto realizar la evaluacin en un lugar poco iluminado.Ayuda distraer al paciente solicitando que realice una actividad automtica como contar del 1 al 100 u otra.Exploracin del Ng espontaneo Se explora en las siguientes miradas:

CentralLateral izq a 30Lateral Der a 30Superior a 30Inferior a 30

Exploracin del Ng espontaneo Procedimiento:

Consiste en hacer mirar al paciente un punto a 80 cm app. Durante un instante y observar la presencia o ausencia de movimiento

Es importante no mantener por mas de unos segundo la mirada que se esta explorando, pues se podra desencadenar un Ng de fijacin o enfoque y por ende llevar a un Dg errneo Exploracin del Ng espontaneo Procedimiento:

Si el paciente presenta Ng espontaneo debe prestar intencin en las miradas que se presento

Adems debe observar la direccin, ritmicidad y amplitud

Los resultados obtenidos se pueden presentar realizando una descripcin detallada de lo observado o se puede clasificar segn los grados de Alexander

Exploracin del Ng espontaneo Ng de rebote:

Para evidenciar, no debe haber Ng espontaneo central (no causas cerebelosas) pero si Ng en una o ambas miradas laterales

Aparece un Ng especial de grado III desencadenado un rpido cambio en la direccin de la mirada.

Es de corta duracin

Corresponde a dao en cerebelo o bien en los pedunculos cerebelosos del tronco cerebral Formas especiales de ng espontaneo Ejemplo:Dirigir la mirada hacia izquierdaSe pone en evidencia el Ng espontaneo lateral (horizontal a izquierda) Se mantiene los ojos 20 seg. appSe vuelve la mirada hacia centralAparece un Ng especial que antes no estaba cuya direccin es opuesta al de la mirada lateral (hacia derecha)

Ng de reboteNg Paretico

Trastorno grave de la movilidad ocular voluntaria, parlisis de los msculos ocularesCausas corresponden a: alteraciones congnitas, esclerosis mltiple y traumatismo encfalo craneano.En la paresia de la mirada, el ng bate hacia el lado paralizados Formas especiales de ng espontaneo Ng de fijacin:

se observa en crisis vertiginosas severas de la enfermedad de menireDurante le periodo inmediatamente posterior al episodio de vrtigo, puede observarse un Ng espontaneo de direccin horizontal Con su componente rpida hacia el mismo lado de la lesin y desaparece despus de algunas horas o das Formas especiales de ng espontaneo Exploracin del Ng posicional

El Ng que se induce en las distintas posiciones de la cabeza se denomina Ng posicional y es un hallazgo clnico. Importante en casos de vrtigo o prdida del equilibrio Podemos decir que el Ng posicional es aquel que es inducido por los cambio posturales crvico- ceflicos Estudio del nistagmus posicional Se evala a travs del mtodo de HALLPIKE

Exploracin del Ng posicional

E-S: Paciente sentado mirada al frente- paciente acostado mirada al frenteS-I: Paciente supino cabeza al frente- paciente giro a izquierda I-S: Paciente girado a izquierda- paciente supino S-D: Paciente supino- Paciente girado a derechaD-S: Paciente girado a derecha- paciente supinoS-E: Paciente supino mirada al frente- paciente sentado mirada al frente Cada posicin se debe mantener como mnimo entre 30 a 60 seg. (1 mint)

Exploracin ng posicional canal lateral E-CC: Sentado mirada al frente- cabeza colgando mirada al frenteCC-E: Cabeza colgando mirada al frente- sentado mirada la frenteE-CCI: sentado mirada a izquierda- cabeza colgando a izquierdaCCI-E: cabeza colgando a izquierda- sentado mirada a izquierdaE-CCD: sentado mirada a derecha- cabeza colgando a derechaCCD-E: cabeza colgando a derecha- sentado mirada a derecha Exploracin ng posicional canal posteriorTipo I:Direccin cambianteSin latenciaPersistente No paroxsticoSin vrtigoNo fatigableHorizontal, vertical o rotatorioAgeotripico (Fase rpida del ojo va hacia arriba)Clasificacin nistagmo posicional Tipo II

Ng posicional de direccin fijaCaractersticas de I y III

Tipo III

Ng de direccin cambianteCon latenciaTransitorioAgotableCon vrtigoCon vrtigo y/o mareoRotatorio u horizontalGeotrpico, fase rpida al hacia el sueloEs de origen ocular, visual. Tiene la misma alternancia de componente lenta y rpida. Las vas subcorticales del Ng optocintico, pasa por el tracto ptico, por los coliculos superiores y de all se dirigen a los ncleos oculomotores. Ng optocintico Se coloca la paciente frente a un tambor rotatorio con rayas negras y blancas y se le pide que cuente las rayas negras a medida que el tambor va girando. Si el tambor gira hacia la izquierda del paciente, se produce un Ng hacia la derecha y viceversa. Se estudia en tres velocidades distintas y nos 2 tipos de alteraciones:Alteraciones de simetraAlteraciones de carcter Se compara la amplitud y frecuencia del Ng en ambas direcciones y si estas son iguales, se dice que las respuestas son simtricas.Exploracin Ng optocintico Si esta disminuida a la derecha y normal a la izquierda, decimos que hay direccin preponderante hacia el lado normal ( en este caso hacia la izquierda). Si la lesin es unilateral y es alta Ej: corteza cerebral, tendremos una direccin preponderante hacia el lado de la lesin.Cuando es baja (N. vestibular, laberinto, bulbo raqudeo), la direccion preponderante es hacia el lado sano.Alteraciones de simetraPuede esta ausente, invertirse o estar francamente alterado. Cuando esta alterado en carcter para los dos lados (Der- Izq.) nos indicara que en dicho paciente existira una lesin de troco cerebral, entre los ncleos vestibulares y los ncleos oculomotores.Alteraciones de carcter