EpidemiologíaEpidemiología8º causa de cáncer, 6º causa de muerte 8º causa de cáncer, 6º causa de muerte

por cáncer en el mundo, 5% de todas por cáncer en el mundo, 5% de todas las muertes por cáncer anual, (407.000).las muertes por cáncer anual, (407.000).

Pronóstico pobre: en el 2014, 18170 Pronóstico pobre: en el 2014, 18170 casos anuales (1.1%), 15950 muertes casos anuales (1.1%), 15950 muertes por cáncer. (2.6%).por cáncer. (2.6%).

Usualmente se diagnostica en un Usualmente se diagnostica en un estadio avanzado, sobrevida a los 5 estadio avanzado, sobrevida a los 5 años no mayor al 17.5%. años no mayor al 17.5%.

Sexo masculino más proclive aprox 3-1 Sexo masculino más proclive aprox 3-1 veces mas frecuente.veces mas frecuente.

Cerca del 50% son tumores avanzados.

Menos del 60% con afección locoregional pueden ir a resección quirúrgica

70% a 80% de las resecciones se observa diseminación ganglionar.

• Amplia variación geográfica:Amplia variación geográfica:• Alta incidencia: China, Sureste y este Alta incidencia: China, Sureste y este

de África, sur y centro de Asia y de África, sur y centro de Asia y Japón.Japón.• Baja incidencia: Oeste de África.Baja incidencia: Oeste de África.

• 65años, edad de presentación 65años, edad de presentación más frec.más frec.

Factores de riesgo.Factores de riesgo.Multifactorial:Multifactorial:• Tabaco y alcohol 90% de los casos en UE y EEUU +Tabaco y alcohol 90% de los casos en UE y EEUU +

++CE, +AC. ++CE, +AC. • India: Masticar tabaco.India: Masticar tabaco.• Consumo de bebidas calientes: América.Consumo de bebidas calientes: América.• Deficiencia nutricional, micronutrientes: Deficiencia nutricional, micronutrientes:

(rivoflavina, ácido nicotínico, Mg, Zc, Asia central, (rivoflavina, ácido nicotínico, Mg, Zc, Asia central, China y sureste de África. (CE endémico)China y sureste de África. (CE endémico)

• Alimentos encurtidos, Nitrosaminas y micotoxinas.Alimentos encurtidos, Nitrosaminas y micotoxinas.• Consumir residuos del opio: Irán.Consumir residuos del opio: Irán.• Fumar pipa: Sureste de África.Fumar pipa: Sureste de África.• Predisposición genética: Japoneses.Predisposición genética: Japoneses.• 2 Genes que regulan el metabolismo del alcohol: (2-alcohol 2 Genes que regulan el metabolismo del alcohol: (2-alcohol

deshidrogenas, 2-aldehidodeshidrogenasa). deshidrogenas, 2-aldehidodeshidrogenasa).

Parkin (2005), Enzinger (2003)

• Esófago de Barret: Esófago de Barret: riesgo relativo de 30 a 60 veces para adenocarcinoma y con cada año aumenta el 0.5%.• ERGE, tabaquismo, alcoholismo.ERGE, tabaquismo, alcoholismo.

• Otras entidades:Otras entidades:• Acalasia de larga evolución, divertículos Acalasia de larga evolución, divertículos

esofágicos, Plumer Vinson + membranas esofágicos, Plumer Vinson + membranas esofágicas.esofágicas.• Tilosis palmoplantar.Tilosis palmoplantar.• Antecedentes de quemaduras esofágicas Antecedentes de quemaduras esofágicas

por cáusticos.por cáusticos.• VPH.VPH.

Parkin (2005), Enzinger (2003)

Antecedente de cáncer de vías Antecedente de cáncer de vías respiratorias y digestivas altas respiratorias y digestivas altas aparecen segundos tumores con aparecen segundos tumores con una tasa de 4% anual.una tasa de 4% anual.

Cáncer de cabeza y cuello hasta Cáncer de cabeza y cuello hasta 33% registra un segundo tumor 33% registra un segundo tumor primario y el esófago es el más primario y el esófago es el más comprometido.comprometido.

Obesidad y BMI elevado aumentan Obesidad y BMI elevado aumentan el riesgo de AC 7,6 el riesgo de AC 7,6 veces>>>ERGE>>>EBveces>>>ERGE>>>EB

Afroamericanos en EEUUAfroamericanos en EEUU

Parkin (2005), Enzinger (2003)

N Engl J Med 2003;349:2241-52.Copyright © 2003 Massachusetts

Medical Society.

Peter C. Enzinger, M.D., and Robert J. Mayer, M.D.

HISTORIA NATURALHISTORIA NATURAL

Displasia

CA (5 AÑOS)Crecimiento local submucoso extenso y amplia

invasión de los ganglios linfáticos regionales antes de propagarse a distancia.

ATRAVEZADA LA MB: MUERTE EN 4 AÑOS

HIPERPLASIA

TabacoRGE

AlcoholPredisposición

genética

Inflamación Esofagitis

De 14 al 21% de los pacientes con lesiones T1 y de 38 a 60% de pacientes con T2 presentan diseminación ganglionar.

Al momento del diagnóstico el 50% de los pacientes presentan tumores inresecables y evidencias radiológicas de metástasis.

La diseminación hematógena se relaciona con el drenaje venoso hacia la vena ácigos, que se conecta con el sistema porta y es la causa de propagación sistémica y hepática (32%) y pulmonar 21%, en menor proporción se observan MTTS a riñon, hueso y SNC.

Enzinger, Paz 2003 NEJM

Anatomía patológicaAnatomía patológica90% de los canceres de esófago

corresponden el carcinoma epidermoide, y adenocarcinoma. (Enziger 2003).

Actualmente en EEUU, 30% carcinoma epidermoide, 60% adencarcinoma.

Otros tipos histológicos raros son: carcinoma adenoescamoso, leiomiosarcoma, carcinoma de células pequeñas y sarcoma de Kaposi, ( Enzinger 2003, Paz 2003).

LocalizaciónLocalización

1/3Medio

1/3Sup.

1/3Inf.

Cáncer gastroesofágicoCáncer gastroesofágicoAdenocarcinoma localizado en el Adenocarcinoma localizado en el

área comprendida entre el tercio área comprendida entre el tercio inferior del esófago y la región inferior del esófago y la región subcardial del estómago. subcardial del estómago.

Este tipo de tumores han tenido un Este tipo de tumores han tenido un significativo incremento en su significativo incremento en su incidencia durante las últimas incidencia durante las últimas décadas, lo cual ha despertado un décadas, lo cual ha despertado un notable interés en la literatura notable interés en la literatura mundial.mundial.

Existen suficientes evidencias que Existen suficientes evidencias que sugieren que un importante sugieren que un importante número de estos tumores se número de estos tumores se originan en esófagos de Barrett lo originan en esófagos de Barrett lo cual hace necesario un adecuado cual hace necesario un adecuado seguimiento y tratamiento de seguimiento y tratamiento de estos pacientes, especialmente en estos pacientes, especialmente en aquellos con metaplasia intestinal aquellos con metaplasia intestinal y displasiay displasia

Clasificación propuesta por Clasificación propuesta por Siewert en 1987Siewert en 1987

Tipo I:Tipo I: tumor cuyo centro se localiza desde 1 tumor cuyo centro se localiza desde 1 cm por encima de la unión gastroesofágica cm por encima de la unión gastroesofágica (adenocarcinoma de esófago distal).(adenocarcinoma de esófago distal).

TiTipo II:po II: tumor localizado en el área que queda tumor localizado en el área que queda entre 1 cm por encima y 2 cm por debajo de entre 1 cm por encima y 2 cm por debajo de la unión gastroesofágica (cáncer cardial).la unión gastroesofágica (cáncer cardial).

Tipo III:Tipo III: tumor cuyo centro se localiza por tumor cuyo centro se localiza por debajo de 2 cm de la unión gastroesofágica debajo de 2 cm de la unión gastroesofágica (cáncer sub-cardial).(cáncer sub-cardial).

Tipo IV:Tipo IV: tumor con extenso compromiso tumor con extenso compromiso tanto del tercio superior del estómago como tanto del tercio superior del estómago como del esófago torácico inferior.del esófago torácico inferior.

 

IV

Clínica:Clínica:

Para que el tumor esófagico produzca disfagia tiene que afectar al menos 75% de la circunferencia.

DisfagiaDisfagia 74%74%Pérdida de pesoPérdida de peso 57%57%OdinofagiaOdinofagia 17%17%DisneaDisnea 12,10%12,10%RGERGE 21%21%Hemorragia Hemorragia digestivadigestivaDolor RetroesternalDolor RetroesternalDisfoníaDisfonía

Tos, disfonía y dolor: se vinculan con lesiones avanzadas locales e irresecables.

Enfermedad metastásica: derrame pleural, ascitis.

Hipercalcemia: por afección ósea, proteína relacionada con hormona paratiroidea.

Secreción ectópica de ACTH y gonadotropinas.

Sitios metastásicos más comunes son retroperitonéo y gánglios celiacos.

Signos de cáncer de Signos de cáncer de esófago: esófago: Metástasis de ganglios

supraclaviculares.Masa hepática.Metástasis ósea.Derrame pleural.

ESTUDIOS DIAGNOSTICOSESTUDIOS DIAGNOSTICOS

EndoscopíaEndoscopía• DiagnósticaDiagnóstica• Cromoendoscopía.• NBI.• FICE.• Magnificación.

• Terapéutica:Terapéutica:• Tumorectomía.• EMR.• Argonterapia.

Clasificación morfológica Clasificación morfológica macroscópica del Cáncer macroscópica del Cáncer digestivo.digestivo.0 Cáncer superficial (intramucoso o

Submucoso)1 Cáncer avanzado: Polipoide amplia base

de implantación.2 Cáncer avanzado: Ulcerado con márgenes

sobreelevados.3 Cáncer avanzado: Ulcerado sin límites

definidos.4 Cáncer avanzado: Infiltración difusa sin

ulceración.5 Cáncer avanzado inclasificable.

Clasificación de las Clasificación de las Neoplasias intramucosas Neoplasias intramucosas (Revisión de Viena)(Revisión de Viena)

1 Sin evidencia de neoplasia intraepitelial2 Indefinido para neoplasia intraepitelial.3 Neoplasia intraepitelial de bajo grado4 Neoplasia intramucosa

.Neoplasia intraepitelial de alto grado. .Carcinoma no invasivo. . Sospecha de carcinoma invasivo .Carcinoma intramucoso (invasión de lámina propia)

5 Carcinoma submucoso

Tránsito esofágico.Tránsito esofágico.

Esophagogram Showing a Malignant EsophagealStricture (Arrows).Courtesy of John Braver, M.D.

BroncoscopíaBroncoscopía• Tumor de tercio medio o

superior.• En pacientes con clínica de

disfonía o hemoptisis.• Para diagnosticar fístulas TB.• Afección del nervio laríngeo.

Tomografía:Tomografía:Puede determinar resecabilidad

entre el 65 y 88%.Predice el estadío T en el 70%.N: 50 a 70%.Limitada para evaluar el

compromiso ,M(62% de eficacia) y la respuesta al tratamiento quimioradioterápico.

PET Fluordesoxiglucosa 18PET Fluordesoxiglucosa 18Eficacia en el diagnostico del T

78%.Mtts ganglionares 86%.MTTS a distancia 86% eficacia.Buen método diagnóstico para el

cáncer esofágico estadío IV.

PET SCANPET SCAN

Cancer of the Distal Esophagus (Panels A and B) with Metastasis to a Paraesophageal Lymph Node (Panels A and C).

Ecoendoscopía: Ecoendoscopía: Mejor técnica para el diagnóstico

locoregional del cáncer de esófago.Permite PAAF, superando la senciblidad

de la TC.Pobre valor para la detección de M.Especifidad del 97% y sensibilidad del 70

-80% para detección de invación de ganglios celíacos.

Útil para evaluar recurrencia postcirugía (falsos +) inflamacio/fibrosis vs recidiva, que se soluciona con la FAAF.

Sectorial Radial

Endoscopic Image (Panel A) and Endoscopic Ultrasonogram (Panel

B) Showing a Transmural Adenocarcinoma of the Esophagus Associated with

Barrett’s Esophagus (Short Arrows), with Lymph-Node Metastases (Long Arrow).

Courtesy of John Saltzman, M.D.

EstadificaciónEstadificaciónAmerican Joint Committee on American Joint Committee on

Cancer • 2006Cancer • 2006

Tumor Primario Tumor Primario (T)(T)

TX No se puede valorar el tumor TX No se puede valorar el tumor primarioprimarioT0 No hay evidencia de tumor primario.T0 No hay evidencia de tumor primario.Tis Carcinoma Tis Carcinoma in situin situT1 Tumor invade lamina própria (T1a) o T1 Tumor invade lamina própria (T1a) o la submucosa (T1b).la submucosa (T1b).T2 Tumor invade muscularis propia.T2 Tumor invade muscularis propia.T3 Tumor invade la adventicia. T3 Tumor invade la adventicia. T4 Tumor invade estructuras T4 Tumor invade estructuras adyacentes.adyacentes.

Gánglios linfáticos Gánglios linfáticos regionales(N)regionales(N)

NX No se puede valorar gánglios NX No se puede valorar gánglios linfáticos regionales.linfáticos regionales.N0 Sin metástasis a gánglios N0 Sin metástasis a gánglios regionales.regionales.N1 Metástasis a gánglios regionales.N1 Metástasis a gánglios regionales.Se denomina M1 a compromiso nodal Se denomina M1 a compromiso nodal de grupos ganglionares de grupos ganglionares correspondientes a otra región con correspondientes a otra región con respecto al tumor primariorespecto al tumor primario

Metástasis a Metástasis a Distancia(M)Distancia(M)

MX No se puede valorar la presencia de metastasis a MX No se puede valorar la presencia de metastasis a distancia.distancia.M0 Sín metástasis a distancia.M0 Sín metástasis a distancia.M1 Metástasis a distancia.M1 Metástasis a distancia.

Tumores del esófago torácico inferior:Tumores del esófago torácico inferior:M1a Metástasis a los gánglios celiacos .M1a Metástasis a los gánglios celiacos .M1b Otras metástasis a distancia.M1b Otras metástasis a distancia.

Tumores en esófago toráxico medio.Tumores en esófago toráxico medio.M1a No Aplicable.M1a No Aplicable.Mlb Metátasis a gánglios no regionals u otras metástasis a Mlb Metátasis a gánglios no regionals u otras metástasis a distancia.distancia.

Tumores del esófago torácico superior: Tumores del esófago torácico superior: M1a Metástasis a gánglios cervicales.M1a Metástasis a gánglios cervicales.M1b otras metástasis a distáncia.M1b otras metástasis a distáncia.

AJCC CANCER STAGING ATLAS 2006

AJCC CANCER STAGING ATLAS 2006

AJCC CANCER STAGING ATLAS 2006

AJCC CANCER STAGING ATLAS

2006

AJCC CANCER STAGING ATLAS

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AJCC CANCER STAGING ATLAS

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AJCC CANCER STAGING ATLAS

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Enzinger 2003 NEJM

DIAGNOSTICO DIAGNOSTICO DIFERENCIALDIFERENCIAL

CON OTRAS ESOFAGOPATIAS: CON OTRAS ESOFAGOPATIAS: ACALASIA, HERNIA HIATAL, DIVERTICULOS ACALASIA, HERNIA HIATAL, DIVERTICULOS ESOFAGICOSESOFAGICOS

CON ENFERMEDADES CON ENFERMEDADES EXTRAESOFAGICAS:EXTRAESOFAGICAS: CA CA BRONCOPULMPONAR, ADENOPATIAS Y BRONCOPULMPONAR, ADENOPATIAS Y TUMORES MEDIASTINICOSTUMORES MEDIASTINICOS

TRATAMIENTOTRATAMIENTOCON INTENCION CURATIVA

PALIATIVOS

¿Como elegir el plan de ¿Como elegir el plan de tratamiento? Multimodal.tratamiento? Multimodal.Estadificacón.

Estado general del paciente.

RégimenRégimenEMR.Cirugía.Quimioterapia.Radioterapia.Terapia combinada.Tratamientos Paliativos.

Tis, Estadío 1: EMR, cirugía.EIIA: CirugíaIIB, III: Cirugía + terapia

adyuvante.E IV quimioradioterapia.

EMREMRTIS o TIa (el tumor compromete

la mucosa sin extenderse a la submucosa).

Carcinomas intramucosos no ulcerados menores a 3 cm.

Carcinomas intramucosos ulcerados menores a 2 cm.

Tumores poco diferenciados < 1cm.

Cirugía:Cirugía:• Tratamiento de elección para

tumores limitados al esófago y región paraesofágica.• Esofaguectomía transtoráxica.• Esofagectomía transhiatal.

• Recurencia local tras la cirugía 1-8%.

• Supervivencia a los 5 años 30 al 52 %.

TRATAMIENTO QUIRURGICOTRATAMIENTO QUIRURGICOCRITERIOS DE INOPERABILIDADCRITERIOS DE INOPERABILIDAD

RELATIVAS> 80 AÑOSDEFICIT NUTRICIONALPARALISIS RECURRENCIALCOMPRESION TRAQUEOBRONQUIALMTS EN CUELLO, MEDIASTINO Y ABDOMENEXPECTATIVA DE VIDA MENOR DE TRES MESES.

ABSOLUTASINSUFICIENCIA RESPIRATORIA > 50%INVACION TRAQUEOBRONQUIALMTS EN ORGANOS TORACICOS, ABDOMINALES, CEREBRO O HUESOSOTRO CA

PronósticoPronósticoSV global de 5% a los 5 años.En pacientes sometidos a

resección completa las tasa de sobrevida sonEstadioEstadio SobrevidaSobrevida

0 TIS0 TIS 95%95%II 50 a 80%50 a 80%IIAIIA 30 a 40%30 a 40%IIBIIB 10 a 30%10 a 30%IIIIII 10 a 15%10 a 15%

Terapia NeoadyuvanteTerapia NeoadyuvanteDebido al mal pronóstico y a que

más de el 50% de los pacientes presentan enfermedad avanzada al momento del Dg.

Radioterapia.Quimioterapia Quimioradioterapia.

Radioterapia.Radioterapia.El carcinoma de células escamosa es

radiosencible y potencialmente curable.RADIOTERAPIA Y RESECCIÓN.QUIMIOTERAPIA Y RESECCIÓN.QUIMIORADIOTERAPIA CONCOMITANTE Y

RESECCIÓN.QUIMIORADIOTERAPIA DEFINITIVA.

Los sujetos con tumores locales avanzados IIb, III, se benefician de la quimioradioterapia concomitante.

Radioterapia Radioterapia PreoperatoriaPreoperatoriaReducir la masa tumoral y el riesgo

de diseminación durante la cirugía.No conlleva un aumento en la

supervivencia.Radioterapia Postoperatoria: Radioterapia Postoperatoria: La mejoría en el control de la La mejoría en el control de la

enfermedad localizada no se enfermedad localizada no se acompaña de mayor supervivencia.acompaña de mayor supervivencia.

QuimioterapiaQuimioterapiaLos regímenes deben ser

elegidos de acuerdo al contexto: ◦Performance Status (Karnofky)◦Comorbilidades.◦Toxicidad.

Fluoracilo.Capecitabina.Cisplatino, Oxaliplatino.Irinotecan.Paclitaxel.Epirubicin.Adenocarcinoma metastásico:

Trastuzumab debe agregarse si el tumor expresa HER2-neu.

TTO PALIATIVOTTO PALIATIVOPALIACION DIRIGIDA A

FAVORECER LA ALIMENTACION

PROTESIS EXPANSIBLESINYECCIÓN DE SUSTANCIAS CAÚSTICAS.COAGULACIÓN ARGÓN PLASMA.TERAPIA FOTODINÁMICA.LASER Nd-YAGGASTROSTOMIAS Y YEYUNOSTOMIAS

NITI-Stent Esofágico con sitema de introduccion de 18mm

Seguimiento: Tratados con Seguimiento: Tratados con intento curativo:intento curativo:Muy baja tasa de curación, alta Muy baja tasa de curación, alta

morbilidad en relación al tratamiento.morbilidad en relación al tratamiento.Primer año: cada dos meses.Primer año: cada dos meses.Segundo año: cada tres meses. Segundo año: cada tres meses. Luego cada 6 meses.Luego cada 6 meses.Se solicita: cada 6 meses exámenes Se solicita: cada 6 meses exámenes

de laboratorio.de laboratorio.Endoscopía y TAC de tórax y Endoscopía y TAC de tórax y

abdomen superior una vez al año.abdomen superior una vez al año.

FINFIN