1x100000

50x100000

Población mundial 6 billones

Infecciosas 33% (33.3 M)

ECV 29% (15.3 M)

Cáncer 12% (6.3 M)

Perimaternas 8% (4.3 M)

Enf respiratorias 6% (2.9 M)

CP: 1.3 M + Estómago: 1 M + CM: 910 m + CCR: 876 m + CACU 524 m

Melanoma 3%

Boca 3%

Laringe 1,5

Pulmon 16

Pancreas 2%

Estomag 13

Colon y recto 12%

urinaria 9%

Prostata 32

Leucemia 7

Restantes 13,5%

Melanoma 3%

Boca 3%

Pulmón 13%

Mama 32%

Pancreas 2%

Colon y recto 13%

Ovario 4%

Utero 8%

Vía urinaria 4%

Leucemia y tejido linfoide 6

Restantes 8%

Incidencia de cancer por localización anatómica y Incidencia de cancer por localización anatómica y sexosexo

1998 = 87910 (54 x 100000)

1950 = 8655 (32 x 100000)

La dieta y el CCR

Sedentarismo

Alcohol

Hx familiar

Grasa animal

Obesidad

Tabaquismo

Colecistectomía

J Natl Cancer Inst 1992;84:1887-1896

Ingestión fibra

Aspirina

Vit A, D, C

Se, Ca+2

764343: dieta, actividad física, antecedentes, obesidad, aspirina

Pólipos y CCR

Cancer treatment 2001:783-713

9 0 0< 1 c m

1c o n c á n c e r

1 0> 1 c m

1 0 0> 1 c m s

1 0 0 0 p ó l i p o s

1) CCR solitario, se asocia con pólipos en 25 a 30% de los casos2) CCR sincrónico: los adenomas coexisten en el 75% de los casos3) CCR metacrónico: es mayor si existe algun adenoma en el especimen quirúrgico

inicialmente resecado4) El riesgo de desarrollar CCR en pólipos no resecados es del 2.5% a los 5 años, del 8%

a los 10 años y del 24% a los 20 años5) Coincide la localización geográfica y anatómica

Secuencia de adenoma-carcinoma

Potencial degenerativo de los pólipos del colon

0

10

20

30

40

50

Tubular Tubulo-velloso

Velloso 12

34

% Riesgo

Tamaño (cms)

Colitis ulcerosa

• Enfermedad crónica caracterizada por inflamación de la mucosa del colon.

• En la inflamación crónica, hay riesgo degeneración carcinomatosa.

• El carácter involutivo, en forma de brotes o continuo, no parece influir en una mayor tendencia a la degeneración maligna

Prous Eds Madrid, 1996

5 20 251510

10

20

30• 3 – 5% (0.5 - 13%) desarrollan neoplasia

• 97% se presentan en colitis ulcerosa de más de 10 años de evolución

• Hasta los 6 - 7 años, el riesgo es similar al de la población general

• La probabilidad es de 5 – 10%, a los 20 y de 12-30% a los 30 años del inicio

Cáncer en colitis ulcerosa, según duración

CCR hereditario

• CCR familiar: 15%1 pariente primer grado 1:171 pariente primer grado < 45 = 1:101 pariente de primer y otro de segundo grado = 1:82 parientes de segundo grado = 1:63 parientes de primer grado = 1:2Iniciar colonoscopías 5-10 años antes del primer caso

• CCRHNP: 5%50% de riesgo desarrollar cáncerTres miembros de la familia con CCR Al menos un pariente de primer grado y de segundo Dos generaciones afectadas Al menos uno < 50 años

• PAF: 0.5 – 1%100% CCR <40, colectomía profiláctica 12-19 añosColonoscopías a los 12 años

Presentación clínica de los CCR hereditarios

Presentación PAF CCRHNP CCRF

Edad de inicio Temprano Temprano Temprano

Número de adenomas

> 100 < 100 0 – 100

Distribución de adenomas

Izquierdo o total Principalmente derecho

Principalmente derecho

Distribución del cáncer

Cualquiera Principalmente derecho

Principalmente derecho

Otros cánceres Periampular Endometrial Periampular

Clasificación del CCR

Cancer esporádico

CUCI 1%

PAF 1%

Sx Lynch 5%

75%

Ca Familiar

18%

Winamer, 1995

Cómo saber si tengo riesgo de padecer CCR?

• Riesgo “estándar”: > 50 años• Alto riesgo:

Antecedentes personales de CCR o pólipos adenomatosos Hx familiar (padres, hermanos, hijos) de CCR o póliposAntecedentes familiares de múltiples cánceres: mama,

ovario y úteroEnfermedad intestinal inflamatoria (CUCI, Crohn) Otras enfermedades hereditarias con mayor riesgo

Clínica por localización

Síntomas Colon derecho

Colon izquierdo

Recto

Dolor Mal definido Tipo cólico Constante

Obstrucción Infrecuente Común Infrecuente

Hemorragia Hematoque Roja, mezclada con

heces

Hematoquemezclada con

heces

Debilidad Común Infrecuente Infrecuente

3%

30%

25%

5%8% 3%

10%

15%

Clasificación Astler-Coller CCR

Etapa Histología SG 5 a

A Limitado a submucosa 100%

B1 Hasta muscular propia 85%

B2 Mas alla muscular propia 70%

B3 Invasión tejidos vecinos 62%

C1 Muscular propia, GL + 60%

C2 Muscular propia, GL + 53%

C3 A tejidos vecinos, GL + 48%

D Metastásico 8%

Evolución de 100 pacientes con CCR

4 5C u r a d o s

2C u r a d o s

4M u e r t o s

6L o c a l

1C u r a d o

2M u e r t o s

3H e p á t i c a

< 1C u r a d o s

1M u e r t o

1P u l m o n a r

1 5M u e r t o s

2 5R e c u r r e n

7 0L o c a l i z a d o s

2C u r a d o s

7M u e r t o s

9H e p á t i c o

1 6M u e r t o s

2 5M e t a s t á s i c o s

5E n f l o c o r r e g i o n a l

3 0A v a n z a d o s

1 0 0

El paradigma de HipócratesEl paradigma de Hipócrates

“El tumor local no es un primer estadio, sino que, por el contrario, es su raíz que aflora a la superficie. Por lo tanto, los tratamientos locales -la cirugía- no son efectivos para la curación del proceso

neoplásico diseminado”.

Qt adyuvante vrs obsevacion. Etapa II

Serie Tx # ptes # muertos OR muertos

INT 0035(95)

ObsFU+Lev

159159

4344

1.03

IMPACT(95)

ObsFUFA/id

423418

4250

1.23

SAKK(95)

ObsPVI-FUMI/h

157*158*

5950

0.77

NSABP(90)

ObsPVI-FU/H

202189

4823

0.44

Francini(94)

ObsFUFA-id

6160

127

0.55

Otros estudios ObsTratamiento

879874

163168

1.02

Todos ObsTratamiento

13951371

298260

0.83

Qt vrs MCS ca colon mets: a 6 meses

Qt sistémica Tx Muertos/Qt Muertos/MCS

Nordic GI 5-FU+LV 15/92 30/90

GOAL, Italy 5-FU+LV 31/78 46/79

Vienna 5-FU+LV 4/24 6/12

SUBTOTAL 50/194(25.8%)

82/181(45.3%)

Qt regional

CRC, UK HAI,FUur 19/51 27/49

SUBTOTAL 19/51(37.3%)

27/49(47.4%)

TOTAL 69/245(28.2)

109/230(47.4)

0 1.510.5 2

59%

57%

51%

Riesgo mortalidad (DE)

Lancet 1999;353:391-99

Niveles de prevención del cáncer

Factores de exposición

Eliminación de factores de riesgo

Quimioprevención

Neoplasia establecida

Individuos predispuestos

Individuos no predispuestos

Prevención del CCR: nutrición

• Baron: 913 ptes, seguimiento a 4 años

Tasa de recurrencia RR

Grupo 1: Ca+2 31% 0.76 (0.6 – 0.96)

Grupo 2: placebo 38%NEJM 1999 340:101-107

• Alberts: 1,304 pts, seguimiento a 3 años alto contenido de fibra (13.5g) vrs bajo 0.88 (0.70 – 1.1)

NEJM 2000 342:1156-1162

• Schatzkin: 1905 pts, seguimiento 4 años frutas y vegetales, fibra, grasa 0.77 (0.61 – 0.9)

NEJM 2000 342:1149-1155

• Roncucci: 209 pts, seguimiento 18 meses vitaminas A,C,E vrs placebo 0.78 (0.7 – 0.95)

Dis Colun Rectum 1993 36:227-234

Quimioprevención en CCR (1)

P G E 2 P G D 2 P G I 2 P G F 2 T x A 2

P G H 2

P G G 2

A c i d o a r a q u i r ó n i c o

F o s f o l í p i d o s m e m b r a n a

Se sintetizan Cox-1 y Cox2

Cox-1: en tejidos normales

Cox-2: inducido por oncogenes, factores de crecimiento producen aumento de PGE2

La inhibición de Cox-2 reduce la formación de CCR, mama, piel, pulmón y vejiga. Disminuye el número de metástasis

Hay una relación inversa entre Bcl-2 y apoptosis

Cox-1

Cox-2

Fosfolipasa A2

Ciclooxigenasa

ASCO; 2001

Quimioprevención en CCR (2)

• 77 pacientes: PAF, colon intacto, 5 pólipos de al menos 2 ml• Evaluación: a los 6 meses para el número de pólipos, tamaño y análisis de

expresión de COX-2 e índice de proliferación

Reducción pólipos

Grupo 1: Celecoxib 100 mg 14.6%

Grupo 2: Celecoxib 400 mg 30.7%

Grupo 3: placebo 4.9%

• No se encontro diferencias con respecto a la toxicidad

NEJM 2000 342:1946-1952

Detección oportuna CCR: sangre oculta en heces

MineapolisMinnesota

NottinghamEngland

FunnenDenmark

Frecuencia (años)

1 2 2

Pacientes 46551 152850 61933

Seguimiento (años)

13 7.8 10

Reducción mortalidad

33% 15% 18%

Cancer treatment 2001:783-713

Detección oportuna del cáncer

• Estudio Nacional de Pólipos: • 580 pacientes con Hx de pólipos adenomatosos del colon se les realizó

colonoscopía y colon por enema con doble contraste• Se efectuaron 862 exámenes dobles:

La colonoscopía: 242 póliposEl colon por enema: 94 (39%)

• De los pólipos >1 cm, solo se detectaron el 48% por colon por enema• Colon por enema: falsos negativos 2% - 61%, pobre preparación,

dificultad para detectar lesiones pequeñas, no permite tomar biopsia

NEJM 2000 342:1766 - 1772

Guías ASCO detección temprana CCR

Prueba Intérvalo(empezando 50 años)

Comentario

Sangre oculta en heces sigmoidoscopía flexible

AnualCada 5 años

Es preferible la combinación

Sigmoidoscopía flexible Cada 5 años Si hallazgos completar con colonoscopía

Sangre oculta en heces Anualmente Todo test positivo debe completarse colonosco

Colonoscopía Cada 10 años Visualiza, biopsia y resección de lesiones

Colon por enema Cada 5 años Si hallazgos completar con colonoscopía

Conclusión

• 8 millones con cáncer• 876000 nuevos casos

CCR• 525000 muertos • A los 50 (50 x 10000)

• Alta tasa entre 75 a 79 años (400 x 100000) 1Alto riesgo de cáncer

de colon

CCR se asocia con

• Dieta baja en fibra, alta en grasa

• Factores hereditarios

• Pólipos

• Exposición prolongada a toxinas ambientales y/o ocupacionales2

Los factores de riesgo asociados

• Edad > 40 años• Factores dietéticos• Hx cáncer de mama o

ginecológicos

• Hx familiar de CCR o pólipos adenomatosos

• Hx personal de CCR o pólipos adenomatosos

• Hx de enfermedad inflamatoria intestinal

3

Prevención y el diagnóstico temprano salvan vidas

• Cambios dietéticos• Toma de complementos

(Ca+, A, C, D)

• Detección oportuna

• Evitar la obesidad

• Tabaquismo4

Lo que el médico debe recomendar

• TR anual desde los 40• Guayaco desde los 40

• Colonoscopía o sigmoidoscopia?

• Detección oportuna en la familia de pacientes jóvenes5