Investeste in oameni !

Universitatea Transilvania BraovFacultatea de Medicin

CAIET DE PRACTIC

Bolile aparatului respirator

Programul de studiu:Medicin

studeni anul IV

Realizat:Prof.univ.dr.Mariana Rdoi

coordonator program de studiu

Student:

Coordonator de stagiu:

CUPRINS

Introducere 1

Noiuni teoretice pentru desfurarea practicii 2

Fia de autoevaluare 50

Fia de activitate zilnic 59

Introducere

Programa de practic pentru disciplina de medicin intern de la sfritul anului IV prevede un numar de 160 ore de practic: 8 ore/zi timp de 4 sptmni.Practica de la sfritul anului IV pentru studeni Facultii de medicin se va desfura n uniti spitaliceti sub ndrumarea coordonatorului de practic. Practica n domeniul medicinii interne are ca obiectiv completarea deprinderilor practice n paralel cu revizuirea noiunilor teoretice teoretice ale programei disciplinei de medicin intern anul IV. Studentul trebuie s tie s abordeze pacienii ce se prezint ca urgene majore ale patologiei cardiovasculare i respiratorii precum i pacienii cu boli cronice/acute cardiovasculare i respiratorii.

Pentru pacienii ce se prezint cu manifestri clinice de urgen, studentul 30trebuie s tie:

s fac diagnosticul clinic pozitiv i diferenial al bolilor cardiovasculare i respiratorii ce sunt urgene medicale majore: edemul pulmonar acut, infarctul miocardic acut i angina instabil, tromboembolismul pulmonar, disecia de aort, exacerbarea sever de astm, exacerbarea sever de BPOC, pneumonii i bronhopneumonii grave, pneumotoraxul

s aprecieze prognosticul n urgenele majore cardiovasculare i respiratorii pe criterii clinice

s acioneze n echip pentru stabilirea de urgen a diagnosticului s cunoasc i s fac planificarea investigaiilor paraclinice n urgenele majore

din bolile cardiovasculare i respiratorii s cunoasc investigaiile paraclinice prioritare stabilirii diagnosticului s ierarhizeze efectuarea investigaiilor paraclinice funcie de gravitatea cazului

i sensibilitatea / specificitatea diagnostic a investigaiilor s interpereteze rezultatele investigaiilor paraclinice n sensul stabilirii

diagnosticului pozitiv s foloseasc informaiile obinute din investigaiile paraclinice pentru

diagnosticul diferenial s cunoasc strategia terapeutic n urgenele majore cardiovasculare i

respiratorii s acioneze n echip pentru realizarea interveniilor terapeutice de urgen s monitorizeze parametrii clinici ai evoluiei sub terapie s planifice i s supravegheze monitorizarea prin parametrii investigaiilor

paraclinice s recunoasc parametrii clinici i paraclinici ai prognosticului grav s cunoasc i s participe la alctuirea schemei tratamentului farmacologic i

nonfarmacoligic pe termen mediu/lung care va fi predat pacientului la externare

Bolile acute i cronice cu care studentul se ntlnete n timpul practicii includ n cadrul patologiei cardiovasculare: boala cardiac ischemic, hipertensiunea arterial, bolile valvulare aortice i mitrale, endocardita infecioas, cardiomiopatiile, bolile pericardului, insuficiena cardiac cronic i n cadrul bolilor respiratorii: astmul, boala pulmonar cronic obstructiv, pneumoniile, pleureziile, pneumopatiile de hipersensibilizare, pneumotoraxul. Pentru aceste boli studentul trebuie s tie:

1

s fac diagnosticul clinic pozitiv i diferenial s planifice ierarhizat investigaiile paraclinice necesare diagnosticului pozitiv

funcie de sensibilitate i specificitate s cunoasc investigaiile paraclinice prioritare stabilirii diagnosticului s interpereteze rezultatele investigaiilor paraclinice n sensul stabilirii

diagnosticului pozitiv s foloseasc informaiile obinute din investigaiile paraclinice pentru

diagnosticul diferenial s cunoasc strategia terapeutic s poat stabili un plan de tratament farmacologic, nefarmacologic i de

modificare a stilui de via, dac acesta este necesar s poat face indicaia tratamentului chirurgical pentru domeniile de patologie la

care opiunea terapiei chirurgicale este aplicabil s cunoasc beneficile i riscurile tratamentelor chirurgicale s participe la intocmirea planului de ngrijire pe termen mediu/lung oferit

pacientului la externare prin scrisoarea adresat[ medicului de familie s deprind tehnica de comunicare cu pacientul i cu familia acestuia s contribuie la creterea aderenei pacientului la planul de tratament pe termen

lung

Caietul de stagiu permite monitorizarea activitii desfurate de student n timpul practicii. Pentru a crete operativitatea instruirii, caietul prezint schematic informaii teoretice n domeniile de patologie ntlnite prioritar n seciile de medicin intern. (Capitolul I)

Studentul i poate automonitoriza activitatea i a cunotiinele prin completarea fielor Ce trebuie s tiu i s fac (Capitolul II) i va descrie activitatea din timpul practicii prin completarea fielor ce vor releva activitatea zilnic (Capitolul III) Evaluarea la sfritul practicii se face prin not i 4 credite.

Capitolul I

Cum stabilim diagnosticul pacientului cu durere toracic

1. Anamneza urmeaz s precizeze aspecte privind caracterul durerii i contextul antecedentelor patologice n care aceasta apare:

debutul acut i brusc sau cu intensificare progesiv caracterul de junghi toracic, opresiune precordial factori de decalanare:

- efortul- stress-ul - frigul - tusea - poziia - alimentaia - traumatismele etc..

2

factori de ameliorare sau agravare- poziia- micrile respiratorii- repausul

momentul de apariie - nocturn sau diurn- relaionat cu intervenii recente chirurgicale, ortopedice, repaus

prelungit la pat etc.. durata (

aparat digestiv- sensibiltatea/durere la palpare n epigastru, hipocondrul drept

sau n bar n etajul abdominal superior aprat urinar

- oligurie/ diurez normal sistemul nervos

- starea de contien, agitaie, somnolen, confuzie

Diagnosticul clinic

Durerea toracic cu debut acut va ateniona i orienta culegerea datelor clinice obiective pentru diagnosticul urgenelor cardiovasculare i digestive majore, cu prognostic grav i risc vital:

Sindroamele coronariene acute: infarctul miocardic (IM) acut cu supradenivelare de segment ST (STEMI) sau subdenivelare de segment ST (STEMI) i angina instabil

Disecia de aorta Tromboembolismul pulmonar Pneumotoraxul n tensiune Pancretita Ulcerul perforat

Durerea cu debut brusc i caracter acut poate fi semn de debut i n alte boli cu evoluie potenial grav:

Pneumoniile, pleureziile, pneumotoraxul, pericardita

Durerea toracic poate fi secundar bolilor cutiei toracice i a nervilor intercostali:

Osteocondritei arcurilor anterioare costale (sindrom Tieze), osteoporozei i spondilozei vertebrale etc...

Zonei zoster cu localizare toracal

Durerea poate fi iradiat la nivelul toracelui: Esofagita de reflux Ulcerul Litiaza biliar, colecistite acute

Infarctul miocardic acut sau angina instabil:- Durerea la baza gtului sau retrostrenal cu iradiere la baza gtului, uneori

n braul sntng sau ambele brae; durere laterotoracic stng sau epigastric cu iradiere retrosternal. Durerea este nsoit frecvent de anxietate, transpiraii, dispnee, palpitaii. Poate aprea la un pacient cu boal coronarian cunoscut (antecedente de IM, sindrom coronarian acut (SCA), angin de efort) sau cu factori de risc cardiovascular (HTA, fumat, diabet, obezitate, sex masculin, vrsta >40 ani, antecedente heredocolaterale de boal cardiovascular). La examnul fizic: pacient anxios, transpiraii reci, palid/cianotic, cu tulburri de ritm sau conducere (tahicardie, bradicardie, fibrilaie atrial, flutter atrial, extrasistolie

4

ventricular, tahicardii ventriculare, tuburri de conducere AV); TA poate fi normal, sczut sau crescut. Pot fi prezente semne de IVS (ortopnee, galop, raluri de staz) sau i IVD (jugulare turgescente,hepatomegalie).

- Examinrile paraclinice diagnostice includ: ECG de repaus (efectuat n dinamic), markerii de necroz miocardic (nivel seric al troponinelor, CK/CKMB), explorri imagistice ce relev modificri ischemice (ecocardiografia, RMN). Diferenierea ntre STEMI, NSTEMI i angina instabil (AI) este fcut de modifcrile ECG n prezena creterii markerilor de necroz miocardic (troponine) pentru STEMI i NSTEMI i n absena markerilor de necroz miocardic pentru angina instabil. Dac ECG de repaus nu evideniaz modificri de ischemie/necroz diagnosticul IMA i a anginei instabile se va face n prezena modificrilor ischemice imagistice ce asociaz creterea nivelului seric al markerilor de necroz miocardic n IMA i respectiv valori normale ale markerilor de necroz miocardic n AI.

Disecia de aort - Durere toracic intens, retrosternal sau toracic posterioar, uneori la

baza gtului (disecia proximal) sau la nivelul abdomenului (disecia distal), aprut brusc, intens ca lovitura de cuit, cu iradiere n toracele superior sau n abdomenul inferior i memebrele inferioare (diseciile distale). Durerea se poate asocia cu sincopa, insuficiena cardiac stng, semne de revrsat lichidian sau pericardic ce evolueaz frecvent spre tamponad (disecia aortic intrapericardic). La examenul fizic pot fi prezente: stetacustic de insuficien aortic (disecie la nivelul crosei cu interesarea inseriei sigmoidelor aortei), semne de ischemie n teritoriul arterelor implicate: a. carotide (accident vasculscular cerebral) a. coronare (angin, ischemie miocardic pe ECG), a. subclavie (inegalitate de puls i TA la nivelul a. brahiale) a. femurale (inegalitate de puls a. poplitee i a. pedioase) i semne de ischemie periferic (tegumente reci, iniial palide, apoi cianotice), a. mezenterice [sindrom de ischemie mezenteric: durere abdominal, permanent, rarori cu aspect de colic intestinal (durat de sub 1 minut), vrsturi].

- Disecia de aort este suspicionat la adulii cu factori de risc cardiovascular, creterea TA este factor major de risc i declanare, anevrisme aortice cunoscute, arterita Takayasu etc.. dar i la tinerii cu sindrom Marfan, Ehler-Danlos sau la pacienii cu intervenii diagnostice sau terapeutice intraaortice (disecia aortic iatrogen).

- Examenle paraclinice ncep cu ECG de repaus i ecocardiografia 2D, care dac nu sunt diagnostice, n prezena unei mari suspiciuni clinice de disecie de aort, sunt completate cu informaii obinute prin examinarea angiografic computertomografic a aortei, ecografie transesofagian, sau RMN.

Tromboembolismul pulmonar:- Durerea toracic este moderat/intens, uneori exacerbat de palparea

toracic. Are caracter de durere pleural (accentuat de micrile respiratorii) fiind generat de reacia pleural prezent n infarctele pulmonare periferice. Durerea este nalt sugestiv pentru

5

tromboembolismul pulmonar (TEP) atunci cnd apare la un pacient cu semne de tromboz venoas profund (TVP) sau n prezena factorilor de risc ai TVP [intervenii ortopedice, fracturi, intervenii chirugicale, cancer, insuficien cardiac, obeziate, varice sau antecedente de TVP, boli neurologice cu repaus prelungit la pat, infecii acute etc..]. Durerea se nsoete de tuse iniial uscat, i uneori hemoptoic (la cteva zile de la debut, cnd se constituie infarctul pulmonar), dispnee cu polipnee, sincop.

- Examenul fizic la debut: numrul respiraiilor poate fi crescut/ normal, nu sunt modificri patologice la percuia i auscultaia plmnilor. Poate exista tahicardie i ntrirea Zg II la focarul pulmonarei. Semnele de gravitate includ: cianoza, tahicardia (insuficiena respiratorie), galopul ventricular drept, turgescena jugular, hepatomegalia (insuficiena de VD) i TA

Durerea toracic cu debut acut pune n discuie i urmtoarele boli pulmonare, cardiace i digestive:

Pneumonia i pleurezia- Durerea are caracter de junghi, durez ore/zile, este intens i accentuat de

micrile respiratorii, tuse, strnut, rs; se nsoete de tuse i expectoraie; apare n context febril. Examenul fizic relev sindrom de condensare (pneumonie) sau sindrom lichidian pleural (pleurezie).

Pericardita

- Durerea este retrosternal, permanent, moderat i rareori intens; poate varia cu micrile respiratorii (prin durerea pleural asociat). La examenul fizic pot fi prezente semne de revrsat lichidian pericardic (zgomote cardiace asurzite, frectura pericardic), tahicardie, febr.

Ulcerul n perioada activ - durerea este predominant localizat n etajul abdominal superior, este

frecvent provocat de alimente acide, condimente, are frecvent mic periodicitate (apare la 3-4 ore dup mas sau n timpul nopii) i uneori mare periodicitate (mai frecvent toamna i primvara), se calmeaz prin alimente (lapte etc..), medicamente alcaline.

Esofagita de reflux- durerea este retrosternal are iradiere spre baza gtului, este perceput

ca arsur i frecvent nsoit de eructaii sau regurgitaii acide; se ameloreaz sub medicaie alcalin i blocani ai receptorilor H2.

Colica biliar - durerea toracic posterioar uneori cu iradiere n umrul drept, este

debutat n hipocondrul drept, are caracter colicativ i se nsoete de grea, vrsturi biloase i sensibilitate la palpare n hipocondrul derpt.

Durerea toracic impune i diferenierea unor boli ale peretelui toracic: nevralgia intercostal (iradiere pe traiectul nervilor intercostali i exacerbare cu micrile respiratorii), zona zoster (leziuni micriveziculare pe traiectele nervilor intercostali, de obicei pe mai multe spaii intercostale pot fi absente la debutul durerii), osteocondrita cartilagiilor costale (durere la palparea jonciunii condrocostale anterioare sindrom Tieze)

3. Examinrile paraclinice:

ECG: n context clinic sugestiv este diagnostic, prin supradenivelare de segment ST sau BRS nou aprut, pentru IMA cu supradenivelare de segment ST (STEMI) i susine prin subdenivelarea de segment ST diagnosticul de IM

7

fr supradenivelare de segment ST (NSTEMI) n prezena nivelului seric crescut al troponinelor;

evideniaz ischemie miocardic (subdenivelare ST, unde T negative, ascuite, simetrice) n angina instabil, cu mai mare sensibilitate diagnostic dac nregistrarea se face n timpul crizei de angin.Atenie ! modificrile ECG pot fi absente i ECG poate fi normal n primele

ore de la debutul IMA sau al anginei instabile. evideniaz ischemie miocardic i n disecia de aort

poate fi sugestiv pentru diagnosticul de TEP (aspect S1Q3T3 negativ,deviaie axial dreapt, subdenivelare de segment ST n V2-V4) sau poate fi normal n TEP. Atenie ! la diferenierea de IMA inferior (Q n D2, D3, aVF) i ischemia

antero-septal. este sugestiv pentru pericardit: microvoltaj QRS, subpradenivelare

discret de segment ST n concordant, fr subdenivelare reciproc de segment ST; alternan electric a complexului QRS.

Troponinele (TnT i TnI) : cresc n inarctul acut miocardic (STEMI i NSTEMI) peste percentil 99 a valorilor de referin sau peste valoarea de 10% a CV (coeficient de variaia) (TnT >0,01ng/ml )

Atenie ! troponinele cresc n TEP i disecia de aorta, dar de obicei <

percentila 99

CK-MB este diagnostic n STEMI prin aprecierea masei CKMB.Atenie ! CK-MB poate crete n traumatisme i tumori miocardice.

Hemoleucograma: leucocitz uoar n IMA, pericardit, pneumonii, pleurezii bacteriene, pancreatit, ulcer perforat. Anemia uoar poate apare n pericarditele infecioase, disecia de aort.

D-dimerii sunt indicai n algoritmul de diagnostic al TEP Atenie ! pot fi crescui i n trombozele arteriale (IMA, AVC etc..),

coagularea intravascular diseminat (septicemii, cancere) etc...

Examenle imagistice:

Radiografia toracic la debutul durerii toarcice evideniaz:

sindroamele coronariene acute:- cord normal i staz pulmonar n IMA aprut pe cord de dimensiuni

normale - cardiomegalie i aspect de staz pulmonar n SCA aprute pe cord

cu remodelare dilatativ anterioar

8

pericardite exudative- cardiomegalie [cord cu aspect de caraf] n absena semnelor de

staz pulmonar [plmn normal n pericarditele exudative

disecia de aot- dilataia aortei (60-90% din cazuri)

Atenie ! aorta poate avea dimensiuni normale la debutul diseciei

tromboembolismul pulmonar:- TEP masiv la debut: hipertransparen, ascensiune de diafragm i

artera pulmonar de dimensiuni crescute Atenie ! radiografia pulmonar este normal la debutul TEP mic i poate fi

normal n primele ore de la debutul EP de dimensiuni medii opacitatea triunghiular cu vrful pre hil, ce n context clinic

sugereaz infarctul pulmonar, apare doar dup cteva zile de la debut.

pneumonii i bronhopneumonii: - opaciti pulmonare lobare, segmentare n pneumonii- opaciti nodulare de 1 - 2 cm intensitate subcostal, imprecis

delimitate, uneori cu microabcedri (pneumatocele infeciile cu S. aureus)

Atenie ! modiificrile raadiologice pot fi absente n primele ore de la debutul

pneumoniei.

pleureziile marii caviti:- opacitate lichidian n marea cavitate pleural.

pneumotorax:- hipertransparen fr desen interstiial, cu delimitare pleural n

pneumotorax Atenie !

pneumotoraxul mic poate s nu determine modificri pe radiografia toracic.

ulcerul perforat:- pneumoperitoneu n ulcarul perfoart

Atenie ! modificarea apare numai dac este inclus n examinare i aria

subdiafragmatic

9

Ecocardiografia 2D i Doppler transtoracic este diagnostic pentru:

ischemia miocardic: - anomalii noi de contracie a pereilor ventriculari (hipokinezie, diskinezie)

Atenie ! anomaliile de contracie nu difereaniaz ischemia de necroz miocardic;

disecia de aort: - dilataia lumenului aortic (>45mm), faldul de disecie, precizeaz

ntonderea diseciei, orificiul de intrare i ieire al diseciei, tromboza din lumenul fals.

Atenie ! Ecocardiografia 2D transtoracic este mai sensibil n diagnosticul

diseciei proximale fiind fals negativ n diseciile distale, n cele mici sau la pacienii cu fereastr de examinare dificil;

Ecocardiografia transesofagian are sensibilitate i specificitate mai mare, dar poate contribui la destabilizarea hemodinamic a pacientului cu disecie de aort.

pericardit- evideniaz lichidul pericardic, apreciaz cantitatea acestuia, grosimea

pericardului (difer funcie de etiologia pericarditei) i ofer date pentru diagnosticul tamponadei pericardice.

TEP: - ecocardiografia 2D sugereaz diagnosticul prin: dilataia acut de VD,

micarea septului interventricular spre VS; hipertensiunea pulmonar msurat n prezena regurgitaiei tricuspidiene

Atenie ! Ecocardiografia 2D este normal n embolismul pulmonar mic i nu

exclude diagnosticul de TEP. pleurezie

- revrsat lichidian n sinusurile costo-frenice.

Examinarea computertomografic toracic[ fr substan de contrast este sensibil n diagnosticul pneumotoraxului mic

Computertomografia pulmonar cu substan de contrast este diagnostic pentru:- TEP prin evidenierea trombozelor intraluminale pn la nivelul

arterelor segmentale pe CT spiral multislice. Atenie !

exclud TEP doar examinrile prin CT spiral multislice.

Computertomografia aortei cu substan de contrast (Aortografia neinvaziv cu substan de contrast)

- este metaoda cea mai sensibil pentru diagnosticul diagnosticul diseciei de aort; localizeaz ruptura intimal i diferenaiz diseciile comunicante de cele noncomunicante, evideniaz ntinderea diseciei i implicarea arterelor emergente, existena insuficienei aortice i a extravazrilor pleurale, pericardice sau periaortice.

10

Cum stabilim diagnosticul pacientului cu dispnee

1. Anamneza urmeaz s precizeze aspecte privind caracterul acut sau cronic, caracteristicile, condiiile de declanare/agravare /ameliorare i contextul antecedentelor patologice n care apare dispneea:

debutul acut sau prin agravarea dispneei cronice caracterul inspirator sau expirator momentul de apariie nocturn sau diurn factori de declanare/agravare

- infecii- factori de mediu: frig, polen, mirosuri etc...- efort- clinostatism- medicamente (aspirina, AINS etc)

factori de ameliorare- repaus- ortostatism

istoric de fumtor durata suferinei dispneizante (ore, saptmni, luni, ani) simptome asociate

- durerea toacic (angin pectoral, angin prelungit, durere toracic provocat de micrile respiratorii)

- tuse, expectoraie (seroas, mucoas, mucopurulent, hemoptoic)- febr

antecedente personale patologice - boal cardiac [boal cardiac ischemic/ factori de risc (HTA, diabet,

dislipidemie, fumat), valulopatii, cardiomiopatii etc..)]- astm (se va aprecia frecvena, severitatea anterioar a atacurilor de

dispnee i caracterul nocturn/diurn al crizelor); boal pulmonar cronic obstructiv; pneumotorax etc...

- tromboz venoas, troboembolism pulmonar, factori de risc pentru TEP (intervenii chirurgicale, ortopedice, fracturi, cancer etc..)

2. Examenul fizic va fi complet, cu evaluare intit a modificrilor clinice patologice

ce apar n bolile dispneizante:

starea general: anxietate, agitaie, confuzie starea de nutriie apreciat prin BMI (obezitate / deficit ponderal) tegumente: palide, cianotice; umede sau uscate aparat respirator:

- se va nota numrul respiraiilor/minut (dispneea cu polipnee sau bradipnee), ortopneea

- sindrom de condensare, sindrom lichidian pleural, hipersonoritate - raluri sibilante, ronflante sau subcrepitante bazal bilateral, frecturi

pleurale- aspect normal al plmnului la percuie i auscultaie

11

aparat cardiovascular- cardiomegalie/cord de dimensiuni normale - frecvena i ritmul cardiac (tahicardie/bradicardie, ritm regulat/

neregulat)- galop ventricular stng sau drept; sufluri caracteristice bolilor

valvulre/congenitale; frectur pericardic- valorile TA (crescute, normale, sczute)- ralurile de staz pulmonar- jugulare turgescente, hepatomegalie de staz- edeme gambiere bilaterale sau edem unilateral; semn Homans;

sindromul posttrobotic al membrelor inferioare aparat digestiv

- hepatomegalie de staz aprat urinar

- oligurie/ diurez normal sistemul nervos

- starea de contien, agitaia

Diagnosticul clinic

Examenul clinic va orienta diagnosticul spre unul din sindroamele dispneizante detreminate de boli pulmonare sau cardiovasculare, funcie de datele obinute la anamnez i examenul fizic i va estima prin criterii clinice severitatea sindromului dispneizant.

Interpretarea dispneei n cadrul bolilor pulmonare este susinut de asocierea cu wheezing-ul, tusea i expectoraia. Antecedentele de boal pulmonar sunt importante n interpretarea unui episod acut (recurent) de dispnee ca manifestare a bolii cronice pulmonare (astm, boal pulmonar cronic obstructiv etc...) iar antecedentele de boal cardiac (infarctul miocardic vechi, bolile valvulare etc...) vor considera iniial dispneea ca manifestare n cadrul bolii cardiace, interpretare ce va fi ulterior susinut de prezena informaiile obinute prin investigaiile paraclinice.

Dispneea acut la un pacient fr antecedente de boal pulmonar sau cardiac pune n discuie urmtoarele boli pulmonare i cardiace:

Exacerbarea de astm: - Dispneea paroxistic expiratorie la un pacient tnr sau de vrst

medie ca prim criz sugereaz astmul. Dispneea este asociat cu senzaia respiraiei scurte i dificile, tuse i senzaia de constricie toracic. Tusea poate fi uscat sau nsoit de expectoraie translucid albicioas, vscoas, aderent, perlat sau mucopurulent. Dispneea este cu bradipnee n astmul uor i polipnee n astmul moderat/sever i este nsoit de wheezing. Declanarea crizei de dispnee apare n relaie cu triggeri specifici (antigene inhalatorii etc..) sau nespecifici [infecii respiratorii, efort, poluare, aer rece, mirosuri, medicamente (aspirina, AINS, betablocante, inhibitori ai enzimei de conversie)]. n antecedentele patologice poate exista rinit alergic, urticarie, eczem.

12

Severitatea clinic a exacerbrii se apreciaz funcie de severitatea dispneei (dispnee la mers sau n repaus ce condiioneaz vorbirea n poziie seznd, n fraze scurte, propoziii sau cuvinte izolate), numrul de respiraii/minut, folosirea musculatorii respiratorii accesorii, epuizarea musculaturii respiratorii). La examenul fizic se constat wheezing, hipersonoritate pulmonar, raluri sibilante, ronflante, subcrepitante.

- Pacientul cu astm diagnosticat anterior se prezint de obicei cu stare agravat (crize mai frecvente, cu apariie nocturn, durat mai lung i amelioare dificil sub 2-simpaticomimetice administrate inhalator). Se vor nota urmtoarele date privind crizele de dispnee:o frecvena o durata o stereotipia de loc sau timpo factorul trigger o rspunsul la medicaie o severitatea exacerbrii

Elementele clinice ale severitii exacerbrii sunt: astenia fizic, polipneea cu utilizarea musculaturii respiratorii accesorii, cianoza. n astmul extrem de sever apare agitaie ce alterneaz cu somnolen, flapping tremor, semne de epuizare a musculatorii respiratorii cu trecerea de la tahipnee la bradipnee, linite respiratorie, tahicardie >120/min, puls paradoxal].

Tromboembolism pulmonar: - Dispnee cu polipnee aprut la un pacient cu semne de tromboz venoas

profund (TVP) sau cu factori de risc pentru TVP: intervenii ortopedice, fracturi, intervenii chirugicale, cancer, insuficien cardiac, obeziate, varice sau antecedente de TVP etc..; dispnee la care se poate asocia sincop; tuse iniial uscat, dup cteva zile cu expectoraie hemoptoic. La debut numr de respiraii normal/crescut cu examenul fizic al aparatului respirator fr modificri la percuie i auscultaie. Examenul cordului poate pune n eviden: tahicardie, ntrirea zg II la focarul pulmonarei.

- Examenul fizic va nota semnele de gravitate: cianoza, instabilitatea hemodinamic (TA

cu pneumotorax sunt acute: [(pneumonii cu S. aureus etc...) SARS (Severe Scut Respiratory Syndrome, tusea convulsiv, infecia pulmonar cu P. carinii) tuberculoza etc.. ] sau cronice (BPOC, astm, fibroz chistic). n aceste cazuri dispneea se nsoete frecvent de cianoz deoarece pneumotoraxul induce cu uurin insuficien respiratorie pe fondul unei difuncii ventilatorii generate de boala cronic pulmonar.

- Dispneea asociat cu durerea toracic sugereaz pneumotoraxul spontan la pacieni tineri, n prezena factorilor de risc: fumatul, talie nalte i supl, sindrom Marfan, istoricul familiar de pneumotorax, sarcin. Pneumotoraxul spontan are grade diferite de gravitate.

- Examenul fizic relev modificri funcie de severitatea pneumotoraxului. n pneumotoraxul mic nu apar modificri decelabile clinic. Pneumotoraxul moderat determin reducerea intensitii murmurului respirator frecvent dificil de sesizat la examenul fizic. n pneumotoraxul mare sunt prezente: polipneea hipersonoritatea pulmonar cu murmur respirator diminuat de partea leziunii, cianoz, tahicardie, puls paradoxal. n pneumotoraxul n tensiune severitatea evoluiei este anunat de trecerea de la tahipnee la bradipnee, apariia pulsului paradoxal i a hipotensiunii arteriale

Obstrucia acut de ci respiratorii superioare- Dispnee inspiratorie cu tiraj i cornaj- Context clinic: de obicei copii sau vrstnici; apariie n prezena febrei

(inflamaii acute de ci respiratorii superioare) sau n afebrilitate (inhalare de corp strini, reacie alergic cu edem glotic)

- Severitatea sindromului obstructiv se apreciaz n prezena: dispneei intense, cianozei, tahicardiei, hipotensiunii arteriale.

Pneumonia sau bronhopneumonia- Dispneea cu polipnee ce apare n asocire cu febr i frisoane, durere

toracic i tuse. Apariia dispneei n evoluia unei pneumonii semnific evoluie sever sau complicaii (pleurezie, piopneumotorax, sindrom de detress respiratorie a adultului).

- Durerea toracic poate fi intens, amplificat de micrile respiratorii i durez ore sau zile. Tusea este iniial uscat apoi mucopurulent, uneori crmizie sau hemoptoic.Atenie ! Anamneza va nota contextul epidemiologic i va reine dac

infecia a aprut n comunitate, sedii de reziden a vrsnicilor, cree, cmine, spital sau n relaie cu cltoriile n zone endemice.

- La examenul fizic n pneumonia bacterian (Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, etc...) iniial fr modificri patologice, ulterior poate aprea sindromul de condensare (matitate, suflu tubar, raluri crepitante). n pneumonia interstiial acut determinat de infecii virale (H. influaenze, H. parainfluaenzae etc..) sau patogeni oportuniti (C. pneumoniae, M. Pneumoniae, P. carinii) debutul poate include manifestri de infecie a cilor respiratorii superioare, examenul clinic pulmonar fiind normal. n brohopneumonie sunt prezente raluri subcrepitante n focare diseminate pe ambele cmpuri pulmonare.

14

Atenie ! Examenul fizic va evalua prezena/absena criteriilor de severitate: cianoza, polipneea (>30 respiraii/min), hipotensiunea arterial (TA120/min), confuzia.

Pleurezia- Dispneea nsoete durerea toracic, i apare n revrsatele pleurale

mari.

Pneumoniile de hipersensibilizare (alveolitele alergice extrinseci) etapa acut

- Sunt boli rare.- Dispneea este de obicei intens, inspiratorie i acut, fr ortopnee; se

nsoete de tuse, expectoraie mucoas i febr, uneori frisoane, constricie toracic i cefalee; simptomele apar de obicei la 12 ore de la expunerea la antigene diverse [fn, furaje, grne - n special cele mucegaite (plmnul fermierilor), penele psarilor de cas (plmnul cresctorilor de psri), pulberi de mucegai, antigene ale sistemelor de ncalzire, aer condiionat, umidifiere; substane chimice (izocianati, poliuretani) (plmnul lucrtorilor n industria materialelor plastice )].

- La examenul fizic: plmn cu raluri crepitante/subcrepitante n cmpurile pulmonare medii i la baz; tahicardie, cianoz n formele severe. Suspiciunea clinic este justificat de caracterul acut al dispneei aprut n contextul expunerii la antigene recunoscute n determinarea pnneumopatiilor interstiiale imunoalergice i este confirmat prin investigaii paraclinice. ntreruperea expunerii este urmat de remiterea manifestrilor clinice, iar persistena expunerii de evoluia cronic spre fibroz interstiial.

Exacerbarea acut a fibrozei pulmonare idiopatice- Dispnee agravat la un pacient cu diagnostic de fibroz pulmonar

idiopatic (FPI), nsoit de hipoxemie, dup excluderea cauzelor alternative de dispnee prin boli pulmonare [infecii pulmonare, boli granulomatoase pulmonare (sarcoidoza) sau alte cauze a pneumopatiilor interstiiale (excluderea se va face prin examinarea lavajului bronhoalveolar)] sau prin IVS acut sau TEP.

n bolile cardiace dispneea acut poate aprea ca prim manifestare de boal [determinat de insuficiena acut de ventricul stng (VS) pentru care cauzele cele mai frecvente includ infarctul de miocard, criza hipertensiv, miocardita] sau prin agravarea decompensrii disfunciei /insuficenei cardiace prin intervenia unor factori precipitani. Interpreatrea dispneei ca determinat de bolile cardiace este susinut de manifestrile clinice de insuficien ventricular stng, stetacustica de boal valvular/congenital, prezena modificrilor ECG, diagnosticul ecocardiografic al disfunciei cardiace obinut prin examinarea ecocardiografic fcut n departamentul de urgen.

Insuficiena ventricular stng acut

15

- Dispnee cu polipnee i ortopnee; pacient cu cardiopatie cunoscut sau depistat cu ocazia prezentrii; tahicardie cu galop ventricular stng; cardiomegalie sau dimensiuni normale ale inimii; raluri subcrepitante bazal bilateral, uneori raluri sibilante, foarte rar raluri ronflante; tuse cu expectoraie seroas sau sero-rozat i hemoptoic n edemul pulmonar acut (EPA).

- Diagnosticul insuficienei acute ventriculare stngi va fi urmat de stabilirea cauzei acesteia (infarct miocardic acut, criza hipertensiv, miocardit etc..) sau a factorului precipitant al agravrii insuficienei cardiace cronice (nerespectarea dietei, infecii, anemie etc..)

- Argumentele clinice ale prognosticului garv includ instabilitatea hemodinamic (hipotensiunea arterial) i semenle de insuficien respiratorie (cianoza, confuzia).

Dispneea cu evoluie cronic eventual i cu agravare recent va pune n discuie urmtoarele boli pulmonare i cardiace:

Boala pulmonar cronic obstructiv (BPOC)- Dispnee de peste 3 luni cu polipnee la un pacient cu vrsta >50 ani,

fumtor sau cu expunere la triggeri (poluanii atmosferici i profesionali); antecedente bronitice cu tuse i expectoraie mucoas sau muco/purulent n episoade repetate n anotimpul rece. Se va aprecia scorul MRC (Medical Research Council Dyspneea) pentru dispnee. Le examenul fizic al aparatului respirator: dispnee expiratorie cu polipnee, sindrom de hiperinflaie pulmonar cronic (hipersonoritate, torace cu diametrul anteroposterior crescut, coaste orizontalizate); expir prelungit, raluri bronice (ronflante, sibilante, uneori subcrepitante)

Cancerul bronhopulmonar - Dispneea agravat progresiv, ce apare de obicei la un fumtor; se

nsoete de tuse mai frecvent, iniial uscat; expectoraia este mucoas i foarte frecvent hemoptoic; infecii bronice sau pneumonii recurente; astenie, pierdere ponderal; pleurezie; manifestri paraneoplazice.

- Examenul radiologic sau/i computertomografic sunt investigai imagistice eseniale pentru diagnostic. Radiografia pulmonar/examen CT torcic sunt recomandate imediat la pacienii cu hemoptizie i la cei care timp de 3 sptmni au unul din urmtoarele simptome sau semne: tuse, durere toracic / umr, pierdere n greutate, modificri la examenul fizic al plmnilor (sindrom condensare, atelectazie, sindrom pleural), adenomegalie supraclavicular/cervical. Se indic examinare CT de urgen n prezena sindromului de compresie a venei cave superioare (edem al gtului i capului) i a stridorului.

- n prezena suspiciunii de cancer bronhopulmonar pacientul va fi referit serviciilor de pneumologie sau chirurgie toracic unde acesta va fi evaluat ntr-o echip multidisciplinar.

- Diagnosticul se confirm prin biopsie recoltat din tumor (bronhoscopie cu recoltare bioptic din leziunea intrabronic sau

16

peribronic prin puncie transbronic, biopsie intraoperatorie), biopsie pleural sau examen citologic al lichidului pleural.

- Managementul va fi decis conform ghidurilor dup consult n echip multidisciplinar (medic oncolog, chirurg toracic, pneumolog).

Pneumoniile de hipersensibilizare n etapa cronic - Dispneea inspiratorie este intens dar fr ortopnee; se nsoete de

tuse, expectoraie mucoas uneori cu mici hemoptizii, astenie i pierdere ponderal progresiv. Exist hippocratism digital n 50% cazuri. nlturarea expunerii la alergeni nu influeneaz semnificativ evoluia.

- La examenul fizic: plmn cu raluri crepitante/subcrepitante n inferioar a cmpurilor pulmonare; cianoz n formele severe.

Fibroza pulmonar idiopatic

- Dispneea este progresiv, apare iniial la efort, cu sau fr tuse productiv, n absena manifestrilor obiective de insuficen cardiac stng i a argumentelor ce s susin pneumopatii interstiiale cu cauze precizabile: pneumoconiozele, pneumonii de hipersensibilizare, sechelele fibrozante tuberculoase etc..

Insuficiena cardiac cronic - Dispneea apare n insuficiena cronic a VS i se caracterizeaz prin

dispnee polipnee de efort, dispnee de decubit i paroxistic nocturn. Dispneea se nsoete de astenia fizic.

- La examenul fizic: cardiomegalie [remodelare cardiac dilatativ (disfuncie predominant sistolic)] sau cord de dimensiuni normale (disfuncie predominant distolic); tahicardie cu galop ventricular; raluri subcrepitante la baza cmpurilor pulmonare. Manifestrile de IVS pot fi asociate cu cele ale insuficienei ventriculare drepte (IVD): pulsaii ale VD palpabile subxifoidian, jugulare turgescente, hepatomegalie de staz, edeme la membrele inferioare.

- Funcie de gradul de dispnee se va stabili clasa NYHA a insuficienei cardiace.

- Diagnosticul de insuficien cardiac va fi urmat de urmat de stabilirea:o cauzei insuficienei cardiace o factorului precipitanto prognosticulului o Examinarea ecocardiografic va furniza date privind:dimensiunile cavitilor i a pereilortipul de disfuncie cardiac (sistolic/diastolic)etiologia insuficenei cardiace [kinetica pereilor (BCI),leziuni

valvulare, congenitale, CMH etc..]

Pericardita constrictiv- Dispnee de efort i de repaus (funcie de severitatea constriciei

pericardice) asociat cu manifestri clinice de insuficien cardiac dreapt (jugulare turgescente, hepatomegalie, edeme la membrele inferioare), cord clinic de dimensiuni normale. Diagnosticul este

17

sugerat de faptul c aceste manifestri clinice sunt asociate unui aspect radiologic ce confirm cord de dimensiuni normale. Subicterul (semn al stazei hepatice cronice) i evoluia cu anasarc apreciaz clinic constricie cronic, sever. Pericardita acut poate fi prezent n istoricul bolii, n timp ce alte cauze posibile ale afectrii cardiace (valvulopatiile, hipertensiunea arterial, infarctul de miocard etc...) sunt absente.

Abordarea pacientului cu astm

Diagnosticul de astm include obinerea datelor necesare stabilirii etiologiei, clasificrii severitii exacerbrii i a severitii astmului.

Informaiile clinice pentru stabilirea etiologiei i severitii astmului se obin prin precizarea urmtoarelor date privitoare la crizele de dispnee:

- frecvena - durata - stereotipia de loc sau timp - factorul trigger - infeciile de ci respiratorii superioare, sinuzita, bronita,

pneumonia- expunerea la alergeni sau iritante inhalatorii- fumat activ sau pasiv- efort- boala de reflux gastroesofagian- pattern-ul simptomelor: diurne, perene/sezoniere, continue/

intermitente- severitatea exacerbrii apreciat prin severiatea dispneei: - exacerbare uoar: dispnee efort, permite vorbirea n fraze- exacerbare medie: dispnee de repaus, permite vorbirea n propoziii- exacerbare sever: dispnee de repaus, permite vorbirea n cuvinte

Elementele clinice obiective ale severitii exacerbrii astmatice includ: - astenia fizic- polipneea cu utilizarea musculaturii respiratorii accesorii- cianoza.

Exacerbarea extrem de sever este caracterizat prin urmtoarele elemente clinice: - agitaie ce alterneaz cu somnolen - flapping tremor - semne de epuizare a musculatorii respiratorii cu trecerea de la

tahipnee la bradipnee- linite respiratorie- tahicardie >120/min, - puls paradoxal.

Pentru pacientul cu diagnostic anterior de astm se va aprecia:- dac semnele clinice i investigaiile paraclinice susin diagnosticul

18

- care este gradul de severitate al astmului (stadializare GINA) i evoluia sub terapie

- aspencte privind terapia antiasmatic: aderena la: administarea de 2-agoniti, sau/i corticoterapie inhalatorie; de cte ori a fost necesar administrarea corticoterapiei per os i pentru ct timp ( 1an = astm necontrolat, 2 ani = astm greu controlabil)

Severitatea astmului (Criteriile GINA): consider numrul episoadelor/sptmn i numrul episoadelor nocturne/lun

- astm intermitent: simptome < 2 zile/sptmn, treziri simptomatice nocturne >2/lun, folosirea medicaiei 2-agoniste pentru controlul simptomelor < 2 zile/sptmn

- astm persistent uor: simptome > 2 zile/sptmn dar nu zilnic, treziri simptomatice nocturne 3-4 ori/lun, folosirea medicaiei 2-agoniste pentru controlul simptomelor > 2 zile/sptmn dar nu > odat/zi

- astm persistent moderat: simptome zilnice, treziri nocturne simptomatice nocturne > 1/sptmn, dar nu n fiecare noapte, folosirea zilnic a medicaiei 2-agoniste pentru controlul simptomelor

- astm persistent sever: simptome zilnice repetate, treziri nocturne simptomatice nocturne 7/sptmn, folosirea zilnic a medicaiei 2-agoniste de mai multe ori pe zi pentru controlul simptomelor.

Examenle paraclinice confirm diagnosticul clinic, ofer date de diagnostic diferenial i prognostic prin:

Spirometria: prin determinarea volumelor pulmonare este util n diagnostic i este indicat pentru clasificarea severitii i supravegherea evoluiei astmului. Determinarea se va face dup stabilizarea pacientului la momentul iniial al prezentrii i n evoluie.

- Elementul paraclinic important n diagnosticul de astm este scderea FEV1 (VEMS) i a raportului FEV1/ FVC (capacitate vital forat); esenial pentru diagnostic este evidenierea reversibilitiei obstruciei bronice relevat de creterea FEV1 cu 12% sub 2-agoniti cu durat scurt de aciune; testele de provocare (bronhoconstricie) la aerosoli chimici sau la doze mici de histamin sau methacolin, evideniaz rspuns exagerat bronhoconstrictor cu scderea FEV1 >20%, dar sunt extrem de rar indicate.

- Supravegherea evoluiei se face prin determinrile FEV1 la 1-2 ani.

- Clasificarea GINA (Global Initiative for Asthma) a severitii asmului implic corelarea valorilor FEV1cu cele ale automonitorizrii PEF.

- Controlul sub medicaie al astmului implic corelarea valorilor FEV1cu cele ale automonitorizrii PEF.

19

Automonitorizarea ratei fluxului expirator de vrf -peak expiratory flow rate (PEFR) este util supravegherii, nu diagnosticului. Se fac 2 determinri/zi: dimineaa la sculare, nainte de medicaie i seara dup medicaie, pe o preioad de timp de 14 zile sub medicaie 2-agonist. Pentru fiecare determinare se nregistreaz 3 msurtori, lundu-se n calcul valoarea cea mai mare. Rata fluxului expirator de vrf se exprim n procente funcie de cel mai bun PEF personal sau ideal. Determinrile fcute n exacerbri sunt utile aprecierii severitii exacerbrii. Determinrile fcute n afara exacerbrilor sunt necesare stadializrii GINA a severitii astmului.

Exacerbarea astmatic este considerat - uoar (FEV1 i PEF >70% din valoarea prezis i respectiv cea mai

bun valoare personal)- moderat (FEV1 i PEF 40 - 69 % din valoarea prezis i respectiv cea

mai bun valoare personal) - sever (FEV1 i PEF 5%

Controlul sub medicaie este apreciaz asmul ca fiind: - astm bine controlat (FEV1 80% din prezis, FEV1/FVC >80%, PEFR

80% din cea mai bun valoare personal) - astm necontrolat (FEV1 60-80% din prezis, FEV1/FVC 75-80%,

PEFR 80% din cea mai bun valoare personal)- astm forte greu controlat (FEV1 < 60% din prezis, FEV1/FVC 75%,

PEFR < 60% din cea mai bun valoare personal)

Determinarea presiunii pariale a gazelor sanguine n sngele arterial se indic la PEF

- Consult de specialitate cu medicul alergolog, pneumolog, specialist ORL

- Testarea alergologic - teste cutanate i IgE specifice pentru a stabili dac astmul este indus de alergeni i pentru a aprecia care sunt acetia.

- Sputa indus pentru stabilirea fenotipurilor inflamatorii al astmului

- NO n aerul expirat monitorizarea neinvaziv a inflamaiei - Examen ORL: sinuzit, rinit sever, polipoz nazal- Teste pentru refluxul gastro-esofagian

Tratamentul crizei de astm bronic presupune evaluarea severitii exacerbrii i a opiunii ca pacientul s fie tratat ambulator sau prin internare.

Exacerbarea uoar: - pacientul este ngrijit ambulator dup elaborarea planului de

aciune: educaie, medicaie, supraveghere.

Exacerbarea moderat i sever: o 2-agoniti n administrare inhalatorie MDA sau nebulizor cu

testarea la 20 min a rspunsului la tratament prin supravegherea semnelor clinice, a PEFR, saturaiei n O2 i presiunii pariale a gazelor sanguine. Intervenia terapeutic ulterioar este determinat de tipul de rspuns. Rspunsul terapeutic este bun dac simptomele sunt minime, PEFR sau FEV1 >70%, saturaia O2 >90% iar pacientul va fi ngrijit ambulator dup elaborarea planului de aciune: educaie, medicaie, supraveghere.

Atenie ! Rspunsul este incomplet dac simptomele sunt medii sau moderate,

PEFR sau FEV1 40 - 69%, saturaia O2 >90% 2-agoniti prin MDA sau nebulizor pn la 3 doze/or

o iniierea corticoterapiei sistemice per os sau ivo se vor lua n consideraie anticolinergicele n administare MDA

sau prin nebulizor. Se va continua supravegherea la 20 min a rspunsului la tratament prin supravegherea semnelor clinice, a PEFR, saturaiei n O2 i presiunii pariale a gazelor sanguine. Dac rspunsul este incomplet se va continua terapia n spital cu externare dup obinerea unui rspuns bun.

Atenie ! rspunsul terapeutic este slab dac simptomele sunt moderate sau

severe, PEF sau FEV1

Exacerbarea extrem de sever a astmului cu iminen de stop respirtor necesit ventilaie mecanic.

Atenie ! este necesar consultul specialistului alergolog sau pneumolog

pentru opinia privitoare la: terapia n exacerbrile foarte severe, amenintoare de via sau pentru managementul cronic al astmului ce a necesitat internare pentru exacerbare, necesit corticoterapie per os pentru contol, evolueaz ca astm necontrolat sau greu controlabil.

Managementul pe termen lung se face dup aprecierea severitii astmului i elaborarea unui plan de aciune ce va implica i informa pacientul privitor la:

- elementele eseniale ale supravegherii evoluiei astmului- cum se face automonitorizarea PEFR- ce implic msurile de control a mediului nconjurtor- completarea jurnalului zilnic al simptomelor- mecanismul de aciune al medicamentelor (releaver sau controller)- cnd i cum se folosete medicaia antiastmatic- nevoia respectrii vizitelor de control- ce definete agravarea astmului- ce trebuie fcut n agravarea astmului- cnd se indic prezentarea de urgen la spital

Tratamentul pe termen lung se prescrie n trepte conform stadializrii i indicaiilor GINA, cu aprecierea nivelul de control al astmului ce poate permite coborrea sau urcarea a cte o trept terapeutic dup obinerea versus neobinerea controlului terapeutic al bolii.

- Treapta 1: 2-agoniti cu durat scurt de aciune, la nevoie- Treapta 2: corticoterapie inhalatorie (CI) n doze mici sau antagoniti

de leucotriene (AL)- Treapta 3: corticoterapie inhalatorie (CI) n doze medii sau CI n doze

mici + antagoniti de leucotriene (AL) sau CI n doze mici + 2-agoniti cu durat lung de aciune

- Treapta 4: CI n doze medii + 2-agoniti cu durat lung (BAL) de aciune sau CI n doze medii + AL

- Treapta 5: CI n doze medii + BAL i eventual + AL sau + anti IgE (dac au indicaie)

- Trepta 6: CI n doze mari + corticoizi per os + BAL i eventual + AL + anti IgE dac au indicaie.Atenie !

2-agoniti cu durat lung de aciune nu se vor folosi ca medicaie unic.

Bibliografie: The 9th edition of ICSI (Institute for Clinical Systems Improvement) Guidelines: Diagnosis and Management of Asthma, june 2010Abordarea pacientului cu boal pulmonar cronic obstructiv

22

Abordarea pacientului cu BPOC presupune diagnosticul de boal pulmonar cronic obstructiv (BPOC) i stadializarea severitii bolii.

Examen clinic Ofer date de diagnostic n BPOC prin:

Anamnez: - statut de actual sau fost fumtor- expunerea profesional la poluani (pulberi i substane iritante)- vrsta 40 ani- tusea cronic- creterea produciei de sput; expectoraia este vscoas i aderent- wheezing, ocazional- dispneea cu grade de severitate estimat prin scala MRC (Medical

Research Council): - dispnee grad 1 apare la alergat sau urcat pe deal- dispnee grad 2 - apare la mers pe plan plat i impune uneori

oprirea mersului- dispnee grad 3 dispneea impune oprirea mersului pe plan

plat la 100m sau la cteva minute- dispnee grad 4 - apare la mbrcat/dezbrcat sau care

limiteaz prsirea locuinei- antecedentele familiare de BPOC (BPOC prin deficien de

1antitripsin)

Examenul fizic:

Ofer date diagnostice:- torace cu diametrele antero-posterioare mrite, spaii intercostale

lrgite, - dispnee expiratorie, uneori wheezing- hipersonoritate pulmonar- intensitate redus a murmurului respirator- raluri bronice ronflante, uneori sibilante

Ofer date de apreciere a prognosticul grav n prezena manifestrilor de:- insuficien respiratorie

o cianozo cefalee (matinal), somnolen/agitaie, confuzie

- hipertensiune pulmonar i insuficien cardiac dreapt:o zgomotul 2 ntrit la focarul pulmonareio pulsaiile ventricolului drept (VD) n epigastruo tahicardie i galop ventricular derpto jugulare turgescente, hepatomegalie de staz, edeme la

membrele inferioare- manifestrilor sistemice

pierdere ponderal /caexia (relaionat cu BPOC), miopatia

23

Va diagnostica exacerbarea n prezena: o febreio exacerbrii tuseio creterii cantitii de expectoraie, aspectul purulent al sputeiAtenie ! Se va aprecia contribuia exacerbrii n apariia insuficienei cardiace

i respiratorii.

Examene paraclinice

Examenul de sput va preciza contribuia infeciei bacteriene n exacerbarea infecioas (infecia bacterian inclusiv cu bacterii atipice este responsabil de 50% din exacerbrile infecioase)

Probele funcionale respiratorii- evideniaz scderea capacitii de difuziune (DLCO) sub 70%

din valoarea idealSpirometria - documenteaz caracterul ireversibil al obstrucei prin

reversibilitate VEMS < 12% - este diagnostic pentru BPOC atunci cnd testarea

postbronhodilataie cu alfa agoniti evideniaz: FEV1/FVC < 70% i FEV1 < 80% este util stadializrii (Tabel no 1)

Diagnositicul i severitatea BPOC bazat pe spirometrie Tabel no 1

Interpretare(Stadiu)

RezultateleFEV1/FVC post-bronchodilator

RezultateleFEV1 % din prezis

Normal sau la risc* > 0.70 801 = uor 0.70 80

2 = moderat 0.70 5079.93 = sever 0.70 3049.9

4 = foarte severe 0.70 < 30Pacienti la risc pentru COPD sunt fumtorii sau cei expui la polutani; tuesc, expectoreaz, sunt

dispneici; i/sau au istoric familiar de boal respiratorie cronic

Teste adiionale:

Hemoleucograma poate evidenia polglobulie secundar.

Radiografia pulmonar nu este investigaie diagnostic n BPOC, dar este util excluderii altor acuze de dispnee, i elemente de diagnostic a hiperinflaiei alveolare (diametru anterio-posterior toracic crescut, spaii intercostale orizonltalizate, hipertransparen pulmonar)

ECG poate evidenia microvoltaj, dilataie de atriu drept (unda P nalt, ascuit, de tip pulmonar)

Ecocardiografia: identific hipertensiunea pulmonar i dilataiile cavitilor cardiace drepte

24

Saturaia n oxigen la repaus va fi determinat n exacerbarea BPOC i n forma foarte sever a BPOC (FEV1

Oxigenoterapia este recomandat pacienilor cu hipoxemie:- PaO2 55mmHg i/sau SaO2 80%- PaO2 56-59mmHg i/sau SaO2 89% i (Ht >55%, hipertensiune

pulmonar, cord pulmonar cronic)- Hipoxemie la efort: SaO2 88%

Eficiena tratamentului se va monitoriza prin supravegherea simptomelor i a testelor funcionale.

Se refer pneumologului pacieni cu BPOC i:- stadiul 4 de boal- insuficien respiratorie- cord pulmonar cronic- indicaii de chirurgie de reducere a volumelor pulmonare sau de transplant pulmonar - deficien de 1-antitripsin.

Bibliografie: Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease: Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. (2008)

Abordarea pacientului cu broniectazii

Anamneza sugereaz broniectaziile atunci cnd pacientul se prezint cu asocierea urmtoarelor simptome:

- tuse- expectoraie abundent (50-200ml/zi), ce poate fi seromucoas,

mucopurulent, uneori mucopurulent i hemoptoic (broniectazii umede)

- hemoptizii cu snge rou, de obicei n cantitate mic sau moderat (broniectazii uscate)

- scderea toleranei la efort- dispnee de efortCel mai sugestiv simptom este abundena expectoraiei.Broniectaziile pot evolua i asimptomatic sau cu perioade asimptomatice.

Examenul fizic poate releva:- raluri subcrepitante,fixe n jurul ariei broniectatice- hippocratism digital- cianoz n prezena insufcienei respiratorii- semne de HP Zg2 ntrit i dedublat la focarul pulmonarei- semne de cord pulmonar cronic tahicardie, galop ventricular

drept, jugulare turgescente, hepatomegale, edeme cronice (bilaterale la nivelul membrelor inferioare), rareori anasarc

26

Investigaiile paraclinice:

Radiografia toracic:- desen interstiial accentuat realiznd aspectul de fagure de

mierecu localizare dependent de localizarea broniectaziilor: hilo-bazal (frecvent), apical i perihilar (mai rar) sau extins la nivelul suprafeelor pulmonare (foarte rar)

- AP de dimensiuni crescute (AP dreapt >15mm) n prezena hipertensiunii pulmonare

- VD mrit (ocup spaiul retrosternal) n cordul pulmonar cronic. CT de nalt rezoluie (HRCT) este metoda diagnostic de elecie prin evidenierea:- dilataiilor broniectatice i a caracterului lor localizat (hilo-bazal,

perihilar, apical) sau generalizat- aspectul sacciform, moniliform, ampular

Bronhoscopia este indicat n broniectaziile ce evolueaz cu infecii trenate, pentru:- recoltarea de secreii bronice urmat de identificarea agenilor

patogeni (Bacili gram negativi, S aureus, P.aeruginosa, Klebsiella, specii de Aspergillus, etc...) i a sensibilitii lor la antibiotice

- identificarea unor sindroame rare ce asociaz prezena broniectaziilor (sindromul cililor imobili)

Bronhografia cu substan de contrast: a fost metoda diagnostic de elecie, actualmente surclasat de HRCT ce ofer informaii diagnostice fr inconvenientele i riscurilor determinate de caracterul semiinvaziv al bronhografiei.

Investigaii paraclinice pentru determinarea bolilor sistemice n contextul crora apar broniectaziile:- testul sudorii, nivelului seric al 1 antitripsinei (fibroza chistic)- endoscopia i pH esofagian (boala de reflux gastroesofagian)- teste cutanate pentru Aspergillus etc...

Diagnosticul clinic i investigaiile paraclinice vor stabili dac broniectaziile apar asociate unor:

Boli pulmonare:- BPOC- Infecii pulmonare n antecedente (tusea convulsiv, tuberculoza)- Traheobronhomalacia (sindromul Williams-Campbell)- Traheobronhomegalie

Boli sistemice:- Sindromul Kartanger (sinuzit, cili imobili, situs inversus)- Fibroza chistic - Boli de esut conjunctiv sindrom Marfan

27

- Boala de reflux gastro-esofagian- Sindromul unghiilor galbene etc..

Evoluie i complicaii:

- pneumonii recidivante- supuraie bronic cronic- insuficien respiratorie cronic- cord pulmonar cronic- amiloidoz sistemic- hemoptizii recurente, uneori cantitativ importante

Tratament medicamentos:- oprirea fumatului - oprirea expunerii la noxe- tratamentul infeciilor supraadugate- tratamentul hemoptiziei

Tratament chirurgical:- rezecie segmentale sau lobare pentru nlturarea broniectaziilor

localizate, indicat n- supuraiile bronice cronice ce nu sunt influenate de

antibioterapie i drenaj- hemoptiziile masive

- transplant pulmonar n broniectaziile generalizate

Abordarea pacientului cu pneumonie

Datele clinice argumenteaz diagnosticul de pneumonie i identific semne ale prognosticului grav. Investigaiile paraclinice susin diagnosticul, stabilesc etiologia i ofer informaii prognostice.

Anamneza prin simptome va sugera diagnosticul de pneumonie pentru care se vor obine informaii privind condiiile de apariie ce pot sugera etiologia i factorii de risc ai evoluiei garve, ce indic spitalizarea.

Simptomele ofer informaii pentru susinerea diagnosticului, aprecierea prognosticului grav, suspicionarea unei anumite etiologii (condiii de apariie, comorbiditi).

Susin diagnosticul prin: - febr cu/fr frisoane, transpiraii- durere toracic ce poate avea caracter de junghi, uneori exacerbat

de micrile respiratorii

28

- tuse iniial uscat, apoi cu expectoraie seromucoas/ mucopurulent

- rinoree, voce modificat, cefalee n pneumoniile interstiialeOfer informaii asupra prognosticului grav cnd exist:

- dispnee intens cu polipnee (semnific pneumonii extinse, bronhopneumonii sau pneumonii la pacienii cu boli cronice respiratorii sau cardiace, pneumonia fiind factor precipitant al decompensrii insuficienei respiratorii sau cardiace)

- confuzie, somnolen- olgurie/anurie.

Date clinice ce trebuiesc evaluate: comorbiditile/factorii de risc ai evoluiei severe:

- consum excesiv de alcool- fumatul- aspiraia - comorbiditi [ boli respiratorii cronice (BPOC), insuficien

cardiac, diabet, insuficien renal, neoplazii (limfoame), imunodepresie (posttransplant), imunoincompeten (infecia HIV etc)]

- infecii respiratorii recente- antibioterapie recent

condiii de apariie sugestive pentru anume etiologie:- comunitate [pneumonii comunitare], reziden instituional (spital,

cmine de btrni) [pneumonii nosocomiale]- cltorii- risc profesional (spital, cersctori de animale, medicina veterinar

etc...)

Examenul fizic fcut cu atenie are aport diagnostic important.

Informaii diagnostice:

Pneumoniile bacteriene: - febr (se va consemna i supraveghea n evoluie)- dispnee cu polipnee (se va aprecia numrul de respiraii/minut)- sindrom de condensare (matitate, vibraii vocale accentuate)- respiraie suflant/suflu tubar, raluri crepitante - raluri localizate subcrepitante, crepitante; ralurile ronflante apar

atunci cnd sputa este prezent n bronhiile mari - sindrom lichidian pleural poate nsoi pneumonia- cianoz- tahicardie - TA cu valori normale sau sczute

Pneumoniile interstiiale:- febr- dispnee cu polipnee

29

- examen fizic al plmnilor fr modificri de sonoritate, de obicei fr modificri stetacustice, uneori cu frecturi pleurale (evoluia cu pleurezie)

- semne de infecie de ci respiratorii superioare (rinit, faringit, laringit)

Informaii asupra prognosticului grav:- cianoza- agitaia, somnolena, confuzia- tahicardia (frecvena cardiac >120/min)- hipotensiunea arterial (TA sistolic 30 respiraii/min- olguria/anuria

Manifestrile extrapulmonare ce pot uneori sugera etiologia:- modificri cutanate: miringita buloas sau ertitemul multiform apar

n infeciile cu M. Pneumoniae;- encefalita n infeciile cu M. pneumoniae or Legionella

pneumophila etc...

Investigaiile paraclinice au ca obiective: - confirmarea pneumoniei prin investigaii imagistice (radiografia i

examinarea CT a toracelui) - stabilirea etiologiei - aprecierea prognosticului - supravegherea evoluiei [vindecare sau apariia complicaiilor (oc

septic, insuficien renal (la pacieni cu boal renal cronic), insuficien cardiac (boli cardiace preexistente), extinderea infeciei, pleurezie, piopneumotorax, abces etc..]

Radiografia toracic este util n stabilirea diagnosticului, urmrirea evoluiei i a apariiei complicaiilor pulmonare, diagnosticul comorbiditilor pulmonare. Radiografia toracic este de cele mai multe suficient pentru diagnosticul imagistic al pneumoniilor prin evidenierea modificrilor prezente n pneumoniile bacteriene, interstiiale i bronhopneumonii: Modificri diagnostice

- pneumoniile bacteriene (S. pneumoniae, Klebsiella pneumoniae etc...) poate aprea:o opacitate lobar, delimitat la nivelul scizurilor o opaciti segmentareo opaciti bronhopneumonice ( S. Aureus etc...)

- pneumonii interstiiale apare:o desen interstiial accentuat uneori i cu opaciti

macronodulare [infecii virale (coronavirus) sau cu oportuniti (C. Pneumoniae, M. Pneumoniae, L. Pneumophila etc...)]

- bronhopneumonii: o opaciti macronodulare, imprecis delimitate, de mrimi

diferite n bronhopneumonia bacterian (S. aureus etc...) i n

30

infecii fungice (specii de Candida, Aspergillus, Criptococcus)

- opaciti miliare n infeciile cu Mycobacterium tuberculosis, fungi

Supravegherea evoluiei prin reexaminare radiologic se face funcie de evoluia clinic:

- evoluia clinic favorabil n pneumoniile bacteriene nu determin modificri consistente radiologice dect dup 7-10 zile iar n pneumoniile interstiiale dup cel puin 30 zile

- evoluia cu agravarea manifestrilor clinice impune reevaluarea modificrilor radiologice, ce poate evidenia extinderea leziunilor, apariia pleureziei, evoluia spre abces pulmonar.

Atenie! examinarea radiologic nu poate face diagnostic etiologic. examinarea radiologic poate fi fals negativ n pneumonia cu P.

carinii i poate sugera etiologia prin existena pneumatocelelor n infecia cu S. aureus, prin imaginile n semilun n infecia cu Aspergillus.

Computertomografia (CT) toracic este indicat atunci cnd:- manifestrile clinice sunt caracteristice pentru diagnosticul de

pneumonie dar radiografia pulmonar este nediagnostic (localizrile retrocardiace pneumoniei)

- exist suspiciunea apariiei pneumoniei pe leziuni pulmonare preexistente (cancerul bronhopulmonar, broniectazii etc...)

- exist suspiciunea de TEP- evoluia clinic

- nu este influenat de antibioterapie- sugereaz complicaii nesusinute de examinarea radiologic

(microabcedare).

CT de nalt rezoluie: imaginea de sticl mat n infeciile cu P. carinii.

Analize de laborator:

- Hemoleucograma: funcie de etiologia pneumoniei poate evidenia leucocitoz cu neutrofilie (pneumonii bacteriene) sau numr normal/uor cerscut de leucocite cu limfocitoz (pneumonii virale),neutropenia este asociat infeciilor cu specii de Aspergillus

- VSH este cerscut n pneumoniile bacteriene i normal n cele virale

- Saturaia n O2 < 90% este asociat prognosticului sever- Determinarea presiunii gazelor sanguine se indic n

pneumoniile cu criterii de evoluie sever pentru diagnosticul insufucienei respiratorii i supravegherea evoluiei.

Examenele paraclinice pentru stabilirea etiologiei:

31

- Examenul de sput cloraie Gram ( bacili sau coci gram pozitivi sau negativi), coloraie May Grunwald-Giemsa sau Gomory (P. carinii), Ziehl Neelson (M. tuberculosis)

- Culturile din sput, lichidul pleural i hemoculturile Hemocultura identific patogenul n 10 30% din cazuri, fiind rezervat cazurilor cu evoluie grav.

Culturile secreiilor recoltate invaziv pe sonda prin bronhoscopie, pe sonda de intubaie oro-traheal sau din materialul obinut prin puncie pulmonar sau/i pleural apar indicate n: o pneumoniile nosocomiale grave, n particular cele aprute pe

ventilatoro pneumoniile la pacienii infectai HIV sau cu alte sindroame

de imunodeficien, la care diagnosticul etiologic nu s-a putut face prin identificarea patogenului n produse recoltate neinvaziv.

o pneumoniile ce nu rspund la antibioterapie, dup ce a fost epuizat investigaia etiologic pe produse recoltate neinvaziv i care au evoluie sever sau complicaii amenintoare de via.

- Antigenele bacteriene n urin: pot identifica infeciile cu L. pneumophila i S. pneumoniae (exclud infecia cu S. pneumoniae n 98% cazuri i o confirm n 77% cazuri). Determinrile sunt indicate n infeciile grave.

- Polymerase Chain Reaction (PCR) n sput, identific infecii virale sau cu bacterii atipice : C. pneumoniae, M. pneumoniae, Haemophilus influenzae tip b, P. carinii (pacienii infectai HIV)

- Titrul n dinamic al anticorpilor serici identific cu Legionella, Chlamydia, Mycoplasma, coronavirus n SARS (Severe Acute Respiratory Syndrome), fungi etc.. Determinarea nivelului anticorpilor serici este indicat n pneumoniile grave, n cele ce apar la imunodeprimai sau n inters epidemiologic.

Criterii de severitate i prognostic grav n pneumonii

Criterii clinice: - vrsta >65 ani- rezidena instituionalizat - comorbiditi (cancer, insuficien cardiac, ciroz,

insuficien renal, diabet, obezitate, stri de imunodeficien sau imunoincompeten)

- alterarea strii de contien- frecven respiratorie > 30/min- TAs < 90mmHg, TAd < 60mmHg- frecven cardiac >125/min- temperatura 400

32

Modificri paraclinice:- paO2 30mmol/L- revrsat lichidian pleural, extinderea radiologic a leziunilor

Abordarea terapeutic implic:

Stabilirea locului n care se va face terapia.

Tratamentul este indicat n spital pentru: - pacienii vrstnici - vrstnicii cu reziden instituional - pacienii cu comorbiditi (diabet, insuficien cardiac,

ciroz, insuficien renal, cancer etc...)- apacienii cu antibioterapia efectuat la domiciliu, n absena

rsunsului favorabil- pneumonia cu semne de prognostic grav- pneumoniile nosocomiale.

Tratamentul se va face n uniti de terapie intensiv pentru pacienii cu:- frecven respiratorie >30/min sau pentru cei ce necesit

ventilaie mecanic- TA < 90/60mmHg sub medicaia vasopresoare- insuficien renal acut- PaO2/FiO2 < 250mmHg

Msurile terapeutice:

oxigenoterapia pe masc sau prin ventilaie mecanic dup intubaie orotraheal (respiraii >38/min, vrsta > 40 ani, PaO2 < 60mmHg)

suportul hemodinamic pentru pneumoniile grave (hidratare parenteral, amine simpaticomimetice dac hidratarea parenteral nu este urmat de creterea TA)

antibioterapia este- esenial pentru vindecare- prescris nainte de identificarea patogenului i vor fi

selectate funcie de criterii de probabilitate ale infeciei cu un anumit patogen (pneumonii comunitare, nosocomiale, dobndite n anumite medii profesionale, pneumonii de aspiraie), criteriile de severitate ale pneumoniei, informaiile privind rezistena la antibiotice n teritoriu

- iniiat parenteral cu trecere la adminisrarea per os la pacientul stabil, dup ce vor fi prezente semne ale evoluiei favorabile. n formele de severitate medie vindecarea se obine n 10 - 14 zile.

Recomandarea antibioticelor se va face dup consultatarea ghidurilor. Antibioterapia n peneumoniile comunitare apare astfel indicat:

33

- pacienii fr factori de risc/comorbiditi, tratai n afara spitalului au indicaie de tratament cu macrolide (azitromicin sau claritromicin) sau fluorochinolone anti S. Pneumoniae (mofloxacina, levofloxacina ). n suspiciunea de pneumonie cu S. Pneumoniae se pot indica: amoxicilina sau amoxicilina + ac clavulanic (augmentin) sau cefalosporine de generaia a IIIa fluorochinolone antipneumococcice.

- pacienii cu boli cardiace, renale, metabolice, alcoolici i cei dependeni de droguri, tratai n afara spitalului au indicaie de fluorochinolone sau betalactamine + macrolide

- pacienii internai vor primi fluorochinolone sau betalactamine + macrolide

- excepie de la aceste recomandri fac infeciile cu: L. pneumophila, P. aeruginosa, S. aureus rezistent la meticilin (MRSA)

Atenie! S. pneumoniae este rezistent la fluorochinolonele de prim

generaie (ciprofloxacin) dar este sensibil la cele de ultim generaie (mofloxacina, levofloxacina disponibil numai n administrare po, nu va fi indicat n pneumoniile severe)

o pacienii ce nu expectorez sau au culturi negative ale sputei

au indicaie de: cefalosporine de generaia II sau III + macrolide sau fluorochinolone antipneumococcice.

o dac patogenul identificat este sensibil la penicilin (CMI < 1ng/ml) se indic: penicilin sau amoxicilin sau betalactamine (ceftriaxone sau cefotaxime sau cefuroxime).

o dac patogenul identificat este rezistent la penicilin (CMI > 2ng/ml)se indic: fluorochinolone antipneumococcice sau vancomicin.

o pneumoniile cu L. Pneumophilla: fluorochinolone +/- rifampicin sau macrolide +/- rifampicin

o pneumoniile cu M. pneumoniae sau C. Pneumoniae: doxicicli sau eritromicin sau ca alternativ claritromicin sau azitromicin sau fluorochinolone

o pneumoniile cu S. aureus sensibil la metcicilin: oxacilin sau nafcilin iar ca alternativ cefayolin, clindamicin, vancomicin

o pneumoniile cu S. aureus rezistent la metcicilin: vancomicin iar ca alternativ linezolid

o pneumoniile cu E. Coli, Klebsiella, Proteus, enterobacter: cefalosporine de generaia II sau III; fluorochinolone iar ca alternativ carbapeneme, aztreonam, betalactamine/inhibitori de betalactamaze

o pneumoniile cu P. aeruginosa: aminoglicozide + batalactamine antipseudomoniazice (piperacillina, ceftazidim, cefpiem, aztreonam carbapeneme)

34

Antibioterapia pneumoniilor cu criterii de evoluie sever atunci cnd: - pacienii necesit internare n servicii de terapie intensiv:

betalactamine + quinolone sau betalactamine + azitromicin- exist suspiciunea infeciei cu flor bacterian

multirezistent, ghidurile recomand 3 antibiotice: dou pentru patogenii gram negativi i unul pentru S. aureus rezistent la meticilin

- pneumoniile sunt determinate de aspiraie, au indicaie de tratament cu clindamicin sau combinaia de betalactamine + metronidazol sau aminoglicozid.

Pacienilor cu rspuns insuficient la terapia antibiotic vor fi evaluai pentru:- complian redus;- antibiorezistena patogenilor;- comorbiditi ce influeneaz negativ rspunsul la terapie;- alte boli febrile cu imagistic diagnostic similar cu cea a

pneumoniilor.

hidratarea per os sau parenteral; expectorante/fluidifiante ale sputei.

Pentru abordarea corect a unui pacient cu pneumonie !

testeaz severitatea (frecvena respiraiilor, saturaia n oxigen, TA, frecvena cardiac)

stabilete dac tratamentul se va face acas sau n spital caut etiologia; nu uita tuberculoza, infecia cu Pneumocystis carinii asigur oxigenarea i suportul circuator iniiaz antibioterapia pe criterii de probabilitate etiologic i adapteaz

ulterior antibioterapie funcie de informaiile obinute dup identificarea patogenului

monitorizeaz severitatea dispneei i stabilitatea parametrilor hemodinamici monitorizeaz i trateaz comorbiditatea supravegheaz parametrii biologici i evoluia radiologic externeaz pacientul afebril, fr manifestri clinice sau paraclinice ale

evoluiei grave i f indicaiile de terapie i supraveghere la domiciliu.

Bibliografie: 1. Guidelines for the Management of Community Acquired Pneumonia in Adults 2004 Update2. Mandell LA et al. Infectious Diseases Society of America; American Thoracic Society.

Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society consensus guidelines on the management of community-acquired pneumonia in adults. Clin Infect Dis. 2007;44 Suppl 2:S27- S72

35

Pneumotoraxul

Datele clinice susin diagnosticul de pneumotorax, pot sugera etiologia i identific semne ale prognosticului grav. (vezi capitolul Cum abordm pacientul cu durere toracic )

Examenele paraclinice necesare stabilirii diagnosticului sunt:

- Radiografia pulmonar: pune diagnosticul de pneumotorax i poate estima mrimea acestuia.

- Tomografia computerizat toracic: indicat pentru diagnosticul pneumotoraxului mic, evideniereabulelor apicale pulmonare la pacienii cu pneumotorax spontan, diagnosticul bolilor pulmonare subiacente i al pneumotoraxului aprut la pacientul ventilat mecanic.

- Toracoscopia asistat video: necesar evidenierii bulelor apicale ce au favorizeat pneumotoraxul spontan.

- Ultrasonografia toracic: tehnic recent introdus, are nalt specificitate i sensibilitate n diagnosticul pneumotoarxului. Este folosit n diagnosticul iniial n unitile de urgen i la patul bolnavului. Diagnosticul este susinut de evidenierea pierderii micrii n sens opus a pleurei viscerale fa de cea parietal n timpul respiraiei (lung sliding).

- SO2 i presiunea gazelor sanguine (PaO2 i PaCO2) estimeaz insuficiena respiratorie asociat.

Principii de tratament

Tratamentul se face funcie de prezena i intensitatea simptomelor. n pneumotoraxul asimptomatic observaia evoluiei este suficient i terapia va fi orientat spre reducerea riscului de recuren. n pneumotoraxul simptomatic, funcie de mrimea pmneumotoraxului, msurile terapeutice specifice vizeaz reexpansiunea pulmonar prin drenaj pleural i aspiraie simpl sau cu suciune continu. n pneumotoraxul simptomatic i stabil este recomnadat oxigenoterapia pe sond/masc 3L/min i aspiraia simpl prin cateter intrapleural. Pentru pacientul instabil i pentru pneumotoraxul n tensiune este recomandat toracostomia de urgen cu aspiraie continu (pneumotoraxul secundar bolilor pulmonare). Reducerea riscului de recuren al pneumotoraxului spontan pentru care a fost documentat prezena bulelor apicale se obine prin rezecia bulelor apicale prin abord toracoscopic asistat video sau prin pleurodez cu talc sau tetraciclin.

36

Abordarea pacientului cu tromboembolism pulmonar

Informaiile clinice pot suspiciona diagnosticul de embolie pulmonar (EP), pot aprecia prognosticul i pot diagnostica/suspiciona troboza venoas profund (TVP). Examenul clinic va suspiciona EP ntr-un context simptomatic sugestiv: - n prezena semnelor de TVP (clinic manifest n localizarea iliofemural i

suprapoplitee a trombozei), sau- n prezena factorilor de risc trombotic, pentru TVP asimptomatice/

paucisimptomatice (trombozele cu localizare subpoplitee, troboza venelor pelvine etc..]

Datele clinice vor conduce spre suspiciunea de EP dup obinerea urmtoarelor informaii:

Simptome sugestive pentru EP:

dipneea, cu debut acut i polipnee durere toracic tuse iniial uscat, dup cteva zile posibil cu expectoraie

hemoptoic cianoza (EP cu insuficien respiratorie) sincopa (uneori)

Manifestrile clinice de TVP:

durere spontan i la palpare n moletul gambei edem unilateral de gamb/coaps modificri de culoare a tegumentelor n TVP ocluzive iliofemurale

(flegmatia cerulea sau flegmatia alba dolens)

Factorii de risc trombotic:

intervenii ortopedice (col femural, genunchi etc) fracturi ale memebrelor inferioare intervenii chirurgicale (intervenii majore, timp operator

prelungit, cancer, obezitate etc..) antecedente de TVP sau TEP politraumatisme boli medicale: cancer, insuficien cardiac congestiv, accident

vascular cerebral cu repaus prelungit la pat, obezitate, infecii acute boli inflamatorii genitale la femeie etc..)

trombofilii motenite sau dobndite

37

Examenul fizic va fi atent i intit spre culegerea informaiilor ce sugereaz EP, evideniaz TVP, evalueaz prognosticul grav.

Semne sugestive pentru EP polipnee, la debut fr modificri la percuie i auscultaie ale

plmnilor tahicardie zgomot 2 ntrit la focarul pulmonarei (n prezena hipertensiunii

pulmonare) galop ventricular drept [n prezena insuficienei de ventricul drept

(VD)] poat aprea sindromul de condensare (infarctul pulmonar) i

sindromul lichidian pleural (pleurezia ce nsoete infarctul periferic) la > 5 - 7 zile de la debutul simptomelor.

Semne diagnostice pentru TVP edem unilateral de gamb sau i de coaps (se va msura

circumferina gambei); durerea la palparea moletului gambei; subfebrilitate.

Informaii pentru prognosticul grav: deteriorare hemodinamic: hipotensiune arterial (hTA)

(TA 65 ani 1TEP/TVP n antecedente 3

Chirurgia sub anestezie general sau fractura membrelor inferioare cu 1 luna n urm 2Boal malign activ 2

Durere unilateral de gamb 2Durere spontan de gamb cu edem unilateral 4

Hemoptizie 3Frecven cardiac 75-94/min

>95/min35

38

Examenele paraclinice se realizeaz n practic funcie de disponibilitatea metodelor de investigaie.

n cazurile n care:

- probabiliatea clinic este mic pentru EP sau TVP se indic iniial determinarea de D-dimeri

Dac D-dimerii sunt:- negativi TVP/EP pot fi excluse - pozitivi, se indic tratament anticoagulantAtenie ! D-dimerii pot fi fals pozitivi n cancere, infarct miocardic,

septicemie etc...- probabiliatea clinic este mare pentru EP sau TVP se indic iniial

investigaii imagistice:

CT spiral multislice cu substan de contrast (CT angiografic al arterelor pulmonare ) (CTA), care atunci cnd evideniaz tromboza n arterele pulmonare mari, medii sau arterele subsegmenatle, permite diagnosticul de EP. Dac CTA este negativ pentru EP se va reface probabilitatea clinic pretest i dac aceasta este mic/moderat se indic determinarea D-dimeri. Tratamentul anticoagulant nu este recomandat dac D-dimerii sunt negativi. Dac D-dimerii sunt pozitivi se va completa evaluarea cu ultrasonografie Doppler cu compresie pentru teritoriul venele profunde ale membrelor inferioare (UDV) . Dac UDV este diagnostic pentru TVP, n prezena simptomelor sugestive de EP, se confirm diagnosticul de EP. Dac UDV este negativ pentru TVP, EP este exclus. Dac reevaluarea probabilitii clinice pretest este mare se recomand UDV indiferente dac D-dimeri sunt pozitivi sau negativi, iar dac UDV este diagnostic pentru TVP se confirm diagnosticul de EP.

Atenie ! CTA single slice nu exclude TEP.

Scintigrafia pulmonar de ventilaie/perfuzie este puin folosit deoarece informaiile obinute, n afara executrii de ctre experi, sunt de cele mai multe ori formulate ca EP posibil.

n practic, diagnosticul paraclinic ncepe adeseori prin informaii obinute de la investigaiile recomandate uzual unui pacient cu dispnee/durere toracic, investigaii ce ofer date ce sunt ns numai sugestive pentru diagnosticul EP. Sunt de reinut beneficiile i limitele acestor investigaii uzulale.

Radiografia toracic- la debutul TEP este normal sau poate evidenia: diametrul APdrepte

>1,5cm, rareori hipertransparen pulmonar olighemic- n evoluie pot aprea imagini de condensare prin infarctele pulmonare

constituite, sau/i pleurezie n marea cavitate pleural sau interscizural

39

ECG poate prezenta modificri nalt sugestive- S1Q3T3negativ, deviaie axial dreapt, BRD, subdenivelare de segment

ST n V1-V3

Ecocardiografia 2 D transtoracic ofer informaii diagnostice indirecte prin evidenierea modificrilor AD i VD ce apar secundar hipertensiunii pulmonare importante

- AD diametre creccute- diametrul telediastolic VD > diametrul telediastolic VS- SIV bombeaz spre VS- presiunea sistolic n AP >

Atenie ! Echocardiografie transtoracic 2D normal nu exclude

diagnosticul de EP.

Tratamentul se va iniia de urgen

n EP ce evolueaz cu stabilitate hemodinamic, tratamentul include:- heparina cu greutate molecular mare (UFH) sau heparina cu

greutate molecular mic (LMWH) pentru o perioad de 3 -10 zile, ce va fi urmat de administrarea de anticoagulante orale (ACO) [warfarina, acenocumarol (sintrom, trombostop). Este necesar suprapunerea ACO la terapia cu heparin pentru o perioad ce va asigura obinerea a 2 valori a INR de 2-3, ceea ce nseamn de obicei 4 -5 zile.

- supravegherea eficienei tratamentului anticoagulant se face cu aPTT pentru UFH, indicele de protrombin (IP) pentru ACO i uneori cu nivelul seric al factorului Xa pentru LMWH. Anticoagularea eficient este apreciat pentru aPTT de 1,5-2,5 ori valoarea normal i INR = 2-3.

- oxigenoterapia pe sond endonazal sau masc, n cazurile cu hipoxemie

n EP cu instabilitate hemodinamic - tratament trombolitic (streptokinaz sau actylise) - embolectomia, atunci cnd este disponibil - ventilaia mecanic prin intubaiea orotraheal n insuficiena

respiratorie sever cu confuzie i iminen de stop respirator ( paO2, 60mmHg i PaCO2 >45mmHg)

- suport hemodinamic prin lichide administrate parenteral, dobutamin - /+ dopamin funcie de valorile TA, fiind rareori necesar supravegherea prin monitorizare hemodinamic invaziv.

Profilaxia secundar

anticoagulante orale- eficiena anticoagulrii la INR 2 3- durata tratamentului se va indica pentru o perioad conform cu

riscul de recuren al TEP: 3 luni n TVP cu factori de risc circumstaniali, 6 luni n TVP idiopatic, 6 luni n TEP, pentru o periad extins n TVP/EP cu D-dimeri pozitivi la 3 luni de

40

anticoagulare, toat viaa n TEP din sindromul anticorpilor antifosfolipidici.

Atenie ! riscul hemoragic este crescut la: vrstnicii >74 ani,

insuficiena renal, ciroz, consum exagerat de alcool, prin interferen medicamentoas etc.. Pacientul va fi informat asupra monitorizrii eficienei anticoagulrii (ritm de monitorizare a INR, adaptarea dozelor medicaiei anticoagulante orale funcie de rezultatele INR) i asupra riscului de sngerare

Filtrele n cav sunt indicate de experi n terapia TEP, atunci cnd TEP este recurent sub anticoagulare eficient.

Bibliografie: Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. ESC guidelines 2008.

Hipertensiunea pulmonar

Hipertensiunea pulmonar (HP) este definit de creterea presiunii arteriale pulmonare medii >25mmHg n repaus i >30mmHg la efort. Este o stare cu evoluie progresiv ce se complic cu apariia insuficienei cardiace drepte [cordul pulmonar cronic(CPC)]. HP este generat de arteriopatia pulmonar (HP este arterial), boala venoocluziv pulmonar i hemangiomatoza capilar.

HP poate fi secundar - bolilor cordului stng ce prin anomaliile hemodinamice cresc presiunea

n circulaia venos pulmonar - bolilor pulmonare cronice i sindromului de apnee n somn ce prin

hipoxemie induc modificri structurale arteriolare ce genereaz HP- bolii tromboembolice cronice ce prin reducerea patului vascular crete

presiunea n circulaia pulmonar HP poate fi secundar bolilor pulmonare sau bolilor

HP este primitiv aprea n absena unei etiologii cunoscute i identificabile

Manifestrile clinice nu sunt patognomonice, dar sugereaz existena HP. Investigaiile paraclinice susin diagnosticul i precizeaz caracterul secundar

sau primar al HP.

Simptomele

Simptome frecvert ntlnite:- dispneea de efort- astenia- starea de slbiciune- sincopa de efort- durerea toracic

Simptome rare:

41

- tusea seac- hemoptizia- vocea rguit prin compresia nervului recurent de artera pulmonar

dilatat

Examenul fizic relev:

La focarul pulmonarei: - Zg 2 ntrit prin componenta pulmonar

- Dedublare fix sau paradoxal a Zg 2- Suflu sistolic de ejecie

Semne de insuficien cardiac dreapt - pulsaii ale VD n epigastru- tahicardie, galop ventricular drept- suflu sistolic de insuficien tricuspidian- jugulare turgescente- hepatomegalie de staz- edeme la membrele inferioare

Investigaii paraclinice:

Ecocardiografia 2D este investigaia neinvaziv care pune diagnosticul de HP i susine diagnosticul unor boli cardiace ce determin HP.

Ecocardiografia 2D poate evidenia:- caviti drepte dilatate ( diametre VD i AD crescute) i eventual

hipokinezia pereior VD - perete gros al VD- bombarea septului interventricular spre VS

Ecocardiografia Doppler, n prezena insuficienei tricuspidiene - pune diagnosticul de HP (velocitate maxim >2,8m/sec)- estimeaz severitatea HP prin valoarea presiunii n AP (prin

velocitatea maxim a jetului n insuficiena tricuspidian) u determinarea presiunii sistolice (PAPs), diastolice i medii o HP probabil la PAPs >50mmHg

- este util supravegherii evoluiei HP

Electrocardiograma nu are modificri constante, poate evidenia:- P de tip pulmonar prin dilataia AD- Deviaie axial dreapt- HVD- BRD complet sau parial

Radiografia pulmonar prezint modificri sugestive pentru diagnostic la peste 90% din cazuri i indic tipul de HP

HP arterial

42

- dilatarea trubchiului AP i a ramurilor principale (AP dreapt i stng); amputarea AP i desen interstiial pulmonar srac

HP venocapilar- hiluri de staz, desen interstiial accentuat pn la periferia

cmpurilor pulmonare, linii Kerley

Dilataia VD este evideniat pe incidena lateral a radiografiei pulmonare prin ocuparea spaiului retrosternal

Radiografia pulmonar evideniaz modificri de dimensiuni i configuraie cardiac n

- bolile cardiace ce evolueaz cu HP venoas (hiluri de staz, desen interstiial accentuat pn la periferia cmpurilor pulmonare) prin dilataia inimii stngi (VS i AS de dimensiuni crescute)

- bolile cardiace congenitale cu unt stnga dreapta ce ncarc volumic

Testarea capacitii de efort prin testul de mers de 6 minute obiectiveaz tolerana la efort i ofer informii de evaluare prognostic. Supravieuirea este mai mic pentru pacienii ce parcurg n 6 min 10% la sfritul testului de mers

Testele funcionale pulmonare sunt indicate numai pentru diagnosticul diferenial al bolilor pulmonare obstructive i restrictive

Scintigrafia ventilaie perfuzie susine diagnosticul de HP prin TEP n prezena deficitului de perfuzie n prezena scintigrafiei normale de ventilaie

CT pulmonar n mod special cea de nalt rezoluie ofer infomaii asupra modificrilor structurilor pulmonare [parenchim pulmonar ( interstiiu, alveole)] bronhii, vase i este util identificrii cauzei HP secundare pneumopatiilor intrestiiale cronice, emfizemului pulmonar, bolii ocluzive venocapilare, hemangiomatozei capilare.

CT pulmonar spiral cu substan de contrast este indicat pentru confirmarea/infirmarea HP prin boal tromboembolic pulmonar.

Cateterizarea inimii drepte este indicat pentru: confirmarea diagnosticul HP atunci cnd msurtorile ecocardiografice

nu pot fi estimate din cauza ferestrei deficitare de examinare, n mod particular la pacienii cu HPS i boli cardiace congenitale i pulmonare pentru care se indic tratamentul chirurgical

la pacieni cu HPP primar pentru aprecierea severitii i a rspunsului la medicaia vasodilatatoare ( testul la prostaciclin) n vederea indicaiei tratamentului cu vasodilatatoare (antagonitii de calciu)

Determinarea presiunii pariale a oxigenului i bioxidului de carbon este indicat la pacienii cu cianoz i SaO2 sczut

43

Alte teste sunt necesare stabilirii etiologiei n HP

- teste pentru diagnosticul bolilor de esut conjunctiv ce pot evolua cu HP

- teste funcionale hepatice n HP la pacienii cu boal hepatic cronic