INSTITUTO POLITÉCNICO NACIONALESCUELA NACIONAL DE MEDICINA Y HOMEOPATIA

GINECOLOGIA: 12/11/08

Cáncer CU

• Lesión en la que todo el epitelio o la mayor parte de el muestra el aspecto celular de carcinoma

Epidemiología

• Cáncer de mayor incidencia en México

• Mujeres 25 – 54 â

• 1ra causa de mortalidad en mujeres > 25 – 64 â ( Mexico 1er lugar)

Etiología y Patogenia

• VPH existen mas de 70 tipos

• 16,18,31,33,35,45,56: LIEC-AG y CA invasor

• 16 y 18: 90% cáncer invasor y 80% en lesiones preinvasoras

• 6,11,42, 43, 44: LIEC-BG y condilomas

Carcinogenesis

Factores de Riesgo

• Mujer > 25 – 65 â• Edad • Hombre c/ VPH• IVSA < 18 â• Múltiples parejas

sexuales• Promiscuidad • Tabaquismo

• Antecedentes de enfermedad de transmisión sexual

• Nunca citología• Multipariedad • inmunodepresión• Infecciosos: VPH

trichomona (55 %)

Nomenclatura

• Describe los cambios histopatológicos de las lesiones preinvasoras del cervix

Richard 1970Leve: NIC I

Moderada: NIC II

Severa o Grave: NIC III

Bethesda 1988

LIEC-BG, cambios celulares por infección por VPH

LIEC-AG = NICII y NICIII

Células escamosas atípicas de significado intermedio

Evolución natural

• Serie ordenada de cambios epiteliales que pueden progresar desde episodios fisiológicos (metaplasia escamosa) hasta cambios displásicos que conducen al desarrollo de cáncer cervical

Vida intrauterina: epitelio cilíndrico

Edad reproductiva: epitelio escamoso

Metaplasia escamosa

La unión de los epitelios se llama escamocolomnar: mas Fc. neoplasias

Evolución Epitelial Patológica

Dura de : 15 a 30 â

Anatomía Patológica

Carcinoma cervico uterino tipos

• Carcinoma epidermoide (91.5%)

• Adenocarcinoma (3.7%)

• Carcinoma adenoescamoso (1.7%)

Diseminación

• Extensión directa: endometrio, vagina, recto, vejiga

• Ganglionar: paracervicales, parauretrales, obturadores hipogástricos, iliacos comunes, mediastinicos, inguinales, supraclaviculares

• Hematógena: pulmón, hueso, hígado, cerebro

Manifestaciones clínicas

• Ca in situ y lesiones preinvasoras: 100% asintomaticas

• Ca invasor del ectocervix: sangrado transvaginal

• Necrosis tumoral: salida de flujo ceroso sanguinoliento

• Casos avanzados: dolor pélvico, lumbar, edema miembros inferiores

Exploración Física

Cuello uterino

• Al inicio: endurecido

• Avanzado: lesión voluminosa de superficie irregular, y sangra fácilmente

Útero

• infiltración del útero: se encuentra crecido

Exploración rectovaginal cuidadosa

Diagnostico

• Citología exfoliativa cervical con tinción de papanicolao

• Colposcopia y LEC: visualiza la superficie epitelial cervical

• Cepillado de canal: se emplea cuando no se visualiza el límite escamo-columnar y cuando falta correlación citocolposcópica

• Conizacion: biopsia• Estudio serologico : antigeno del

carcinoma de células escamosas (Ag-ccs)

Citología cervicovaginal

Extendido cérvico vaginal (Papanicolaou) normal< con numerosas células cilíndricas endocervicales normales vistas lateralmente, de citoplasma finamente vacuolado y núcleos vesiculares redondeados de ubicación basal. En el centro, dos células pavimentosas ectocervicales.

Extendido cérvico vaginal (Papanicolaou) metaplásico inflamatorio. En el centro, numerosas células endocervicales metaplásicas, de forma poligonal, contornos angulosos, y núcleos vesiculares, más pequeñas que las numerosas células pavimentosas ectocervicales que se observan alrededor. En el fondo, abundantes leucocitos polimorfonucleares neutrófilos.

Extendido cérvico vaginal (Papanicolaou) con signos de infección por papiloma virus humano (HPV) (coilocitosis). Células intermedias y superficiales con grandes halos perinucleares, agrandamiento nuclear y binucleación. Comparar con las numerosas células pavimentosas normales predominantemente intermedias.

Extendido cérvico vaginal (Papanicolaou) correspondiente a lesión escamosa intraepitelial (SIL) de alto grado. Colgajo de células pavimentosas con marcada alteración de la relación núcleo citoplasma, hipercromasia e irregularidad nuclear. Comparar con las dos células pavimentosas normales que se ven a cada lado.

Extendido cérvico vaginal (Papanicolaou) correspondiente a carcinoma invasor. Células pavimentosas aisladas con marcadas alteraciones nucleares consistentes básicamente en agrumamiento cromatínico e irregularidad de contornos. Abundantes eritrocitos confieren al fondo aspecto hemorrágico. Escasa células pavimentosas normales.

Colposcopia

• Identifica lesiones sospechosas

• Delimita la zona de transformación y su extensión

• Toma biopas de zonas especificas de alta sospechosas

Se utiliza ácido acético:

Hallazgos colposcópicos normales

• Epitelio escamoso original.

• Epitelio escamo columnar.

• Zona de transformación normal.

• Grado I: insignificante sospechoso (metaplasia escamosa, LIEC-BG)

• Grado II: significativamente sospechoso (NIC I y II)

• Grado III: altamente significativo y muy sospechoso (LIEC-AG e invasión temprana)

Se estudia el epitelio, los vasos y la correlación histopatológica

Conizacion diagnostica

Procedimiento en el cual se extrae una amplia biopsia en forma de cono que incluye el orificio exocervical y proporciones variables del conducto endocervical

****indicada cuando la colposcopia no es concluyente

Marcadores tumorales

Estudio serologico: Ag – ccs

• 50% mujeres con tumores cervicales primarios

• 75% con enfermedad recurrente

TIENE UN VALOR EN RESPUESTA AL Tx Y COMO PRONOSTICO DE RECURRENCIA (aun no es de amplio uso clínico)

Clasificación Histopatológica

• Tejido cervical normal• Cervicitis aguda o crónica • Displasias I, II, III • Cáncer in situ • Cáncer microinvasor – invasor• Adenocarcinoma endocervical• Sarcoma y otros tumores• Maligno no especificado• Insuficiente para el Dx

Estadío 0 carcinoma in situ o intraepitelial

Estadío I carcinoma estrictamente limitado a cervix

Estadío II el carcinoma se extiende mas allá del cuello uterino pero no a la cavidad pélvica

Estadío III el carcinoma se extiende a la pared pélvica

Estadío IV el carcinoma se extiende mas alla de la pelvis o clínicamente daña la mucosa de vejiga y recto

Estadificación (FIGO)

Tratamiento

1. LIEC-BG o NIC 1

• tratamiento de procesos infecciosos concomitantes y repetición de citología y colposcopia

• Observación y seguimiento colposcopico cada 6 meses

Tratamiento

2. NIC II y NIC III: Terapia ablativa o escisión

a) Criocirugías: 95% casos satisfactorios éxito: 90% NIC I y II, 80% NIC III

b) Cirugía con láser: 95% NIC I, II, III

3. Escisión quirúrgica con asa diatérmica

Tratamiento4. Cono cervical: sirve como Dx y

tratamiento del carcinoma in situ y carcinoma microinvasor y con deseo de preservar la fecundidad efectividad: 87 – 97 % casos

Carcinoma microinvasor 5-40% de los casos Riesgo de residiva

Hacer citología cada 3 meses

Tratamiento Histerectomía

• LIEC-AG

• Carcinoma in situ

• Carcinoma invasor

Bibliografía

• Manual de oncología, Ángel Herrera Gómez, Mc Graw Hill, segunda edición, 2003, 499-520

• Ginecología y Obstetricia aplicadas, Dr. J. Roberto Ahued Ahued, El manual moderno, 2003, 891-902