BAB I

LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. Gahin

Umur : 60 tahun

JK : Perempuan

RM : 629437

Jaminan : JKN ASKES

Pekerjaan : tidak ada (IRT)

Ruangan : Poliklinik RSWS

II. ANAMNESIS

Keluhan utama : Benjolan pada payudara kanan

Anamnesis terpimpin: Dirasakan sejak ± 6 bulan yang lalu (september 2013)

sebelum masuk rumah sakit, awalnya dirasakan benjolan pada payudara kanan

sebesar biji jagung yang membesar perlahan hingga sebesar bola tennis.

Kemudian dalam 2 minggu terakhir, payudara membesar disertai kemerahan

dan terkadang nyeri disertai perubahan tekstur kulit. Riwayat berobat

dipoliklinik RSWS pada bulan september tahun 2013, mendapat pengobatan

(pasien lupa nama obat yg diberikan) dan melakukan pemeriksaan FNA dengan

hasil adenocarsinoma mammae dextra. Pasien disarankan untuk melakukan

operasi, namun pasien menolak karena tidak siap.

Demam tidak ada, nyeri kepala tidak ada, kejang tidak ada. Mual tidak ada,

muntah tidak ada, nyeri ulu hati tidak ada. Batuk tidak ada, sesak nafas tidak

ada, nyeri dada tidak ada. BAB biasa, warna kecoklatan. BAK lancar, warna

kuning.

Riwayat keluarga mengalami penyakit yang sama tidak ada.

Riwayat menopause 3 tahun yang lalu.

Riwayat haid pertama dilupa.

Riwayat menikah kira-kira umur 16 tahun.

Riwayat memiliki anak pertama umur 35 tahun, tidak menyusui.

1

Riwayat menggunakan KB spiral selama 6 tahun dan pil KB selama 1 tahun.

Riwayat menderita tumor ditempat lain tidak ada.

Riwayat sering mengonsumsi makanan berlemak.

III. PEMERIKSAAN FISIS

Status Generalisata :

Sakit sedang/Gizi baik/ Compos mentis (E4V5M6)

Tanda Vital :

TD : 110/70 mmHg

Nadi : 72 x/menit

Pernapasan : 20 x/menit

Suhu aksilla : 36,6°C

Tinggi badan : 145 cm

Berat badan : 47 kg

Mata : konjungtiva kedua mata tidak anemis, sklera tidak ikterus

Hidung : tidak tampak kelainan

Bibir : tidak tampak sianosis

Leher

Inspeksi : warna kulit sama dengan sekitar, tidak ada hematoma

Palpasi : massa tumor dan pembesaran kelenjar getah bening tidak

teraba, nyeri tekan tidak ada

Thorax

Inspeksi : Simetris kiri=kanan

Palpasi : MT (-), NT (-), krepitasi (-)

Perkusi : Sonor, batas paru hepar ICS V kanan

Auskultasi : BP vesikuler, BT Rh-/- , Wh-/-

Status Lokalis

Regio mammae Dextra :

Inspeksi: Tampak mammae asimetris, tampak permukaan kulit berwarna

kemerahan disekitar puting, edema tidak ada, hematom tidak ada.

2

Papil dan areola mamma dextra tampak. Tidak ada luka, peau de

orange ada dan dimpling tidak ada.

Palpasi : Teraba massa, ukuran ± 8 cm x 5 cm x 5 cm, konsistensi padat keras,

terfiksasi dengan kulit, tidak terfiksasi dengan rongga dada, nyeri tekan

tidak ada.

`

Regio Supraclavicula Dextra dan Sinistra:

Inspeksi : Tidak tampak benjolan pada regio supraclavicula, warna kulit

sama dengan sekitar

Palpasi : Tidak teraba massa, tidak ada nyeri tekan

Regio Axillaris Dextra :

Inspeksi : Tidak tampak benjolan, warna kulit sama

dengan sekitar.

Palpasi : Teraba massa pada regio axillaris dextra

ukuran 2x1 cm, tidak ada nyeri.

Abdomen

Inspeksi : Datar, ikut gerak napas

Auskultasi : Peristaltik (+), kesan normal

Palpasi : Massa tumor (-), nyeri tekan tidak ada, hepar/lien tidak teraba.

Perkusi : Timpani

3

Genitalia : dalam batas normal

Ekstremitas

Superior : tidak ada deformitas, tidak ada edema, perfusi kapiler baik,

tidak anemis, akral hangat.

Inferior : tidak ada deformitas, tidak ada edema, perfusi kapiler baik,

tidak anemis, akral hangat.

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium (18-06-2012)

HEMATOLOGI HASIL NILAI

RUJUKAN

SATUAN

WBC 9,4 4.00 – 10.0 [103/uL]

RBC 4,06 4.00 – 6.00 [106/uL]

HGB 12,8 12.0 – 16.0 [g/dL]

HCT 36,2 37.0 – 48.0 [%]

PLT 261 150 – 400 [103/uL]

SGOT 20 <38 u/L

SGPT 13 <41 u/L

Asam Urat 4,2 2,4-5,7 mg/dL

4

Foto Thorax PA (21 Maret 2014)

Kesan:

Cor dan pulmo normal

Tidak tampak tanda-tanda metastasis pada foto thorax ini

Hasil Pemeriksaan Sitologi sediaaan aspirat tumor (24 September 2013)

Kesan:

Adenocarsinoma mammae dextra

USG Abdomen (19 Maret 2014)

Kesan:

Nodul soliter lobus kanan hepar susp. fokal fatty liver DD/ metastasis

5

IV. RESUME

Seorang wanita, 60 tahun, datang ke poliklinik RSWS dengan keluhan

benjolan pada payudara kanan, dirasakan sejak ± 6 bulan yang lalu (september

2013) sebelum masuk rumah sakit, awalnya dirasakan benjolan pada payudara

kanan sebesar biji jagung yang membesar perlahan hingga sebesar bola tennis.

Kemudian dalam 2 minggu terakhir, payudara membesar disertai kemerahan dan

terkadang nyeri disertai perubahan tekstur kulit.

Riwayat berobat dipoliklinik RSWS pada bulan september tahun 2013, mendapat

pengobatan (pasien lupa nama obat yg diberikan) dan melakukan pemeriksaan

FNA dengan hasil adenocarsinoma mammae dextra. pasien disarankan untuk

melakukan operasi, namun pasien menolak karena tidak siap.

BAB biasa, warna kecoklatan. BAK lancar, warna kuning.

Riwayat menopause 3 tahun yang lalu.

Riwayat haid pertama dilupa.

Riwayat menikah kira-kira umur 16 tahun.

Riwayat memiliki anak pertama umur 35 tahun, tidak menyusui.

Riwayat menggunakan KB spiral selama 6 tahun dan pil KB selama 1 tahun.

Riwayat sering mengonsumsi makanan berlemak.

Dari pemeriksaan fisis didapatkan tanda vital dalam batas normal, Bunyi

pernafasan vesikuler, Bunyi jantung I/II murni regular, Bunyi peristaltik dalam

batas normal. Dari pemeriksaan status regional mammae dextra, didapatkan

mammae asimetris, tampak permukaan kulit berwarna hiperemis disekitar areola,

edema tidak ada, hematom tidak ada. Papil dan areola mamma dextra tampak.

Tidak ada luka, peau de orange ada dan dimpling tidak ada. Teraba massa, ukuran

± 8 cm x 5 cm x 5 cm, konsistensi padat keras, terfiksasi dengan kulit, tidak

terfiksasi dengan rongga dada, nyeri tekan tidak ada. Teraba massa pada regio

axillaris dextra ukuran 2x1 cm, tidak ada nyeri.

Dari pemeriksaan laboratorium dalam batas normal. Dari pemeriksaan sitologi

didapatkan Adenocarsinoma mammae dextra. Pada pemeriksaan radiologi foto

thorax didapatkan dalam batas normal dan tidak tampak tanda-tanda metastasis

pada foto thorax ini. Pada pemeriksaan radiologi USG abdomen didapatkan nodul

soliter lobus kanan hepar susp. fokal fatty liver DD/ metastasis.

6

V. DIAGNOSIS

Ca mammae dextra

cT4bN1Mx

Karnofsky 90%

Stadium IIIB

VI. RENCANA TERAPI

Biopsi insisi

Modified Radical Mastectomy (MRM) dan kemoterapi.

VII. DISKUSI

Diagnosis karsinoma mamma ditegakkan berdasarkan anamnesis,

pemeriksaan fisk dan pemeriksaan penunjang.

Dari anamnesis, penderita mengeluh adanya benjolan pada payudara kanan

yang dialami sejak September 2013. awalnya dirasakan benjolan pada payudara

kanan sebesar biji jagung yang membesar perlahan hingga sebesar bola tennis.

Kemudian dalam 2 minggu terakhir, payudara membesar disertai kemerahan dan

terkadang nyeri disertai perubahan tekstur kulit. Hal ini sesuai dengan gambaran

klinis dari karsinoma mamma, yaitu 1. adanya massa tumor pada payudara, 2.

adanya perubahan kulit berupa tanda lesung, perubahan kulit jeruk (pada pasien ini

terdapat perubahan tekstur kulit menyerupai kulit jeruk, hal ini disebabkan ketika

vasa limfatik subkutis tersumbat sel kanker, hambatan drainase limfe menyebabkan

udem kulit, folikel rambut tengelam ke bawah tampak sebagai “tanda kulit jeruk”. (3)) dan nodul satelit kulit Invasi dan ulserasi kulit, dan perubahan inflamatorik

(pada pasien ini, seluruh region mamma dextra tampak hiperemis tetapi tidak

edem. Hal ini terjadi karena adanya tanda peradangan pada mamma tersebut.), 3.

Perubahan papilla mamma berupa retraksi, distorsi papilla mamma yang umumnya

terjadi akibat tumor menginvasi jaringan subpapilar. Selain itu, usia penderita yang

sudah 60 tahun, pasien mulai mengalami menopause pada usia 57 tahun, dan pasien

melahirkan anak pertama umur 35 tahun, tetapi tidak menyusui dan pernah

7

menggunakan KB dimana semua itu, merupakan faktor resiko terjadinya karsinoma

mamma.

Pada pemeriksaan fisik di regio mamma dextra, didapatkan mammae

asimetris, tampak permukaan kulit berwarna hiperemis disekitar areola, edema

tidak ada, hematom tidak ada. Papil dan areola mamma dextra tampak. Tidak ada

luka, peau de orange ada dan dimpling tidak ada. Teraba massa, ukuran ± 8 cm x 5

cm x 5 cm, konsistensi padat keras, terfiksasi dengan kulit, tidak terfiksasi dengan

rongga dada, nyeri tekan tidak ada. Teraba massa pada regio axillaris dextra ukuran

2x1 cm, tidak ada nyeri. (pembesaran kelenjar limfe aksila ipsilateral dapat soliter

atau multipel, pada awalnya mobile, kemudian dapat saling berkoalesensi atau

adhesi dengan jaringan sekitarnya. Dengan perkembangan penyakit, kelenjar limfe

supraklavikula juga dapat menyusul membesar. (1)). Berdasarkan kalsifikasi TNM,

klinis pada penderita ini:

T4b : Tumor dengan ukuran berapa pun dengan infiltrasi / ekstensi pada

dinding dada atau kulit (Ukuran: 5 x 6 cm, terdapat 1 nodul satelit

pada mamma dextra, kuadran kanan bawah lateral)

N1 : Kanker telah menyebar ke kelenjar aksila ipsilateral dan dapat

digerakkan

Mx : Metastasis jauh belum dapat dinilai

Untuk membantu menegakkan diagnosis dibutuhkan pemeriksaan penunjang.

Pada karsinoma mamma, pemeriksaan penunjang yang dibutuhkan / diharuskan

adalah mamografi dan USG mamma, foto thoraks, dan USG abdomen. (1) Pada

pasien ini, pemeriksaan penunjang yang dilakukan adalah Foto Thoraks PA / AP

(21 Maret 2014, kesan: Cor dan pulmo normal, tidak tampak tanda-tanda

metastasis pada foto thorax ini ), USG Abdomen (19 Maret 2014, kesan Nodul

soliter lobus kanan hepar susp. fokal fatty liver DD/ metastasis) dan

pemeriksaan PA berupa sitologi (FNA, 26 sep 2013, kesimpulan:

Adenocarcinoma mammae dextra).

Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang dari pasien,

maka didiagnosis dengan Ca mamma dextra Ca mammae dextra cT4bN1Mx,

8

Stadium IIIB, Karnofsky 80% karena pasien tidak perlu perawatan khusus, tetapi

memiliki beberapa keluhan atau gejala.

Tidakan atau pengobatan yang dapat dilakukan pada kasus ini berdasarkan

kepustakaan untuk stadium IIIB adalah tindakan bedah. Rencana terapi pada pasien

ini adalah biopsy insisi, Modified Radical Mastectomy (MRM) dan kemoterapi.

9

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

I. PENDAHULUAN

Kanker adalah suatu kondisi dimana sel telah kehilangan pengendalian dan

mekanisme normalnya, sehingga mengalami pertumbuhan yang tidak normal, cepat

dan tidak terkendali.Kanker payudara adalah karsinoma yang berasal dari duktus

atau lobulus payudara.1,2

Karsinoma mammae merupakan salah satu tumor ganas paling sering

ditemukan pada wanita. Kebanyakan pada usia setengah baya dan lansia. Jarang

terjadi pada usia kurang dari 30 tahun, sedangkan yang kurang dari 20 tahun sangat

jarang. Belakangan ini insiden karsinoma mammae cenderung meningkat,

sedangkan mortalitas cenderung menurun. Penyebab pasti meningkatnya insiden

belum jelas, ada yang berpendapat berkaitan dengan meningkatnya taraf hidup dan

perubahan pola hidup. Penyebab utama menurunnya mortalitas karsinoma

mammae mencakup intervensi terhadap faktor risiko karsinoma mammae,

meluasnya penapisan masal dengan foto mammae serta kemajuan terapi karsinoma

mammae.1

II. EPIDEMIOLOGI

Lebih dari 25 tahun terakhir, insiden kanker payudara meningkat secara

global, dengan angka kejadian tertinggi ditemukan di negara-negara barat.

Perubahan pola reproduksi, peningkatan modalitas screening, perubahan pola

makan dan kurangnya olahraga menjadi alasan peningkatan insiden ini.2

Meskipun insiden kanker payudara terus meningkat secara global, tetapi

angka kematian akibat kanker payudara mulai menurun, khususnya pada negara-

negara industri. Pada tahun 2002, insiden kanker payudara pada wanita sangat

bervariasi, di Mozambique terjadi 3,9 kasus per 100.000 wanita, sementara di

Amerika Serikat terjadi 101,1 kasus per 100.000 wanita. Pada tahun 2008,

American Cancer Society (ACS) memperkirakan telah terjadi hampir 1,4 juta kasus

kanker payudara invasif baru di dunia.2

10

Di Indonesia sendiri, insiden kanker payudara cukup tinggi. Data Rumah

Sakit Umum Daerah (RSUD) Dr. Moewardi Surakarta menggambarkan keadaan

morbiditas pasien rawat jalan dan rawat inap di rumah sakit dengan penyakit kanker

payudara selalu mengalami peningkatan dari tahun ke tahun. Pada tahun 2005

jumlah kasus kanker payudara adalah 2821 kasus, tahun 2006 sebanyak 5141 kasus

dan pada tahun 2007 sebanyak 6380 kasus.1

Kanker payudara kebanyakan terjadi pada usia setengah baya dan lansia.

Jarang terjadi pada usia kurang dari 30 tahun. Data dari China hanya menemukan 3

kasus berusia kurang dari 20 tahun. Menurut analisis data dari 6263 kasus di RS

Kanker Universitas Zhingshan, rentang usia pasien adalah 17-90 tahun, usia median

47 tahun, dihitung dengan selang usia 5 tahun, pasien terbanyak berusia 45-49

tahun (25,2%), disusul 40-44 tahun (15,8%), dan 54-59 tahun (15,6%).1

III. ANATOMI

Mammae terdiri dari 15 sampai 20 lobus, beberapa lebih besar daripada

yang lainnya, berada dalam fascia superficial, dimana dihubungkan secara bebas

dengan fascia sebelah dalam.Lobus-lobus ini beserta duktusnya adalah kesatuan

dalam anatomi, bukan kesatuan dalam bedah.Antara fascia superficial dan yang

sebelah dalam terdapat ruang retromammary (submammary) yang mana kaya akan

limfatik.3

Lobus-lobus parenkim beserta duktusnya tersusun secara radial berkenaan

dengan posisi dari papilla mammae, sehingga duktus berjalan sentral menuju

papilla seperti jari-jari roda berakhir secara terpisah di puncak dari papilla.Segmen

dari duktus dalam papilla merupakan bagian duktus yang tersempit. Oleh karena

itu, sekresi atau pergantian sel-sel cenderung untuk terkumpul dalam bagian

duktus yang berada dalam papilla, mengakibatkan ekspansi yang jelas dari duktus

dimana ketika berdilatasi akibat isinya dinamakan lactiferous sinuse .Pada area

bebas lemak di bawah areola, bagian yang dilatasi dari duktus laktiferus

(lactiferous sinuses) merupakan satu-satunya tempat untuk menyimpan susu. 3

Ligamentum suspensori Cooper membentuk jalinan yang kuat, pita

jaringan ikat berbentuk ireguler menghubungkan dermis dengan lapisan dalam

dari fascia superfisial, melewati lobus-lobus parenkim dan menempel ke elemen

parenkim dan duktus. Dengan adanya invasi keganasan, sebagian dari ligamentum

11

Cooper akan mengalami kontraksi, menghasilkan retraksi dan fiksasi atau lesung

dari kulit yang khas. Ini berbeda dengan penampilan kulit yang kasar dan ireguler

yang disebut peau d'orange, dimana pada peau d'orange perlekatan subdermal

dari folikel-folikel rambut dan kulit yang bengkak menghasilkan gambaran

cekungan dari kulit. 1

12

Gambar 1 Anatomi Payudara

(dikutip dari kepustakaan 4)

Vaskularisasi.Suplai darah pada payudara berasal dari arteri mammaria

interna (arteri thoracalis interna) dan arteri thoracalis lateralis.Kedua arteri ini

berasal dari arteri axillaris dan kemudian memperdarahi payudara dari arah

superomedial dan superolateral. Cabang dari masing-masing arteri ini akan

saling beranastomosis. Arteri mammaria interna kemudian ke arah posterior

membentuk arteri interkostalis dan cabang dari arteri interkostalis yang disebut

rami perforantes memperdarahi lapisan profunda dari payudara.8

Vena dapat dibagi menjadi 2 kelompok, yakni vena superficial dan

profunda.Vena superfisial terletak di subkutis, mudah tampak, bermuara ke vena

mammaria interna atau vena superfisial leher.Vena profunda berjalan seiring

dengan arteri yang senama, secara terpisah bermuara ke vena aksilaris, vena

mamaria interna dan vena azigos atau vena hemizigos.Yang perlu diperhatikan

adalah vena interkostales dan pleksus venosus vertebra saling

berhubungan.Pleksus venosus vertebra tidak memiliki katup sehingga

bertekanan rendah, darah di dalam vena vertebra sebelum bermuara ke vena

cava dapat mengalir bolak balik sesuai perubahan tekanan pada vena tersebut.

Oleh karena itu, sel kanker dari payudara dapat bermetastasis melalui vena

interkostal masuk ke sistem vena vertebral, dan sebelum masuk ke vena kava

dapat mengalir ke segmen superior os femur, pelvis, vertebra, scapula, cranium

13

dan tempat lain. Secara klinis disebut metastasis sistem vena interkostal-

vertebral. 1

Drainase Limfe. Saluran limfe kelenjar mammae terutama berjalan

mengikuti vena kelenjar mammae, drainasenya terutama melalui: (1) bagian

lateral dan sentral masuk ke kelenjar limfe fossa aksilaris, (2) bagian medial

masuk ke kelenjar limfe mammaria interna. Pelru diperhatikan bahwa drainase

limfe kelenjar mammae tidak memiliki batas absolut, ditambah lagi terdapat

anastomosis antara kelenjar-kelenjar limfe tersebut.Cairan limfe bagian medial

dapat mengalir ke kelenjar limfe fossa aksilaris, bagian lateral dapat mengalir ke

kelenjar limfe mammaria interna.Tetapi secara keseluruhan kelenjar limfe fosa

aksilaris menerima sekitar 75% dari drainase limfe kelenjar mamma, sedangkan

kelenjar limfe mammaria interna hanya sekitar 20-25%.Selain itu, saluran limfe

subkutis kelenjar mammae umumnya masuk ke pleksus limfatik subareolar. Jika

drainasenya terhambat dapat menimbulkan edema dermal dan memberikan

gambaran peau d’ orange.1

Adapun untuk keperluan staging perlu diketahui pembagian kelenjar getah

bening regional pada payudara, yakni6:

1. Aksilar (ipsilateral) : KGB interpektoral (Rotter’s) dan KGB sepanjang vena

aksilaris dan cabang-cabangnya di bagi kedalam beberapa level :

a.Level I (Low axilla) : KGB terletak di sisi lateral dari otot pektoralis minor.

b. Level II (Mid axilla) : KGB terletak sisi lateral dan medial otot pektoralis

minor dan interpektoral ( Rotter’s node ).

c.Level III (Apical axilla) : KGB terletak di sisi medial otot pektoralis minor.

2. Mammari interna (ipsilateral) : KGB terletak di celah interkostal sepanjang

tepi sternum di dalam fasia endotorasik.

3. Supraklavikular : KGB di fossa supraklavikular yang didefinisikan sebagai

suatu segitiga yang di bentuk oleh otot omohioideus dan tendon (batas

superior dan lateral), vena jugular interna (batas medial), klavikula dan vena

subklavia (batas bawah). KGB yang terlibat diluar area segitiga tersebut

dianggap sebagai KGB “lower cervical” (M1).

14

Persarafan. Glandula mammae dipersarafi oleh nervi interkostal ke 2-6 dan

3-4 yang merupakan cabang dari pleksus servikalis. Sedangkan saraf yang

berkaitan erat dengan terapi bedah pada carcinoma mammae adalah : (1) Nervus

torakalis lateralis yang terletak di tepi medial m. pektoralis minor melintasi anterior

vena aksilaris berjalan ke bawah masuk ke permukaan dalam m. pektoralis mayor.

(2) Nervus torakalis medialis, terletak sekitar 1 cm di lateral dari nervus torakalis

lateralis, tidak melintasi vena aksilaris berjalan ke bawah masuk ke m. pektoralis

minor dan m. pektoralis mayor. (3) Nervus torakalis longus dari pleksus servikalis

menempel rapat pada dinding toraks berjalan ke bawah, mempersarafi m. seratus

anterior. (4) Nervus torakalis dorsalis dari pleksus brakialis. Berjalan bersama

pembuluh darah subskapularis, mempersarafi m. subskapularis dan m. teres mayor.1

IV. FISIOLOGI

Fase perkembangan payudara timbul sebagai hasil efek mamotropik sekresi

hormon ovarium dan hipofisis anterior, dimana payudara mengalami tiga macam

perubahan yang dipengaruhi hormon:1

Perubahan pertama adalah mulai dari masa hidup anak melalui masa pubertas,

masa fertilisasi, sampai ke klimakterium dan menopouse. Sejak pubertas

pengaruh hormon estrogen dan progesteron yang di produksi ovarium dan juga

hormon hipofisa telah menyebabkan duktus berkembang dan timbulnya asinus.

Perubahan kedua adalah perubahan sesuai dengan daur menstruasi, sekitar hari

ke-8 menstruasi payudara jadi lebih besar dan pada beberapa hari sebelum

menstruasi berikutnya terjadi pembesaran maksimal. Kadang – kadang timbul

benjolan yang tidak rata. Selama beberapa hari menjelang menstruasi payudara

menjadi tegang dan nyeri sehingga pemeriksaan fisik terutama palpasi tidak

mungkin dilakukan. Pada waktu itu pemeriksaan foto mamogram tidak berguna

karena kontras kelenjar terlalu besar. Begitu menstruasi mulai, semuanya

berkurang.

Perubahan yang terjadi waktu hamil dan menyusui. Pada kehamilan payudara

menjadi besar karena epitel duktus lobul dan duktus alveolus berproliferasi dan

tumbuh duktus baru. Sekresi hormon prolaktin dari hipofisis anterior memicu

15

laktasi. Air susu di produksi oleh sel-sel alveolus, mengisi asinus, kemudian

dikeluarkan melaui duktus ke puting susu.

V. FAKTOR RESIKO

Penyebab secara pasti belum diketahui.Namun resiko untuk menderita kanker

payudara meningkat pada orang yang mempunyai faktor risiko.Yang termasuk

faktor risiko kanker payudara adalah:3,6

a. Faktor risiko kanker payudara yang tidak dapat diubah

Jenis kelamin

Perempuan adalah faktor risiko utama untuk mengalami kanker

payudara.Laki-laki dapat mengalami kanker payudara, tetapi penyakit ini

sekitar 100 kali lebih umum di kalangan perempuan dibandingkan laki-

laki.Hal ini mungkin karena laki-laki memiliki lebih sedikit hormon estrogen

dan progesteron, yang dapat mencetuskan pertumbuhan sel kanker payudara.

Penuaan

Resiko terkena kanker payudara meningkat seiring bertambahnya usia.

Sekitar 1 dari 8 kanker payudara invasif ditemukan pada perempuandi bawah

usia 45 tahun, sementara sekitar 2 dari 3 kanker payudara invasif ditemukan

pada perempuandengan usia 55 tahun atau lebih.

Faktor risiko genetik

Sekitar 5% sampai 10% dari kasus kanker payudara dianggap bersifat

herediter, yang dihasilkan secara langsung dari defek gen (disebut mutasi)

yang diwarisi dari orangtua. Penyebab kanker payudara herediter yang

paling umum adalah mewarisi mutasi pada gen BRCA1 dan BRCA2. Dalam

sel normal, gen-gen ini membantu mencegah kanker dengan membuat

protein yang membantu menjaga sel-sel dari pertumbuhan yang tidak

normal. Jika seseorang mewarisi salinan gen mutasi dari salah satu orang

tua, ia memiliki risiko tinggi untuk mengalami kanker payudara selama

kehidupannya. Perubahan dalam gen lain,mutasi gen yang lain juga dapat

menyebabkan kanker payudara yang diwariskan. Mutasi gen-gen ini lebih

jarang terjadi dan seringkali tidak meningkatkan risiko kanker payudara

sebanyak gen BRCA.

16

Riwayat kanker payudara dalam keluarga

Risiko kanker payudara lebih tinggi pada perempuan yang memiliki

hubungan darah dekat dengan orang yang menderita penyakit ini.Memiliki

satu kerabat tingkat pertama (ibu, saudara perempuan, atau anak perempuan)

dengan kanker payudara meningkatkan risiko seorang perempuan sebanyak

hampir dua kali lipat.Memiliki 2 kerabat tingkat pertama meningkatkan

risiko menjadi sekitar 3 kali lipat.

Riwayat kanker payudara pribadi

Seorang perempuan dengan kanker pada satu payudara memiliki

peningkatan risiko 3 hingga 4 kali lipat untuk mendapatkan kanker baru pada

payudara yang lain atau di bagian lain dari payudara yang sama. Hal ini

berbeda dengan rekurensi dari kanker pertama.

Ras dan etnis

Secara keseluruhan, perempuan kulit putih sedikit lebih mungkin untuk

mengalami kanker payudara daripada perempuan Afrika-Amerika, tetapi

perempuan Afrika-Amerika lebih mungkin untuk meninggal akibat kanker

ini. Namun, pada perempuan di bawah usia 45 tahun, kanker payudara lebih

umum pada perempuan Afrika-Amerika. Perempuan Asia, Hispanik, dan

penduduk asli Amerika memiliki risiko lebih rendah untuk mengalami dan

meninggal akibat kanker payudara.

Jaringan payudara yang padat

Payudara terdiri dari jaringan lemak, jaringan fibrosa, dan jaringan

glandular.Seseorang dikatakan memiliki payudara yang padat (pada

mammogram) ketika memiliki lebih banyak jaringan glandular dan jaringan

fibrosa, dan lebih sedikit jaringan lemak.Perempuan dengan payudara yang

padat memiliki risiko lebih tinggi untuk terkena kanker payudara

dibandingkan perempuan dengan payudara yang kurang padat. Sejumlah

faktor dapat mempengaruhi kepadatan payudara, seperti usia, status

menopause, penggunaan obat-obatan (seperti terapi hormon menopause),

kehamilan, dan genetik.

Periode menstruasi

17

Perempuan yang memiliki lebih banyak siklus menstruasi karena

mengalami menstruasi lebih awal (Sebelum usia 12) dan/atau terlambat

mengalami menopause (setelah usia 55) memiliki risiko sedikit lebih

tinggiuntuk menderita kanker payudara. Peningkatan risiko mungkin karena

paparan yang lebih lama terhadap hormon estrogen dan progesteron.

Radiasi dada sebelumnya

Perempuan yang saat anak-anak atau dewasa muda diobati dengan terapi

radiasi ke daerah dada untuk kanker lain (seperti penyakit Hodgkin atau

limfoma non-Hodgkin) memiliki peningkatan risiko secara signifikan untuk

menderita kanker payudara. Hal ini bervariasi dengan usia pasien ketika

mendapatkan radiasi. Jika kemoterapi juga diberikan, mungkin telah

menghentikan produksi hormon ovarium untuk beberapa waktu, sehingga

menurunkan risiko.Risiko menderita kanker payudara akibat radiasi paling

tinggi jika radiasi diberikan selama masa remaja, ketika payudara masih

berkembang. Terapi radiasi setelah usia 40 tampaknya tidak meningkatkan

risiko kanker payudara.

Paparan dietilstilbestrol (DES)

Dari tahun 1940-an hingga awal 1970-an beberapa perempuan hamil

diberi obat seperti estrogen yang disebut DES karena dianggap menurunkan

kemungkinan mereka untuk mengalami keguguran. Perempuan-perempuan

ini memiliki sedikit peningkatan risiko untuk terkena kanker

payudara.Perempuan yang ibunya menggunakan DES selama kehamilan

juga mungkin memiliki risiko sedikit lebih tinggiuntuk mengalami kanker

payudara.

b. Faktor risiko kanker payudara yang berkaitan dengan gaya hidup

Memiliki anak

Perempuan yang tidak memiliki anak atau yang memiliki anak pertama

mereka setelah usia 30 memilikirisiko sedikit lebih tinggi untuk menderita

kanker payudara. Mengalami banyak kehamilan dan hamil pada usia dini

menurunkan risiko kanker payudara. Kehamilan mengurangi jumlah total

18

siklus menstruasi seorang perempuan dalam kehidupannya, yang mungkin

menjadi alasan untuk efek ini.

Keluarga berencana

Penelitian telah menemukan bahwa perempuan yang menggunakan

kontrasepsi oral (Pil KB) memiliki risiko sedikit lebih besar untuk terkena

kanker payudaradibandingkan perempuan yang tidak pernah menggunakan

kontrasepsi oral.Depot-medroksiprogesteron asetat(DMPA, Depo-Provera)

adalah bentuk progesteron injeksi yang diberikan setiap 3 bulan sekali untuk

keluarga berencana.

Menyusui

Beberapa penelitian menunjukkan bahwa menyusui mungkin sedikit

menurunkan risiko kanker payudara, terutama jika berlangsung selama 1 ½

sampai 2 tahun.Karena menyusui mengurangi jumlah siklus menstruasi total

dalam kehidupan seorang perempuan (sama seperti terlambat memulai siklus

menstruasi atau mengalami menopause dini).

Alkohol

Konsumsi alkohol jelas terkait dengan peningkatan risiko mengalami

kanker payudara.Perempuan yang memiliki 2 hingga 5 minuman beralkohol

sehari memiliki risiko sekitar 1 ½ kali dibandingkan perempuan yang tidak

mengkonsumsi alkohol.

Kelebihan berat badan atau obesitas

Kelebihan berat badan atau obesitas setelah menopause telah ditemukan

meningkatkan risiko kanker payudara.Sebelum menopause ovarium

menghasilkan sebagian besar estrogen, dan jaringan lemak menghasilkan

sejumlah kecil estrogen.Setelah menopause (ketika ovarium berhenti

membuat estrogen), sebagian besar estrogen berasal dari jaringan

lemak.Memiliki lebih banyak jaringan lemak setelah menopause dapat

meningkatkan kemungkinan untuk menderita kanker payudara karena terjadi

peningkatan kadar estrogen.

Aktivitas fisik

Semakin banyak bukti yang menunjukkan bahwa aktivitas fisik dalam

bentuk latihan mengurangi risiko kanker payudara. Dalam satu penelitian

19

dari Women’s Health Initiative, jalan cepat minimal 1 ¼ sampai 2 ½ jam per

minggu mengurangi risiko sebesar 18%. Berjalan 10 jam seminggu

mengurangi risiko sedikit lebih banyak. Untuk mengurangi risiko kanker

payudara, American Cancer Society merekomendasikan aktivitas fisik yang

disengaja dalam 45 sampai 60 menit, 5 hari atau lebih dalam seminggu.

VI. PATOGENESIS

Prinsip dasar terjadinya karsinogenesis adalah sebagai berikut8:

1. Karsinogenesis berawal dengan adanya suatu kerusakan genetik nonletal.

Kerusakan atau mutasi genetik semacam ini mungkin didapat akibat pengaruh

lingkungan seperti zat kimia, radiasi, virus atau diwariskan dalam sel

germinativum.

2. Tiga kelas gen regulatorik normal, yakni protoonkogen yang mendorong

pertumbuhan, gen penekan kanker (tumor suppressor gene) yang menghambat

pertumbuhan, dan gen yang mengatur kematian sel terencana (apoptosis)

menjadi sasaran utama pada kerusakan genetik.

3. Selain ketiga gen tersebut, ada gen lain yang bekerja memperbaiki kerusakaan

DNA. Gen ini memengaruhi proliferasi atau kelangsungan hidup sel secara

tidak langsung dengan memengaruhi kemampuan organisme memperbaiki

kerusakan non letal di gen lain, termasuk protoonkogen, gen penekan tumor,

dan gen pengendali apoptosis. Kerusakan pada gen yang memperbaiki DNA

dapat memudahkan terjadinya mutasi luas di genom dan transformasi

neoplastik.

20

Gambar 2. Karsinogenesis yang berawal dari kerusakan DNA

(dikutip dari kepustakaan 8)

Sel tumor akan mengikuti aliran darah dan ketika tiba pada jaringan yang

sesuai, sel tumor akan berproliferasi dengan cepat dan sulit untuk dikendalikan.

Setiap sel tumor memiliki kecenderungan untuk bermetastasis ke jaringan

tertentu.Carsinoma mammae cenderung bermetastasis ke tulang (20-60%), loko

regional: kelenjar getah bening regional, payudara kontralateral dan dinding dada

(20-40%), patu-paru atau pleura (15-25%), hati (10-25%), dan otak (5-10%).8

Penyebaran kanker payudara dapat terjadi melalui berbagai jalur, yakni6:

a. Invasi Lokal

Kanker payudara sebagian besar timbul dari epitel duktus kelenjar.Tumor

mulanya menjalar dalam duktus, lalu menginvasi dinding duktus dan

sekitarnya, ke anterior mengenai kulit, ke posterior mengenai m. pektoralis

hingga dinding toraks.

b. Metastasis hematogen

Sel kanker dapat melalui saluran limfatik akhirnya masuk ke pembuluh darah

atau dapat langsung menginvasi masuk ke pembuluh darah melalui vena kava

atau sistem vena interkostal-vertebral, hingga menimbulkan metastasis

hematogen.

c. Metastasis melalui sistem limfe

Metastasis tersering karsinoma mammae adalah ke kelenjar limfe aksilar, tetapi

kelenjar limfe mammatia interna juga merupakan jalur penting metastasis.

Menurut observasi klinik patologik, bila tumor terletak di sisi medial payudara

21

dan kelenjar limfe aksilar positif, angka metastasis kelenjar limfe mammaria

interna adalah 50%, jika kelenjar limfe aksilar negative maka angka metastasis

ke kelenjar mammaeri interna hanya 15%. Hal ini terjadi karena vasa limfatik

kelenjar mammae saling beranastomosis.Metastasis di kelenjar limfe aksilar

dan mammaria interna dapat lebih lanjut bermetastasis ke kelenjar limfe

supraklavikular.

VII. GEJALA KLINIS

a. Massa tumor, sebagian besar bermanifestasi sebagai massa mamae yang tidak

nyeri. Lokasi massa kebanyakan di kuadran lateral atas, umumnya lesi soliter,

konsistensi agak keras, batas tidak tegas, permukaan tidak licin, mobilitas

kurang (pada stadium lanjut dapat terfiksasi ke dinding toraks). Massa

cenderung membesar bertahap, dalam beberapa bulan bertambah besar secara

jelas.1

b. Perubahan kulit

1) Tanda lesung: ketika tumor mengenai ligament glandula mamae, ligament

itu memendek hingga kulit setempat menjadi cekung.

2) Perubahan kulit jeruk (peau d’ orange): ketika vasa limfatik subkutis

tersumbat sel kanker, hambatan drainase limfe menyebabkan udem kulit,

folikel rambut tengelam ke bawah tampak sebagai “tanda kulit jeruk”.

3) Nodul satelit kulit: ketika sel kanker di dalam vasa limfatik subkutis

masing-masing membentuk nodul metastasis, disekitar lesi primer dapat

muncul banyak nodul tersebar, secara klinis disebut “tanda satelit”.

4) Invasi, ulserasi kulit: ketika tumor menginvasi kulit, tampak perubahan

berwarna merah atau merah gelap. Bila tumor terus bertambah besar, lokasi

itu dapat menjadi iskemik, ulserasi membentuk bunga terbalik, ini disebut

“tanda kembang kol”.

5) Perubahan inflamatorik: secara klinis disebut “karsinoma mamae

inflamatorik”, tampil sebagai keseluruhan kulit mamae berwarna merah

bengkak. Mirip peradangan, dapat disebut “tanda peradangan”. Tipe ini

sering ditemukan pada kanker mamae waktu hamil atau laktasi. 1

c. Perubahan papilla mamae

22

1) Retraksi, distorsi papilla mamae: umumnya akibat tumor menginvasi

jaringan subpapilar.

2) Secret papilar (umumnya sanguineus): sering karena karsinoma papilar

dalam duktus besar atau tumor mengenai duktus besar.

3) Perubahan eksematoid: merupakan manifestasi spesifik dari kanker

eksematoid (penyakit paget). Klinis tampak areola, papilla mamae tererosi,

berkrusta, secret, deskuamasi, sangat mirip eksim. 1

d. Pembesaran kelenjar limfe regional: pembesaran kelenjar limfe aksila

ipsilateral dapat soliter atau multipel, pada awalnya mobile, kemudian dapat

saling berkoalesensi atau adhesi dengan jaringan sekitarnya. Dengan

perkembangan penyakit, kelenjar limfe supraklavikula juga dapat menyusul

membesar. 1

VIII. STATUS PENAMPILAN

Status penampilan terdiri dari :

a. Status Karnofsky :

Derajat Tingkat Aktivitas

100% Mampu melaksanakan aktivitas normal, tanpa keluhan/tidak

ada kelainan.

90% Tidak perlu perawatan khusus, keluhan gejala minimal.

80% Tidak perlu perawatan khusus, dengan beberapa keluhan /

gejala.

70% Tidak mampu bekerja, mampu merawat diri.

60% Kadang perlu bantuan tetapi umumnya dapat melakukan untuk

keperluan sendiri.

50% Perlu bantuan dan umumnya perlu obat-obatan.

40% Tidak mampu merawat diri, perlu bantuan dan perawatan

khusus.

30% Perlu pertimbangan rawat di RS.

20% Sakit berat, perlu perawatan RS.

10% Mendekati kematian.

0% Meninggal dalam iman ( Dying in dignity )

23

b. Status Penampilan WHO:

Derajat Tingkat Aktivitas

0 Baik, dapat bekerja normal.

1 Cukup, tidak dapat bekerja berat,ringan bisa.

2 Lemah, tidak dapat bekerja,tapi dapat jalan & merawat diri

sendiri 50% dari waktu sadar.

3 Jelek, tidak dapat jalan,dapat bangun & rawat diri sendiri,perlu

tiduran > 50% waktu sadar

4 Jelek sekali : tidak dapat bangun & rawat diri sendiri,hanya

tiduran saja.

c. Skala ECOG

Derajat Tingkat Aktivitas

0 Aktif, mampu melakukan semua aktivitas seperti pada saat

sebelum sakit (Karnofsky 90-100)

1 Mampu melakukan pekerjaan ringan sehari-hari seperti pekerjaan

rumah, pekerjaan kantor dsb (Karnofsky 70-80)

2 Mampu merawat diri sendiri tetapi tidak mampu bekerja ringan

sehari-hari (lebih dari 50% jam kerja dan sesuai dengan

Karnofsky 50-60)

3 Dalam batas tertentu mampu merawat diri sendiri, sebagian besar

berada diatas tempat tidur atau kursi (Lebih dari 50% jam kerja

dan sesuai dengan Karnofsky 30-40)

4 Tidak mampu berbuat apa-apa hanya tidur atau duduk di tempat

tidur, kursi (Karnofsky 10-20)

IX. STADIUM KLINIS

24

Klasifikasi sistim TNM yang direkomendasikan oleh UICC (International

Union Against Cancer) atau AJCC (American Joint Committee On Cancer). Pada

sistem TNM ini dinilai tiga faktor utama, yaitu :7

Tumor itu sendiri. Seberapa besar ukuran tumornya dan dimana lokasinya (T,

Tumor)

Kelenjar getah bening di sekitar tumor. Apakah tumor telah menyebar

kekelenjar getah bening disekitarnya (N, Node)

Kemungkinan tumor telah menjalar ke organ lain (M, Metastasis)

Pada kanker payudara, penilaian TNM sebagai berikut :7

T (Tumor size), ukuran tumor

Ukuran tumor

(T)

Interpretasi

Tx Tumor primet tidak dapat dinilai

T0 Tidak ada buktinya adanya tumor

Tis Lobular carcinoma in situ, ductus carcinoma in

situ, Paget’s disease

Tmic Adanya mikro invasi ≤ 0,1 cm

T1

T1a

T1b

T1c

Diameter ≤ 2 cm

Diameter 0,1 – 0,5 cm

Diameter 0,5 – 1 cm

Diameter 1 – 2 cm

T2 Diameter tumor 2-5 cm

T3 Diameter tumor ≥ 5 cm

T4

T4a

T4b

T4c

T4d

Berapa pun diameternya dengan ekstensi ke

dinding dada atau kulit

Ekstensi ke dinding dada tidak termasuk otot

pektoralis

Edema (termasuk peau d’orange) atau terdapat

ulserasi atau nodul satelit pada payudara yang

sama

Mencakup kedua hal di atas

25

Inflammatory carcinoma

N (Node), kelenjar getah bening regional (KGB) :

LymphNode (N) Interpetasi

Nx Kelenjar getah bening tidak dapat dinilai (misal

sudah diangkat sebelumnya)

N0 Kanker belum menyebar ke limfonodus

N1 Kanker telah menyebar ke kelenjar aksila

ipsilateral dan dapat digerakkan

N2

N2a

N2b

Kanker telah menyebar ke kelenjar aksila

ipsilateral, melekat satu sama lain

(konglomerasi) atau adanya pembesaran kelenjar

mamaria interna ipsilateral tanpa adanya

metastasis ke kelenjar aksila

Metastasis pada kelenjar aksila ipsilateral,

terfiksir, atau berkonglomerasi dengan struktur

sekitar

Metastasis pada kelenjar mamaria interna

ipsilateral tanpa metastasis ke kelenjar aksila

N3

N3a

N3b

N3c

Kanker telah menyebar ke kelenjar limfe

infraklavikularis ipsilateral, atau terdapat

metastasis kelenjar limfe mamaria interna dan

metastasis kelenjar limfe aksilar, atau metastasis

kelenjar limfe supraklavikula ipsilateral

Metastasis ke kelenjar infraklavikula ipsilateral

Metastasis ke kelenjar mamaria interna dan

aksila

Metastasis ke kelenjar supraklavikula

M (Metastasis), penyebaran jauh :

Metastase Interpretasi

26

Mx Metastasis jauh belum dapat dinilai

M0 Tidak ada metastase ke organ jauh

M1 Metastase organ jauh

Setelah masing-masing faktor T,N,M didapatkan, ketiga faktor tersebut

kemudian digabung dan didapatkan stadium kanker sebagai berikut : 9

Stadium Keterangan Gambar

0

(T0 N0 M0)Disebut Ductal Carsinoma In Situ

atau Non-invasive Cancer. Yaitu

kanker tidak menyebar keluar dari

pembuluh / saluran payudara dan

kelenjar-kelenjar (lobules) susu

pada payudara.

I

(T1 N0

M0)

Tumor masih sangat kecil dan

tidak menyebar serta tidak ada titik

pada pembuluh getah bening.

Tumor dengan garis tengah kurang

dari 2 cm dan belum menyebar

keluar payudara.

IIA

T0 N1 M0 /

T1 N1 M0 /

T2 N0 M0)

- Tidak ada benjolan yang

ditemukan pada payudara, tetapi

kanker ditemukan pada

limfonodi axillaris (kelenjar

limfe dibawah lengan); atau

- Benjolan berukuran 2 cm atau

lebih kecil dan sudah menyebar

ke limfonodi axillaris; atau

- Benjolan lebih besar dari 2 cm

tetapi tidak lebih besar dari 5 cm

27

(antara 2-5 cm) dan tidak

menyebar ke limfonodi axillaris.

IIB

T2 N1 M0/

T3 N0 M0

- 2-5 cm dan sudah menyebar

pada limfonodi axillaris; atau

- Lebih besar dari 5 cm tapi

belum menyebar ke limfonodi

axillaris.

IIIA

T0 N2 M0 /

T1 N2 M0 /

T2 N2 M0 /

T3 N1 M0 /

T2 N2 M0

Tidak ada benjolan yang

ditemukan di payudara. Kanker

ditemukan di limfonodi axillaris

yang saling berdekatan satu sama

lain atau pada jaringan lainnya,

atau bisa juga ditemukan pada

limfonodi sekitar tulang dada

atau :

- Benjolan berukuran 2 cm atau

lebih kecil. Kanker ditemukan di

limfonodi axillaris yang saling

berdekatan satu sama lin atau

pada jaringan lainnya, atau bisa

juga ditemukan pada limfonodi

sekitar tulang dada; atau

- Benjolan berukuran 2-5 cm.

Kanker sudah menyebar ke

limfonodi axillaris yang saling

berdekatan satu sama lain atau

pada jaringan lainnya, atau

kanker mungkin sudah

menyebar ke limfonodi sekitar

tulang dada; atau

28

- Benjolan lebih besar dari 5 cm.

Kanker sudah menyebar ke

limfonodi axillaris yang saling

berdekatan satu sama lain atau

pada jaringan lainnya, atau

kanker mungkin sudah

menyebar ke limfonodi sekitar

tulang dada.

IIIB

T4 N0 M0 /

T4 N1 M0 /

T4 N2 M0

Benjolan bisa sebesar apapun dan

kanker :

- Sudah menyebar ke dinding

dada dan/atau kulit payudara;

dan

- Mungkin sudah menyebar ke

limfonodi axillaris yang saling

berdekatan satu sama lain atau

pada jaringan lainnya, atau

kanker mungkin sudah

menyebar ke limfonodi sekitar

tulang dada

Kanker yang sudah menyebar ke

kulit payudara disebut kanker

payudara inflamatorik

(Inflammatory Breast Cancer)

IIIC

Tiap T N3

M0

Pada stadium ini, terdapat kanker

payudara ataupun benjolan dalam

berbagai ukuran dan mungkin

sudah menyebar ke dinding dada

dan/atau kulit payudara.

29

IV

Tiap T-Tiap

N -M1

Kanker sudah menyebar ke organ

lain tubuh, yang paling sering

adalah ke tulang, hati, atau otak

X. DIAGNOSIS

Untuk sampai kepada diagnosis kanker payudara diperlukan:7

1. Anamnesis :

a. Keluhan di payudara atau ketiak dan riwayat penyakitnya.

* Benjolan

* Kecepatan tumbuh

* Rasa sakit

* Nipple discharge

* Nipple retraksi dan sejak kapan

* Krusta pada areola

* Kelainan kulit: dimpling, peau d’orange, ulserasi, venektasi

* Perubahan warna kulit

* Benjolan ketiak

* Edema lengan

b. Keluhan ditempat lain berhubungan dengan metastasis, al :

30

* Nyeri tulang (vertebra, femur)

* Rasa penuh di ulu hati

* Batuk

* Sesak

* Sakit kepala hebat, dll

c. Faktor-faktor risiko

* Usia penderita

* Usia melahirkan anak pertama

* Punya anak atau tidak

* Riwayat menyusukan

* Riwayat menstruasi

* menstruasi pertama pada usia berapa

* keteraturan siklus menstruasi

* menopause pada usia berapa

* Riwayat pemakaian obat hormonal

* Riwayat keluarga sehubungan dengan kanker payudara atau kanker

lain.

* Riwayat pernah operasi tumor payudara atau tumor ginekologik

* Riwayat radiasi dinding dada

2. Pemeriksaan fisik :

Inspeksi.Pasien dapat dalam posisi duduk dan meletakkan kedua

tangannya di pinggang. Posisi ini akan menyebabkan muskulus pektoralis

major berkontraksi dan memudahkan identifikasi payudara jika ada payudara

yang asimetris.22 Ketika melakukan inspeksi, dokter harus mengamati seluruh

sisi dari payudara dan menilai ada tidaknya payudara asimetris, perubahan

warna kulit, retraksi, dimpling dan nipple discharge, perubahan kulit berupa

peau d’orange, ulserasi dan nodul satelit.10

Palpasi.Penderita berbaring dan diusahakan agar payudara jatuh tersebar

rata di atas lapangan dada, jika perlu bahu atau punggung diganjal dengan

bantal kecil terutama pada penderita yang payudaranya besar.Palpasi

dilakukan dengan mempergunakan falang distal jari II, III dan IV yang

31

dikerjakan secara sistematis mulai dari kranial setinggi iga kedua sampai ke

distal setinggi iga keenam, juga dilakukan pemeriksaan daerah sentral

subareolar dan papil.Palpasi juga dapat dilakukan dari tepi ke sentral

(sentrifugal) berakhir di daerah papil. Pemeriksaan dengan menekan daerah

sekitar papil dilakukan jika ada keluhan nipple discharge.22 Payudara kudran

superolateral dan area disekitar areola dan papilla mammae sebaiknya

diperiksa dengan seksama, karena merupakan area yang paling sering terjadi

carcinoma mammae.10

Berikut adalah teknik pemeriksaan kelenjar getah bening regional:1

Aksila. Sebaiknya dalam posisi duduk karena dalam posisi ini fossa

aksila jatuh ke bawah sehingga mudah untuk diperiksa dan lebih banyak

yang dapat dicapai. Pada pemeriksaan aksila kanan tangan kanan

penderita diletakkan atau dijatuhkan lemas di tangan/bahu kanan

pemeriksa dan aksila diperiksa dengan tangan kiri pemeriksa. Diraba

kelompok KGB mammari eksterna di bagian anterior dan di bawah tepi

m.pektoralis aksila, KGB subskapularis di posterior aksila, KGB sentral

di bagian pusat aksila, dan KGB apikal di ujung atas fossa aksilaris. Pada

perabaan ditentukan ukuran, konsistensi, jumlah, apakah terfiksasi satu

sama lain atau ke jaringan sekitarnya.

Supra dan infraklavikula serta leher utama. Supra dan infraklavikula

serta leher bagian bawah dipalpasi dengan cermat dan teliti, lakukan

palpasi dengan gerakan sirkular.Selain payudara dan KGB, organ lain

yang ikut diperiksa adalah paru, tulang, hepar, dan otak untuk mencari

metastase jauh.

3. Pemeriksaan penunjang :7

Mammografi

Mammografi merupakan suatu pemeriksaan dengan soft tissue teknik

yang dapat mendeteksi 85% kanker payudara.Meskipun 15% kanker

payudara tidak bisa divisualisasikan dengan mammografi, 45% kanker

payudara dapat dilihat pada mammografi sebelum mereka dapat diraba.

Adanya proses keganasan akan memberikan tanda–tanda primer dan

32

sekunder. Tanda primer berupa fibrosis reaktif, comet sign,

mikrokalsifikasi, deposit kalsium baik dalam pola mulberrry atau

curvilinear, dan distorsi duktus mamaria. Tanda-tanda sekunder berupa

bertambahnya vaskularisasi, adanya bridge of tumor dan jaringan

fibroglanduler tidak teratur. Mammografi sangat baik digunakan untuk

diagnosis dini dan skrining, hanya saja untuk skrining harganya mahal

sehingga dianjurkan penggunaan yang selektif yaitu untuk wanita-wanita

dengan risiko tinggi. Sensitifitas mammografi sekitar 75% dan

spesifisitasnya hampir 90%.6

Ultrasonografi berguna terutama untuk membedakan lesi padat atau

kistik juga untuk memandu FNAB dan core-needle biopsy. Mammografi

dan USG payudara dilakukan pada tumor yang berukuran < 3cm.6

Pemeriksaan histopatologi jaringan (gold standard)

Pemeriksaan histologi jaringan merupakan cara untuk menegakkan

diagnosis pasti kanker payudara. Bahan pemeriksaan dapat diambil melalui

biopsi eksisional (untuk ukuran tumor < 3cm) atau biopsi insisional (untuk

tumor operabel dengan ukuran > 3cm sebelum operasi definitif dan untuk

tumor yang inoperabel) yang kemudian diperiksa potong beku atau PA.

Untuk biopsi kelainan yang tidak dapat diraba seperti temuan pada

mammografi dapat dilakukan ultrasound atau stereotactic core biopsy yaitu

pungsi dengan jarum besar yang akan menghasilkan suatu silinder jaringan

yang cukup untuk pemeriksaan termasuk teknik biokimia.6

Pemeriksaan sitologi

Pemeriksaan sitopatologi dilakukan dengan FNAB (fine needle

aspiration biopsy). Sensitivitasnya dalam mendiagnosis keganasan

dilaporkan sebesar 90-95% bila tepat cara pengambilan dan diekspertise

oleh ahlinya.6

Pemeriksaan laboratorium

33

Pemeriksaan laboratorium rutin dan kimia darah dilakukan sesuai

dengan perkiraan metastasis misalnya alkali fosfatase dan liver function

tests untuk metastasis ke hepar atau kadar kalsium dan fosfor untuk

metastase tulang. 6

Pemeriksaan metastase jauh

Pemeriksaan lain seperti foto thoraks, bone scanning dan/atau bone

survey, USG abdomen, dan CT scan dilakukan untuk mencari metastasis

jauh. Pemeriksaan yang direkomendasikan oleh PERABOI adalah foto

thoraks dan USG abdomen sedangkan bone scanning dan atau bone survey

(bila sitologi dan atau klinis sangat mencurigakan pada lesi > 5cm) dan CT

scan dilakukan atas indikasi.6

Metastasis di parenkim paru pada foto rontgen memperlihatkan

gambaran coin lesion yang multipel dengan ukuran yang bermacam-

macam. Metastasis dapat pula mengenai pleura yang akan menimbulkan

efusi pleura. Metastasis ke tulang vertebra akan terlihat pada foto rontgen

sebagai gambaran osteolitik/destruksi yang dapat menyebabkan fraktur

patologis.6

Pemeriksaan penanda tumor (tumor marker) dan imunohistokimia

Pemeriksaan kadar CEA dan CA 15-3 mungkin berguna untuk

memantau respon terhadap terapi pada penyakit yang sudah lanjut.

Pemeriksaan imunohistokimia seperti ER, PR, c-erb-2 (HER-2 neu),

cathepsin-D, dan p53 bersifat situasional.6

XI. PENATALAKSANAAN

Operasi 10

Terdapat beberapa jenis operasi untuk terapi yaitu BCS (breast

conserving surgery), simple mastectomy, modified radical mastectomy, dan

radical mastectomy. Pada mastektomi radikal dilakukan pengangkatan

payudara dengan sebagian besar kulitnya, m.pektoralis mayor, m.pektoralis

minor, dan semua kelenjar ketiak sekaligus. Setelah tahun 60-an mastektomi

34

radikal mulai digantikan oleh mastektomi radikal yang telah dimodifikasi oleh

Patey. Pada mastektomi radikal modifikasi ini m.pektoralis mayor

dipertahankan sehingga suplai persarafannya tidak terganggu dan efek

kosmetik pada dinding dada yang terjadi bila dilakukan mastektomi radikal

dapat dikurangi.M.pektoralis minor dapat pula dipertahankan, atau diangkat,

atau diretraksi untuk mendapatkan akses ke aksila.Bukti-bukti menunjukkan

tidak ada perbedaan pada tingkat rekurensi lokal dan survival antara

mastektomi radikal dan mastektomi radikal modifikasi.

Pada mastektomi simpel dilakukan pengangkatan payudara saja tanpa

mengangkat limfonodus atau otot.Pembesaran KGB aksila dirawat dengan

radioterapi.Metode ini dipopulerkan oleh MacWhirter di Inggris. Bila

dilakukan pengangkatan payudara pertimbangkan kemungkinan rekonstruksi

mammae dengan implantasi prostesis atau cangkok flap muskulokutan.

Rekonstruksi ini dapat dilakukan sekaligus dengan bedah kuratif atau beberapa

waktu setelah radioterapi atau kemoterapi adjuvan.Bila hal ini tidak dapat

dilakukan usahakan prostesis eksterna.

Sekarang, biasanya dilakukan pembedahan kuratif dengan

mempertahankan payudara yang disebut dengan breast conserving surgery

(BCS).BCS merupakan satu paket yang terdiri dari tiga tindakan yaitu

pengangkatan tumor (lumpektomi luas atau tumorektomi atau segmentektomi

atau kuadrantektomi) ditambah diseksi kelenjar aksila dan radioterapi pada

sisa payudara tersebut.Penyinaran diperlukan untuk mencegah kambuhnya

tumor di payudara dari jaringan tumor yang tertinggal atau dari sarang tumor

lain (karsinoma multisentrik).BCS secara kosmetik lebih baik dari mastektomi

bahkan yang telah direkonstruksi sekalipun.Tapi diseksi aksila disini lebih

sulit dikerjakan karena otot-otot pektoral tetap intact dan jaringan payudara

masih ada sehingga pembukaan lapangan operasi aksila terhambat.

Indikasi BCS:

T: 3cm (stadium I atau II)

Pasien ingin mempertahankan payudaranya

Syarat BCS:

35

Keinginan penderita setelah dilakukan informed consent

Penderita dapat melakukan kontrol rutin setelah pengobatan

Tumor terletak tidak sentral

Perbandingan ukuran tumor dan volume payudara cukup baik untuk

kosmetik pascaBCS

Mammografi tidak memperlihatkan mikrokalsifikasi atau tanda keganasan

lain yang difus (luas)

Tumor tidak multipel

Belum pernah terapi radiasi di dada

Tidak menderita SLE atau penyakit kolagen

Terdapat sarana radioterapi yang memadai (megavolt)

Radiasi8

Radioterapi untuk kanker payudara dapat diberikan sebagai terapi

primer, adjuvan atau paliatif.Radioterapi kuratif tunggal tidak begitu efektif

tetapi radioterapi adjuvan cukup bermanfaat.Radioterapi paliatif dapat

dilakukan dengan hasil baik untuk waktu terbatas bila tumor sudah tidak

operabel.Radioterapi adjuvant diberikan bila ditemukan keadaan sebagai

berikut:

Setelah tindakan operasi terbatas (BCS)

Tepi sayatan dekat (T ≥ T2) atau tidak bebas tumor

Tumor sentral atau medial

KGB (+) dengan ekstensi ekstra kapsuler

Acuan pemberian radioterapi:

Pada dasarnya diberikan radiasi lokoregional (payudara danaksila beserta

supraklavikula) kecuali:

- Pada keadaan T ≤ T2 bila cN = 0 dan pN, maka tidak dilakukan radiasi

pada KGB aksila supraklavikula

36

- pada keadaan tumor di medial/sentral diberikan tambahan radiasi pada

mammaria interna

Dosis lokoregional profilaksis adalah 50 Gy, booster dilakukan sebagai

berikut:

- pada yang potensial terjadi residif ditambahkan 10 Gy (misalnya tepi

sayatan dekat tumor atau post BCS)

- pada yang terdapat massa tumor atau residu post op (mikroskopik atau

makroskopik) maka diberikan booster dengan dosis 20 Gy kecuali

untuk aksila 15 Gy

Kemoterapi 8

Kemoterapi merupakan salah satu terapi sistemik yang dapat digunakan

sebagai terapi adjuvan atau paliatif.Kemoterapi adjuvan dapat diberikan pada

pasien pascamastektomi yang pada pemeriksaan histopatologik ditemukan

metastasis di sebuah atau beberapa kelenjar.Kemoterapi juga dapat diberikan

sebelum pembedahan pada kanker payudara yang besar namun masih operabel

pada stadium lokal lanjut.Berdasarkan penelitian kemoterapi yang disebut

kemoterapi neo adjuvan ini dapat mengecilkan ukuran tumor sehingga

memudahkan pembedahan.Kemoterapi paliatif dapat diberikan pada pasien

yang telah menderita metastasis sistemik. Obat kemoterapi diberikan dalam

bentuk kombinasi seperti CAF (CEF), CMF dan AC. Kemoterapi adjuvan

diberikan sebanyak 6 siklus, paliatif 12 siklus dan neoadjuvan 3 siklus

praterapi primer ditambah 3 siklus pascaterapi primer.

Hormonal 8

Dasar dari pemberian terapi hormonal adalah fakta bahwa 30-40%

kanker payudara adalah hormon dependen.Terapi ini semakin berkembang

dengan ditemukannya reseptor estrogen dan progesteron.Kanker payudara

dengan reseptor estrogen dan progesteron yang merespons positif terapi

hormonal mencapai 77%.Terapi hormonal merupakan terapi utama stadium IV

di samping kemoterapi karena kedua-duanya merupakan terapi sistemik.Terapi

37

hormonal biasanya diberikan sebelum kemoterapi karena efek terapinya lebih

lama dan efek sampingnya lebih sedikit.

Sebelum pemberian terapi hormonal dilakukan uji reseptor (estrogen

receptor/ER positif atau progesteron receptor/PR positif) dan dipertimbangkan

status hormonal penderita (premenopause, 1-5 tahun menopause, dan

pascamenopause). Setelah itu dapat ditentukan apakah terapi hormonal akan

diberikan secara additif atau ablatif. Terapi additif berupa pemberian obat-

obatan (antiestrogen, aromatase inhibitor, megestrol acetate dan androgen atau

estrogen) dilakukan pada pasien pre- dan pascamenopause.Yang tergolong

antiestrogen adalah tamoxifen citrate, toremifene, dan raloxifene tapi

raloxifene lebih banyak digunakan untuk pengobatan osteoporosis.Tamoxifen

merupakan modulator selektif reseptor estrogen (selective estrogen receptor

modulator, SERM) yang menjadi pilihan terapi utama untuk menangani kasus

kanker payudara metastatik pada pasien premenopause.32 Penggunaan obat

golongan SERM bertujuan untuk mendapatkan efek estrogenik yang

menguntungkan (misalnya pada tulang, otak, hepar) tanpa efek yang

merugikan di jaringan lain seperti kelenjar mammae. Tamoxifen berefek

antiestrogenik di kelenjar mammae dan berefek agonis pada tulang dan

endometrium. Efek antagonis tamoxifen pada kelenjar mammae terjadi melalui

efek inhibitor competitor yang menduduki reseptor estrogen sehingga dapat

menurunkan transkripsi gen tergantung estrogen (estrogen-dependent genes)

dan menghambat pertumbuhan sel tumor. Tamoxifen diabsorbsi dan mencapai

kadar puncaknya di plasma kira-kira 5 jam setelah pemberian dosis tunggal

peroral. Waktu paruhnya berlangsung selama 5-7 hari. Tamoxifen

dimetabolisme melalui proses demetilasi, deaminasi dan hidroksilasi. Hasil

metabolismenya adalah N-desmethyltamoxifen dan 4-hydroxytamoxifen.

Metabolit utamanya berupa N-desmethyltamoxifen memiliki efek anti estrogen

yang lemah dengan afinitas terhadap ER menyerupai tamoxifen.Sedangkan 4-

hydroxytamoxifen memiliki efek anti estrogen yang lebih besar.Sedangkan

aromatase inhibitor seperti anastrozole dan letrozole menghambat konversi

androgen menjadi estrogen.

38

Terapi ablatif berupa oophorectomy bilateral, dilakukan untuk

menurunkan kadar estrogen pada wanita premenopause hingga mencapai

kadar postmenopause. Sebagaimana diketahui bahwa, pada wanita

premenopause sintesis estrogen terutama berasal dari ovarium. Angka

keberhasilan rata-rata terapi ovarium ablatif pada wanita premenopause

dengan metastasis berkisar antara 14-70%.8

Imunologik10

Sekitar 15-25% tumor payudara menunjukkan adanya protein pemicu

pertumbuhan atau HER2 secara berlebihan dan untuk pasien seperti ini,

trastuzumab, antibodi yang secara khusus dirancang untuk menyerang HER2

dan menghambat pertumbuhan tumor, bisa menjadi pilihan terapi. Pasien

sebaiknya juga menjalani tes HER2 untuk menentukan kelayakan terapi

dengan trastuzumab.

Terapi menurut Stadium Carsinoma Mammae:

Stadium I 1. Operasi MRM

Stadium II Stadium dini Kuratif 2. Kemoterapi adjuvant

3. Terapi hormon

Stadium IIIa

Stadium IIIb

1. Hormonal terapi

Stadium IV Stadium Lanjut Paliatif 2. Neoadjuvant

3. MRM

XII. PROGNOSIS

Prognosis kanker payudara ditentukan oleh:5

1. Staging [TNM}

39

Stadium dini

Stadium lanjut lokal

Stadium lanjut lokal

Semakin dini semakin baik prognosisnya

Stadium I : 5-10 tahun 90-80%

Stadium II : 70-50%

Stadium III : 20-11%

Stadium IV : 7%

Untuk stadium 0 : 96,2%

2. Jenis histopatologi keganasan

Karsinoma insitu mempunyai prognosis yang baik dibandingkan dengan

karsinoma yang sudah invasif.Suatu kanker payudara yang disertai gambaran

peradangan dinamakan mastitis karsinomatosa, ini mempunyai prognosis yang

sangat buruk. Harapan hidup 2 tahun hanya 5%. Tepat tidaknya tindakan

terapi yang diambil berdasarkan staging sangat mempengaruhi prognosis.

40

DAFTAR PUSTAKA

1. Desen W, ed. Buku Ajar Onkologi Klinis Edisi 2. Jakarta: Balai Penerbit Fakultas

Kedokteran Universitas Indonesia; 2008.h. 366-82.

2. Stopeck AT. Breast Cancer: Epidemiology. Medscape Reference Drugs, Diseases,

and Procedures. 2013. Available from

http://emedicine.medscape.com/article/1947145-overview#aw2aab6b2b5aa

3. R. Sjamsuhidajat, Wim de Jong : Buku Ajar Ilmu Bedah, Edisi Revisi, EGC,

Jakarta 2010

4. Tank, Patrick W. Grant’s Dissector. Philadelphia: Lippicott Williams and wilkins.

2005.

5. Jatoi I, Kaufmann M, Petit JY. Atlas of Breast Surgery. Germany :Springer-Verlag

Berlin Heidelberg; 2006. p. 10-6

6. Greene FL, Compton CC, Fritz AG, Shan JP, Winchester DP, eds. American Joint

Committee on Cancer. Chicago : Springer Science+Business Media, Inc; 2006.p.

219-33.

7. Suyatno, Emir Taris Pasaribu.bedah Onkologi Diagnostik dan Terapi.CV Sagung

Seto.2010

8. Karsono B. Teknik-teknik Biologi Molekular dan Selular pada Kanker.Dalam:

Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simanibrata M, Setiati S, eds. Buku Ajar Ilmu

Penyakit Dalam Jilid II Edisi IV. Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas

Indonesia. 2006; h.816-8.

9. National Breast Cancer Foundation. Stage of Breast Cancer. 2010.

10. Linda J. Heffner dan Danny J. Schust. At a Glance SISTEM REPRODUKSI Edisi

Kedua. Jakarta: Erlangga Medical Series; 2006.

41

42