FRACTURILE MEMBRULUI INFERIOR

FRACTURILE MEMBRULUI INFERIOR AS. UNIVERSITAR DR. ADRIAN CURSARUAnatomia articulatiei coxofemurale

Vascularizatia extremitatii proximale a femurului

FRACURILE COLULUI FEMURAL

Semne cliniceScurtare ( aprox 1,5 2 cm )AdductieRotatie externaImpotenta functionala

Diagnosticul imagisticRx de bazin in incidenta antero-posterioara Rx sold in icidenta de profilCT in cazuri izolate cand Rx neconcludent iar clinic impotenta functionala totala

Semne clinice si radiologice de ascensiune trohanteriana

Scurtarea aparenta a membrului inferior Linia PeterTriunghiul Ogston-Bryant si linia Nelaton-RoserLinia SchoemakerCLASIFICAREANATOMICA DELBETCLASIFICAREA BOHLERCLASIFICAREA BIOMECANICA PAUWELSCLASIFICAREA SOEURCLASIFICAREA CLINICO-RADIOLOGICA GARDEN1. CLASIFICAREA ANATOMICA DELBETA SUBCAPITALAB - MEDIOCERVICALAC - BAZICERVICALA

CLASIFICAREA BOHLERADDUCTIE-neangrenate

ABDUCTIE-angrenate

2. CLASIFICAREA BIOMECANICA PAUWELS

3.CLASIFICAREA SOEURFracturi cu cioc proximal nefast, greu de redus si instabileFracturi cu cioc distal

4. CLASIFICAREA CLINICO-RADIOLOGICA GARDEN

GARDEN IIncompletaAbductie, coxa valgaSemnele clinice pot lipsi

GARDEN IIFracturi complete, dar fara deplasareTraveele sunt in continuitate

GARDEN IIIFracturi complete cu deplasareSinoviala posterioara si repliul pectineo-foveal mentin solidare cele doua fragmenteTraveele osoase formeaza un unghi de 90 grade

GARDEN IVFracturi complete cu deplasare mareTraveele sunt paraleleAceste fracturi se reduc greu si sunt instabile

TRATAMENTTratament functional- rezervat pacientilor taratiTratament chirurgical- de electieObiectivele tratamentului chirurgicalReducerea anatomica si fixarea stabila a fragmentelorArtroplastia solduluiPROCEDEE CHRURGICALEReducere si osteosinteza cu 2-3 suruburi paraleleReducere si osteosinteza cu DHS si surub antirotatorReducere si osteosinteza gu brose KArtroplastia- Hemiartroplastia cu proteza tip Moore sau Thompson sau Artroplastia cu Prtoteza Totala de sold

Alegerea interventiei chirurgicaleIn fracturile G1,G2- OsteosintezaIn fracturile G3,G4- Artroplastia cu proteza totala sau tip Moore

COMPLICATII PRECOCEEmbolia pulmonaraAnticoagulare de rutina a pacintilor pentru prevenirea aparitiei embolieiDiagnostic pozitivDeterminarea D-dimerilorComplicatii locale tardiveNecroza aseptica a capului femuralPseudartrozaCoxartroza

FRACTURILE MASIVULUI TROHANTERIAN

ETIOLOGIE SI MECANISM DE PRODUCEREPeste 50% din fracturile solduluiMai frecvent la femei> 60 ani prin cadere de la propria inaltimePacientii tineri traumatism violente

CLASIFICAREA ANATOMICACERVICOTROHANTERIENEPERTROHANTERIENE SIMPLE SI COMPLEXEINTERTROHANTERIENESUBTROHANTERIENETROHANTERODIAFIZAREIZOLATE ALE MICULUI SAU MARELUI TROHANTER

CERVICOTROHANTERIENE

Au sediul la unirea colului femural cu masivul trohanterianTraiect situat intracapsular anterior si extracapsular posterior

PERTROHANTERIENE SIMPLE SI COMPLEXE

Traiectul pleaca de la marginea superioara a marelui trohanter si se indreapta oblic in jos si inauntru, trecand desupra, sub sau prin micul trohanter

INTERTROHANTERIENE

Traiectul de fractura pleaca de sub creasta vastului extern si se indreapt oblic in jos pentru a ajunge deasupra micului trohanter

SUBTROHANTERIENE

Traiectul de fractura situat sub micul trhhanter, cu o limita pana la 5 cm

TROHANTERODIAFIZARE

Traiect lung spiroid ce pleca de la nivelul masivului trohanterian si coboara spre partea superioara a diafizei femurale

CLASIFICAREA KYLETip I - fracturi nedeplasate, stabile, fr cominuie (21%) Tipul II - fracturi stabile, cu cominuie minim, dar cu deplasare (36%). Tip III - fracturi instabile cu o cominuie semnificativ postero-medial (28%). Tipul IV (15%) fracturi instabile, cominutie postero-mediala i o component subtrohanterian

Tablou clinicDurere si impotenta functionalaAdductieRotatie externaScurtare pana la 3-4 cm

Invetigatii imagisticeRadigrafia de bazin in incidenta antero-posterioaraRadiografia de sold de profilTRATAMENTTratamentul functional/Tractiunea transcheletica-folosita cand exista contraindicatii locale sau generale- pacienti tarati

Tratamentul chirurgical-de electieOsteosinteza DHS

Osteosinteza cui Gamma

Osteosinteza cu tije elastice Ender si Rush

Osteosinteza cu montaj dupa principiul Hobanului

45ComplicatiiCalusurile vicioasePseudartroza- rarEmbolia pulmonara

FRACTURA DE DIAFIZA FEMURALAMecanism de producere:Direct- Prin lovitura de copita de cal, trecerea unei roti peste coapsa

Indirect:- Prin flexie si exagerarea curburii normale a femurului, sau prin torsiune

Deplasarea fragmentelorFragmentul proximal:ABDUCTIE SI ROTATIE EXTERNA- muschii fesieri si pelvitrohanterieniFLEXIE PE BAZIN- muschiul psoas iliacFragmentul distal:ADDUCTIE SI ASCENSIONATCLASIFICARE

SIMPTOMATOLOGIE CLINICADurereTumefactia coapseiScurtare (2-10 cm)Crepitatii osoaseMobilitate anormala

Radiografii Radiografia de coapsa (fata si profil)COMPLICATIIImediate:

Socul traumatic- sangerare de 2,5-3 litriDeschiderea focarului de fracturaLeziuni vasculo-nervoaseTEP

COMPLLICATIITardive:

PseudartrozaCalusul vicios

Redoare de genunchi- in cazurile imobilizarilor prelungiteTRATAMENT I. Imobilizare in ap gipsat - F-P II. Tractiune transscheletica de asteptare in scopul reducerii durerii si evitarea aparitiei complicatiilor III. Orteza functionala IV. Fixare externa in cazul fracturilor deschise

TRATAMENTFixare interna (reducere inchisa)

A. tija centromedulara focar deschis/inchis B. fixare cu placa si suruburi (reducere deschisa)

FRACTURILE EPIFIZEI DISTALE A FEMURULUICLASIFICARESupracondiliene- ExtraarticulareSupra-inercondiliene si unicondiliene- .. Intraarticulare AO

AOFRACTURILE SUPRACONDILIENETransversale, oblice (lungi sau scurte) si spiroideFRACTURILE SUPRA SI INTERCONDILIENECu traiect in :V, T, YFRACTURILE UNICONDILIENEFractura Separatie, Fractura tip Hoffa, Fractura tasareMECANISM DE PRODUCERETraumatism direct- impact asupra partilor laterale a condililorTraumatism indirect cadere in piciore cu genunchiul in valg/varDIAGNOSTIC CLINICInspectie:

Genunchi tumefiat, deformatImpotenta functionala totala echimoza extinsa in spatiul popliteu

Examen clinic:Limitarea miscarilor pasive si activeDurere intense spontane si la mobilizareCrepitatii osoaseExamenul partilor moi periarticulare: puls distal la pedioasa si tibiala posterioara si sensibilitatea in teritoriul nervilor sciatic si peronier.Scurtare variabila a membrului cu rotatie externa a gambei si picioruluiDeformarea valg/var a gambei atrage atentia asupra unei fracturi unicondilieneIMAGISTIC RX coapsa in incidenta antero-posterioara si lateralaCOMPLICATIIPrecoce:Deschiderea focarului de fracturaLeziuni vasculo-nervoasePerforarea funduluii de sac subcvadricipitalTardive:PseudartrozaCalusul vicios

TRATAMENTUL ORTOPEDIC reducerea cu focar inchis a fracturiitractiune transscheletica prin tuberozitatea anterioara tibiei pe atela Braun (4-6 saptamani)imobilizare aparat gipsat pelvipodal pentru 2 luni cu sprijin la 3 luni de la momentul fracturiiActual se considera ca tratamentul ortopedic are indicatie ca tratament de asteptare pana la interventia chirurgicala

TRATAMENT CHIRURGICALTratament chirurgical clasic:Abord prin focar deschisReducere anatomica si stabilizare cu:

Placa si suruburi Lama-placa DCS +/-grefa

Dezavantaje:Inferioara biomecanic tijei centromedulareDeschiderea focarului de fractura

TRATAMENT CHIRURGICALOsteosinteza cu tija centromedulara cu focar inchis in fracturile supracondiliene

TRATAMENT CHIRURGICALOsteosinteza cu placa si suruburi tip DCS in fracturile supra-intercondilene

FRACTURILE DE ROTULAOs sesamoid inclus in aparatul extensor al genunchiului- intre tendonul cvadricipital si rotulianEtiopatogenie:Reprezinta 2-3% din totalul fracturilorCel mai frcvent la adultul intre 30-50 ani

Mecanism de producereDirect:Izbirea violenta a genunchiului in tabloul de bordLovire cu un obiect durCadere pe genunchi (cel mai frecvent)Indirect: Prin contractia violenta a cvadricepsului

CLASIFICARE AO

EXAMEN CLINICImpotenta functionala- imposibilitatea efectuarii extensiei activeGenunchi globulosCracmentePalparea discontinuitatii osoase

ImagisticRx in incidente: -antero-posterioara -profil -axiala femuro-patelara, pentru evidentierea fracturilor in plan vertical

Diagnostic diferentialPatella bipartita ( in general bilateral )Leziuni ce intereseaza aparatul extensor al genunchiului ( lez. Tendonului rotulian sau cvadricipital )

TRATAMENTORTOPEDICFr. fara deplasare sau deplasare minima- tratament ortopedic-burlan gipsat 6-8 saptamaniCHIRURGICALFracturile cu deplasare:Osteosinteza dupa principiul hobanuluicerclajPatelectomie partiala ( polara superioara sau inferioara)Osteosinteza cu suruburiCombinatie de tehnici

FRACTURILE TIBIEIFRACTURILE PLATOULUI TIBIAL

Mai frecvente la barbatii cu varste cuprinse intre 30-60 aniReprezinta 10 % din totalul fracturilorMecanism de producereValgusul fortat cel mai frecvent ( aprox 75% din cazuri ) determinand o infundare a hemiplatoului extern.Accidente auto-moto

Clasificare anatomicaI fr spinelor tibialeII fr. platourilor tibialeIII fr. dia-epifizare ale tibieiIV fr. tuberozitatii anterioareV fr. - decolare-epifizaraClasificarea Schatzker

Fr tuberozitatii externe SeparareInfundare puraseparare-infundareFr tuberozitatii interneSeparare cu traiect verticalInfundare pura BituberozitareCu traiect diafizar

Diacnostic clinicGenunchi globulos ( hemartroza )Gamba in varus/valgusMobilitate anormalaCrepitatii osoaseDurereImpotenta functionala

Diagnostic imagisticRadiografie de genunchi in incdenta de fata si profilCT- important in fracturile cu infundare centrala

TRATAMENTOrtopedicFracturile fara deplasareImobilizare in ap gipsat femuropodal Durata mare de imobilizare (2-3 luni) ChirurgicalOsteosinteza deschisa sau sub control artroscopie - trat. leziunilor asociate si controlul reducerii articulare

Tipul I separare a platoului tibial lateral

Tratament ortopedic Osteosinteza cu doua suruburi de spongie

Tipul II- separare-infundare a platoului lateral tibial

Reducere deschisa, cu ridicarea platoului, grefa spongioasa si fixarea cu placa externa

Tipul III- fracturi cu nfundare a platoului tibial lateral, fr separare

Daca exista instabilitate sau infundare mai mare de 3mm- tratament chirurgical cu ridicarea suprafetei articulare si osteosinteza

Tipul IV- fractura condilului medial

Reducere si fixare cu placa pe medial cu sau fara grefa osoasa

Tipul V- fractura bituberozitara

Osteosinteza cu placa si suruburi

Tipul VI separarea se extinde metafizo-diafizar

Osteosinteza cu placa si suruburi

Leziuni ligamentare asociate!Fractura de platou tibial cu instabilitate prin leziuni capsuloligamentare grave

ComplicatiiVasculare-compresia sau lezarea aa popliteeNervoase-pareza de nerv peronierSindromul de compartimentCalusul viciosRedoareaInstabilitatea Artroza

FRACTURILE DIAFIZARE ALE GAMBEIFrecventa aproximativ 20% din fracturi ( os situat la piele )

Mecanism:

Direct: accident rutier, lovire cu un obiect durIndirect: Prin flexie exagerata-FR OBLICA sau torsiune- FR. SPIROIDE

Clasificare AO

DiagnosticImagistic: Radiografia de gamba fata si profilClinic: Durere si impotenta functionala Palparea discontinuitatii osoase (situat imediat subcutan) CrepitatiiStarea tegumentelorDeschidere punctiformaContuzie cutanata decolare subcutanata (risc de necroza)Tulburari trofice preexistentePuls perifericMotricitate si sensibilitateAprecierea tensiunii maselor musculare

Trebuie monitorizat clinic pacientul pentru riscul de sindrom de compartiment !!!!

TratamentOrtopedicChirurgical Focar deschis:SuruburiPlaca cu suruburiFocar inchis: tija centromedulara cu/fara zavorare, tije elasticeFixator externMixt: fixare interna+externaTratamentul ortopedicTractiune trans-calcaneeana pentru 3 saptamaniImobilizare 6 sapatamani in aparat gipsat femuro-podalAparat gipsat tip Sarmiento pentru 4-6 saptamaniTratamentul chirurgicalosteosinteza cu placa si suruburi

Osteosinteza centromedularatratamentul de electie

Fixatorul extern - principala indicatie in fractura deschisa

ComplicatiiFractura deschisa (frecventa si grava)Sindromul de compartimentAccidente tromboembolicePseudartrozaCalusurile vicioase (axate sau dezaxate)

FRACTURILE EXTREMITATII INFERIOARE ALE GAMBEI1 FRACTURILE SUPRAMALEOLARE2 FRACTURILE PILONULUI TIBIAL3 FRACRURILE BI/TRIMALEOLARE

1 FRACTURILE SUPRAMALEOLARE

Situate intre 2-6 cm de la nivelul interliniului articular (EXTRAARTICULARE)

ETIOPATOGENIE:Putin frecventeSurvin in general prin traumatism indirect

DiagnosticClinic: Edem important-pot aparea flictene Palparea discontinuitatii osase Cracmente Impotenta functionala

Radiologic: Rx gamba fata si profilTratamentOrtopedic: Imobilizare in ap gipsat femuro-podal pentru 3-4 saptamani apoi gambiero-podal pana la 3 luni- rezervat fracturilor fara deplasare

Chirurgical: osteosinteza cu placa si suruburi

2. Fracturile pilonului tibialClasificare anatomica: Marginale ant/post BimarginaleTip I : fracturi intraraticulare fara deplasare semnificativaTip II : fracturi cu incongruenta articulara importantaTip III : fracturi prin compresie cu importanta incongruenta articulara si metafizara

I II III

DiagnosticClinic : edem important inventar leziuni complicatii locale imediate : vasculo-nervoaseImagistic : radiografii centrate pe interliniu F + P radiografie gamba + picior radiografie dupa reducere CT- identificarea infundarilor centrale

TratamentOrtopedic: in fracturile fara deplasare- ap gipsat femuro-podal pentru 3-4 saptamani apoi gambiero podal pana la 3 luniChirurgical: osteosinteza cu placa si suruburi

Artroza tibio-astragaliana si calusul viciosTraiectul de fractura intereseaza maleolelesi plafonul scoabei tibio-peroniere ( INTRAARTICULARE )

Complicatii tardive:3. Fracturile maleolareMecanism:

Cel mai frecvent prin mecanism indirect, miscare fortata in scoaba tibio-peroniera (ex: in timpul mersului pe teren accidentat)

Fracturi prin ABD-PRONATIE (eversiune) pune in tensiune ligamentul lateral intern ce avulsioneaza maleola tibiala la baza sau varf, astragalul eliberat in partea interna creaza presiune pe maleola peroniera si rupe ligamentele tibio-peroniere determinanad diastazis interosos,apoi peroneul se fractureaza prin inflexiune deasupra ligamentelor la 6-10 cm producand fractura tipica Dupuytren inalta fie la nivelul colului determinand o fractura Maisonneuvo

Fracturi prin ADD-SUPINATIE (inversiune)Mai putin frecvente.Miscarea de supinatie a piciorului determina adductia astragalului ce tensioneaza ligamentul lateral extern, determinand o presiune pe maleola tibiala pe care o fractureaza, apoi miscarea de adductie a piciorului determina fracturarea maleolei peronierePrezentare clinicaDurere si impotenta functionalaCracmente la mobilizareDiametrul transversal al gleznei marit in cazul diastazisuluiIn cazul subluxatiei posterioare a piciorului:Calcaneul proemina iar piciorul pare scurtat In cazul subluxatiei anterioare a piciorului:Stergerea reliefului calcaiuli iar piciorul pare alungitImagisticaRadiografia de glezna fata si profil

Pe Rx antero-posterioara, peroneul se suprapune cu 6-8 mm peste tuberculul antero-extern tibial- depistare diastazis!!!

TratamentOrtopedic:Imobilizarea intr-o cizma de mers pentru 6 saptamani a fracturii maleolei peroniere

Imobilizare in aparat gipsat femuro-podal pt 4 saptamani, apoi gambiero podal pana la 12 saptamaniMobilizarea cu incarcare se va fi permisa la 2luniChirurgicalMaleola externa : placa cu suruburiMaleola interna: hobanaj, suruburi de spongie

Diastazis tibio-peronier

ComplicatiiImmediate:Deschiderea focarului de fracturaLezarea nervului sciatic popliteu externVaculare: aa pedioasa sau tibiala posterioara

Tardive:Calusul viciosArtroza tibiotarsiana- in diastazisPseudartrozaOsteoporoza algica posttraumaticaFRACTURILE TALUSULUIANATOMIE Acoperit de cartilaj pe 3/5 din suprafata sa si ..prezinta nici o zona de insertie musculara. Vascularizatia este precaraTalusul este format din:

CapColCorp

FRECVENTA:Rare, cu o frecventa de max. 1%

MECANISM DE PRODUCERE:Apar de regula prin precipitari de la inaltimi mariClasificare anatomicaFractura de col de talusFractura de corp de talusFracturile parcelare De cap de talus Osteocartilaginoasa a domuluiApofiza posterioara (Shepard)

Prezentare clinicaIn fracturile fara deplasare simptomatologie saracaTumefierea difuza a regiunii dorsale si submaleolare interne a picioruluiDurere in regiunea premaleolara intern si la miscarile de flexie-extensie ale articulatiei tibio-astragaliene

Diagnostic imagisticRx glezna fata si profilIncidenta oblica ( 20 grade ) pentru evidentierea fracturilor de la nivelul colului astragalului

TratamentOrtopedic:Imobilizare in aparat gipsat 8-12 saptamani- Rezervat in general fracturilor fara deplasareChirurgical:Reducerea fracturii si osteosinteza cu suruburi de SPONGIE

ComplicatiiDeschiderea focarului de fracturaLeziunile pachetului vasculo- nervos tibial posteriorAsocierea de fracturi ale calcaneului sau maleolelorCalusurile vicioaseArtrozaPseudartrozaNecroza aseptica- vascularizatie precara, aproape in intregime asigurata de vasele care patrund prin col si sinusul tarsi.In enucleerile astragaliene riscul de necroza pana la 75%

FRACTURILE CALCANEULUIINCIDENTA:- reprezinta 2 % din fracturi - 90 % din fracturi apar la barbati intre 21 -45 ani - 7 % - 15 % din fracturi se asociaza cu leziuni deschise

MECANISM:Cadere de la inaltime40% asociaza si alte leziuni10% asociaza fracturi-tasare la nivelul vertebrelor toraco-lombare

os spongiosparticipa la formarea boltii longitudinale a piciorului, intra in componenta articulatiilor talocalcaneana si calcaneocuboidianainsertie a tendonului lui Achile

AnatomieAnatomie radiologica

a) talamice: cele mai frecvente, grave - cu infundare talamica: orizontala, verticala, cominutive - cu separare - pretalamice - transtalamice - retrotalamiceb) extratalamice : fracturi a marii tuberozitati, apofizelor - fracturile marii tuberozitati: fractura totala, fractura orizontala fractura partiala superioara, inferioara - fractura marii apofize, micii apofize

Clasificarepe baza examenului CT

- tipul I: fracturi fara deplasare indiferent de numarul liniilor de fractura- tipul II: fracturi cu 2 fragmente a fatetei posterioare- tipul III: fracturi cu 3 fragmente, cu frag central infundat- tipul IV: fracturi cu 4 fragmente, cominutive

Clasificarea Sanders

Clasificarea BohlerFracturile talamice- cu traiect transversal, oblic sau sagitalClasificare Bohler20-400negativ

Prezentare clinicaDurere vie si echimoza in regiunea submaleolar extern si echimoza plantara numularaEdem important- stergerea reliefurilor maleolare

Leziuni asociate: - > 50 % din pacienti au leziuni asociate: fracturi coloana lombara (10 %); fracturi ale membrelor inferioare (25 %); afectarea tesuturilor moi, vezicule . cutanate; sindrom de compartiment fracturi deschise (7 17 %)

Diagnostic imagisticRx de glezna fata si profil + incidenta axialCt in fracturile talamice

Tratament ortopedicFracturile cu deplasare micaAparat gipsat de tip Graffin- incarcare anterioaraPermite incarcarea precoceTratament chirurgicalReducere dechisa a fracturii si fixare cu placa si suruburi

Reconstructie artrodeza tip STULTZ primara Tehnica osteosintezei minim invazive percutana cu brose K si suruburi

ComplicatiiCalusul viciosSindrom algoneurodistroficArtroza subtalaraOsteita de calcaneuNecroza cutanataInsuficienta tricepsului sural prin ascensionarea tuberozitatii

VA MULTUMESC !