bulletin inscription formation continue CCIL
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Bulletin INTITULÉ DU STAGE : ........................................................................................ Réf. : .............................. Prix net en € : .......................... Dates : ..................... PARTICIPANT M. / Mme / Melle - Nom : ....................................... Prénom : ................................... Adresse : ....................................................................................................................... ........................................................................................................................................ Tél. : ........................................................... Portable : ............................................. Date de naissance : ................................... e-mail : ........................................................................ Fonction :............................................................ Qualification : o Profession libérale o Cadre supérieur o Cadre Moyen o Enseignant o Agent de Maîtrise o Commerçant o Employé o Ouvrier o Autre o Inscription Individuelle o Entreprise INSCRIPTION PAR L’ENTREPRISE Raison sociale : .......................................................... Code APE/NAF : ................................................ Personne à contacter : ............................................... Fonction : ........................................................... Adresse : ...................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................... Nbre de Salariés : ........................................................ SIRET : ............................................................... Tél. : ......................................... Fax : .......................................... e-mail : ........................................ Adresse de facturation :................................................................................................................................. Pour éviter toute erreur, indiquer obligatoirement l’adresse de facturation. o L’entreprise M. / Mme - Nom :....................................................................................... o L’organisme Payeur Adresse : ................................................................................................... .................................................................................................................. Tél. : .............................................. Fax. : .......................................... e-mail : ...................................................................................................... o Ci-joint le règlement de .................. € J’atteste avoir pris connaissance des conditions générales d’inscription (au verso). Je vous confirme avoir fait, si nécessaire, les demandes auprès de mon organisme payeur et m’engage à verser le montant de la prestation en cas de refus de l’organisme. Fait à.................................... Le ....................................... Signature Cachet de l’entreprise Ce document a valeur d’engagement. GESTION DE COMPÉTENCES A retourner à : Chambre de Commerce et d’Industrie du Loiret Pôle CCI Formation 17, Boulevard de Châteaudun - 45000 Orléans Tél. : 02 38 77 89 00 - Fax : 02 38 77 89 09 http://www.loiret.cci.fr N° d’enregistrement à la préfecture de région : 24 45 P 000 945
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Bulletin
INTITULÉ DU STAGE : ........................................................................................Réf. : .............................. Prix net en € : .......................... Dates : .....................
PARTICIPANTM. / Mme / Melle - Nom : ....................................... Prénom : ................................... Adresse : ...............................................................................................................................................................................................................................................................Tél. : ........................................................... Portable : ............................................. Date de naissance : ...................................e-mail : ........................................................................ Fonction : ............................................................Qualification : o Profession libérale o Cadre supérieur o Cadre Moyen o Enseignant o Agent de Maîtrise o Commerçant o Employé o Ouvrier o Autreo Inscription Individuelle o Entreprise
INSCRIPTION PAR L’ENTREPRISERaison sociale : .......................................................... Code APE/NAF : ................................................Personne à contacter : ............................................... Fonction : ...........................................................Adresse : .............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................Nbre de Salariés : ........................................................ SIRET : ...............................................................Tél. : ......................................... Fax : .......................................... e-mail : ........................................ Adresse de facturation :.................................................................................................................................Pour éviter toute erreur, indiquer obligatoirement l’adresse de facturation.
o L’entreprise M. / Mme - Nom : .......................................................................................o L’organisme Payeur Adresse : ................................................................................................... .................................................................................................................. Tél. : .............................................. Fax. : .......................................... e-mail : ......................................................................................................
o Ci-joint le règlement de ..................€
J’atteste avoir pris connaissance des conditions générales d’inscription (au verso). Je vous confirme avoir fait, si nécessaire, les demandes auprès de mon organisme payeur et m’engage à verser le montant de la prestation en cas de refus de l’organisme.
Fait à.................................... Le .......................................
Signature Cachet de l’entreprise
Ce document a valeur d’engagement.
GESTION DE COMPÉTENCES
A retourner à : Chambre de Commerce et d’Industrie du Loiret Pôle CCI Formation17, Boulevard de Châteaudun - 45000 Orléans
Tél. : 02 38 77 89 00 - Fax : 02 38 77 89 09http://www.loiret.cci.frN° d’enregistrement à la préfecture de région : 24 45 P 000 945
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