Bulantı kusma(fazlası için )

BULANTI VE KUSMA

Dr. Semih Sözen

KEAH Acil Tıp Kliniği

Giriş

• Bulantı ve kusma çeşitli hastalıklara eşlik etmektedir. Gastroenterit veya bağırsak tıkanması gibi primer gastrointestinal bozuklukların direkt sonucu olarak görülebilir.. Ancak,merkezi sinir sistemi (CNS)(kafa içi basınç artışı, tümör) patolojisi,psikiyatrik durumlar (bulimia nervoza,anksiyete .)endokrin veya metabolik anormallikleri (diyabetik ketoasidoz, hiponatremi) veya iyatrojenik nedenler (ilaçlar, toksinler ) de de olabilir. Ayrıca, akut olarak şiddetli ağrı,miyokard infarktüsü, sepsis veya diğer sistematik hastalıkların sonucu olabilir. Kapsamlı bir öykü ve fizik muayenenin yanı sıra, çeşitli tanı yöntemleri, kullanımı,nedenleri ve komplikasyonları belirlemede gereklidir.

• ABD'de, akut bulantı ve kusmanın en sık görülen nedeni viral gastroenteritdir. Ilaç yan etkileri, yetişkinlerde bulantı ve kusmanın en sık görülen nedenleri arasındadır.Fakat bu nedeninin teşhis edilmesi zordur. 1. genç kadınlarda,gebelik önemli bir bulgudur, bulantı ve kusma belirtisi %70 ile %80 gebelikte görülür.

DR.SEMİH SÖZEN - KEAH ACİL TIP 2

Fizyopatoloji

• Kusma medulla oblongata düzeyinde koordine edilen karmaşık bir fizyolojik süreçtir.

• Bu alanda çoklu nöronların sıralı bir şekilde aktive olmaları kusmayı tetiklemektedir.

• Dördüncü ventrikülün postrema bölgesinde yer alan kemoreseptör tetik bölgesi kusma merkezini aktivasyona katılan önemli bir bölgedir.

• Bu alanda bulunan kemoreseptörler beyin-kan bariyerinin dışındadır ve dolaşımdaki ilaçlar ve toksinler, dopamin antagonistleri (levodopa, bromokriptin), (nikotin, digoksin ve analjezikler opiatlar dahil ) ile uyarılmaktadır

• Kusma için önemli bir periferik yol vagal afferent yolla uyarımdır.


Fizyopatoloji

• Vagal aktivasyon doğrudan mide tahriş edici (mukozal NSAID gibi) veya arttırılmış lümen distansiyonu (mide çıkışı tıkanıklığı,gastroparezi) tarafından tetiklenmektedir.

• Vagus aktivasyonu postrema ve çekirdek solitariusda traktusda bulunan nöronları uyarır.

• Bu alanlar granisetron ve odansetron gibi antiemetik ilaçların etki ettiği serotonin reseptörleri açısından zengindir.

• Gastrointestinal system boyunca görülen bu reseptörlerin benzerleri, Korteks ve limbik sistem,vestibüler sistem,kalp ve genital sistemlerde görülebilmektedir.


Tablo 75-1 Kusmada reseptör aracılı tetikleme faktörlerinin anatomik bölgeleri

Anatomik bölge Kemoreseptörler Tetikleyici Faktör Kemoreseptör tetiklediği ( postrema bölgesi )

Dopamine Ilaçlar (dopamin agonistleri, digoksin, opiatlar, nikotin, kemoterapötik ilaçlar)

5-HT3

H1 Metabolik (üremi, diabetik ketoasidoz, hiperkalsemi)

M1

Vasopressin Nöroendokrin (hiperemezis gravidum)

Toksinler

Periferik vagal afferent 5-HT3 Mide tahriş edici (salisilat, eritromisin, bakır, Ipeka) Bakteriyel toksinler (Staphylococcus enterotoksini) GI distansiyon (biliyer kolik, ince bağırsak tıkanması) Inflamasyon (peritonit, kolesistit)

Kemoterapi

Radyasyon

Vestibüler sistem H1 Hareket

M1 Labirent tümörleri veya enfeksiyonları

Benign pozisyon vertigo veya Meniere hastalığı

Serebral korteks ve limbik sistem

Zayıf karakterize Psikojenik (korku, endişe)

Zararlı kokular

Görsel uyaranlar DR.SEMİH SÖZEN - KEAH ACİL TIP 5

• Vagal,frenik ve spinal sinirler içindeki efferant yollar kusma olayındaki fizyolojik etkinliğiolan koordineli kas hareketini kontrol etmektedir.

• Kusmanın üç aşaması Bulantı,öğürme ve gerçek kusmaşeklinde tarif edilebilir.

• Bulantı, kusma öncesindeki nahoş duygudur. • Bulantı sırasında,hipersalivasyon,tekrarlayan yutma,taşikardi

olmak üzere otonomik semptomlar olabilir. • Bunu kontrol eden kesin fizyolojik yol iyi olarak anlaşılamamıştır

fakat afferent abdominal vagal stimülasyon ilgili olabilir.Öğürme esnasında basınç farkı gelişimini sağlayan karın kasları ve gastrik rahatlama,tekrarlayan eşzamanlı diyafram kasılmasıdır.

• Kusma gastrik retrograd içeriği dışarı itmektir ve intra abdominal ve intra thoracic kaslar tarafından oluşturulan daralma sonucu oluşan intratorasik basınç değişikliğe yanıttır


KLİNİK ÖZELLİKLER • Bulantı ve kusma açısından ayırıcı tanı zordur.

• Ayrıntılı bir geçmiş ve fiziksel muayene bulantı ve kusma bulunan hasta tanısına yaklaşım için yardımci olacaktır.


GI Nörolojik Enfeksiyöz İlaçlar Endokrin Çeşitli

Fonksiyonel bozukluklar Kafa travması Bakteriyel toksinler Digoksin Gebelik Miyokard infarktüsü

Psikojenik stroke pnomoni Aspirin Adrenal yetmezlik Akut glokom

Irritabl barsak sendromu Psödotümör Spontan bakteriyel peritonit

NSAID Diyabetik ketoasidoz Böbrek taşı

Engel Hidrosefali Idrar yolu enfeksiyonu

Asetaminofen Paratiroid hastalıkları Ağrı

Yapışıklıklar Kitle lezyonu Virüsler Opiatlar Tiroid bozuklukları Psikiyatrik bozukluklar

Özofagus bozuklukları Menenjit Adenovirüs Alkol Üremi Anoreksiya nervoza

Akalazya Migren Norwalk Teofilin Elektrolit bozuklukları, özellikle hiponatremi

Bulimia

Invajinasyon Labirentit Rotavirus Kemoterapötikler Konversiyon bozukluğu

Tümör Meniere hastalığı Antikonvulzanlar Depresyon

Pilor stenozu Yol tutması Antibiyotik

İnkansere fıtık Antiaritmik

Volvulus Hormonlar

Organik bozukluklar uyuşturucular

Apandisit Radyoterapi

Kolesistit Toksinler

Kolanjit Arsenik

Hepatit Organofosfatlar

Irritabl barsak hastalığı Karbon monoksit

Mezenterik iskemi Fare zehiri

Pankreatit

Peptik ülser hastalığı

Peritonit

Tablo 75-2 Bulantı ve kusma ayırıcı tanılar


Hikaye

• Belirtilerin başlangıç ve süresini belirlemek önemlidir.Akut semptomlar için değerlendirme kronik sorunların değerlendirilmesinden oldukça farklıdır.Eğer sorun kronikse,hastaya uygulanan test sonuçlarını sormak tanı olanaklarını azaltmak için yardımcı olabilir.Kronik semptomlar 1 aydan daha uzun bir süredir bulunanlar olarak tanımlanır.

• Epizodların frekansı hastalığın şiddetini ölçmek için yararlıdır.Kusmanın kaç kez gerçekleştiğini ve nöbetler arasındaki zaman aralığını sorulmalıdır..Epizotların zamanlaması, sabahları artan miktarda epizotlar,gebelik yada santral sinir sistemi ile iigili neden düşündürmektedir. Postprandial artan epizotlar gastroparezi veya gastrik çıkış tıkanıklığı düşündürmektedir.

• Kusma içeriği bir engelin olup olmadığını ve yerini belirlemede yardımcı olabilir.Özofagus bozuklukları sindirilmemiş besin parçacıkları ile kusma oluşturur.Safra genellikle ince bağırsak ob struksiyonu ile ilişkilendirilmektedir Oysa kusmada karışık gıda parçacıkları ve safra parçacıklarından yoksun içerik genellikle gastrik çıkış tıkanıklığını temsil eder. Kalın bağırsak tıkanıklığı genellikle fekal içeril ve kötü koku görünür.


Hikaye

• Patholojinin potansiyel nedenleri açısından organ sistemlerinin sayısı önemli olduğundan,hastaya eşlik eden belirtileri sormak önemlidir.

• Karın ağrısı yokluğu durumu odak başlangıç noktasıdır. • Ağrı olması durumunda, yerini ve durumunu çıkarın. • Ağrı öncesindeki kusma ve bulantı süreçi büyük ihtimalle obstrüktif özellikle ilişkilidir. • Ateş veya muhtemel ishal gastroenteriti göstermektedir..Gıda kaynaklı,şüpheli gıda,yutma

hakkında sorular sormak gerekir. • Geçmişteki kilo kaybı malignite veya psikiyatrik bileşenler ile ilişkilendirilebilir.Herhangi bir CNS

işareti,örneğin başağrısı,görme değişiklikleri,baş dönmesi yada nörolojik defisit bulantı ve kusma için merkezi nedenleri gösterebilir.

• Medikal hikaye iyi sorgulanmalıdır. • Herzaman geçirilmiş batın ameliyatlarını sormak gerekir.çünkü sekonder yapışma sonucu

hastalarda bağırsak tıkanıklığı riski artar. • Hastanın ilaç listesini gözden geçirerek bulantı ve kusmaya yol açabilecek yan etkilerini araştırmak

gerekir. • Özellikle NSAID ler,kanser kemoterapötik ajanları,çeşitli antibiyotikler,çeşitli antihipertansifler ve

antiaritmikler ve oral kontraseptifler önemlidir.Ayrıca bazı ilaçların toksik düzeyleri bulantı ve kusmanın nedeni olarak bilinmektedir.

• Örnek olarak asetaminofen,salisilatlar ve digoksin.


Muayene

• Fiziksel muayene yaşamsal durumu tehdit eden kritik durumlar merkezli olmalıdır.Vital bulguları hipotansiyon ve taşikardi için değerlendirmek gerekir.Cilt turgoru,mukoza nemliliği ve kılcal dolum gözlemleyerek dehidratasyon değerlendirilir.Acil sorunları belirlemede özellikle GI nedeni olan Ayırıcı tanıları daraltmada batın muayenesi özellikle önemlidir(.İnspeksiyon,Palpasyon Oskultasyon).

• Diğer organ sistemleri ilgili diğer önemli fizik muayene bulguları araştırmak gerekir,bulgular bulantı ve kusma nedenleri ile ilgili önemli bilgiler teşkil edebilir. (tablo 75-3)


Tablo 75-3 Tanı tabanlı Fiziksel Muayene bulguları

Muayene Anormal belirtileri veya semptomlar Düşünebilecek tanılar

Genel Toksik görünüm Dehydration

Jeneralize güçsüzlük Kronik yetersiz beslenme

Kilo kaybı Malignite

Vital bulgular Ateş Enfeksiyon (gastroenterit, apandisit, kolesistit) Taşikardi

Hipotansiyon Bağırsak perforasyonuna sekonder peritonit

Hipertansiyon Ciddi volüm kaybı

Intrakraniyal kanama veya stroke

Kafa, göz, kulak, burun, boğaz Nistagmus Periferik ve merkezi nedenler(benign pozisyonel vertigo, serebellar infarkt) Ekzoftalmus

Pin point pupil Tiroid bozuklukları (Graves hastalığı)

Sabit dilate pupil, göz ağrısı Uyuşturucu bağımlılığı

Akut glokom

Kuru mukozaların Dehydration

Bulimia

Kötü diş minesinin

Parotis bezi büyümesinin

Lenfadenopati


Karın Distansiyon Ince bağırsak tıkanması, gastroparezi, mide çıkışı tıkanıklığı, ileus bağırsak sesleri azalması

Cerrahi yara skarları Bağırsak tıkanması

Herniler veya palpabl kitleler Inkansere fıtık, tümör

Peritonit

Karın sertliği

Nörolojik Mental durum Dehidratasyon, intrakraniyal lezyon veya patoloji, beyin sapı tümörü, basıncı artmış kafa içi

Kranyal sinir bulguları veya nörolojik defisitler

Papilödem

Ekstremiteler El yüzeyinde dorsal skarlar Bulimia

Cilt Sarılık Hepatobiliyer hastalığı (hepatit, koledokolitiazis) azalmış cilt turgoru

Hiperpigmentasyon Dehydration

elastikiyeti azalmış Addison hastalığı

Ayırıcı izler Skleroderma

Madde kötüye kullanımı / geri çekilme

Tablo 75-3 Tanı tabanlı Fiziksel Muayene bulguları (Devam)


Tanı Testi

Laboratuvar • fiziksel muayene ve tanı geçmişi tamamlandıktan sonra semptomların nedenini

ve komplikasyonlara yardımcı olması için serum ve idrar örnekleri edinin.Çoğunlukla,elektrolit testi ile birlikte tam kan sayımı değerlendirmenin temel parçasını oluşturmaktadır.Kadında doğurganlık yaşındaki gebelik testi edinin.Akciğer fonksiyon testi edinin ve ayrıca epigastrik,sağ üst kadranda ağrı yada sarılık olan hastalarda serum lipaz uygulayın.şüpheli tirotoksikoz için tiroid fonksiyon testi kontrol edin.Hastalarda olası ilaç alımı veya şüpheli toksisite için asetaminofen,salisilatlar,digoksin veya teofilin alarak özel ilaç düzeyleri edinin.Ayrıca,şüpheli zehirlenme yada ...yoksunluk bulunan hastalarda etanol seviyesi ve narkotik ilaç tarama testleri edinin.İdrar tahlili değişik şekillerde yararlı olabilir.Özgül ağırlık dehidratasyon seviyesini belirlemede kullanılarak yardımcı olabilir.Hamile hastalarda,ketonların varlığı sadece dehidratssyon değil bunun yanında diyabetik ketoasidoz yada hiperemezis gravidarum göterebilirBilirubinuri varlığı safra yolu tıkanıklığı gösterebilir Nitritler,lökosit-esteraz,bakteri ve beyaz kan hücreleri üst yada alt üriner yolu enfeksiyonunu gösterebilir.Ayrıca kırmızı kan hücreleri,uygun bir klinik durumda böbrek taşı tanısına destek olabilir.Son olarak,bir eritrosit sedimantasyon hızı inflamatuvar nedeni gösterebilir


Tanı Testi

• Görüntüleme • Bulantı ve kusma değerlendirmesi için acil serviste istenen iki ortak radyografik

test vardır.Mekanik tıkanıklık teşhisi için genellikle düz ve dik karın filmleri istenir.İnce bağırsak tıkanıklıkları değişik derecelerde görüldüğü için,bu filmler normal yada sadece spesifik olmayan derecede hastalardaki değişimin %22 sini gösterebilir.Mekanik tıkanıklık tanısı için PO ve IV ile 6 CT kontrast filmleri ve ayrıca tıkanıklığın teşhisinde de kullanılır.CT taramanın bir diğer yararı diğer karın içi organların patolojik incelemesidir.Ne yazık ki,CT böbrek hasarı yada alerjik reaksiyonlara neden olabilecek ilişkili yüksek radyasyon ve IV kontrast maruz kalma riskleri taşımaktadır.Eğer böbrek taşından şüpheleniliyorsa kontrastsız CT testi iyi bir tercihtir.Eğer geçmiş ve fiziksel CNS nedeni öneriyorsa,intrakranial kitle yada lezyon değerlendirmesi için kafa CT yada beyin MRI istenir.Diğer radyolojik testler mevcuttur fakat bunlar genellikle bir gastroenterolog ile istişare edilerek hasta için istenir.Bu testler,özofagogastroduodenoskopi,üst GI radyografi(barium içerir),ince bağırsak takip yoluyla,enteroklizis,mide boşalmasını sintigrafi,antroduodenal manometri ve electrogastrography içermektedir.


Tanı Testi

• Yardımcı Test

• Abdominal US sağ üst kadran yada epigastrik ağrı bulunan hastalarda safra kesesi,karaciğer yada pankreas patoloji nedeni değerlendirmesinde yardımcı olur.Hepatobiliyer iminodiacetic asit taramaları bazen safra fonksiyon bozukluğu ve/veya kolesistit şüphesi durumlarında uygulanır.Şüpheli testis torsiyonu da US ile değerlendirilebilir.Miyokard enfarktüs şüphelenilen hastalarda ECG edinilir. Eğer glokom değişik tanıların bir parçası ise.Intraoküler göz basınc tono-pen ile edinilir.


Tedavi

• Akut hastayı stabilize etmek için,kusan hasta potansiyel hayatı tehdit eden hastalık taşıyan diğer hastalarla aynı şekilde tutulmalıdır.ABC lere önem gösterilmelidir:

• *solunum yolunu koruyamayan ve kusan hastaları entübe et

• *Ağır şekilde dehidrasyona uğramış rehidrasyon edilmeli

•

• Hasta düzeldikten sonra semptomatik rahatlama sağlanmalıdır.(tablo 75-4) Kesin yönetim hastalığa göre özel tedavi gerektirmektedir.Örneğin,eğer kusmanın nedeni periferik vertigo ise H 1 histaminerjik antagonisti (meclizine gibi) yardımcı olabilir.Eğer sonuç alınmazsa H 1 histaminerjik (prometazin) yada serotonin reseptör antagonisti (ondansetron)daha sonraki aşamada yardımcı olabilir..8


Ilaç Sınıfı Uygulama yolu

Ortak Yan Etkiler Yorum

Antihistaminikler PO Uyuşukluk Ayrıca hareket hastalığının önlenmesinde etkinlik gösterir

Difenhidramin (Benadryl) IV Vestibular kökenli migren ve vertigo

Meclizine (Antivert) IM

Dimenhydrinate (Dramamine)

Benzodiazepinler PO Sedasyon kemoterapiye bağlı bulantı ve kusma için yardımcı

Alprazolam (Xanax) IV

Diazepam (Valium) IM

Lorazepam (Ativan) PR (diazepam)

Butyrophenones PO Ajitasyon, huzursuzluk, sedasyon Akut kemoterapiye bağlı semptomların tedavisi

Haloperidol (Haldol) IM

Tablo 75-4 Antiemetik Bulantı ve Kusma Tedavisi Ajanlar


Tablo 75-4 Antiemetik Bulantı ve Kusma Tedavisi Ajanlar 2

Corticosteroids PO Uykusuzluk Kemoterapiye bağlı ciddi bulantı ve kusmalarda kullanılır. Ek olarak prostaglandin oluşumunu azaltır.

Dexamethasone

IV

IM

Serotonin antagonist PO Kabızlık, baş dönmesi Iyi tolere edilir, nadir görülen yan etkileri baş ağrısı nadir olarak anaflaksi rapor edilmiştir. Ondansetron (Zofran) IV

Granisetron (Kytril) IM

Dolasetron (Anzemet)

Phenothiazines PO Ekstrapiramidal belirtiler, * sedasyon, ortostatik hipotansiyon

Migren tedavi, baş dönmesi ve araç tutması, nadir görülen yan etkiler; nöroleptik malign sendrom kand diskrazileri ve kolestatik sarılık

Prochlorperazine (Compazine)

IV

Promethazine (Phenergan)

IM

PR

Benzamides PO Ekstrapiramidal belirtiler, * hiperprolaktinemi

reflüsü olan çocukların tedavisi gastroparezi tedavisi.

Metoclopramide (Reglan) IV

Trimethobenzamide(Tigan) IM


SORULAR?


Bulantı kusma(fazlası için )

Documents

Transcript of Bulantı kusma(fazlası için )