Brotes epidémicos Brotes epidémicos respiratoriosrespiratorios

Norma de emergenciaNorma de emergencia

Hospital RooseveltHospital Roosevelt

Mayo 2009.Mayo 2009.

InfluenzaInfluenza

• Tres tipos de Virus de influenza:– A: Causa mas común en adultos y casos

graves en pacientes debilitados.– B: Enfermedad mas leve y mas frecuente en

niños.– C: Mas raro y esporádico, no asociado a

brotes epidémicos.

Virus de InfluenzaVirus de Influenza

– Características generales:– Virión encapsulado con un genoma segmenta do (8

segmentos) RNA.– Glicoproteína HEMAGLUTININA: responsable de

adherencia y fusión viral. (19 diferentes)– Glicoproteina: NEURAMINIDASA: rompe el ácido

siálico y facilita liberación viral.• Están revestidas internamente por proteínas de matriz (M1)

y de membrana (M2)• Genoma de 9 segmentos: NP, PB1, PB2, PA.• Proteínas no estructurales: NS1, NS2.

Virus de InfluenzaVirus de Influenza

– La diversidad genética del virus se basa en su capacidad de infectar y multiplicarse en humanos y especies animales (en especial cerdos y aves)

– La densidad poblacional y la convivencia cercana entre personas, cerdos, gallinas y patos hace de China un caldo ideal para el aparecimiento de nuevos subtipos virales.

Virus de InfluenzaVirus de Influenza

– Los cambios antigénicos menores (drift) suceden a nivel local y suceden cada 2-3 años.

– Los cambios antigénicos mayores (shift), provocan reorganización del genoma entre distintas cepas, y entre especies: humanos y animales. Suceden cada 10 años y pueden originar las Pandemias.

– El virus sobrevive en superficies inertes hasta 24 horas.

InfluenzaInfluenza

– Espectro clínico variado:– Fiebre elevada por 2-3 días hasta 7 días.– Cefalea, mialgias, artralgias, decaimiento.– Odinofagia y tos cerca de 1 semana.– Ancianos, pacientes debilitados pueden pasar varias

semanas sintomáticos.– En niños: Dx diferencial: VRS y virus parainfluenza.– En niños: síntomas sistémicos y gastrointestinales, o

convulsiones o fiebre.

Poblaciones en mayor riesgoPoblaciones en mayor riesgo

– Mayores de 65 años.– Menores de 6 meses de edad.– Pacientes con EPOC.– Pacientes con Cáncer.– Pacientes con IRC– Pacientes diabéticos.– Pacientes con SIDA.– Otras causas de inmunosupresion.– Enfermedad cardiaca.

Poblaciones que transmiten a Poblaciones que transmiten a poblaciones vulnerablespoblaciones vulnerables

– Personal de Salud.– Personal que labora en centros de atención a

ancianos.– Contactos de personas que pertenecen a los

grupos mas vulnerables.– Personal de centros de atención a pacientes

crónicos o debilitados.

InfluenzaInfluenza

• Complicaciones de la Influenza:– 3-5% Otitis media.– Neumonía viral: infiltrados intersticiales.– Descompensación de EPOC y Asma.

• Mas común en EPOC, Embarazo, Estenosis mitral

– Neumonía bacteriana:• S pneumoniae, S aureus y H influenzae.• POBLACION QUE REQUIERE HOSPITALIZACION DE LA

COMUNIDAD:

– 70% de pacientes con factores de riesgo.– 31% se ingresaron como sospecha Sepsis.– 34% de los ingresados son < 6 meses.

AntecedentesAntecedentes

• Influenza española de 1918 mató alrededor de 60 millones

• 1957-58, “la gripe asiática”

• 1968-69, “la gripe de Hong Kong” cepas que al parecer proceden indirectamente de las aves

Influenza PorcinaInfluenza Porcina

• Cuando los virus de la influenza de otras especies infectan a los cerdos– Pueden reagruparse – Nuevos virus mezcla de los virus de la

gripe porcina con los de la gripe humana o aviar

• Actualmente – 4 subtipos de influenza tipo A aislados

de cerdos: H1N1H1N1, H1N2, H3N2 y H3N1

CRONOLOGIA CRONOLOGIA

• 2 de abril – Veracruz – Posible brote de influenza comunidad del

municipio de Perote

• Primer Brote 9 de marzo y terminó el 10 de abril.

Definición de CasoDefinición de Caso

• Caso confirmado– Persona con enfermedad respiratoria

aguda con diagnóstico confirmado por laboratorio de Influenza A H1N1 por uno de los siguientes:• PCR tiempo real• Cultivo Viral

Contacto CercanoContacto Cercano

• A 1 metro de una persona confirmada o sospechosa de influenza H1N1, durante el periodo infeccioso

• Tiempo de contagio:– Dentro de los primeros 7 días luego del inicio

de los síntomas.

Enfermedad Respiratoria Enfermedad Respiratoria AgudaAguda

• Al menos 2 de los siguientes:– Rinorrea– Congestión Nasal– Dolor de Garganta– Tos– Con o sin fiebre o escalofríos

SíntomasSíntomas • Fiebre • Letargo • Falta de apetito• Tos• Rinorrea • Dolor de Garganta• Náuseas • Vómitos• Diarrea

Síntomas de EmergenciaSíntomas de Emergencia

• Dificultad para respirar

• Dolor o presión en el pecho o abdomen

• Mareo repentino

• Confusión

• Vómitos fuertes o persistentes

Alertas Pandémicas OMSAlertas Pandémicas OMS• Fase 1

– No virus circulante• Fase 2

– Virus circulante en animales que pueda causar infección en humanos

• Fase 3– Influenza animal que ha presentado casos en personas no

exposición humano a humano y esta es limitada• Fase 4

– Transmisión humano a humano, animal a humano, brotes en la comunidad. Riesgo alto

• Fase 5– Diseminación humano a humano en 2 regiones de OMS.

Pandemia es inminente, tiempo corto Para implementar estrategias

• Fase 6– Pandemia Global , brotes en mas de 1 país

Medidas generales a seguirMedidas generales a seguir

• Cubrirse la boca y la nariz con

un pañuelo desechable al toser

o estornudar

• Botar el pañuelo a la basura después de usarlo

• Lávese las manos a menudo con agua y jabón, especialmente después de toser o estornudar

Medidas a SeguirMedidas a Seguir

• Los desinfectantes para manos a base de alcohol también son eficaces

• Trate de no tocarse los ojos, la nariz ni la boca

• No compartir cubiertos

TratamientoTratamiento • Oseltamivir/Rimantadina

• Zanamivir – 5 días de tratamiento

• Resistencia a – Amantadina– Rimantadina

TratamientoTratamiento en Niñosen Niños

• No aspirina en niños hasta mayores de 18 años– Síndrome de Reye– No AINES– Solo Acetaminofén

Profilaxis RecomendadaProfilaxis Recomendada

• Duración 7 días luego de la última exposición – Contactos cercanos

– Niños en edad escolar

– Viajeros a México recientes

– Trabajadores de Frontera

– Trabajadores de Salud o trabajadores públicos que se expusieron con casos confirmados

Importante Importante

• No dar la mano

• No saludar de beso

• LAVARSE LAS MANOS

• Evitar aglomeraciones

RecuerdeRecuerde

• No Hay Vacuna especifica:–La vacuna actual puede dar

inmunidad cruzada.

• Tratamiento Efectivo• Higiene

Influenza estacional - pandémicaInfluenza estacional - pandémicaHigiene de manos SIGuantes Evaluación de riesgo: SI

Bata Evaluación de riesgo: SI

Protección ocular Evaluación de riesgo; SI

Mascarilla tipo quirúrgico para TS SIMascarilla N95 para ingreso a la habitación SI

Mascarilla N95 a 1 m del paciente SI

Mascarilla N95 para cuidados del paciente SIMascarilla tipo quirúrgico en pacientes fuera del aislamiento

SI

Habitación individual SI, si disponibilidad

Sala de precaución para transmisión aérea NO

Precauciones para control en rutina (no aerosoles) Std + microaerosoles

EQUIPO1. Protector facial2. Guantes3. Mascarillas quirúrgicas4. Mascarillas N955. Batas descartables de mangas largas6. Solución para manos a base de alcohol7. Jabón común liquido para manos8. Toallas descartables para secado de mano (papel)9. Contenedores para elementos cortantes10. Detergente para limpieza – Desinfectante para superficies11. Bolsas plásticas grandes12. Bolsas para desechos13.Bolsas para ropa blanca14. Contenedores de recolección de equipo usado

Equivalentes de N95Equivalentes de N95

– N95 clasificación de USA. (NIOSH)– P2 (94%) Australia, Nueva, Zelanda.– China II (95%)– FFP2 (95%); Europa– 2ª. Clase (95%): Japón.– 1ª. Clase (94%): Corea.

• NIOSH: Instituto Nacional para la Seguridad y Salud Ocupacional de Estados Unidos.

Mascarillas quirúrgicasMascarillas quirúrgicas

– Mascarillas quirúrgicas que filtren como mínimo partículas de 0.3 micras para uso regular.

– O partículas 0.1 micras para uso en láser: protege a la persona contra el humo del láser.

– O capacidad de filtración bacteriana del 90-95%.

• AORN: Organización de Enfermeros peri operatorios Registrados de Estados Unidos.

Implementación de barreras máximas

Referencias Referencias

• www.who.org

• www.cdc.gov

• www.api.com

• www.seimc.com

Hospital RooseveltHospital Roosevelt• Tamizaje a todos los pacientes en base a boleta

• Medidas de prevención y aislamiento respiratorio

• Restricción visitas– No hay en MC y MD, emergencia– 1 familiar por paciente previo tamizaje – Con mascarilla quirúrgica

Hospital RooseveltHospital Roosevelt• Mascarillas N95

– Caso confirmado– Manejo de muestras– Evaluación de garganta y síntomas sugestivos

• Solicitud de necropsia en caso sospechoso o confirmado

• Evitar hacinamiento

Hospital RooseveltHospital Roosevelt

• No estudiantes de semiología y enfermería

• Medios en epidemiología y en turno en farmacia de la emergencia

Primer caso en Guatemala.Primer caso en Guatemala.5 de mayo 20095 de mayo 2009

Estimación de impactoEstimación de impacto

• En una población de 100,000 habitantes• (para 1 millón de habitantes: multiplicar x 10)

– Tasa de ataque: 30%– 30,000 afectados– 98%: 29,400 consulta ambulatoria.– 02% hospitalizados: 600

• 480 en área no critica: 80%• 120: en área critica: 20%• PERIODO DE EPIDEMIA: 3 MESES.

– Fuente: Primer borrador avanzado de Pauta para vigilancia de ERA de potencial epidémico. OPS-OMS 2007.

Influenza AInfluenza A

• DESCRIPCION NARRATIVA DEL BROTE EPIDEMICO EN HOSPITAL ROOSEVELT

MARZO 2006.

Miércoles 1 marzoMiércoles 1 marzo

• En visita médica general se encuentra paciente con dificultad respiratoria de inicio agudo, que corresponde a neumonía intersticial de inicio reciente en paciente con SIDA

• Medicos de servicio refieren muerte de 3 pacientes en condiciones similares a partir de 25 febrero

Miércoles continuaciónMiércoles continuación

• Se inician medidas de aislamiento estricto respiratorio, se cierra servicio de medicina “C” a nuevos ingresos, se limita egresos de pacientes inmunocomprometidos por VIH-SIDA.

• Medidas de aislamiento estricto en Medicina C (Medicina de Hombres).

• Búsqueda de potencial foco en el servicio.• Se inicia investigación clinico-epidemiológica

para establecer etiología

Miércoles 1, continuaciónMiércoles 1, continuación

• Se coordina con LNS, Departamento de Epidemiología y Direcciones del Hospital.

• Toma de cultivos de bacterias usuales y hemocultivos, frotes en Lab de Microbiología de Hospital Roosevelt.

• Se hace contacto para envío de muestras para Legionella de 2 casos a USA (Specialty Labs en Santa Mónica, Cal: Lab Ceria)

• Se inician contactos para toma muestras para Influenza para envío a LNS.• Contacto preliminar con CDC Guatemala.

Viernes 3 de marzo de 2006

Recomendaciones preliminares:

Búsqueda activa de casos en otros servicios del Hospital Roosevelt mediante sistema de vigilancia activo

Continuar con las medidas de aislamiento ya implementadas en la institución

Búsqueda de mas casos en otros hospitales de la capital, sobre todo en centros de referencia

Diseño de instrumento de captura de datos para caracterización de casos a profundidad

Precauciones en InfluenzaPrecauciones en Influenza

– Precauciones Standard:• Higiene del paciente, manejo de secresiones respiratorias.

– Precauciones de contacto:• Uso de guantes, bata y gorro en cuidados del paciente.• Termómetros desechables, estetoscopios exclusivos, etc.

– Protección de Ojos:• Lentes protectores

– Precauciones aéreas:• Cuarto de Aislamiento (presión negativa. Documentar

cambio de aire 6-12 veces por hora), Filtras HEPA.• Mascarillas N-95.

Sábado 4 de marzo de 2006

Resultados: (Cont...)Los hallazgos de este día permitieron sospechar la ocurrencia de más casos a nivel comunitario: contactos en familiares de personal de salud.Se obtiene Resultado Positivo para virus respiratorios en 7 de 9 muestras del LNS.

La toma de muestras para procesamiento de muestras se continua con el LNS.

El diseño de un formato de captura de datos para casos fue iniciado e inicio de base de datos

Se inicio la investigación analítica de casos y controles versus cohorte

Exámenes Diagnostico de Exámenes Diagnostico de Laboratorio Nacional de SaludLaboratorio Nacional de Salud

– Medio de transporte:• Medio liquido, con inhibidores antimicrobianos y

antimicóticos, con albúmina bovina al 2%.

– Test rápido polivalente: Inmunocromatografia• Detecta Influenza A y B, VSR y Para-influenza.

– Test rápido para Influenza A:• Inmunocromatografía con monoclonales

– Cultivo Viral:• Células de riñón de perro.

– Pruebas con monoclonales: Inmunofluorescencia:• Influenza A, Influenza B, Adenovirus, Virus parinfluenza 1,2 y

3, VSR

Curva Epidémica, 9 de marzo de 2006

Febrero Marzo

PersonalPtes. Vivos

Fallecidos

0

5

10

15

20

25

30

35

40

No

. de

ca

sos

Personal

Ptes. Vivos

Ptes. fallecidos

Curva Epidémica de casos de Influenza, Hospital Roosevelt,

10 febrero - 31 de marzo 2006

0

50

100

150

200

250

Semanas y Meses por año

Cifra

s Abs

olut

as

Sospechosos Casos

Epidemic Curve in Health Care Workers (HCW)Epidemic Curve in Health Care Workers (HCW)(No MD ) (No MD )

March 2006 a February 2007March 2006 a February 2007Hospital Roosevelt – Guatemala.Hospital Roosevelt – Guatemala.Presuntive Presuntive and and confirmedconfirmed Cases. Cases.

Barrier VaccineIsolation

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

Semanas y Meses por año

Cifra

s Abs

olut

as

Sospechosos Casos

Epidemic curve in MD and Medicine studentsEpidemic curve in MD and Medicine studentsMarch 2006 a March 2006 a FebrueryFebruery 2007 2007

Hospital Roosevelt – Guatemala.Hospital Roosevelt – Guatemala.PresuntivePresuntive and and confirmed confirmed Cases Cases

Vaccines, Barrier methods

CANTIDAD DE DIAS INICIO DE SINTOMAS/FALLECIMIENTO CASOS

3

7

1 1 1

0

1

2

3

4

5

6

7

8

<1 DIA 1 DIA 2 DIAS 3 DIAS 5 DIAS

Health Care Workers (HCW). Transitory Guide Health Care Workers (HCW). Transitory Guide Guatemala march, 2006. Hospital Roosevelt GuatemalaGuatemala march, 2006. Hospital Roosevelt Guatemala..

Category Risk factors for Severe Influenza

Match with Case

definition criteria

Conduct

1 (+) (+) Rapid test for Influenza5 days work suspension

Antiviral treatment < 48 hours of symptoms

(Amantadina 100 mg BID, 7 days) or

Oseltamivir 75 mg PO BID

2 (+) (-) Vaccination andAntiviral prophylaxis

3 (-) (+) Case notification and Rapid Influenza Test

5 days work suspension.Siymtomatic treatment.

4 (-) (-) Vaccination and Use of Barrier methods.

N-95 masks.

Viernes 23 marzoViernes 23 marzo

– Se ha vacunado a 1707 empleados. 55%– Se ha suspendido a 301 empleados: 10%– Se ha suspendido a 97 estudiantes y médicos

residentes o jefes: 21%.– Se ha vacunado a 191 pacientes con SIDA.– Se ha vacunado a 28 niños y encargados de niños

VIH.– MSPAS y MCP autorizan compra de 3000 dosis a

través de Visión Mundial para vacunación de todos los pacientes con SIDA que lo requieren.

Medidas a mediano plazoMedidas a mediano plazo

– Se montara a partir del 17 de abril Sistema de Vigilancia de Influenza en Emergencias de Medicina, Pediatría, Consulta externa, Clínicas VIH adultos y niños y Personal de Salud:

• Prueba inmunocromatografica rápida: INFLU A: CORIS Bélgica o Quick View de Quidel, San Diego, USA.

– Se planifica vacunar a:• Personal del Hospital.• Poblaciones de inmunosuprimidos.• Uso racional de Antivirales en inmunosuprimidos:

– Oseltamivir, Zanamivir.

– Medidas estrictas:• Aislamiento de contacto y Respiratorio.

GraciasGracias

Ciudad de Guatemala 2004Ciudad de Guatemala 2004