PROGRAMA DE CONTROL DE BROTESEPIDÉMICOS DE ORIGEN HIDRICO Y

ALIMENTARIO DIRECCIÓN GENERAL DE SALUD PÚBLICA

S/C de Tenerife, FEBRERO 1998

1. PRESENTACION:Los brotes epidémicos en general y los alimentarios en particular, constituyen una situación deemergencia sanitaria, debido fundamentalmente a la implicación que tienen para la salud individual ycolectiva.Su aparición puede suponer un riesgo grave para la salud y la vida humana y requieren la intervencióndirecta sobre la fuente de la contaminación, con la finalidad de cortar la transmisión del brote y evitar laaparición de nuevos casos de enfermedad. Además de las implicaciones para la salud de la población expuesta, los brotes tienen importantesconsecuencias económicas (costes sanitarios asociados al uso de servicios, pérdidas económicasderivadas de los efectos en los sectores turístico y de hostelería, de jornadas de trabajo, bajas laborales,etc.) y costes sociales (absentismo, costes indirectos familiares, sufrimiento, etc.).Por todo ello, la prevencióny el control de los brotes es uno de los objetivos a los que la Dirección Generalde Salud Pública dedica mas esfuerzos en dos fundamentalmente:

la vigilancia de las condiciones medioambientales mediante las actividades de inspecciónperiódica de instalaciones que elaboran alimentos, la recogida sistemática de muestras decomidas en colegios y restaurantes, el chequeo programado y rutinario de la calidadmicrobiológica de las aguas de abastecimiento público, etc., persiguen detectar riesgospotenciales que pueden producir enfermedades y tener, por tanto, una influencia negativa para lasalud humana .

a través de la Red de Vigilancia Epidemiológica conocemos la situación de Canarias respecto alas enfermedades infecciosas de especial relevancia para la Salud Publica, detectamos loscambios que se producen en la aparición de las mismas y podemos intervenir medianteactuaciones preventivas eficaces que disminuyen el impacto en la salud de la colectividad.

Estas actuaciones adquieren una especial relevancia en los brotes epidémicos de origen hídrico yalimentario, es decir aquellos cuya aparición está relacionada con la utilización de agua de bebida sin lasadecuadas condiciones sanitarias, o por el consumo de alimentos en mal estado o contaminados. El "Programa de control de brotes epidémicos de origen hídrico y alimentario", que se presenta aquí hasido elaborado con el fin de afrontar estas situaciones, asegurando que las intervenciones necesariaspara controlar la difusión del brote y prevenir la aparición de nuevos casos se realicen de la forma masrápida y eficaz, mediante la actuación clara y coordinada de todos los recursos del sistema sanitario. Por un lado los médicos y otros recursos asistenciales (centros de salud, hospitales, servicios deurgencias, centros privados) que atienden a los pacientes, realizan el diagnóstico del proceso yprescriben las medidas terapéuticas adecuadas, deberán notificar al nivel correspondiente la aparición deun número inesperado de casos de determinadas enfermedades o relacionados con la exposición a unamisma fuente. Y por otro los recursos propios de salud pública (fundamentalmente veterinarios yfarmacéuticos) que acudirán de inmediato al lugar, realizarán el estudio minucioso de las condiciones dela manipulación de los alimentos, la inspección de las condiciones higiénico-sanitarias, la recogida demuestras, la inmovilización cautelar de productos, etc., permitiendo a la Dirección General de SaludPública del Servicio Canario de Salud el conocimiento puntual de la dimensión real del problema y latoma de las decisiones mas adecuadas para el control de la situación. Esperamos que esta publicación, que contiene los procedimientos que han de desarrollarse en lossucesivos pasos del estudio e investigación de los brotes alimentarios, sea de utilidad en el manejo deestas situaciones ya que facilita el trabajo de los profesionales sanitarios implicados, lo queindudablemente influirá en la mejora de la salud de la población canaria. Mª del Mar Dorta SáenzDirectora General de Salud Pública 2. OBJETIVOS2.1. Objetivo general:

El propósito de este programa es asegurar una actuación rápida y eficaz en el control de los

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brotes y/o situaciones epidémicas que se producen en el territorio de la Comunidad Autónoma deCanarias.

2.2. Objetivos específicos: Establecer los flujos de información-notificación de sospecha de brotes;

Definir de manera precisa las actuaciones de los diferentes niveles del sistema;

Definir algunos criterios a utilizar en la valoración de situaciones frecuentes; y,

Establecer la retroalimentación de la información a los diferentes niveles participantes en lainvestigación.

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PROTOCOLO DE ACTUACIÓN ANTE BROTES DETOXIINFECCIONES ALIMENTARIAS

A. ALGUNOS CONCEPTOS: Toxiinfección Alimentaria (TIA): Es un término que se aplica a todas las enfermedades que seadquieren por consumo de agua o alimentos contaminados.Durante el proceso de producción, transporte, preparación, almacenamiento o distribución, cualquieralimento o bebida puede estar sujeto a la contaminación por sustancias tóxicas o por bacteriaspatógenas, virus o parásitos. Asimismo, existen alimentos que son tóxicos en si mismos, debido adeterminadas sustancias químicas que entran en su composición.Las enfermedades transmitidas por alimentos se clasifican en:

Intoxicaciones causadas por la ingestión de alimentos que llevan en su composición sustanciastóxicas que pueden ser de origen químico no bacteriano, o toxinas producidas pormicroorganismos (toxina estafilocócica, toxina botulínica, etc.).

Infecciones causadas por ingestión de alimentos contaminados por gérmenes patógenos queinvaden la mucosa intestinal u otros tejidos y se multiplican o elaboran enterotoxinas.

Las manifestaciones clínicas varían según el germen causal, la toxina o el tóxico implicado. Las másfrecuentes son las gastrointestinales que pueden presentarse como molestias ligeras, alteraciones más omenos leves, o reacciones graves que pueden acarrear la muerte del paciente. Las TIA pueden presentarse como casos aislados o como brotes epidémicos. Esta última forma depresentación (el brote epidémico) es la que tiene mayores implicaciones y mayor relevancia en saludpública.Brotes de Toxiinfección alimentaria: Un BROTE EPIDÉMICO se produce cuando dos o más individuosmanifiestan la misma enfermedad, presentan los mismos síntomas (y eliminan los mismos gérmenes, enel caso de una causa infecciosa) tras estar expuestos a un mismo vehículo o tóxico. En el caso de lasenfermedades transmitidas por alimentos, el brote implica que esas personas han ingerido un alimentocomún. No obstante, un caso único sospechoso de botulismo, envenenamiento por hongos, intoxicaciónparalítica por mariscos u otra afección rara, o bien un caso de una enfermedad que claramente serelacione con el consumo de un alimento, debe considerarse como un brote y justifica unainvestigación epidemiológica.Los objetivos de la investigación epidemiológica que se realiza ante todo brote o situación epidémica son:

conocer la extensión y magnitud del brote;

identificar los alimentos/agua implicados;

conocer los agentes causales y la fuente de contaminación; y,

determinar los factores que contribuyeron a la presencia, crecimiento y supervivencia de losagentes etiológicos.

El fin principal de esta investigación es adoptar, lo mas rápidamente posible, las medidas necesarias yoportunas que eviten la distribución, venta o consumo del alimento implicado, para así controlar el brotey evitar la aparición de casos nuevos.Otros fines son:

orientar el tratamiento medicamentoso específico que deben recibir los enfermos tras la

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identificación del germen responsable; y,

establecer las medidas preventivas de futuros brotes al poder intervenir sobre los factorescontribuyentes.

Los elementos de la investigación del brote: Los elementos de una buena investigaciónepidemiológica son:

1. Estudio descriptivo 1. Análisis epidemiológico de los factores de exposición 1. Estudio medioambiental y de higiene de los alimentos 1. Estudio analítico

1. Estudio descriptivo: Toda investigación epidemiológica debe realizar inicialmente, un estudiodescriptivo para caracterizar el brote en términos de tiempo, lugar y persona.

La descripción del tiempo debe recoger el momento (la hora y día) en que se iniciaron los síntomas yse consumió el alimento sospechoso. Permite identificar el momento de inicio y finalización delsuceso ocurrido, conocer el periodo de incubación y establecer la hipótesis acerca del germenresponsable y del momento en que ocurrió la exposición. En el Anexo 1, se adjunta cuadro desíntomas y periodos de incubación de las TIA mas frecuentes.La descripción de lugar recoge la localización geográfica de los casos y orienta hacia la magnitud yextensión del brote. Permite establecer hipótesis acerca del lugar donde se produjo la contaminacióndel alimento y conocer aspectos relevantes referidos al sistema de abastecimiento del agua oalimentos implicados en las zonas o poblaciones afectadas.Y por último la descripción de las características de persona: edad, sexo, trabajo, síntomas,ocupaciones, etc. Con éstos datos se puede realizar el diagnóstico de la enfermedad y ademásconocer cual fue la población expuesta y sus experiencias comunes: alimentos consumidos, fuentesde agua utilizadas y otras actividades, que permitirán conocer la fuente de infección y el modo detransmisión del brote.

Con los datos obtenidos en el estudio descriptivo se establecerán hipótesis acerca del germenimplicado, la fuente de infección y el modo de transmisión del brote. 2. Análisis epidemiológico: Posteriormente se realizará el análisis epidemiológico de los diferentesfactores de exposición (el factor al que estuvieron expuestos o todos los alimentos consumidos por todaslas personas, tanto las que enfermaron como las que no enfermaron), para buscar la causa del brotemediante la identificación de asociaciones causales y la medición a través de pruebas estadísticas lamagnitud, precisión y significación de dicha asociación. Esto servirá para confirmar la hipótesis y conocerlo ocurrido.Los elementos 1 y 2 se realizan en base a los datos obtenidos en las encuestas epidemiológicas.Las encuestas son fundamentales en toda investigación y permiten adoptar medidas de controldel brote.3. Estudio medioambiental y de higiene de los alimentos: La investigación epidemiológica debe incluirasimismo el estudio medioambiental y/o de higiene de los alimentos, que incluye el estudiopormenorizado de las condiciones higiénico sanitarias y del proceso de elaboración, conservación ydistribución realizado en las empresas, instituciones ó comedores implicados, cuando el origen sea unalimento contaminado. Y el estudio de la distribución, tratamiento y control de la calidad del agua debebida cuando el brote sea de origen hídrico. Con esta información se podrán conocer los factorescondicionantes del brote.4. Estudio analítico: Asimismo debe realizarse el estudio microbiológico y físicoquímico de muestrasprocedentes de pacientes, manipuladores, agua, alimentos, etc. Es importante realizar una recogida demuestras oportuna y adecuada, ya que el aislamiento del gérmen implicado ayuda a confirmar lahipótesis. Actualmente se desarrollan técnicas mas complejas, como el estudio de fagotipos y de PCR,que permite conocer si la cepa encontrada en los pacientes es la misma que la encontrada en el alimentoo en el manipulador, y por tanto conocer el origen del brote.

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B. QUIÉN DEBE PARTICIPAR EN LA INVESTIGACIÓN DE UN BROTEEn la investigación de un brote intervienen diferentes profesionales y niveles administrativos, en funciónde su capacitación técnica y de las competencias atribuidas. Estos, en esquema son:

La Dirección General de Salud Pública a través de sus diferentes Servicios dirigirá lainvestigación del brote, mantendrá una comunicación continua y fluida con las Áreas y Zonas deSalud, asegurando que se adopten las medidas adecuadas de control. Asimismo, emitirá ydistribuirá el informe final del brote.

Las Áreas de Salud colaborarán con la Dirección General de Salud Pública a través del personalfarmacéutico y veterinario, que realizará las actividades inspectoras, y suministrarán lainformación necesaria para el adecuado desarrollo de la investigación epidemiológica y estudiodel brote.

Los farmacéuticos y veterinarios del Área de Salud, trabajarán en coordinación con losServicios Centrales de la Dirección General de Salud Pública, en la inspección de las condicioneshigiénico sanitarias, recogida de muestras y demás actividades.

Los profesionales de la Zona de Salud (médicos y personal de enfermería) son los queestablecen la sospecha de brote, realizan la notificación (a través del Director de la Zona), y larecogida básica de datos a través de la encuesta epidemiológica y la recogida de muestras depacientes. Estas mismas funciones también serán realizadas por los profesionales quedesarrollan su trabajo en centros privados, centros de urgencia y hospitales.

Sólo en caso de que exista un epidemiólogo en el Área de Salud, se podrá delegar la dirección de lainvestigación en éste nivel aunque dicha investigación se realizará siempre en coordinación con losServicios de la Dirección General de Salud Pública.

C. ¿CUÁNDO HAY QUE PENSAR QUE ESTAMOS ANTE UN BROTE?Lo más frecuente es que un médico piense en un brote a raíz de la información obtenida tras laspreguntas habituales realizadas al paciente que acude en demanda de atención médica: es decir, ¿qué lepasa?, ¿desde cuando? y ¿a que lo atribuye?.El médico debe establecer la sospecha de una Toxiinfección alimentaria cuando:

los síntomas clínicos del paciente o el diagnóstico médico sean compatibles. exista una asociación clara entre la presentación de síntomas y el consumo de algún

alimento o, ante la aparición súbita dentro de un corto periodo de tiempo, de varias personas

afectadas por un mismo cuadro clínico. Es posible que los afectados por un brote acudan a diferentes centros sanitarios o diferentes médicos deun mismo centro de salud, en cuyo caso los facultativos no sospecharían que se encuentran ante unasituación epidémica, por lo que es importante que todos los casos sospechosos se notifiquen al Directorde la Zona de Salud correspondiente.En casos excepcionales el brote es detectado por el veterinario o farmacéutico en el desarrollo de susactividades habituales o por el laboratorio de microbiología, quienes deberán, asimismo, efectuar laoportuna notificación. D. PAUTAS DE ACTUACIÓN ANTE LA SOSPECHA DE UN BROTE EPIDÉMICO: 1º. NOTIFICACIÓN URGENTE A LA AUTORIDAD SANITARIAToda sospecha de brote epidémico debe ser tratada como una ALERTA SANITARIA y por tanto,comunicada de manera urgente. Todo médico (que trabaje en el sector público o privado) quesospeche la existencia de un brote, está obligado por el Decreto 2021/95 de 28 de diciembre (BOE de 24de Enero de 1997) por el que se crea la Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica, a comunicarlo. Esta

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obligatoriedad afecta asimismo al resto de los sanitarios y a los responsables de instituciones escolares yhoteleras.En caso de los Centros de Salud, la declaración debe hacerse al Director de Zona de Salud y éste alServicio de Epidemiología de la Dirección General de Salud Pública de la manera mas rápida posible: porfax o teléfono, con el fin de establecer la estrategia a desarrollar en la investigación. La Dirección General de Salud Pública lo comunicará a la Dirección del Área de Salud, con el objetivo deinformarle y solicitar la colaboración necesaria.En el caso de los centros hospitalarios la declaración se realizará al Servicio de Medicina Preventiva sihubiese o directamente al Servicio de Epidemiología.Los teléfonos y direcciones del Servicio de Epidemiología son:

Las Palmas de Gran Canaria: C/Alfonso XIII, 5Tfno.: 452206Fax.: 452226Santa Cruz de Tenerife: C/Rambla General Franco, 53Tfno.: 604231/32/33 Fax.: 604236

Si la Dirección del Área de Salud o cualquier otro centro o servicio sanitario (Servicios de Urgencias,Servicio Regional de Urgencias (061), clínicas privadas, etc) tiene conocimiento de la existencia de unbrote debe comunicarlo de manera urgente al Servicio de Epidemiología de la Dirección General de SaludPúblicaEl éxito de la investigación de los brotes de Toxiinfecciones alimentarias radicafundamentalmente en la rápida notificación y en la recogida adecuada y oportuna de lainformación. 2º. RECOGIDA DE INFORMACIÓN:Este apartado deberá realizarse por los sanitarios: médicos y enfermeros (de Centros de Salud,hospitales, servicios de urgencias, consultas privadas, etc) así como por los veterinarios yfarmacéuticos del Área de Salud. El reciente Decreto 117/1997, de 26 de junio (B.O.C. 25 de julio), por el que se aprueba el Reglamento deorganización y funcionamiento de las Zonas Básicas de Salud de la Comunidad Autónoma de Canarias,establece en sus artículos 18 y 19 que es función del personal facultativo y de enfermería la realizaciónde encuestas epidemiológicas y la investigación de brotes epidémicos. Asimismo, en su artículo 14.6establece la participación de los veterinarios y farmacéuticos en las tareas de inspección sanitaria yvigilancia epidemiológica. Cada uno de ellos, en función de su competencia profesional y de la situación planteada en cada brote,participará en el estudio del mismo. La distribución de tareas, estará determinada por las características del brote y la estrategia para suinvestigación será decidida conjuntamente con los Servicios de la Dirección General de Salud Pública,aunque básicamente son los siguientes:

2.A. Realización de encuestas y recogida de muestras de pacientes.2.B. Realización de la inspección medioambiental

2.A. Realización de encuestas epidemiológicas:Las encuestas son la base de una buena investigación, por lo que es muy importante que secumplimenten todos los datos. Esta tarea es función del personal médico y de enfermería y deberealizarse a todas las personas que estuvieron expuestas al mismo acontecimiento (alimento oagua contaminada). Se hace a través de la recogida de una información básica que es lasiguiente:Nombre, apellidos, dirección y teléfono (de al menos una de las personas afectadas del

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núcleo familiar); fecha de la ingesta sospechosa (día y hora) y fecha de comienzo desíntomas (día y hora); síntomas presentados; alimento/os sospechosos (en caso de nosospecharse se recogerá información acerca de todos los alimentos consumidos en los tres díasanteriores); lugar donde se compró, realizó, o consumió la comida sospechosa o susingredientes (nombre y dirección), fuente de agua utilizada, evolución del paciente y tipo yfecha de la recogida de muestras del paciente. Según las características del brote, el formulario a utilizar puede ser el modelo de encuestaalimentaria típico (cuando se conoce el alimento implicado) y que se adjunta como Anexo 2, opuede ser necesario elaborar un cuestionario específico adaptado a las característicasparticulares (que se realizará por el Servicio de Epidemiología de la Dirección General de SaludPública).¿A quien encuestar?Es necesario y muy importante encuestar, no sólo a todas las personas afectadas (aunquepresenten síntomas ligeros), sino además a todas las personas que estuvieron expuestas alalimento sospechoso (es decir que acudieron al mismo bar, restaurante, etc.,) aunque nopresenten síntomas, ya que ésta es la única manera de poder establecer un estudio adecuado delas causas del brote (mediante estudio de cohortes o caso-control).En ocasiones, la extensión del brote hace difícil la realización de las encuestas epidemiológicasen atención primaria y servicios de urgencias. En ese caso, es imprescindible recoger lossiguientes datos: nombre, apellidos, sexo, edad, teléfono y municipio de residencia, es deciraquellos datos que van a permitir localizar desde el propio Servicio de Epidemiología a lospacientes. Una buena alternativa puede ser preparar una copia de la etiqueta con los datos delasegurado (es importante que incluya el teléfono), disponible en los centros hospitalarios yservicios de urgencias, y remitirla al Servicio de Epidemiología de la Dirección General de SaludPública.Las encuestas realizadas se enviarán cuanto antes al Servicio de Epidemiología de la DirecciónGeneral de Salud Pública para proceder al primer análisis descriptivo en términos de tiempo,lugar y persona.En caso de que fuera preciso, el Servicio de Epidemiología tras recibir la declaración de un brote,realizará una notificación a los centros de salud y a los servicios de urgencias cercanos con el finde identificar más casos, ya que con mucha frecuencia, los pacientes precisan atención urgente ylos brotes pueden extenderse a varios municipios. Tras el análisis de los primeros datos de las encuestas, es posible establecer una hipótesisacerca del alimento implicado y del germen responsable y por tanto poner en marcha medidas deinspección y control que eviten la aparición de nuevos casos.Por último hay que recordar que es importante salvaguardar la confidencialidad de los datos quese envían. Recogida de muestrasEl estudio de muestras biológicas de los pacientes es imprescindible; por ello siempre que sesospeche una TIA, se indicará al paciente que recoja muestras de heces (bastará con unapequeña cantidad del tamaño aproximado de una nuez), que deberá entregar en el centro desalud. La muestra debe conservarse en la parte baja de la nevera (nunca congelar), y enviarlapara análisis microbiológico o serológico al laboratorio de referencia de la zona, siguiendo elprocedimiento y circuito de envio habitual o bien al laboratorio de Salud Pública del Área deSalud.En otros casos y dependiendo del cuadro clínico, será necesario solicitar otro tipo de análisis( suero, sangre, vómitos,etc), con el fin de confirmar el diagnóstico.

Si se ha identificado el alimento responsable o sospechoso se le indicará al paciente que evite suconsumo y que entregue una muestra del mismo en el centro de salud para que sea recogido yenviado, convenientemente identificado al laboratorio para su estudio microbiológico y/ofísicoquímico.Todas las muestras de alimentos se enviarán, debidamente etiquetadas e identificadas, al

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Laboratorio de Salud Pública del Área de Salud correspondiente. 2.B.- Realización de inspección medioambiental: La inspección deberá realizarla el Veterinario Asistencial cuando se sospeche que el brotees de origen alimentario y el Farmacéutico Asistencial si el origen es hídrico, encoordinación con los Servicios de Higiene de los Alimentos y de Sanidad Ambientalrespectivamente de la Dirección General de Salud Pública.La cumplimentación de las actas de inspección y los protocolos de actuación se indican en losanexos 3 y 4..

3. MEDIDAS DE CONTROL DEL BROTE:Ante la aparición de un brote de toxiinfección alimentariao hídrica, la aplicaciónde las medidas decontrol ha de ser rápida. El veterinario o farmacéutico que realice la inspección, reflejará en elacta correspondiente las condiciones encontradas y las deficiencias detectadas, estableciendolas medidas de corrección y cautelares que considere necesarias. El acta de inspección yprotocolo cumplimentado se enviará por via urgente al Servicio de Higiene de los Alimentos oSanidad Ambiental según corresponda. Asimismo las muestras que haya tomado las remitirá allaboratorio de salud pública de cada Area de Salud.la información obtenida será evaluada por el servicio de Higiene de los Alimentos, SanidadAmbiental que emitirán el informe correspondienteLa Dirección General de Salud Pública a la vista de los informes emitidos por los distintosservicios implicados adoptará las medidas definitivas de control: propuesta de cierre de laempresa, declaración de no potabilidad del agua,retirada temporal del puesto de trabajo deaquellos manipuladores portadores de microorganismos patógenos, o cualquier otra medida queevite la propagación del brote. 4.ANÁLISIS EPIDEMIOLÓGICO E INFORME FINAL DEL BROTE:Este apartado será realizado por el Servicio de Epidemiología de la Dirección General de SaludPública.Tras la realización de la investigación se emitirá por parte de la Dirección General de Salud Pública, uninforme que incluirá los resultados del estudio descriptivo y de exposición realizado, del estudiomedioambiental y/o de higiene de los alimentos (datos de la inspección, proceso de manipulación,situación y condiciones de la red de abastecimiento, etc.), del estudio analítico de laboratorio (recogiendolos resultados de las determinaciones realizadas en las muestras de los pacientes, del agua/alimentosimplicados, manipuladores, etc.), las conclusiones (acerca del alimento responsable, el germen, la fuentey los factores predisponentes), y por último, las medidas adoptadas y las recomendaciones emitidas.

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Anexo 1: Periodo de Incubación y síntomas de las Toxiinfecciones Alimentarias (TIA) mas frecuentes, según agente responsable.

Germen o tóxicoresponsable

Periodo de Incubación Síntomas principales

Staphylococcus aureus 30m-7 h. (media 2-4) Vómitos, nauseas, dolor abdominal, diarrea e hipotensión.Comienzo bruscoHistamina (escombroides) menos de 1 h. dolor de cabeza, nauseas, vómitos, sudoración y calor (sofocos)Bacillus cereus 6-24 h cuadro diarreas

1-6 h...cuadro vómitos-vomitos, nauseas (enterotox. termoestable)-diarrea, dolor abdominal, no fiebre (e. termolábil)

Clostridium perfringens 2-36 h. (media 6-12h) Cólicos y nauseas, seguidos de diarrea, no fiebre y no vómitos.Salmonella 6-72 h. (media 12-36h) Diarrea, fiebre alta, dolores abdominal , vomitos y cefaleaE. Coli 16-48 h Fiebre, dolor abdominal y diarreaE. Coli O157:h7 72-120 h Diarrea sanguinolenta, fiebreShigella 12-96 h. (media 24-72h) fiebre, diarrea muco-sanguinolenta, vómitos y tenesmoVirus entéricos 3-5 dias diarrea, febrícula,dolor abdominal y sintomas respiratoriosClostridium botulínico 2h-6 dias (media 12-36 h) vértigo,visión borrosa o doble, perdida de reflejos, parálisis respiratoriaCampylobacter yeyuni 1-10 dias (media 3-5 d) Diarrea, dolor abdominal, malestar, fiebre, vómitos

Vibrio parahemolítico 4-96 h. (media 12-24h) diarrea acuosa, y dolor abdominal. a veces fiebre nausea, vómito y cefalea.

Amibiasis 2-4 semanas Cuadro disentérico o cuadro leveHepatitis A 15-50 dias fiebre, anorexia, nauseas, ictericiaBrucelosis 5-60 dias fiebre continua e intermitente cefalalgia,debilidad escalofrios,artralgias,

pérdida de peso,debilidad

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Dirección General de Salud Pública

Anexo2ENCUESTA EPIDEMIOLOGICA PARA TOXIINFECCION ALIMENTARIANombre de la persona afectada :____________________________________________ Teléfono _______ _____________ Localidad: _______________________________ Dirección: _____________________________________________________________Actividad laboral:__________________________________Edad______Sexo________Inicio de sintomas: Fecha ______________ Hora_____________Sintomas: Diarreas (S/N) nº deposiciones con sangre? (S/N) ____Fiebre: __________Dolores abdominales: ________Vómitos: _________Otros: ____________________________________________________Ingesta de la comida sospechosa: Fecha ____________ Hora____________Alimentos consumidos: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Lugar donde consumió el alimento: __________________________________Compró el alimento: Día ________________ Hora ________________Dirección del establecimiento donde compró el alimento sospechoso: _______________________________________________________________________¿Hay mas afectados en la familia? (S/N) _______ ¿Cuántos comieron además del encuestado? ______ ¿Cuántos enfermaron además del encuestado? ______-Lugar donde fué atendido: __________________________________________-Tratamiento realizado: _____________________________________________-Recogida de muestra: Tipo: ______________ Fecha: _________________Encuesta realizada por __________________________ Fecha: ___________

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ANEXO 3PROTOCOLO DE ACTUACIONES ANTE UN BROTE DE TRANSMISIÓN ALIMENTARIASERVICIO DE HIGIENE DE LOS ALIMENTOSDesde este Servicio se coordinarán en colaboración con las Direcciones de Área, las actuaciones einspecciones en los locales e instalaciones donde hayan sido adquiridos, preparados y/o consumidos losalimentos sospechosos de haber producido una toxiinfección alimentaria. Dichas inspecciones seránrealizadas por los Veterinarios Asistenciales cuando se trate de establecimientos de restauracióncolectiva o se sospeche que el alimento sospechoso es de origen animal, y los FarmacéuticosAsistenciales, en el caso de aguas de bebida envasadas y alimentos de origen vegetal.En el transcurso de la inspección se ha de levantar un acta donde consten las deficiencias encontradas yla toma de muestras realizada, cumplimentando todos los datos del establecimiento inspeccionado,siendo de gran interés, anotar el nº de teléfono y el del Fax si existiese, para poder tener un contactorápido con los responsables del establecimiento, si a lo largo de la investigación epidemiológica fueranecesario.Es muy importante, que al cumplimentar el acta, se rellene en el espacio diseñado para ello, lasalegaciones que realice la persona que presencia la inspección. En el caso de que no haga ningunaalegación, quedará igualmente reflejado este hecho.Cuando la persona que presencia la inspección se negase a intervenir en el acta, ésta será autorizadacon la firma de un testigo, sin perjuicio de exigir las responsabilidades contraídas por tal negativa. El actaserá autorizada por el inspector en todo caso.En los casos de inspección en comedores colectivos, se ha de realizar el cuestionario para la inspecciónque se adjunta.La cumplimentación de este cuestionario y del acta correspondiente es de gran importancia en el estudiodel brote, por ello el inspector deberá realizarlos lo más detallada y cuidadosamente posible, haciendogran hincapié en los siguientes puntos:

Condiciones higiénico-sanitarias del establecimiento. Manipulación y conservación de los alimentos.

Manipuladores de alimentos.

Toma de muestras. 1. CONDICIONES HIGIÉNICO-SANITARIAS DEL ESTABLECIMIENTO:

Se observará la higiene de los locales e instalaciones, prestando especial atención a las zonasde difícil acceso como: zonas debajo de estanterías, cocinas, rincones, huecos, etc.

Además de comprobar las condiciones de limpieza, iluminación y ventilación, es importante quese especifique si las dimensiones son las adecuadas de acuerdo al volumen de trabajo y si existeuna buena separación entre las diferentes zonas de trabajo, especialmente entre zonas sucias ylimpias, para evitar contaminaciones cruzadas. En el caso de que el establecimiento cuente concuarto frío, se especificará a que temperatura se encuentra.

Se debe observar asimismo, la higiene de los utensilios empleados en al manipulación de losalimentos, comprobando que se encuentran perfectamente limpios, sin restos de suciedad opolvo (ver espacio entre las púas de tenedores, unión del mango con el metal en cuchillos, etc.),así como la higiene de la maquinaria (lugares próximos a los fuegos de las cocinas, picadoras,batidoras, etc.)

Se comprobará si la desinfección, desinsectactión y desratización se realiza por una empresa,constatando por medio de la presentación de los documentos necesarios (certificados, albaranes, etc.),que se trata de una empresa especializada para ello y con la consiguiente autorización administrativa quegarantice tal circunstancia. En el caso de utilizar medios propios, se comprobará la presencia en lasinstalaciones de medios físicos para su erradicación como por ejemplo lámparas de rayos ultravioletas,redes mosquiteras, presencia de cepos, veneno, cebos envenenados, etc.Se comprobarán los productos que emplean, verificando que se trata de productos autorizadossanitariamente.2. CONDICIONES DE ALMACENAMIENTO Y MANIPULACIÓN DE LOS ALIMENTOS.

Se deberá prestar atención al almacenamiento de las materias primas, comprobando en el casode los productos refrigerados y congelados si se encuentran a la temperatura correcta.

Asimismo se verificará si proceden de proveedores autorizados.

Se observará si se utilizan indiscriminadamente y sin lavado previo los mismos elementos (ej.:

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bloque de partir carne, cuchillos, tenedores, etc.) tanto para alimentos crudos como cocinados.

Se comprobará si se realiza un correcto lavado y desinfección de las verduras y hortalizas que seconsumen en crudo.

Se comprobará, en los casos en que sea inevitable la utilización de las manos en la preparaciónde alimentos, si utilizan guantes de plástico de un solo uso, tirándolos una vez que se haterminado de manipular dicho alimento.

Se comprobará si la temperatura de almacenamiento hasta su consumo de cremas, mayonesas,natas y en general comidas refrigeradas, es igual o inferior a 5ºC midiendo dicha temperatura conel termómetro sonda del Inspector, en el producto almacenado y/o a través de la reflejada en elpropio termómetro del frigorífico.

Se observará si las cremas, mayonesas y natas se conservan por tiempo superior a las 24 horas,observando en los frigoríficos si existen dichos productos con aspecto enranciado, oxidado,coloraciones anormales, endurecimientos en la superficie, etc.

Para constatar la utilización de ovoproductos para la elaboración de alimentos que no sesometan a cocinado, o bien el empleo de mayonesas industriales, se pedirán los albaranes decompra, con el fin de ver si su consumo corresponde a las necesidades de elaboración.

Se comprobará que la temperatura media en el interior de los alimentos conservados en caliente,es igual o superior a 70ºC a través del termómetro sonda del Inspector.

Se preguntará directamente al responsable de la cocina, si el consumo de las comidas calientesse realiza dentro de las 24 horas. Asimismo, se observará si existen restos de ellosalmacenados, si presentan aspecto de enranciamientos, coloraciones anormales, oxidaciones,requemados, odoraciones anómalas, etc.

Se comprobará que los alimentos expuestos estén debidamente protegidos por una vitrina oplástico transparente.

Se comprobará que no realizan la descongelación de las materias primas a temperaturaambiente.

Se comprobará que el almacenamiento de los productos de desinfección, desinsectación ydesratización, esté completamente independiente de los productos alimenticios, recomendandoque todos estos productos estén etiquetados con claridad para evitar accidentes y que no esténenvasados en recipientes vacíos de bebidas y/o comidas para evitar accidentes.

3. MANIPULADORES DE ALIMENTOS:Se les entrevistará personalmente y por separado y se interrogará sobre todo el proceso demanipulación a que han estado sometidos los alimentos sospechosos: por ejemplo, tiempo ytemperatura de congelación y descongelación, cocinado, mantenimiento de la cadena del frío y del calor,etc. Asimismo se les preguntará si han padecido en esos días diarreas o cualquier otro síntoma deenfermedad.Se comprobará su higiene personal y si es posible se observará como manipulan los alimentos.Asimismo, se verificará que tienen el carné de manipulador de alimentos en vigor. Se procederá a indicar en el acta, el número, nombre y ocupación de manipuladores de alimentos quehayan podido estar en contacto con el/los alimentos sospechosos y que deberán acudir al laboratorio delÁrea de Salud para que se les realice, dependiendo de las sospechas que se tengan de cuál ha podidoser el microorganismo causal, un análisis nasofaríngeo y/o coprológico. En este último caso, el Inspectorles explicará, que deberán presentarse el la Dirección General de Salud Pública ó Direcciones de Areacon una muestra suficiente de heces y que los recipientes para su recogida llevarán el nombre y apellidosde cada manipulador, para evitar confusiones. 4. TOMA DE MUESTRAS DE ALIMENTOS:Si existen restos de alimentos sospechosos, se hará una toma de muestras oficial de los mismos. Encaso contrario, se recogerán muestras de las materias primas que se utilizaron en la preparación dedichos alimentos.En el caso de que no existieran restos ni de los alimentos sospechosos ni de las materias primas, serecogerán muestras orientativas de los alimentos existentes, con el criterio de que los métodos demanejo y preparación sean similares a los de los alimentos sospechosos. En todo caso, la toma de estasmuestras dependerá de las hipótesis con las que se esté trabajando en cuanto al agente causal.Las muestras se recogerán según las normas de toma de muestras que se adjuntan como Anexo y seenviarán para su análisis al laboratorio destinado a tal efecto en el Área de Salud de cada isla.Se adjunta (Anexo 7) los artículos 15 y 16 del Real Decreto 1945/83 de 22 de junio, por el que se regulanlas infracciones y sanciones en materia de defensa del consumidor y de la producción agro-alimentaria,

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con respecto a la toma de muestras y análisis de los productos alimenticios.

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ANEXO 4:PROTOCOLO DE ACTUACIONES ANTE UN BROTE DE TRANSMISIÓN HÍDRICA 1. FARMACÉUTICO ASISTENCIAL DE/LOS MUNICIPIO/S AFECTADOS

El Farmacéutico procederá, siguiendo las indicaciones del Servicio de Sanidad Ambiental, a efectuarla correspondiente visita de inspección, con levantamiento del acta de inspección sanitariacorrespondiente, acompañada de la información recogida en el PR-1. Las distintas actividadesmínimas a realizar son:

1.1. Comprobación y estudio de las zonas afectadas y sistemas de abastecimiento implicados.Entidades poblacionales afectadas, zonas o barrios dentro de las mismas, etc.Qué sistemas de abastecimiento de los censados para el o los municipios suministran agua a lazona afectada por la procedencia de los casos. Punto o puntos de muestreo establecidos para elcontrol de calidad y control de cloración en cada sistema.Situación de cara a la ejecución del programa de control de calidad de las aguas potables deconsumo público, convenio con el Área de Salud, Empresa abastecedora y/o distribuidora,Ayuntamiento, etc.1.2. Toma de muestras para análisis.Los puntos a muestrear serán como mínimo:

Las direcciones indicadas en la comunicación de casos, particulares o públicas. Comprobarsiempre la existencia de depósitos intermedios. En el caso de que existan estos depósitos setomará muestra del agua antes y después de su paso por los mismos.

Punto de referencia establecido como sistemático para el control de calidad del o los sistemas deabastecimiento implicados.

Al menos un punto del mismo sistema de abastecimiento, utilizado como contraste. En general, el análisis tipo a solicitar será un análisis normal al que se añadirán los parámetrossiguientes: sulfatos y magnesio, y estreptococos fecales y clostridios sulfito reductores. Noobstante, los Servicios de la Dirección General de Salud Pública añadirán los parámetrosfísicoquímicos o microbiológicos que se consideren, en función de la etiología sospechada.Simultáneamente a la toma de muestras para análisis se llevará a cabo la determinación delnivel de concentración de cloro residual libre. En caso de detectar ausencias de clororesidual libre, se delimitará la parte, en su caso, del sistema de abastecimiento que se encuentreen esta situación.1.3. Informar al Área de Salud de las actuaciones realizadas y el resultado de las mismas.

2. REVISIÓN DATOS CONTROL CLORACIÓN Y CALIDADParalelamente, el Área de Salud, habrá realizado la revisión de los datos correspondientes a loscontroles de calidad y cloración del o los sistemas de abastecimiento implicados, con fecha anterioral inicio del presunto brote, solicitado por el Servicio de Sanidad Ambiental.

3. COMUNICACIÓN INMEDIATA A LA DIRECCIÓN GENERAL DE SALUD PÚBLICALos datos correspondientes a la revisión anterior serán remitidos a la Dirección General de SaludPública tan pronto como sea posible, según formato recogido en el PR-2, junto con copia de losanálisis efectuados en el periodo solicitado.

4. SEGUIMIENTO DE LAS ALTERACIONES DETECTADASEn el caso de que se hubieran detectado ausencias de cloro residual libre, el muestreo se repetiráen días sucesivos, hasta la normalización de la situación, que se entenderá cuando durante dos díasconsecutivos los niveles de cloro residual libre se encuentren dentro de los valores establecidoscomo óptimos: de 0.2 a 0.8 mg/l para pH de 6.5 a 9.5. En los casos en que se detecte ausencia decloro, será obligada la toma de muestra de agua para análisis bacteriológico.Si los resultados de las determinaciones microbiológicas pusieran de manifiesto la existencia decontaminación fecal de las aguas, y en ese momento los niveles de concentración de cloro residuallibre en el sistema de abastecimiento no se encontraran dentro del intervalo señalado, se procederíaa la declaración inmediata de la no potabilidad del agua.Asimismo, si la no potabilidad del agua viniera determinada por los resultados de las determinaciones

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físicoquímicas de los análisis realizados, el Farmacéutico del Área de Salud como responsable delmuestreo en estos casos, tomará muestras en días sucesivos hasta que los resultados obtenidos enal menos dos muestras consecutivas, muestren que la calidad del agua está dentro de los márgenesestablecidos en la Reglamentación Técnico Sanitaria para el abastecimiento y control de las aguaspotables de consumo público, aprobada por Real Decreto 1138/1990, de 14 de septiembre, y siempreque la alteración detectada no suponga un riesgo para la salud de la población, es decir, que losparámetros afectados no se encuentren entre los incluidos en el anexo C (caracteres relativos asustancias no deseables) del R. D. 1138/90. La alteración detectada se comunicará a la DirecciónGeneral de Salud Pública de forma inmediata. La única excepción la constituirán las aguas quegeneralmente sean no potables (excepcionadas) por alteración conocida de alguno de estosparámetros (por ejemplo flúor).En el caso de que los caracteres alterados se correspondieran con alguno de los parámetrosincluidos en el mencionado anexo, se procedería como en el apartado anterior, a la declaración dela no potabilidad del agua.Simultáneamente, e independientemente del tipo de alteración detectada, se procedería aidentificación de las causas de las anomalías presentadas por el agua del sistema de abastecimientoque se trate, y al establecimiento de las medidas correctoras a implantar.

Adjunto se incluyen formatos, a modo de resumen, de las actividades a realizar e información a recopilarpor el Farmacéutico responsable de la inspección sanitaria, y de envío a la Dirección General de SaludPública de la información sobre control de cloración y de calidad del sistema de abastecimiento.

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ANEXO 5PR-1INFORMACIÓN COMPLEMENTARIA AL ACTA DE INSPECCIÓN SANITARIA

Inspector:

Municipio: Entidad singular: Área (barrio, zona, etc.): Sistema de abastecimiento: Responsable control calidad: Abastecimiento privado:

TOMA DE MUESTRAS:

Nº: Ubicación del punto de toma (dirección):

DETERMINACIÓN DEL NIVEL DE CLORO RESIDUAL LIBRE:

Nº: mg/l Ubicación del punto de toma (dirección):

OBSERVACIONES:

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ANEXO 6PR-2: REVISIÓN DATOS CONTROL CLORACIÓN Y CALIDAD. MEDIDAS ADOPTADASRevisión datos control de cloración:

Días con ausencia de cloro residual libre (nº): Período (fecha de inicio y finalización, en su caso): Del al

Origen de los datos: Control de calidad:

Ayuntamiento

Área de Salud

Farmacéutico

Empresa proveedora

Vigilancia

Inspección

Revisión datos control de calidad:

Parámetro: Valores: Período: Del al

Origen de los datos: Control de calidad:

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Ayuntamiento

Área de Salud

Farmacéutico

Empresa proveedora

Vigilancia

Inspección

MEDIDAS ADOPTADAS:

Comunicación medidas correctoras como responsable a: Medidas adoptadas por el responsable:

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ANEXO 7Artículo 15 y 16 del Real Decreto 1945/83 de 22 de junio, por el que se regulan las infracciones ysanciones en materia de defensa del consumidor y de la producción agro-alimentaria, conrespecto a la toma de muestras y análisis de los productos alimenticios. Art. 15. Toma de muestras.15.1. La toma de muestras se realizará mediante acta formalizada, al menos por triplicado, ante el titular de laEmpresa o establecimiento sujeto a inspección, o ante su representante legal o persona responsable, y en defectode los mismos, ante cualquier dependiente.En el acta se transcribirán íntegramente cuantos datos y circunstancias sean necesarios para la identificación de lasmuestras.15.2. Cada muestra constará de tres ejemplares homogéneos, que serán acondicionados, precintados, lacrados yetiquetados de manera que con estas formalidades y con las firmas de los intervinientes estampadas sobre cadaejemplar, se garantice la identidad de las muestras con su contenido, durante el tiempo de la conservación de lasmismas. Y en cuanto al depósito de los ejemplares se hará de la siguiente forma:15.2.1. Si la Empresa o titular del establecimiento donde se levante el acta fueran fabricantes, envasadores omarquistas de las muestras recogidas y acondicionadas en la forma antes dicha, uno de los ejemplares quedará ensu poder, bajo depósito en unión de una copia del acta, con la obligación de conservarla en perfecto estado para suposterior utilización en prueba contradictoria si fuese necesario. Por ello, la desaparición, destrucción o deterioro dedicho ejemplar de la muestra se presumirá maliciosa, salvo prueba en contrario. Los otros dos ejemplares de lamuestra quedarán en poder de la inspección, remitiéndose uno al Laboratorio que haya de realizar el análisis inicial.15.2.2. Por el contrario, si el dueño del establecimiento o la Empresa inspeccionada actuasen como merosdistribuidores del producto investigado, quedará en su poder una copia del acta, pero los tres ejemplares de lamuestra serán retirados por la inspección, en cuyo caso, uno de los ejemplares se pondrá a disposición delfabricante, envasador o marquista interesado o persona debidamente autorizada que le represente para que laretire si desea practicar la prueba contradictoria , remitiéndose otro ejemplar al Laboratorio que haya de realizar elanálisis inicial.15.2.3. Las cantidades que habrán de ser retiradas de cada ejemplar de la muestra serán suficientes en función delas determinaciones analíticas que se pretendan realizar y, en todo caso, se ajustarán a las normas reglamentariasque se establezcan y, en su defecto, a las instrucciones dictadas por los Órganos competentes.Art. 16. Análisis: 16.1. Las pruebas periciales analíticas se realizarán en Laboratorios oficiales o en los privados acreditados por laAdministración para estos fines, empleando para el análisis los métodos que, en su caso, se encuentrenoficialmente aprobados y, en su defecto, los recomendados nacional o internacionalmente.16.2. El laboratorio que haya recibido la primera de las muestras, a la vista de la misma y de la documentación quese acompañe, realizará el análisis y emitirá a la mayor brevedad posible los resultados analíticos correspondientesy, en caso de que se solicite, un informe técnico, pronunciándose de manera clara y precisa sobre la calificaciónque le merezca la muestra analizada.16.3. Cuando del resultado del análisis inicial se deduzcan infracciones a las disposiciones vigentes, se incoaráexpediente sancionador de acuerdo con el procedimiento contenido en la presente disposición. En este caso, y enel supuesto de que el expedientado no acepte dichos resultados, sin perjuicio de acreditar lo que convenga a suderecho por cualquier medio de prueba, podrá solicitar del instructor del expediente, la realización del análisiscontradictorio, de acuerdo con una de las dos posibilidades siguientes:

- Designando, en el plazo de cinco días hábiles, contados a partir de la notificación del pliego de cargos, Peritode parte para su realización en el Laboratorio que practicó el análisis inicial, siguiendo las mismas técnicasempleadas por éste y en presencia del técnico que certificó dicho análisis o persona designada por el mismo. Atal fin, el instructor del expediente o el propio Laboratorio comunicará al interesado fecha y hora.- Justificando ante el instructor, en el plazo de ocho días hábiles a partir de la notificación del pliego de cargos,que el ejemplar de muestra correspondiente ha sido presentado en un Laboratorio oficial o privado autorizado,para que se realice el análisis contradictorio por el técnico que designe dicho Laboratorio utilizando las mismastécnicas empleadas en el análisis inicial. El resultado analítico y, en su caso, el informe técnicocomplementario, deberán ser remitidos al instructor del expediente en el plazo máximo de un mes, a partir de lanotificación del pliego de cargos, entendiéndose que transcurrido dicho plazo sin haberse practicado el análisisy haberse comunicado al instructor, el expedientado decae en su derecho.

16.4. La renuncia expresa o tácita a efectuar el análisis contradictorio o la no aportación de la muestra obrante enpoder del interesado, supone la aceptación de los resultados a los que se hubiese llegado en la práctica del primeranálisis.16.5. Si existiera desacuerdo entre los dictámenes de los análisis inicial y contradictorio se designará por el Órganocompetente otro Laboratorio oficial u oficialmente acreditado que, teniendo a la vista los antecedentes de losanteriores análisis y utilizando la tercera muestra realizará con carácter urgente un tercer análisis que serádirimente y definitivo.

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16.6. Los gastos que se deriven por la realización del análisis contradictorio serán de cuenta de quien lo promueva;los originados por la realización de los análisis inicial y dirimente serán a cargo de la Empresa encausada, salvoque los resultados del dirimente rectifiquen los del análisis inicial, en cuyo caso ambos serán sufragados por laAdministración. El impago del importe de los análisis inicial y dirimente, cuando sean de cargo del expedientado,dará lugar a que se libre la oportuna calificación de apremio, para su cobro con arreglo al Reglamento General delRecaudación.16.7. En el supuesto de productos alimenticios de difícil conservación en su estado inicial o de productosperecederos en general, la prueba pericial analítica podrá practicarse según una de las dos modalidades siguientes:a) La prueba analítica inicial se practicará de oficio en al Laboratorio designado al afecto por al Organismocompetente, notificándose al interesado cuando del resultado de dicho análisis se produzcan infracciones a lasdisposiciones vigentes, para que, si lo desea, concurra al análisis contradictorio en el plazo que se señale, asistidode Perito de parte.b) En los casos en que sea necesaria una actuación urgente, o en los que por razonas técnicas fuese conveniente,la prueba pericial analítica se practicará da oficio en el Organismo competente, previa notificación al interesadopara que concurra asistido de Perito de parte, en al plazo que se señale, a fin de realizarse en un solo acto elanálisis inicial y el contradictorio sobre las muestras aportadas por la Administración y el interesado.16.8. Igual providencia podrá adoptarse, convocando a un mismo acto y en el mismo Laboratorio a tres Peritos, dosde ellos nombrados por la Administración y uno en representación del interesado, para que practiquen los análisisinicial, contradictorio y, en su caso, el dirimente, sin solución de continuidad, cuando las situaciones de peligro parala salud pública o la importancia económica de la mercancía cautelarmente inmovilizada así lo aconsejen.16.9. También podrán realizarse análisis o pruebas, en el mismo lugar de la inspección, cuando la naturaleza delproducto así lo aconseje, si bien en tal supuesto habrán de practicarse por personal debidamente titulado yautorizado por Órgano competente, y ofreciéndose en el mismo acto la posibilidad de prueba contradictoriaconforme a cualquiera de las alternativas previstas en el apartado 7 de este mismo artículo.16.10. Cuando la inspección investigue características de calidad de productos presentados en forma natural ysometidos a normalización y esta investigación no requiera la práctica de pruebas analíticas -cual es el caso de lafrutas, hortalizas, canales de especies animales, etc.- se efectuarán los siguientes trámites:- El inspector hará constar en el acta los hechos y circunstancias que considere se ponen de manifiesto en lapartida inspeccionada.- El inspeccionado hará constar en el acta la aceptación de tales extremos o su discrepancia con los mismos; eneste supuesto, tras la intervención de la mercancía, y en el plazo de dos días contados a partir de la inspección,solicitará la realización de una nueva inspección por otro Inspector del Departamento, que deberá tener al menosigual jerarquía administrativa que el Inspector actuante. En dicha inspección, el interesado podrá designar Perito departe concurriendo también a la nueva inspección el Inspector que levantó el acta inicial.Los dictámenes evacuados por ambas partes se harán constar en el acta de esta última inspección, a la cualpodrán acompañarse pruebas documentales, fotografías, etc.Todo lo actuado se elevará a la autoridad competente que acordará la incoación del expediente sancionador, si loestima procedente.

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