8/17/2019 BPH-RD2002

1/27

BENIGN PROSTAT HIPERPLASIRD Collection 200 2

Berdasarkan laporan dari Biro Pusat Statistik (2000) bahwa jumlah penduduk

Indonesia sekitar 206 juta, lima persennya adalah laki-laki yang berusia 60 tahunkeatas maka diperkirakan yang menderita PPJ sekitar 5 juta dan berdasarkan

 prevalensi kejadian PPJ pada usia 60 tahun sekitar 50% dan hal ini semakinmeningkat menjadi 80% pada peningkatan usia 80 tahun, bahkan 100% pada usaidiatas 90 tahun (Berry et al ., 1984.Lilly & PRB, 2001.Stoller et al., 2004).

Mengingat kejadian PPJ pada umumnya usia dekade lima keatas sekitar 50% dan

semakin meningkat usianya maka semakin meningkat pula resiko terjadinya PPJ padahal dengan semakin meningkatnya usia justru terjadi penurunan fungsi organ – organ tubuh karena proses degeneratif/penuaan dan kadang disertai faktorkomorbiditas lainnya seperti hipertensi ,diabetes mellitus, penyakit jantungkoroner,penurunan fungsi ginjal,hati maupun penyakit obstruktif menahun serta

 penyakit sistemik lainnya sehingga persiapan praoperasi sangat penting untukmenurunkan morbiditas maupun mortalitas yang mungkin bisa terjadi pada pasien

PPJ yang akan dilakukan operasi prostatektomi terbuka( transvesical

prostatectomi=TVP) ataupun secara tertutup(transurethral prostatectomi

=TURP Prostatektomi terbuka  merupakan tindakan operasi untuk mengambil jaringan prostat secara terbuka transvesikal sesuai protokol yang ditetapkan oleh sub bagian

 bedah urologi FK UGM Yogyakarta. Morbiditas awal pascaoperasi adalah kondisi

keadaan sakit pada pasien PPJ yang disebabkan oleh tindakan operasi dimanaselama periode pascaoperasi, pasien diamati terus hingga pasien dinyatakan sembuh

dari operasi yaitu dapat miksi dengan baik setelah kateter dilepas,biasanya tujuhsampai sepuluh hari pascaoperasi. Sebelum dilakukan pembedahan prostatektomi,penilaian kriteria Singh masih relevan untuk digunakan sebagai salah

satu landasan dasar dalam menilai prognosis terhadap pasien PPJ agar dapatmemperkecil morbiditas maupun mortalitas.

Benign Prostat Hyperplasi (BPH) atau pembesaran prostat jinak (PPJ) adalahproses

hiperplasi masa nodul f ibromyoadenomatous pada inner zone kelenjar prostat

periuretral, sehingga jaringan prostat disekitarnya terdesak dan membentuk

kapsul palsu di sisi luar j ari ngan yang mengalami hi perplasi .Etiologi dan faktor risiko pembesaran prostat jinak masih belum dapat diketahuidengan pasti. Menurut Sanda dkk, genetik merupakan salah satu faktor resiko

terjadinya pembesaran prostat jinak. Pada turunan pertama dimana terdapat riwayatmenderita pembesaran prostat jinak akan mempunyai resiko empat kali lipat.

Menurut Mc Connell (1995) pada suatu studi ditemukan dua faktor yang berperandalam pertumbuhan prostat yaitu bertambahnya umur dan erat hubungannya dengan

kadar dihydrotestosterone (DHT).

Angka kejadian (insidensi) PPJ meningkat dengan bertambahnya usia, di Ameditemukan 1 dari 4 laki-laki umur 80 tahun memerlukan pengobatan un

 pembesaran prostat jinak. Angka kejadian yang pasti di Indonesaia belum pe

diteliti, tetapi sebagai gambaran di RSCM ditemukan 423 kasus pembesaran pr jinak selama tiga tahun (September 1994 –  Agustus 1997) dan di RS Sumber W617 dalam periode yang sama. Data dari penelitian di Baltimore meng prevalensi dari PPJ ini adalah pada laki-laki umur 40 tahun sebesar 14%,tahun 24%, 60 tahun sebesar 43% (Singodimedjo,1998 ).

Faktor risiko tentang perkembangan penyakit PPJ belum diketahui dengan b beberapa peneliti telah menemukan suatu predisposisi genetik dan beberapa t

mencatat adanya perbedaan rasial, kemudian sekitar 50% dari laki-laki diba

umur 60 tahun yang menjalani operasi prostat kemungkinan memiliki turunan  penyakit itu, bentuk ini sangat mirip dengan suatu trait yang dominan autosom

turunan pertama pada penderita membawa risiko relatif yang lebih tinggi em

kalinya (Presti, 2004). Masih terdapat kontroversial mengenai peningkatan anmortalitas jangka lama pascaoperasi kelenjar prostat transuretral dan transve

(Roos et al ., 1989 cit Lewis et al ., 1992). Hasil penelitian Lewis et al . (19selama 5 tahun, didapatkan angka mortalitas 1,1% pada prostatektomi transurdan 1,4% pada prostatektomi transvesikal. Terdapat perbedaan yang berma

mengenai lamanya rawat tinggal di rumah sakit dan komplikasi pada min pertama pascaoperasi, dimana pada prostatektomi tranuretral lebih k

dibandingkan prostatektomi transvesikal.Tatalaksana pembesaran prostat jinak terdiri dari beberapa macam pil

tergantung dari berat ringannya penyakit, terdapat beberapa alternatif pilihan tediantaranya watchfull waiting, medical treatment, phytoterapi dan pengobinvasif. Operasi dikerjakan apabila pengobatan medikamentosa tidak berh

atau dengan indi kasi lain diantar anya retensi berulang, inf eksi saluran kenc

kronis . Para penulis `masih menganjurkan operasi prostatektomi reseksi transurmerupakan standar baku emas operasi PPJ. Operasi prostatektomi res

transuretral memerlukan persyaratan, perkiraan berat kelenjar prostat adalah kudari 60 gram. Menurut teori diperkirakan panjang uretra prostatika menjadi fa penting sebagai penyebab retensi urine, sejalan dengan kriteria berat kelenjar pr

yang ditentukan dengan cara pemeriksaan colok dubur maupun pemeriksaan denultrasonografi untuk menentukan pilihan operasi prostatektomi secara terbuka

tertutup yaitu berat 50 gram kebawah dengan cara tertu tup dan berat lebihgram secara terbuka . Dengan batas panjang uretra 2 cm sebagai batas untuk ope prostatektomi tertutup dan terbuka dip[ilih sebagai standar karena alat untuk op

 prostatektomi yang disebit working element  apabila digerakkan pada pegangan pada posisi tidak memotong dan sudah adacutting loopnya jarak antara bagian y

untuk memotong kelenjar dari cuting loop  sampai ujung dari selongs

resektoskop adalah 2 cm. Diharapkan dengan panjang uretra prostatika 2 cm korelasinya dengan berat dari pembesaran kelenjar prostat maksimal 50 gr

sehingga dengan ukuran standar sepanjang 2 cm uretra prostatika ini dapat sebkriteria untuk menentukan operasi prostatektomi secara tertutup (Singodime2000),

8/17/2019 BPH-RD2002

2/27

Menurut Gray (1959) Uretra pada pria dibagi menjadi uretra anterior danposterior . Uretra anterior adalah uretra yang terletak di penis bagian pendulan.

Uretra posterior dibagi lagi menjadi uretra yang terletak setinggi kelenjar prostat

dan uretra membranasea yang terletak setinggi muskulus sphincter uretramembranasea, panjang ur etra prostatika adalah 30 mm .

Epidemiologi

Di abad-21 ini jumlah penduduk lanjut usia akan menunjukan peningkatan dengan

cepat, hal ini sebagai konsekuensi dari berkembangnya ilmu kesehatan yang berdampak pada peningkatan angka harapan hidup (WHO, 70th sedangkan

Indonesia, 65th) sehingga secara langsung ini berpengaruh terhadap prevalensikemungkinan terjadinya penyakit PPJ karena pengaruh dari usia (Kirbyet al .,1995.).Pada penelitian di Amerika Serikat pada tahun 1995 bahwa sukarelawan yang

diperiksa pada usia 60 –  69 tahun didapatkan angka kejadian PPJ cukup tinggi yaitu51% sedangkan yang memberi gejala dan memerlukan penanganan medisseparuhnya. Berdasarkan data otopsi secara mikroskopis bahwa kejadian PPJ pada

laki-laki usia 40 –  50 tahun sekitar 25%, usia 50 –  60 tahun sekitar 50%, usia 60 –  70tahun sekitar 65%, usia 70 –  80 tahun sekitar 80% dan usia 80 –  90 tahun sekitar90% sedangkan berdasarkan gejala klinis bahwa laki-laki yang berusia 50 –  74 tahunyang menderita PPJ sekitar 5  –   30%,yang menimbulkan keluhan LUTS (LowerUrinary Tract Symphtoms) sekitar 40% dan yang meminta pertolongan medis yaituseparuhnya (Kirby,1995.Umbas & Rochadi,2000. Hanno et al., 2000

natomi dan Embriologi

Prostat mulai terbentuk pada minggu ke 12 dari kehidupan mudigoh dibawah

 pengaruh hormon androgen yang berasal dari testis fetus. Sebagian besar kompleks prostat berasal dari sinus urogenitalis, sebagian dari duktus ejakulatorius, sebagianveromontanum dan sebagian dari bagian asiner prostat (zona sentral) berasal dari

duktus wolfii.Prostat merupakan kelenjar kelamin laki-laki yang terdiri dari jaringan

fibromuskuler (30  –  50%) stroma dan asiner (50 –  70%) yang berupa sel epitel

glanduler .  Komponen fibromuskuler terutama disisi anterior sedangkan elemen

glanduler terutama dibagian posterior dan lateral. Secara anatomi prostatberbentuk suatu konus atau piramida terbalik seperti buah pear yang terletak pada rongga pelvis t epat di bawah tepi inferior tulang simfisis pubis dan sebelah

anterior ampula recti. Bagian atas berlanjut sebagai leher buli-buli, apeknyamenempel pada sisi atas fascia dari diafragma urogenital. Prostat ini dilewati

(ditembus) urethra dari basis ke arah apek membuat angulasi 35° padaveramontanum. Ukuran prostat normal pada orang dewasa lebarnya 3  – 4 cm,

panjangnya 4  – 6 cm dan ketebalannya 2  –  3 cm sedangkan beratnya 20 gr

(Narayan,1995 .

Gambaran khas dari prostat laki-laki dewasa menurut Mc Neal (1970) terdiri empat gambaran morpologi yang berbeda yaitu :

I. 

Zona periter (periferal zone)Merupakan 70% dari volume prostat, muara dari kelenjarnya pada dind

uretra dari veromontanum sampai dekat spingter ekterna. keganasan ser

terjadi pada zona perifer  

II.  Zona sentral yang kecil (central zone)Merupakan bagian terbesar kedua pada prostat, berbentuk konus dendasarnya yang membentuk bagian dasar prostat, dan bagian apikalnya ber

 pada veromontanum. Alir an kelenjarnya bermuara disekitar muara duk

ejakulatorius . Zona terbesar ketiga adalah stroma fibrimuskular anterior ytidak mengandung komponen kelenjar hanya terdiri atas jaringan ikat

III. 

Zona transisional (transisional zone)Merupakan lobus yang kecil, merupakan 2% dari keseluruhan volume pro

muara kelenjarnya pada bagian proksimal uretra prostatika dekat denspingter ekterna. Daerah terdekat dengan zona transisional adalah da periuretral, suatu daerah yang menonjol, membentuk duktus kecil dan as

yang tersebar dalam spingter preprostatika dan bermuara pada bagian poste

dari uretra proksimal. Terletak di periurethral sekitar verumontanum tampaknya bagian ini yang dapat mengalami hi perplasia yang menimbul

gejala-gejala pembesaran prostat jin ak.  Prostat hiperplasi berasal dari ztransisional dan periuretral yang berada sepanjang uretra proksimal dianspingter otot polos leher buli sampai dengan veromontanum

Jaringan kelenjar dari zona transisi identik dengan zonal perifer hanya s

zona transisi tidak pernah mengalami perubahan k eganasan.

Zone perifer dan sentral kira-kira 95% dari seluruh kelenjar prostat dan 5% adazone transisional. Sedangkan kecurigaan keganasan prostat sekitar60 –  76% bera

dari zona periter , 10-20% dari zona transisional dan 5  –   10% dari zona sen(Narayan , 1995. Raharjo , 1999.Presti, 2000. Roehrborn & McConnel, 2002).

Prostat mempunyai 4 permukaan yaitu,

1 fasies posterior 1 fasies anterior

2 fasies inferior lateral

2 fasiesinferior medial.

Batas belakang kelenjar prostat berhubungan erat dengan permukaan depan am

recti dan dipisahkan oleh septum recto vesicalis (fascia Denonvilier).Urethra p

prostatika   merupakan bagian urethra posterior mulai dari kandung kemih samspingter urethra bagian luar diafragma urogenitalia. Verumontanum merupa

 proyeksi prostat pada dinding posterior urethra ini dimana terdapat sinus tekeluar ductus ejakulatorius, coliculus seminalis.

8/17/2019 BPH-RD2002

3/27

Letak prostat diantara leher kandung kemih (orifisium urethra internum) dandiafragma urogenitalis. Bentuk piramid terbalik dengan basis di atas, puncak di

 bawah, permukaan depan dan belakang serta permukaan samping kanan dan kiri,

 berbatasan dengan bangunan sekitarnya. Kelenjar prostat dikelilingi oleh kapsulfibrosa (true capsule) dan diluar kapsul fibrosa terdapat selubung fibrosa, yang

merupakan bagian dari lapisan  visceral fascia pelvis.  Diantara kapsul fibrosa danselubung fibrosa prostat ini terdapat plexus venosus (Smith, 2004).

Struktur dari prostat

Dibagian luarnya dilapisi oleh jaringan kapsul fibrous yang dibawahnya merupakanserabut otot polos sirkuler dan jaringan collagenous yang meliputi urethra

(involunter sphincter) dan lapisan lebih dalamnya merupakan stroma prostat yangterdiri dari jaringan ikat elastis serta serabut otot polos yang mengelilingi epithelkelenjar prostat serta pembuluh darah.

Vascularisasi prostat

Vaskularisasi kelenjar prostat berasal dari arteri prostatika cabang dari arterivesicalis inf erior yang berasal dari ar teri hypogastrika arteri i liaca interna . Letak

arteri prostatika dileher kandung kemih ada beberapa pendapat, yaitu : di lateral, posterolateral, basis prostat tidak ditentukan letaknya, diposisi jam 4 dan 8, di posisi

 jam 5 dan 7. Sedang letak cabang-cabang kecil di le her kandung kemih depan tidak pernah disebut secara pasti, hanya oleh Harvard dianggap berada di posisi jam 11dan jam 1 (Rifki, 1991).

Aliran vena prostat membentuk  plexus venosus prostatikus  yang terletak antara

kapsul kelenjar prostat dan selubung fibrous. Pleksus venosus ini menerima alirandarah dari vena dorsalis profundus penis dan banyak dari vena vesikalis ( plexus

 santorini). Vena ini dindingnya sangat tipis, tak berkatup dan mengalirkan darahmelalui beberapa saluran yang besar langsung ke vena iliaka intern a .Batson membuktikan adanya banyak hubungan antara pleksus venosus prostat dan

vena-vena vertebralis. Ini dapat menjelaskan sering terjadinya metastasis padakolumna vertebralis bagian bawah dan tulang pinggul pada penderita karsinoma

kelenjar prostat. Pembuluh limfe dari kelenjar prostat mengalirkan cairan limfe kenodi lymphatici iliaca interna, lnn Iliaca externa, lnn obturator, lnn presacral .

Persarafan Prostat

Prostat mendapat persyaratan dari nervus sympatis (non adrenergik) dan

parasympatis (cholin ergik) melalu i plexus pelvicus otonomik yang terl etak dekat

prosta t . Plexus ini medapat masukan parasimpatetik dari medulla spinalis setinggi

S2  –  S4 dan serat-serat sympatetik dari nervus hypogastrikus presacralis (T10-T12).Peranan persarafan pada prostat sangat penting untuk diketahui karena dasar

terapinya dengan menghambat rangsangan reseptor α adrenergik yang banyak didaerah trigonum,leher vesika urinaria dan di dalam otot serta kapsul prostat

sehingga terjadi relaksasi di daerah t ersebut akibatnyatekanan urethral (Urethralpressure) akan menurun sehingga terjadi pengeluaran urin dari vesika urinariaakan menjadi lebih mudah.

8/17/2019 BPH-RD2002

4/27

Patogenesis

Dengan bertambahnya usia akan terjadi perubahan keseimbangan testoteronestrogen, karena produksi testoteron menurun dan terjadi konversi testoteron

menjadi estrogen pada jaringan adiposa di perifer. Berdasarkan angka autopsi perubahan mikroskopik pada prostat sudah dapat ditemukan pada usia 30-40 tahun.Bila perubahan mikroskopik ini terus berkembang akan terjadi perubahan patologi

anatomik.Pada tahap awal setelah terjadi pembesaran prostat, resistensi pada leher vesika dan

daerah prostat meningkat dan detrussor menjadi lebih tebal. Penonjolan seratdetrussor ke dalam kandung kemih dengan sistoskopi akan terlihat seperti balok

yang disebut tr abekulasi (buli -buli balok). Mukosa dapat menerobos keluar diantaraserat detrusor . Tonjol an mukosa yang kecil dinamakan sakula sedangkan yangbesar disebut divertikel . Fase penebalan detrusor ini disebut fase kompensasi otot

dinding. Apabila keadaan berlanjut maka detrussor menjadi lelah dan akhirnya

mengalami dekompensasi dan tidak mampu lagi untuk berkontraksi sehingga terjadiretensi urin.

Patofisiologi

Biasanya ditemukan gejala dan tanda obstruksi dan iritasi.Gejala obstruksi , yaitu

 

Hesitency Gejala harus menunggu pada permulaan miksi  Intermitency Miksi terputus

 

Terminal dribling Menetes pada akhir miksi

 

Pancaran miksi menjadi lemah,

 

Rasa belum puas sehabis miksi.

Gejala iritatif  yaitu

  Frequency Bertambahnya frekuensi miksi

 

Nokturia

  Urgency Miksi sulit ditahan dan  Dysuria  Nyeri pada waktu miksi

Gejala obstruksi disebabkan oleh karena detrusor gagal berkontraksi dengan cukup

kuat atau gagal berkontraksi cukup lama sehingga kontraksi terputus-putussedangkan gejala iritatif disebabkan oleh karena pengosongan yang tidak sempurna

 pada saat miksi atau pembesaran prostat menyebabkan rangsangan pada vesika,sehingga vesika sering berkontraksi meskipun belum penuh.Apabila vesika menjadi dekompensasi, akan terjadi retensi urin sehingga pada akhir

miksi masih ditemukan sisa urin didalam kandung kemih, dan timbul rasa tidaktuntas pada akhir miksi. Jika keadaan ini berlanjut pada suatu saat akan terjadi

kemacetan total, sehingga penderita tidak mampu lagi miksi. Karena produksi urinterus terjadi maka pada suatu saat vesika tidak mampu lagi menampung urinsehingga tekanan intravesika terus meningkat. Apabila t ekanan vesika menjadi lebih

tinggi daripada tekanan sfingter dan obstruksi, akan terj adi inkontinensia paradoks.

Retensi kronik menyebabkan refluks vesico-ureter, hidroureter, hidronefrosis, gagal ginjal. Proses kerusakan ginjal dipercepat bila terjadi infeksi. Pada w

miksi penderita harus selalu mengedan sehingga lama kelamaan menyebab

hernia atau hemoroid. Karena selalu terdapat sisa urin dapat terbentuk batu endadi dalam kandung kemih. Batu ini dapat menambah keluhan iritasi

menimbulkan hematuria. Batu tersebut dapat pula menyebabkan sistitis dan terjadi refluks, dapat terjadi pielonefritis.

Ada 2 faktor patofisiologi yang telah diketahui mutlak terjadinya pembesaran pr jinak yaitu :bertambahnya umur dan pengaruh hormon andr ogen .

Menurut Caine (1996) pembesaran kelenjar prostat, pada hakekatnya mengakiba

suatu sumbatan leher kandung kemih melalui 2 mekanisme yang penting, yaitu1. 

Mekanisme mekanik atau statis, yaitu apabila kelainan itu bersifat anato

terjadi akibat perubahan volume, konsistensi dan bentuk kelenjar prostat

2.  Mekanisme dinamik atau fungsional, yakni bersifat kelainan neuromuskoleh serabut otot polos pada urethra pars prostatika, kelenjar prostat

kapsula.

Pada tahun 1983 Mc.Neal membuktikan terdapat perbedaan yang sangat j

mengenai morfologi fungsional dan patologi pada kelenjar prostat. Dan membkelenjar prostat dalam 4 lobus yaitu :

(1) Stroma fibromuscular anterior,(2) Zona perifer,

(3) Zona sentral(4) Jaringan pre prostatik.

Jaringan pre prostatik merupakan lapisan tebal terdiri atas epitel kelenjar dan ser

otot polos silindris bercampur, mengelilingi urethra pars prostatika proxi berfungsi sebagai spincter  mencegah refluk semen ke kandung kemih pada wa

ejakulasi. Sebelah dalam lapisan ini terdapat kelenjar periurethral, denganductductusnya  yang meluas kesamping dan sebelah luar lapisan tersebut pada  pertemuan segmen proximal dan distal urethra pars prostatika disebut

transitional. Tempat dimana timbul proses patologi hipertropi kelenjar prostaadalah zona transitional dan zona perifer urethral, yang mendesak kelenjar pro

sebenarnya (true prostat) ke zona perifer (Outer zone)  membentuk capsul (Fcapsul)  dari serabut otot polos. Dan mendesak ke arah urethra pars prostamenyebabkan aliran kemih lemah sampai menetes dengan tekanan mengejan y

meningkat (Mc. Neal, 1983).Timbulnya perubahan-perubahan pada kelenjar prostat dimulai sejak umur dek

ke empat, meliputi 3 proses yang berdiri sendiri, yaitu

(1) Pembentukan nodul.(2) Pertumbuhan difus zone transitional

(3) Pertumbuhan nodul.

8/17/2019 BPH-RD2002

5/27

 Nodul ini timbul di zone transitional dan jaringan peri urethral dari kelenjar prostat(Inner zone). Pada pria umur 50-70 t ahun volume zona transisional bertambah 2 kali

lipat, dan nodule hanya merupakan 14% dari massa zona transitional. Tetapi mulai

 bertambahnya umur 70-80 tahun terdapat peningkatan yang dramatis, massa nodul,merupakan sebagian besar dari pembesaran kelenjar prostat. Pemeriksaan

mikroskopis pada nodul tersebut adalah khas suatu proses hiperplasia dari epitel danstroma dalam berbagai proporsi dan tingkatan bentuk.

Gambaran histologis menurut Franks (1976) ada lima tipe bentuk :(1) Stroma,

(2) Fibromuscular,

(3) Muscular,(4) Fi broadenomatous

(5) Fibromyoadenomatous.

Paling banyak adalah bentuk Fibroadenomatous yang terdiri dari komponen stroma

 jaringan otot dan kolagen, elemen kelenjar beberapa bentuk asinus dan kistik. Pada proses hipertropi kelenjar prostat tidak terdapatnya gambaran mitosis sel epitelmasih merupakan teka-teki. Hiperplasia nodul kelenjar prostat menyebabkan

 perubahan mekanik, dan mempengaruhi vascularisasi  yang akan menyebabkan perubahan mekanik, dan mempengaruhi vascularisasi yang akan menyebabkan

infark. Terdapat sedikitnya 25% infark jaringan hiperplasi, infark kelenjar prostatmenimbulkan hematuri dan kenaikan serum asam fosfatase.

Pertumbuhan nodul peri urethral cenderung ke proximal yang disebut lobus mediusmembesar ke atas dan merusak sphincter vesicae pada leher kandung kemih hebat.Pembesaran uvula vesicae  (akibat pembesaran lobus medius) mengakibatkan

 pembentukan kantung pengumpul urin dibelakangorificium urethra internum. Urine

yang tertimbun akan mengalami infeksi dan terjadi sistitis sebagai keluhantambahan. Pembesaran lobus medius dan lobus lateralis menimbulkan pemanjangan,

kompresi kesamping dan distori urethra sehingga penderita mengalami kesulitan berkemih dan pancaran lemah (Blandy, 1985; Walsh et al , 1985)Spingter interna merupakan jaringan otot yang kompleks tersusun atas otot polos

dari proximal dan serabut seran lintang dari distal. Bagian proximal terdiri atasserabut otot polos sirkuler urethra dan serabut otot polos longitudinal lanjutan dari

otot polos ureter distal, trigonum vesica dan leher kandung kemih, sebagai spingter  urethra interna diinervasi oleh saraf otonom. Dan bagian distal serabut otot seranlintang berasal dari musculus sphincter urethra externa. Mekanisme kontrol kemih

tergantung pada integritas kedua spingter tersebut. Sebagai komponen pasif(sphincter urethra interna)  dan komponen aktif (sphincter urethra externa),

kerusakan otot kompleks ini menyebabkan terjadinya inkontinensia urine (Paulson,

1989 ; Resnick et al, 1985).

Perubahan kandung kemih akibat sumbatan pada leher kandung kemih kahiperplasia kelenjar prostat adalah sebagai berikut :

1. 

Fase kompensataTerjadi hipertropi musculus detrusor   sehingga dinding kandung ke

 bertambah kekuatan untuk mengatasi tahanan tersebut dan dapat mengosongdiri. Akibat hipertropi otot detrusor tersebut pada mucosa terbentuk tonjo

tonjolan yang disebut trabekula.  Disamping itu mukosa juga menga penonjolan extra mural yang disebut sellulae   dan sakkulae  bila besar tonjoini terus bertambah besar dan menerobos lapisan otot keluar men

divertikulum . Karena divertikulum tidak dilapisi otot maka tidak mampu umengosongkan diri walaupun faktor penyebab sudah dihilangkan (peruba

irreversibel), maka perlu dilakukan tindakan pembedahan.

2. 

Fase dekompensata,Keadaan dimana kandung kemih tidak dapat lagi mengosongkan air kedengan sempurna, karena nilai ambang batas terlampaui, terjadiatoni muscu

detrusor, sehingga pada akhir miksi masih terdapat sisa dalam kandung kemDan suatu saat, bila sumbatan bertambah hebat dan sisa air kemih bertam banyak dalam kandung kemih, pasien tidak dapat mengosongkan kand

kemihnya meskipun kemauan kemih ada, disebut retensio uri ne .Komplikasi lebih lanjut akibat aliran balik (refluk) terjadi hidroureter

hidronefrosis, dan akhirnya terjadi kegagalan ginjal

Etiologi

PPJ sampai saat ini secara pasti belum diketahui.Beberapa teori telah kemuk

sebagai faktor penyebab terjadinya PPJ akan tetapi ada dua faktor penyebab pyang diyakini sebagai faktor penyebab terjadinya PPJ yaitu faktor horm

androgen yang diproduksi secara normal oleh testis dan pengaruh d

peningkatan usia . Adapun teori-teori tesebut yang dianggap sebagai penyeterjadinya PPJ sebagai berikut : ( Kirbyet al ,1995.McConnel, 1995.Presti , 2000)

1. Teori Dehidrotestosteron (Teori DHT)Dasar teori ini bahwa testosteron yang dihasilkan oleh sel Leydig pada t

(90%) dan kelenjar adrenal (10%) akan diikat olehglobulin menjadi sex horm binding globulin (SHBG) sekitar 98% berda dalam peredaran darah dan

dalam bentuk testosteron bebas.Testosteron bebas inilah yang menjadi target cell yaitu sel prostat melemembran sel langsung masuk kedalam cytoplasma.Di dalam sel ,testostero

reduksi oleh 5 α reduktase menjadi 5 dehi drotestosteron (DHT )  yang kemud bertemu dengan reseptor androgen di dalam cytoplasma menjadi hor

androgren reseptor complek. Hormon reseptor komplek ini mengal

transformasi reseptor menjadi nuclear reseptor yang masuk kedalam int(Nukleus) untuk kemudian melekat pada chromatin dan mengalami transkrRNA (mRNA) sehingga menyebabkan terjadinya sintesa protein.

8/17/2019 BPH-RD2002

6/27

2. Teori ketidakseimbangan estrogen-testosteron.Kirby et al( 1995) menyatakan bahwa prevalensi PPJ secara histologis ,klinik dan

symptom sangat berhubungan dengan peningkatan usia. Berdasarkan teori ini bahwa dengan terjadinya proses penuaan akan terjadi ketidakseimbangan antaraestrogen dengan testosteron. Pada proses penuaan kadar testosteron bebas

dalam sirkul asi darah menuru n secara bertahap sementara k adar estrogen

tidak ada perubahan sehingga secara gradual tidak signifikan dengan

peningkatan rasio antara estrogen bebas (estradiol bebas) di bandingkan

dengan testosteron . Hal ini menunjukan bahwa estrogen memegang peranan penting di dalam proses terjadinya PPJ dimana terjadi sensitisasi prostat oleh

hormon estrogen bebas (estradiol) dengan peningkatan kadar reseptor androgen

sedangkan di lain pihak terjadi penurunan jumlah kematian sel-sel prostat danestrogen juga ternyata menyebabkan hiperplasia sel-sel stroma prostat.

Pada usia lanjut hormon testosteron menurun, sedang horman estrogen tetapsehingga rasio menjadi kecil. Penurunan ini mulai usia 40-an sampai 60-an.

Testes dan sel Leydignya memproduksi hormon testosteron.

dipacu 5 alpha reduktase

Testosteron DHT+ Reseptor Androgen (RA)dihambat 5 alpha reduktase inhi bito

 proses hiperplasia (jumlah sel menjadi banyak)

Mengapa timbul pada usia tua ? padahal secara mikroskopik hiperplasi terjadi

sejak usia 35 tahun. Karena pada usia tua jumlah sel leydig menurun sehingga

 jumlah hormon testosteronpun menjadi berkurang, diduga aktifitas androgenreseptorlah yang meningkat.

3. Teori interaksi stroma  –  epithelPeranan faktor pertumbuhan (growth factor)  sangat penting terhadap terjadinya

PPJ dimana terjadi interaksi antara faktor jaringan ikat (stroma) dengan faktorephitel glanduler prostat yang di pengaruhi oleh hormon androgen.PPJ secara

langsung di pengaruhi oleh hormon androgen melalui berbagai mediator yang berasal dari stroma ataupun sel-sel ephitel prostat di sekitarnya seperti epidermal

growth factor (EGF), transforming growth factor alpha (TGF α  ), fibroblastgrowth factor (FGF) dan transforming growth factor beta (TGF ß) inhibitor

sebagai penyeimbang agar tidak tumbuh terus prostatnya.Stroma akan menjadi jaringan ikat / trabekulasi, adalah tonjolan m.destrusorakibat hiperplasi dan akibat pengaruh Growth factor yang mana mengakibatkan

tidak bisa kencing.

Gambaran klinik

Pemeriksaan colok dubur dapat memberi kesan keadaan tonus sfingter anus, mukrektum, kalainan lain seperti benjolan di dalam rektum dan prostat. Pada perab

melalui colok dubur harus diperhatikan konsistensi prostat ( pada pembesa

prostat jinak k onsistensinya kenyal), asimetri,nodul pada prostat, apakah b

atas dapat diraba . Pada karsinoma prostat, prostat teraba keras atau teraba benjyang konsistensinya lebih keras dari sekitarnya atau ada prostat asimetri de

 bagian yang lebih keras. Dengan colok dubur dapat pula diketahui batu prostat teraba krepitasi.Derajat berat obstruksi dapat diukur dengan menentukan juml ah sisa urin sete

miksi spontan . Sisa urin ditentukan dengan mengukur urin yang masih dapat ke

dengan kateterisasi. Sisa urin dapat pula diketahui dengan melakukan ultrasonokandung kemih setelah miksi. Sisa urin lebih dari 100 cc biasanya diangg

sebagai batas indi kasi untuk melaku kan in tervensi pada hipertr ofi pr ostat . Der berat obstruksi dapat pula diukur dengan menggunakan pancaran urin pada wmiksi, yang disebut uroflowmetri. Angka normal pancaran kemih rat-rata 1

ml/detik dan pancaran maksimal sampai sekitar 20 ml/detik. Pada obstruksi rin pancaran menurun antar 6-8 ml/detik, sedang maksimal pancaran menjadi

ml/detik atau kurang. Kelemahan detrusor dan obstruksi intravesikal tidak ddibedakan dengan pengukuran pancaran kemih. Obstruksi uretra menyebab bendungan saluran kemih sehingga mengangu faal ginjal karena hidronefr

menyebabkan infeksi dan urolithiasis. Tindakan untuk menentukan diagn penyebab obstruksi maupun menentukan kemungkinan penyulit harus dilaku

secara teratur.

Mengenai pembesaran prostat jinak ini sering kita jumpai istilah-istilah yang di

dipakai untuk menggambarkan keadaan dan patologi pembesaran prostat jiIstilah yang sering dipakai ialah BPH =  Benign Prostatic Hyperplasia, ysebenarnya merupakan terminologi untuk menyatakan adanya perubahan pato

anatomik. Istilah lain, BPE = Benign Prostate Enlargement , juga merupakan istanatomik, sedang BOO = Benign Outflow Obstruction, merupakan suatu istilah ymenggambarkan adanya gangguan fungsi dan BPO =  Benign Prostatic Obstruc

 juga isti lah gangguan fungsi dan LUTS =  Lower Urinary Tractus Symptoms, jmerupakan gangguan fungsi. (Rahardjo , 1999 ).

Biasanya gejala-gejala pembesaran prostat jinak dibedakan menjadi

Gejala iritatif terdiri dari sering kencing ( frequency), tergesa-gesa kalau mkencing (urgency), kencing malam lebih dari satu kali (nokturia) dan kadkadang kencing susah ditahan (urge incontinence).

Gejala obstruktif yaitu, pancaran melemah, terakhir miksi merasa bekosong, kalau mau kencing harus menunggu lama (hesitancy), harus menge

( straining ) dan kencing terputus-putus (intermitency) dan juga waktu m

memanjang yang akhirnya menjadi retensi urine dan inkontinen karenoverflow “ .

8/17/2019 BPH-RD2002

7/27

 

Obstruktif Keluhan Iritatif

1. Hesitancy perlu waktu bila maumiksi

2. Weak steam Pancaran lemah /3. Straining  Kencing mengejan4. Prolonged micturition Kencing

 perlu waktu lama5. Incomplete emptying Kencing

tak puas

1.  Urgency Non koordinasi antara kontraksi

m.destrusor dg relaksasi m.spinter2.  Frequecy (miksi > 8x/hr)

- Karena Pengosongan VU tak

sempurna- Pembesaran prostat ke vu

-Hipertrofi m.destrusor vesicae

3. 

 Nocturia (miksi > 2x semalam)4.

 

Urge incontinencia

Tidak bisa menahan kencing

Yang berperan pada keluhan obstruktif :  

Kelenjar prostat sendiri ( statik )

Kontraksi otot polos di VU & kapsul klj prostat, uretra prostatika, s fingter uretramembranasea ( dinamik )

Yang berperan pada keluhan Iritatif :  

Kelenjar prostat sendiri pembesarab klj prostat ke arah vesika urinaria (lobusmedius), kearah uretra & rektum (lobus lateralis)

Infeksi (cystitis) TRIAS : frekuensi, dysuria, mikrohematuri

Keluhan iritatif timbul setelah keluhan obstruktif, bila dilakukan pembedahankeluhan obstruktif akan hilang dulu diikuti keluhan iritatif setelah 1 tahun.

Hiperplasi prostat

Penyempitan lumen uretra posterior

Tekanan intra vesikal meningkat

Buli-buli Ginjal & ureter

- Hipertrofi otot destruser - Refluks vesiko-ureter- Trabekulasi - Hidroureter

- Selula  m.destrusor(+) - Hidronefrosis- Divertikel m.destrusor(-) - Pionefrosis Pilonefritis

- Gagal ginjal

Gejala iritatif dan obstruktif harus di terjemahkan dalam bentuk bahasa harian ysetiap orang mudah memahaminya oleh karena itu disusunlah dalam bentuk

simpton yaitu skor simpton menurut Madsen Iversen dan skor simptom men

IPSS(International Prostate Scoring System)

Skor simptom menurut IPSS yang sudah di terjemahkan1. MIKSI TIDAK TUNTAS

DDaallaamm 11 b buullaann yy..ll aaddaa ssiissaa uur r iinn sseetteellaahh k k eenncciinngg 

0 1 2 3 4

2. FREKWENSI

DDaallaamm 11 b buullaann yy..ll sseer r iinngg k k eenncciinngg((sseettiiaa p p

8/17/2019 BPH-RD2002

8/27

BPH sering terjadi pada usia > 60 tahun. Organ ini terletak disebelah inferior buli- buli dan membungkus uretra posterior. Bila membesar a kan menekan uretra pars

 prostatika gangguan aliran kencing. Berat normal pada dewasa 20 gram.Syarat terjadinya BPH :

1.  Geriatri (usia tua)

2.  Pria3.

 

Testes harus berfungsiKomponen testes ada 3 : tubulus seminiferus, sel leydig & epididimis

Pada penderita BPH   sering mengejan untuk kelurkan urin   Hernia &hemorrhoid  penanganan BPH lebih utama

Residu urine   stasis urine   cystitis   vesicouretral refluks  pyelitis  hidronefrosis keluhan nyeri pinggang, dysuriGross / mikro hematuri dapat disebabkan oleh adanya batu atau infeksi VU

Pada BPH yang lanjut terdapat tanda UREMIA sebagai akibat gagal ginjal berupa :

tekanan darah nai k, nadi dan respirasi cepat  

Diagnosis

 AnamnesisAnamnesis itu meliputi :

a.  Keluhan yang dirasakan dan seberapa lama keluhan itu t elah menggangu b.

 

Riwayat penyakit lain dan penyakit pada saluran urogenitalia (pernahmengalami cedera, infeksi, atau pembedahan )

c.  Riwayat kesehatan secara umum dan keadaan fungsi s eksual

d.  Obat-obat yang saat ini dikonsumsi yang dapat menimbulkan keluhan miksie.  Tingkat kebugaran yang mungkin diperlukan untuk tindakan pembedahan.

Pertanyaan penting:1.  Serin g kencing malam hari ?

2. 

Pancaran kencing lambat ?

3. 

Mengganggu kualitas hidup pasien ?

Salah satu pemandu yang tepat untuk mengarahkan dan menentukan adanya gejala

obstruksi akibat pembesaran prostat adalah International Prostate Symptom Score (IPSS). WHO dan AUA telah mengembangkan dan mensyahkan  prostate s ympton

 score  yang telah distandarisasi . Skor ini berguna untuk menilai dan memantaukeadaan pasien PPJ. Kuesioner IPSS dibagikan kepada pasien dan diharapkan pasien

mengisi sendiri tiap-tiap pertanyaan.Keadaan pasien PPJ dapat digolongkan berdasarkan skor yang diperoleh adalah

sebagai berikut:1.

 

Skor 0 –  7 bergejala ringan

2. 

Skor 8 –  19 bergejala sedang3.  Skor 20 –  35 bergejala berat

Pengisian kuesioner IPSS : (7 pertanyaan)

Ringan < 8 : tidak ada tindakan / watchful waiting

Sedang 8 - 18 : Medikamentosa

Berat > 18 : Operasi

Pemeriksan FisikColok dubur atau digital rectal examination (DRE) merupakan pemeriksaan y

 penting pada pasien PPJ, disamping pemeriksaan fisik pada regio suprapubik umencari kemungkinan ada distensi buli-buli. Dari pemeriksaan colok dubur ini d

diperkirakan adanya pembesaran prostat, konsistensi prostat, dan adanya no

yang merupakan salah satu tan da dari k eganasan prostat . Mengukur volu prostat dengan DRE cenderung underestimate daripada pengukuran dengan metlain, sehingga jika prostat teraba besar, hampir pasti ukuran sebenarnya mem

 besar . Kecurigaan suatu keganasan pada pemeriksaan colok dubur, ternyata ha26-34% yang positif kanker prostat pada pemeriksaan biopsi. Sensiti

 pemeriksaan ini dalam menentukan adanya karsinoma prostat sebesar 33%.Adanya PPJ secara kasar dapat di ketahui dengan pemeriksaan colok dubur (retoucher atau digital rectal examination). Pada pemeriksaan RT ini dapat me

tonus musculus sfingter ani baik atau tidak karena ini berhubungan denkemampuan fungsi neurologisnya dan juga dengan RT dapat menilai ada

 pembesaran prostat jinak atau suatu keganasan atau apabila ada nyeri tekan p

 prostat dapat merupakan suatu tanda peradangan pada prostat (prostatitis) sedanapabila pada pemeriksaan RT konsistensi prostat kenyal seperti perabaan bakemungkinan jinak akan tetapi apabila konsistensinya keras dan berbenjol-be

seperti menekan batu atau kayu harus di curigai sebagai suatu keganasan p prostat sampai terbukti tidak dengan pemeriksaan patologi anatomi dan juga den

 pemeriksaan RT ini dapat memperkirakan besar prostat yaitu apabila pada saat batas atas prostat masih dapat di capai dengan jari maka secara empiris dap perkirakan besar prostat kurang dari 60 gram dan sebaliknya bila batas atas pro

tidak bisa dicapai dengan ujung jari maka diperkirakan berat prostat lebih dargram Perlu dinilai keadaan neurologis, status mental pasien secara umum dan fu

neuromuskuler ektremitas bawah. Disamping itu pada DRE diperhatikan pulatosfingter ani dan refl eks bulbokavernosus  yang dapat menunjukkan adanya kelai

 pada busur refleks didaerah sakral

Pada pemeriksaan fisik yang harus di catat yaitu keadaan umum,kesadaran,tantanda vital,adanya kelainan neurologik seperti tremor,kelemahan anggota g

(hemi/paraparese/plegia),kelaianan fungsi jantung,penyakit paru obstruktif,penygangguan fungsi ginjal,diabetes mellitus,hipertensi.

Sedangkan hal yang perlu di perhatikan pada pemeriksaan fisik status urologi yada tidaknya pembesaran ginjal pada perabaan atau adanya nyeri ketok di dae

ginjal yang menunjukan adanya obstruksi aliran urin dan juga pemeriksaan pvesika urinaria teraba penuh atau tidak dan yang tidak kalah pentingnya yaitu

8/17/2019 BPH-RD2002

9/27

 pemeriksaan genetalia eksterna seperti ada tidaknya penyempitan urethra,fistel a tauadakah kelainan yang lain seperti hernia atau hemorroid yang sering di temukan

 pada komplikasi akibat mngejan terus menerus baik ketika buang air kecil ataupun

saat buang air besar yang ditemukan pada penderita pembesaran prostat jinak..

Status Urologi

Ginjal Inspeksi

Palpasi bimanual

Kalau membesar→ ballotement  Nyeri ketok

Vesika Urinaria Penuh :inspeksi,palpasi,perkusi

KososngGenetalia Eksterna Sirkumsisi

Orifisium urethra eksterna

Perabaan urethra

Testis,epididimais,vas deferens

Hernia,hidrokel

DRE/RT Tonus sfingter ani

Prostat

Menonjol

Konsistensi

Batas atas

 Nodul

Asimetris

Perkiraan besar

Pemeriksaan Fisik :

AbdomenGinjal teraba ( hidronefrosis), pinggang sakit ( pyelonefritis), VU membesar pada palpasi maupun perkusi

Penis / Uretra (utk kesampingkan retensio urin)Striktur uretra, stenosis meatal, phimosis, sikratik, fistula

Pemeriksaan Colok dubur (DRE/RT)

TMSA, rektum kolaps/tidak, besar prostat. Posisi : litotomi, knee chest, miring,membungkuk.

Pemeriksaan PSA (Prostate Spesific Antigen)Membedakan proses jinak atau ganas. Pemeriksaan ini dilakukan sebaiknya 3

hari setelah RT, karena akan meningkatkan kadar PSA. PSA (N: 0,5-4 ng/ml)  untuk membedakan dengan karsinoma prostat

Pemeriksaan LaboratoriumPenilaian laboratorium sangat penting untuk persiapan pra operasi atau me

keadaan fungsi sistema traktus urinarius terutama menilai fungsi ginjal dememeriksa ureum,creatinin dan urinalisa serta pemeriksaan darah rutin se

haemoglobin,leukosit,trombosit,faktor pembekuan dan penjendalan,golongan dserta gula darah sewaktu dan 2 jam pp dan yang tidak kalah pentingnya y

 pemeriksaan prostate specifik antigen (PSA)  sebagai salah satu petanda tumarker dari kanker prostat.

1. UrinalisisPemeriksaan urinalisis dapat mengungkapkan adanya leukositoria dan hema

PPJ yang sudah menimbulkan komplikasi infeksi saluran kemih, batu buli-buli,  penyakit lain yang menimbulkan keluhan miksi, diantaranya : karsinoma buli-bu

 situ  atau striktur uretra , pada pemeriksaan urinalisis menunjukkan adanya kelai

Kecurigaan adanya infeksi saluran kemih perlu dilakukan pemeriksaan kuurine, dan ada kecurigaan karsinoma buli-buli dilakukan sitologi uri ne .

Pada pasien PPJ yang sudah mengalami retensi urine dan telah memakai kat pemeriksaan urinalisis tidak banyak manfaatnya karena seringkali telah leukosituria maupun ertritrosituria

Flow rate maximal (Qmax)  15 ml/detik : non obstruktif10-15 ml/detik : Borderline

8/17/2019 BPH-RD2002

10/27

Mengukur Residu UrinPasien yang di curigai menderita pembesaran prostat jinak di suruh kencing

sepuas-puasnya kemudian dipasang kateter dan di ukur residu urinnya.- Stadium I : < 50 cc

- Stadium II : 50-100 cc- Stadium III : > 100 cc- Stadium IV : Retensi Urin Kronis

2. Pemeriksaan fungsi ginjalObstruksi infravesika akibat PPJ menyebabkan gangguan pada traktus urinarius bawah ataupun bagian atas. Dikatakan bahwa gagal ginjal akibat PPJ terjadi

sebanyak 0,3-30% dengan rata-rata 13,6%. Gagal ginjal menyebabkan resikoterjadinya komplikasi pasca bedah (25%) lebih sering dibandingkan dengan tanpadisertai gagal ginjal (17%), dan mortalitas menjadi enem kali lebih banyak. Pasien

LUTS yang diperiksa ultrasonografi didapatkan dilatasi sistem pelvikalises 0,8% jika kadar kreatinin serum normal dan sebanyak 18,9% jika terdapat kelainan kadar

kreatinin serum. Oleh karena itu pemeriksaan faal ginjal ini berguna sebagai petunjuk perlu tidaknya melakukan pemeriksaan pencitraan pada saluran kemih bagian atas.

3. Pemeriksaan PSA (Prostate Specific Antigen)Prostat adalah salah satu organ penting dalam sistem traktus urinarius sehinggakelainan yang berhubungan dengan prostat akan berpengaruh terhadap sistematraktus urinarius. Bila dilihat dari struktur prostat yaitu 30 –  50% berupa jaringanfibromuskuler, 50 –  70% berupa sel epithel glandular yang berperan dalam produksi prostat  –   specifik antigen (PSA) untuk mengencerkan cairan semen sehingga

spermatozoa bisa bebas bergerak.Dengan ditemukannya PSA pertama kali oleh Hara (1971) didalam cairan semen

dan beliau menamakannya sebagai gamma-seminoprotein, sehingga dalam perkembangan selanjut oleh Wang (1979) dilakukan penelitian untuk mengisolasisuatu antigen dari jaringan prostat kemudian memurnikanya dan ini menunjukan

specifisitas terhadap jaringan prostat karena tidak ditemukan dijaringan tubuh lainsehingga disebut Prostate Specific Antigen Konsentrasi PSA dalam cairan semen

sejuta kali lipat dibanding yang berada dalam serum, misalnya pada laki-laki usia

50-80 tahun tanpa kelainan prostat pada cairan semen berkisar 0,5  –   5 mg/ml,sedangkan pada serum berkisar 1,0 –  4,0 ng/ml

Faktor-faktor yang mempengaruhi PSAPSA merupakan suatu glikoprotein rantai tunggal yang terdir i dari 93% asamamino dan 7% karbohidrat . Monomer ini terdiri dari 240 residu asam aminodan 4 rantai samping karbohidrat dengan berat molekulnya 30.000 dalton

Ekspresi serum PSA sangat dipengaruhi oleh hormon androgen. Deteksi serumPSA secara histokimia dalam jaringan prostat menggambarkan karakteristik

 puncak bimodal antara usia 0 sampai 6 bulan dan setelah usia 10 tahun ia berkorelasi dengan kadar testoteron sehingga serum PSA mulai terdeteksi pada

usia pubertas dimana terjadi peningkatan Luitenizing hormon dan testostAda beberapa hal yang harus menjadi pertimbangan dalam pemeriksaan se

PSA karena ini akan mempengaruhi nilai s erum PSA.

Faktor-faktor yang mempengaruhi nilai serum PSA

Penyebab Kenaikan

PSA

Kenaikan Minor

< 1,o mg/ml

Kenaikan Mayo

> 1,0 –  100 mg/m

BPH √  √ Infeksi Tractus Urinarius √ Prostatitis Akut/Kronis √ Retensi/Kateterisasi √ Biopsi/TURP √ Eyakulasi/DRE √ 

 Nilai PSA tiap hari bervariasi sekitar 20% dan menunjukan hasil false meni

 pada keadaan trauma pada prostat oleh tindakan memijat (pectal Toucher), adinfeksi da aktivitas seksual sedangkan pada keadaan latihan fisik

 berpengaruh terhadap nilai PSA. Kadar PSA dalam darah ditemukan d bentuk bebas (free PSA) sedangkan kadar PSA dalam darah dengan ik

 protease (total PSA) akan naik apabila barrier antara epitel dengan aliran rusak

Hal-hal yang perlu diketahui tentang nilai serum PSA1. Age Specifi c Reference Range  

 Nilai serum PSA sangat dipengaruhi oleh beberapa hal antara lain ukanker, infeksi, trauma sehingga pada pemeriksaan serum PSA pada proketuaan akan menunjukan peningkatan karena pengaruh bertambah

ukuran kelenjar prostat.

2. PSA Velocity atau PSA Rate (PSAR)

PSA Velocity merupakan kecepatan perubahan kadar PSA dari waktuwaktu, ini bertujuan untuk menilai apakah BPH atau kanker prostat.

PSA Velocity  normal : 0,03 ng/ml/tahun BPH : 0,12 ng/ml/tahun Kanker Prostat Metastase : 5,35 ng/ml/tahun

3. PSA density atau PSA Index (PSAI)

PSA density yaitu rasio antara kadar PSA serum dengan volume kele

 prostat yang ditentukan dengan TRUS. Pemeriksaan density ini bertu

untuk meningkatkan specifitas pemeriksaan PSA. 

8/17/2019 BPH-RD2002

11/27

PSA disintesis oleh sel epitel prostat dan bersifatorgan specific tetapi bukan cancer specific.  Serum PSA dapat dipakai untuk meramalkan perjalanan penyakit PPJ ;

dalam hal ini ji ka kadar PSA tinggi berarti :

(a) pertumbuhan volume prostat lebih cepat(b) keluhan akibat PPJ/laju pancaran urine lebih jelek

(c) lebih mudah terjadinya retensi urine akut.

Pertumbuhan volume kelenjar prostat dapat diprediksikan berdasarkan kadar PSA.

Dikatakan oleh Roehrborn et al   (2000) bahwa makin tinggi kadar PSA makin cepatlaju pertumbuhan prostat. Laju pertumbuhan volume prostat rata-rata setiap tahun

 pada kadar PSA 0,2-1,3 ng/dl laju adalah 0,7 mL/tahun, dan kadar PSA 3,3-9,9 ng/dladalah 3,3 mL /tahun. Kadar PSA didalam serum dapat mengalami peningkatan pada keradangan, setelah manipulasi prostat (biopsi prostat atau TURP), pada retensi

urine akut, kateterisasi, keganasan prostat, dan usia yang makin tua. Sesuai yang

dikemukakan oleh Wijanarko et al   (2003) bahwa serum PSA meningkat pada saatterjadi retensi urine akut dan kadarnya perlahan-lahan menurun terutama setelah 72

 jam dilakukan kateterisasi .Rentang kadar PSA yang dianggap normal berdasarkan usia adalah (Wijanarkoet al  , 2003):

a.  40 –  49 tahun : 0 - 2,5 ng/ml b.

 

50 - 59 tahun : 0 –  3,5 ng/mlc.  60 –  69 tahun : 0 –  4,5 ng/mld.

 

70 –  79 tahun: 0 –  6,5 ng/ml

Meskipun PPJ bukan merupakan penyebab timbulnya karsinoma prostat, tetapikelompok usia PPJ mempunyai resiko terjangkit karsinoma prostat.Pemeriksaan

PSA bersamaan dengan colok dubur l ebih superior dari pada pemeriksaan colok

dubur saja dalam mendeteksi adanya kar sinoma prostat . Oleh karena itu pada usiaini pemeriksaan PSA menjadi sangat penting guna mendeteksi kemungkinan adanya

karsinoma prostat. Sebagian besar  guidelines  yang disusun di berbagai negaramerekomendasikan pemeriksaan PSA sebagai salah satu pemeriksaan awal padaPPJ, meskipun dengan syarat yang berhubungan dengan usia pasien atau usia

harapan hidup pasien. Usia sebaiknya tidak melebihi 70 tahun atau usia harapanhidup lebih dari 10 tahun, sehingga jika memang terdiagnosis karsinoma prostat

tindakan radikal masih ada manfaatnya.

Pemeriksaan Radiologis1.  BNO- IVP

Dengan pemeriksaan radiologik seperti foto polos perut dan pielografi intravena

dapat diperoleh mengenai penyakit ikutan misalnya batu saluran kemih,

hidr onefrosis atau divertikel kandung kemih . Kalau dibuat foto setelah miksidapat dilihat sisa uri n .

Pembesaran prostat dapat dilihat sebagai lesi defek isian kontras pada dasarkandung kemih. Secara tidak langsung pembesaran prostat dapat diperkirakan

apabila dasar buli-buli pada gambaran sistogram tampak terangkat atau ujdistal ureter membelok ke atas seperti mata kail.

Pencitraan traktus urinarius pada PPJ meliputi pemeriksaan terhadap tra

urinarius bagian atas maupun bawah dan pemeriksaan prostat. Pemeriksaan  pada PPJ dikerjakan untuk mengungkapkan adanya :

(a) kelainan pada saluran kemih bagian atas(b) divertikel atau selule pada buli-buli(c) batu buli-buli

(d) perkiraan volume residual urine(e) indentasi prostat.

2. 

USGMenilai bentuk dan ukuran kelenjar prostat dapat dilakukan dengan pemeriktransabdominal (TAUS) ataupun transrektal (TRUS). Jika terdapat peningkkadar PSA, pemeriksaan USG melalui transrektal (TRUS) dibutuhkan g

menilai kemungkinan adanya karsinoma prostat. Pemeriksaan USG pro bertujuan untuk menilai bentuk, besar prostat, dan mencari kemungkinan ad

karsinoma prostat ,kecurigaan suatu keganasan pada prostat baik sebagai gui

 biopsi prostat ataupun dengan adanya gambaran hipoechoic atau bila adagambaran hiperechoic dan shadow acustic pada batu prostat   serta juga damenilai residu ur in  dalam vesika urinaria dengan USG transabdominal

Ultrasonografi transrektal dapat diukur besar prostat untuk menentukan jterapi yang tepat. Perkiraan besar prostat dapat pula dilakukan den

ultrasonografi suprapubik .Selain untuk mengetahui pembesaran prostat , pemeriksaan USG dapat pmenentukan volume buli-buli, mengukur sisa ur in, dan keadaan patologi

seperti diverti kel, tumor, dan batu .

Jadi dengan pemeriksaan USG dapat digunakan untuk :

a. Menilai prostat

Bila terdapat gambaran hipoechoic (keganasan) maka dilakukan bi pada daerah tersebut dengan TRUS.

Bila terdapat gambaran shadowacustic (hiperechoic) menunjukan ada batu prostat (prostatitis calculosa).

b. Menilai Volume Prostat

Volume dan besar prostat hampir sama karena berat jenis dari jarin

 prostat antara 1-1,05 sehingga volume prostat dapat di tentukan den

menggunakan rumus : 4/3 x πR 3. Dimana R adalah radius dari prostat.

Bentuk prostat yaitu elipsoid maka akan lebih akurat bila R diperolehmasing-masing bidang prostat sehingga menjadi rumus sebagai berikut :

8/17/2019 BPH-RD2002

12/27

 

4/3xπ R 1R 2R 3 

Dimana : R 1→Radius bidang transversal R 2→Radius bidang longitudinal R 3→Radius bidang sagital 

Rumus diatas di sederhanakan menjadi :0,52xd1d2d3  d: diameter dari prostat.

Pemeriksaan ultrasonografi prostat tidak direkomendasikan sebagai

pemeriksaan rutin , kecuali pada pasien yang hendak menjalani terapi : (a)

inhibitor 5-alpha reduktase, (b) termoterapi, (c) pemasangan stent, (d) TUIP atau(e) prostatektomi terbuka.

3. Sistografi dan Sistogram

Apabila fungsi ginjal buruk sehingga ekskresi ginjal kurang baik atau penderita

sudah dipasang kateter menetap, dapat dilakukan sistogram retrograd

Pemeriksaan sistografi dilakukan apabila pada anamnesis ditemukanhematuria

atau pada atau pada pemeriksaan urin ditemukanmikrohematuria . Pemeriksaanini untuk dapat memberi gambaran kemungkinan tumor di dalam kandung kemihatau sumber perdarahan dari atas bila darah datang dari muara ureter, atau batu

radiolusen di dalam vesikaPemeriksaan sistografi maupun uretrografi retrograd guna memperkirakan

 besarnya prostat atau mencari kelainanan buli-buli saat ini tidakdirekomendasikan. Namun sistografi masih berguna pada PPJ dengan retensi

urine, demikian pula pemeriksaan uretrografi direkomendasikan jika dicurigaiadanya striktur uretra

4. RPG

5. URSBila lobus lateralis bersinggungan / kissing lobe (N: diameter 1-1,5 cm) dapatdilakukan operasi transureteral (TURP)Pemeriksaan ini secara visual dapatmengetahui keadaan uretra pars prostatikadan buli-buli .  Terlihat adanya pembesaran prostat, obstruksi uretra, dan leher

 buli-buli, batu buli-buli, trabekulasi buli-buli, selule, dan divertikel buli-buli.Selain itu sesaat sebelum dilakukan sistokopi diukur residual pasca miksi.

Sayangnya pemeriksaan ini tidak mengenakkan pasien, bisa menimbulkan

komplikasi perdarahan, infeksi, cedera uretra, dan retensi urine.

Uretrosistoskopi dikerjakan pada saat akan dilak ukan tin dakan pembedahan

untuk menentukan perlunya tindakan TUIP, TURP, atau prostatektomi

terbuka . Disamping itu pada kasus yang disertai dengan hematuri atau dugaanadanya karsinoma buli-buli sistoskopi sangat membantu dalam mencari lesi pada

 buli-buli.

Pemeriksaan BNO-IVP, Sistogram apabila di curigai adanya kelainan di salukemih seperti adanya riwayat hematuri,infeksi saluran kencing berulang,penuru

fungsi ginjal atau ada riwayat urolithiasis atau riwayat operasi traktus urin

 bagian atas atau kecurigaan adanya divertikel atau suatu keganasan di kandkemih. Pemeriksaan pencitraan terhadap pasien PPJ dengan memakai IVP a

USG, ternyata bahwa 70-75% tidak menunjukkan adanya kelainan pada salukemih bagian atas: sedangkan yang menunjukkan kelainan, hanya sebagian ksaja (10%) yang membutuhkan penanganan yang berbeda dari yang lain.

Oleh karena itu prnci traan pada saluran kemih bagian atas tidirekomendasikan sebagai pemeri ksaan pada pembesaran prostat j inak , kec

 jika pada pemeriksaan awal diketemukan adanya:(a) hematuri(b) infeksi saluran kemih

(c) insufisiensi renal (dengan melakukan pemeriksaan USG)

(d) riwayat urolitiasis(e) riwayat pernah menjalani pembedahan pada saluran urogenitalia.

 Metode SistoskopiPasien sebelum dilakukan sistoskopi diperiksa colok dubur untuk menentu

 perkiraan berat kelenjar prostat, apabila masih dapat meraba bagian (pool) atas  basis kelenjar prostat secara empiris dapat diperkirakan besar prostat kurang da

gram dapat dilakukan operasi tertutup (reseksi transuretral) dan sebaliknya apa

 batas atas prostat tidak bisa dicapai dengan ujung jari maka diperkirakan bkelenjar prostat lebih dari 50 gram maka akan dilakukan operasi open prostatekto

Dilakukan disinfeksi daerah genetalia eksterna dengan povidon iodin 1

tutup lapangan operasi dengan doek steril.Sebelum dimasukkan sheath sistoskopi no. 15F diberikan anestesi lokal den

xilokain jelli kedalam uretra, kemudian sheath sistoskopi dimasukkan ke usampai ke kandung kencing dengan lensa 300.Kandung kencing di isi dengan cairan irigasi aquadest steril sampai pe

(teraba di atas simphisis pubis menonjol keras).Kemudian ujung sheath sitoskopi di letakkan setinggi leher kandung kenc

 pada saat itu pula penis di tarik ke distal sampai uretra dalam keadaan ludihitung panjang sheath sitoskopi yang ada sebelah distal (luar) dari orific

uretra eksternum (meatus) dicatat panjangnya (Xmm),Kemudian sheath sitoskopi di tarik keluar sampai melihat verumontanum (t

melihat muara ductus ejaculatorius) dicatat panjang sheath sistoskopi yangdi distal orificium uretra eksternum / meatus (misalnya Y mm).

Hasil panjang uretra prostatika adalah Y mm dikurangi X mm kemudian h pengukuran dikelompokan sesuai dengan berat prostat, apa bila berat pro

kurang dari 50 gram dapat dilakukan operasi prostatektomi transuretral, lebih dari 50 gram dilakukan operasi prostatektomi terbuka.

8/17/2019 BPH-RD2002

13/27

Penatalaksanaan

Modalitas terapi pasien pembesaran prostat jinak berdasarkan muktamar XI IkatanAhli Urologi Indonesia di bandung tahun 2000 sebagai berikut :

1.  Watchfull Waiting Observasi)Dalam hal ini penderita di observasi secara berkala sampai penderita merasaterganggu atau ditemukan tanda-tanda komplikasi akibat adanya pembesaran prostat jinak dan masa ini dilakukan pada penderita dengan keluhan ringan

(IPSS≤ 7 atau Madsen Iversen ≤ 9). 

 Nasehat yang diberikan pada penderita yang di observasi yaitu mengurangi

minum setelah makan malam untuk mengurangi nokturia,menghindari obat-obatdekongestan (parasympatolitik),mengurangi minum kopi dan melarang minum

alkohol agar tidak terlalu sering kencing. Dilakukan evaluasi terhadap perkembangan score symptom,Qmax,residu urin dan pemeriksaan secara berkala

TRUS setiap tiga bulan sehingga apabila terjadi kemunduran maka sebaiknyamulai dilakukan pengobatan medikomentosa atau operasi

2.  MedikomentosaDasar pertimbangan pengobatan medikomentosa diberikan karena terjadi

 peningkatan nil ai score symptom(IPSS > 7,Qmax >5ml/detik,Residualurin

8/17/2019 BPH-RD2002

14/27

Hal yang harus diperhatikan dari pemberian finasterid mempunyai efeksamping berkurangnya libido dan impotensi,ini terjadi sekitar 3-4 % dan

reversibel.

Parameter evaluasi sebelum pengobatan dengan 5α reduktase

NNoo  PPAAR R AAMMEETTEER R   SSYYAAR R AATT  K K EETTEER R AANNGGAANN 

11  SSk k oor r  k k eelluuhhaann  R R iinnggaann  ddaann sseeddaanngg 

UUnnttuuk k   yyaanngg  b beer r aatt ddiiaann j juur r k k aann tteer r aa p pii oo p peer r aassii 

22  VVoolluummee p pr r oossttaatt :: 

--  ccoollook k  dduu b buur r  -- 

UUSSGG 

((oo p pttiioonnaall)) 

DDeer r aa j jaatt  II,,IIII,,IIIIII 

ddaallaamm mmll 

VVoolluummee  p pr r oossttaatt  mmeennuur r uunn 

ssaamm p paaii 3300%% 

33

  SS

eedd

iimm

eenn

  UU

r r iinn

  --

BBiiaak k aann   N N

oo

r r mm

aall// N N

eegg

aattiif f   B

Biillaa  t

tiidd

aak k 

  nn

oo

r r mm

aall  p p

eer r lluu

 eevvaalluuaassii  llee b biihh  llaann j juutt  ddaann  b biillaa  b biiaak k aann  p poossiittiif f   p peer r lluu 

ddiitteer r aa p pii llee b biihh ddaahhuulluu 

55  K K r r eeaattiinniinn sseer r uumm  N Noor r mmaall  BBiillaa  ttiiddaak k   nnoor r mmaall  p peer r lluu eevvaalluuaassii llee b biihh llaann j juutt 

66  PPSSAA((PPr r oossttaattiicc SS p peecciif f iicc AAnnttiiggeenn)) 

≤≤ 44 nngg//mmll  DDeennggaann  p peennggoo b baattaann  b biiaassaannyyaa  mmeennuur r uunn  5500%% 

ddaallaamm  66  b buullaann  b biillaa mmeenniinnggk k aatt p peer r lluu b biioo p pssii 

77  FFlloowwmmeettr r ii  QQmmaaxx  ::>>  1100 mmll//ddeett 

BBiiaassaannyyaa  mmeemm b baaiik k   r r aattaa--

r r aattaa 22,,77 mmll//ddeett 

3. Pengobatan Phyto terapiPengobatan ini menggunakan bahan dari tumbuh-tumbuhan seperti Hypoxis

Rooperis,Pygeum Africanum,Urtica sp,Sabal Serulla,Curcubita pepo,Populus

temula,Echinacea pupurea dan cereale. Zat aktif yang terdapat di dalamtumbuhan tersebut belum semuanya di ketahui cara kerjanya.Pygeum

Africanum misalnya dapat mempengaruhi kerja Growth Factor terutama ßFGF dan EGF sedangakan obat yang lain di katakan kemungkinanmempunyai efek antara lain anti estrogen,anti androgen,menurunkan sex

 binding hormon globulin,menghambat sel prostat berproliferasi,mempengaruhi metabolisme prostaglandine,anti inflamasi dan menurunkan

tonus leher buli-buli(Braquetet al ,1994;Singodimedjo,2002)Ada tiga hal problem dalam pengobatan dengan obat-obatan yaitu kapan pengobatan di mulai dan berapa lama,bagaimana dengan efek sampingnya

dan harga obat yang masih tinggi sementara pengobatan dalam waktu yang

lama serta disiplin pasien dalam meminum obat dalam waktu yang lama perlu mendapat perhatian dokter dalam program pengobatan konservatif

 pasie Konservatif  Medika mentosa bila score IPSS < 18

Finasteride / Proscar 5 mg/hr (3-6 bl), Tamsulosin/Flomax 0,4 mg 2-4 mgg ,Harnal 0,2 mg  kerjanya mengeblok enzim 5 alpha reductase membentuk DHT

3.  PembedahanPasien pembesaran prostat jinak pada umumnya sudah dalam stadium berat ymengalami retensi akut dengan atau tanpa komplikasi sehingga tinda

 pembedahan merupakan cara yang paling efisien mengatasi masalah tersapalagi tidak semua pasien yang mendapatkan pengobatan medikomen

 berhasil yaitu sekitar 40-70 %(Emberton,1999) Mengingat kejadian pend pembesaran prostat pada umumnya usia dekade lima keatas sekitar 50%

semakin meningkat usianya maka semakin meningkat pula resiko terjad pembesaran prostat jinak padahal dengan semakin meningkatnya usia juterjadi penurunan fungsi organ – organ tubuh karena proses degeneratif/penusehingga persiapan praoperasi sangat penting untuk menurunkan morbid

maupun mortalitas yang mungkin bisa terjadi pada pasien pembesaran pro jinak yang akan dilakukan operasi prostatektomi baik secara TVP atauTURP. Faktor usia lanjut ini biasanya disertai juga oleh faktor komorbilainnya seperti hipertensi ,diabetes mellitus, penyakit jantung koroner,penur

fungsi ginjal,hati maupun penyakit obstruktif menahun serta penyakit siste

lainnyaSedangkan faktor komorbiditas lainnya yang biasanya menyertai pada pend

 pembesaran prostat jinak seperti anemia, malnutrisi juga harus mend perhatian serius sebelum melakukan operasi prostatektomi baik setransurethral (TURP) maupun secara transvesikal(TVP).

Indikasi absolut pembedahan antara lain sebagai berikut :

Sisa kencing lebih dari 100 ml

Infeksi saluran kencing berulang

Adanya batu buli-buli

Adanya hematuri secara makroskopis berulang

Adanya divertikel buli-buli yang besar

Adanya penurunan fungsi ginjal karena PPJ

Retensi urin berulang

Indikasi relatifnya yaitu adanya residu urin lebih dari100 ml,Qmax kurang

10 ml/detik atau dengan pengobatan lain ti dak menunjukan perbaikan sedangkeduanya mempunyai resiko penyulit yang hampir sama sebagai berikut :

  Penyulit durante operasi :

Perdarahan (< 4 %):bila sinus venosus peri prostatika tereseksi.

TUR Syndrome  :Terjadi bila sinus venosus terbuka dan cairan iri

masuk sirkulasi sehingga terjadi hiponatremia.

Perforasi : Apabila dinding buli-buli daerah trigonum atau

kapsula prostatika robek pada saat prostatektomi secara transurethra

Infeksi saluran kemih sampai septikemia  : Operasi prostatekt

termasuk jenis operasi bersih terkontaminasi karena berhubundengan saluran kemih apalagi bila hasil biakan urin positif m

termasuk jenis operasi kotor sehingga pemberian obat antibio bersifat terapeutik apabila hasil biakan urin positif sedangkan bila

8/17/2019 BPH-RD2002

15/27

 biakan urinnya negatif maka bersifat profilaksis.Apalagi bila mempunyai penyakit siste mik seperti diabetes mellitus,penyakit paru obstruktif menahun

dan lainnya merupakan faktor predisposisi terjadinya infeksi dan

septikemia.Insidensinya berkisar antara 2-5% (Cramer ,1999)

  Penyulit pasca operasi dini

Retensi bekuan darah (± 3%):   Ini bisa terjadi sebelum atau sesudahkateter di lepas.Bila ini terjadi sebelum kateter dilepas maka dilakukan

spuling dengan larutan aquabidest atau dengan Nacl 0,9% apabila tidak berhasil maka dilakukan evakuasi jendalan darah tersebut dan apabila

terjadi setelah pelepasan kateter maka dapat dilakukan pemasangan kateter

ulang untuk beberapa hari sampai bekuan darah tersebut lisis ataudilakukan evakuasi jendalan tersebut bila tetap retensi urin .Upaya pencegahannya dengan melakukan perawatan perdarahan sebaik-baiknya

saat operasi dan mengontrol irigasi secara kontinue pasca operasi sertamelakukan traksi pada kateter tersebut.

Retensi urin (± 10%): Ada beberapa penyebab terjadinya retensi urin

disini : -Tersumbat bekuan darah→diirigasi -Tersumbat serpihan prostat →dievakuasi-Muskulus detrusor masih dalam fase

dekompensata→dipasang kateterPerdarahan sekunder  :perdarahan ini terjadi setelah sebelumnya urin

 jernih sehingga biasanya akan berhenti sendiri apabila tidak berhenti makadiperlakukan seperti pada retensi bekuan darah karena dapat menyebabkan

tejadinya jendalan darah di kateter.

Inkontinensia Urin  : Ini terjadi karena rusaknya spingter uretra eksterna

yang tereseksi saat prostatektomi akan tetapi apabila kerusakannya ringandapat sembuh sendiri (temporer sekitar 2%) sedangkan apabilakerusakannya berat dapat menyebabkan inkontinensia permanen(sekitar0,5%).Cara mengatasinya dengan mengklem penis,menyuntikkan silikon

sekitar spingter uretra ekterna atau memasang protewsa spingter(Cramer

,1999)

  Penyulit pasca operasi lambat

Impotensi (± 4-20%):Terjadi apabila bundel neurovasculer (n.pudendus)yang mempersarafi penis rusak atau putus karena nervus pudendus

tersebut terletak di posterolateral dari kelenjar prostat sehingga pada

operasi prostatektomi secara transvesical (TVP) secara teori tidak terkenakarena manipulasi prostat di daerah anterior sedangkan pada operasi prostatektomi secara transuretral(TURP)trauma termal dan elektrik dapat

menyebabkan kerusakan dari neurovasculer bundel tersebut

Ejakulasi retrograd  : Kejadian ini hampir selalu terjadi pasca operasi prostatektomi terutama bila berat prostatnya besar dimana pasienmengeluh saat ejakulasi tidak keluar cairan sperma melalui urethra akan

tetapi masuk ke buli-buli.Ini tidak berbahaya dan tidak p penanganan khusus hanya diberitahu sebelumnya.

Striktur uretra (±4-5%)  :Biasanya terjadi pada daerah meatus

fosa navikulare serta daerah sekitar uretra pars prostatika karena infe

Stenosis leher buli-buli : Dapat terjadi saat mereseksi prostat t berlebihan atau karena pemasangan kateter yang terlalu lama.

Pembesaran prostat jinak berulang (sekiatar 4,2% pada TVP dan 17

 pada TURP) :Pada operasi prostatektomi baik secara TVP ataTURP tidaklah membuang seluruh jaringan prostat sehi

kemungkinan kambuh kembali bisa terjadi.

CatatanOperatif     IPSS > 18Indikasi  : 1. Hematuri

2. 

ISK berulang3.

 

Retensi urin berulang / akut

4.  Penurunan faal ginjal / hidronefrosis5.

 

Vesicolithiasisi

6.  Divertikel buli2 besar

 A. Pembedahan terbuka (TVP=Transvesikal prostatektomi)Pembedahan prostatektomi secara suprapubik transvesikal pertama dilaporkan oleh Belfield dari Chicago pada tahun 1887 dan Sir Peter Freyer London pada tahun 1900 melaporkan tehnik pembedahan yang sama p

 pertemuan Internasional di Paris sehingga terkenal dengan prostatek

menurut Freyer yang kemudian di modifikasi oleh Hrynzack sehingga terkdengan tehnik Hrynzack modifikasi Freyer. Setengah abad kemudian pada ta1945 diperkenalkan tehnik prostatektomi retropubik transkapsuler oleh Tee

Millin.Pembedahan minimal invasif secara TURP masih merupakan standart edalam penanganan pasien PPJ sekitar 95% akan tetapi ada juga pasien PPJ y

dilakukan operasi prostatektomi secara terbuka (TVP) sekitar 5%nya

Prostatektomi transvesikal (TVP) dikerjakan pada :

PPJ yang besar yang diperkirakan tidak dapat di reseksi dengan sempdalam waktu satu jam

PPJ yang disertai penyulit seperti adanya batu buli-buli yang diamet

lebih dari 1/2cm atau multiple,adanya divertikel besar.

Bila tidak tersedia fasilitas untuk melakukan TURP baik sarana ma

tenaga ahlinya (Rahardjo,1999;Singodimedjo,2002)

8/17/2019 BPH-RD2002

16/27

=================== 

Tehnik Operasi Prostatektomi Transvesikal (TVP)

Dalam stadium anestesi,pasien dalam posisi supine ,kandung kemih diisiudara/air 250 ml.

Dilakukan a/aseptik medan operasi dengan alkohol 70% kemudian dilanjutkan

dengan betadin.

Insisi suprapubik bisa secara pfanenstiel atau longitudinal,perdalam dari kutissampai subkutis,vagina muskuli rekti dan apneurosis m.oblikus eksterna di

 potong transversal dan dibuat flap ke arah superior dan inferior sehingganampak mm.rektus abdominis dan mm.piramidalis kemudian dipisahkan secara

tajam antara sisi kanan dan kiri .Pada kedua sisi muskuli rekti di pasang hooklangen back,tampak prevesikal fat dan peritoneum di sisihkan ke kranial

,tampak pleksus vesikalis dan buli-buli ,dilakukan taugle di dua tempat proksinmal-distal.

Dilakukan insisi buli-buli dengan cauter diantara dua taugle tersebut sambilmengontrol perdarahannya sampai ke mukosanya terbuka,dilakukan sucksen dari

cairan buli-buli yang keluar kemudian dipasang hook buli-buli.

Identifikasi muara ureter dan keadaan buli-buli lainnya

Insisi prostat sekitar OUI sampai tampak kelenjar prostatnya kemudiandilakukan enukleasi prostat sampai bebas dari kapsula sirurgikum .

Kontrol perdarahan dari prostatik bed pada jam 5,7,11

Pasang daur kateter no.24 dan kunci awal sekit ar 20ml,pasang daur kateter no.14untuk irigasi dan di kunci 5 ml.

Jahit luka buli-buli pada mukosa dengan benang plan cut gut 3.0 secaracontinous with locking kemudian bagian muskulernya dijahit dengan benag

cromic 2.0 secara continous without locking. Selam a penjahitan buli-buli irigasidi alirkan dan daur kateter no.24 nya di traksi terus.

Pasang drain cavum retzii

Tutup luka operasi lapis demi lapis

Operasi selesai

======================================= 

Perawatan pascaoperasi

Awasi keadaan umum,vital sign,aliran irigasi dan warnanya

Traksi kateter dipertahankan selama 24 jam

Berikan Antibiotik profilaktif bila hasil biakan urin belum ada dan analgetik

Irigasi : -Hari 0→grojok  -Hari I→40tetes/detik-Hari II-III→30 tetes/detik  -Hari IV→coba di stop/klem,dengan pesan bila  merah irigasi di

alirkan lagi-Hari V →Irigasi di aff  -Hari VI→mobilisasi duduk dan minum banyak  -Hari VII→DC di aff

-Hari VIII→ Dr ain cavum retzii di aff dan rawat jalan

Catatan

Open ProstatektomiDilakukan pada pasien dengan besar prostat > 60 gram

Terdapat batu buli2 yang tak dapat dilakukan litotripsi

Divertikel buli

Prinsip : evakuasi jaringan prostat yang mengalami hiperplasi

Metode :

Suprapubik (Peter Freyer 1900)

Retropubik (Terrence Millin 1945)

Radical prostatectomi / Perineal (Young) pada kanker

prostate

B. Pembedahan minimal invasif secara transurethral(TURP)Prosedur TURP ini masih merupakan good standart dalam pengobatan PP

seluruh dunia sekitar 95% .Ada empat hal kelebihan TURP dibandingkan T

yaitu

Perdarahan lebih terkontrol karena bisa terlihat langsung

Lama rawat inap lebih sedikit

Tidak ada luka operasi yang terlihat dari luar

Resiko infeksi lebih kecil

Sedangkan kemungkinan terjadinya faktor penyulit pascaoperasi mempunyaiyang hampir sama antara TVP dan TURP.

Catatan 

Tertutup ( Reseksi Transurethral prostatektomi )Berat prostat < 60 gram

Dilakukan dalam waktu kurang dari 1 jam   menghindari Sindroreseksi transurethral   akibat banyaknya cairan irigasi masuk pembudarah (intoksikasi air)

Gejala : gelisah, somnolen, tekanan darah naik, bradikardi

ES: retrograde ejaculation

Beberapa Istilah :

1. 

Pseudo TUR   reseksi 30% mis pada lobus medius saja2.

 

Partial TUR   30-90%

Paliative resection

Subtotal resection3.

 

TURP total  Sebagian trigonum vesika,leher kandung kemih &kapsul prostat direseksi

4. 

Subradical TUR   Pada kelenjar prostat yang mengarah kegana

8/17/2019 BPH-RD2002

17/27

C. Perkembangamn Tehnologi baru pada penanganan PPJ1. Laser (VILAP=Visual Laser Ablation of the Prostate) :

 Nd YAG mempunyai kemampuan koagulasi dan evaporasi dapatmenimbulkan lubang-lubang pada jaringan adenoma kalau disalurkan

melalui serat laser yang dapat membelokkan sinar laser 900(side firingfibers)sehingga secara perlahan adenoma akan terlepasdan akan

menghasilkan kanal pada daerah urethra pars prostatika.

2. 

Thermo therapi dan Hyperthermi :

Di sini prinsipnya dengan memanaskan jaringan adenoma melalui alatyang di masukkan ke urethra atau rektum sampai 450sehingga

diharapkan terjadi koagulasi.Keduanya dapat memberikan hasil perbaikan skor pada ±50%(hyperthermi) dan

70%(thermoterapi).Sedangkan termoterapi lainnya yaitu :

TUMT (Transurethral micriwave thermoterapi ) : Ini menggunakan

gelombang mikro untuk memanaskan dan menghancurkan jaringan prostat untuk mengurangi obstruksi.

TUNA  (Transurethral needle ablation) :Ini menggunakan energifrekwensi radio tingkat rendah untuk membakar bagian prostat

yang dikehendaki.

Laser Coagulation Technique

HIFU

Electrovaporisation

Laser vaporization

4.  Pengobatan Alternatif

Apabila sudah ada indikasi operasi prostatektomi akan tetapi pasien tidak layakatau menolak maka dilakukan terapi pemasangan stent di urethra pars

prostatika  sehingga bagian tersebut bisa terbuka terus. 

Komplikasi

Singh et al , 1973 dan Argawal et al , 1993, mengemukakan bahwa PPJ merupakan

 penyakit yang sering diderita pria umur 40 tahun keatas. Pada periode tersebut telahterjadi perubahan-perubahan fisiologis yang akan menimbulkan perubahan sistem

kardiovaskuler, sistem respirasi, ginjal dan hormonal yang dipengaruhi banyakfaktor. Diperkirakan penderita umur lebih dari 40 tahun mempunyai resiko yang

lebih besar bila dilakukan pembedahan yaitu sebesar 10 % (Lyton, 1968 ; Walsh,1992).Sebelum pembedahan dilaksanakan ada beberapa hal yang perlu diperhatikan dan

dipertimbangkan yaitu suatu fakta menunjukkan bahwa semua pasien adalah mereka

yang telah berumur lanjut, pembedahan kelenjar prostat termasuk pembedahan

mayor dan kemungkinan dapat terjadi komplikasi atau morbiditas selama atausesudah pembedahan.

Sehingga sebelum pembedahan dilaksanakan harus dibuat persiapan teliti, ceterencana dan terarah dengan baik, sehingga hal-hal yang akan mendatang

kegiatan pada pasien dapat dihindari (Scott et al , 1982).

Komplikasi pasca pembedahan dibagi 2 yaitu :

Dini/awal,Timbulnya kurang atau sama dengan 7 hari sejak saat pembedahan. melip

retensi koagulum, perdarahan primer, infeksi luka operasi, infeksi sal

kemih, gagal ginjal akut, henti jantung yang reversibel, infark myoksumbatan vena dalam, dan serebrovaskuler accident (Lewis et al, 1992)

Untuk mengurangi terjadinya morbiditas awal karena retensi koagudiperlukan irigasi selama dan setelah reseksi prostat transuretra dengan cnormal salin. Bila memang masih terjadi retensi koagulum, maka p

dilakukan tindakan spoelling/bladder washout  lewat kateter (Rochani, 1993

LanjutBila terjadi 7 hari sampai dengan 12 bulan pasca operasi, berupa : strik

uretra, retrograd ejakulasi, inkontinensia urine karena kerusakan sfingter udan impotensi. (Mebust et al , 1997; Lewis et al , 1993).

Pendarahan pasca reseksi prostat transuretra lebih banyak terjadi pada reskelenjar prostat yang besar. Kematian pasca operasi prostat (6-90 jam p

 pembedahan) disebabkan karena problem pendarahan hebat. Faktor-faktor ydipakai untuk menentukan derajat perdarahan yaitu :

1.  Banyaknya transfusi darah yang diperlukan untuk mempertahankan volu

sirkulasi2.  Hipotensi3.

 

Seringnya spuling

4. 

Retensi jendalan darah5.

 

Kadar Hb turun (> 2gr/dl) pasca pembedahan

6.  Operasi ulang untuk menghentikan perdarahan (Aksan et al , 1993).

Penis / uretra : striktur,meatal stenosis, himosis

Kelenjar prostat : BPH,ca prostat, prostitis

RETENSIO VU : kanker, batu, divertikel  

URINE Saraf : neuropatic bladder

8/17/2019 BPH-RD2002

18/27

8/17/2019 BPH-RD2002

19/27

 

NOKTURIARD Collection 200 2

Mekanisme Miksi NormalSecara fisiologik kandung kemih normal mengadakan respon terhadap pengisian airkemih tanpa peningkatan tekanan intravesikal. Hal ini disebabkan kelenturan dari

kandung kemih. Namun pada volume tertentu akan terjadi peningkatan tekananintravesikal yang akan merangsang refleks miksi. Refleks ini dimulai karena terjadi

 peregangan kandung kemih dan terangsangnya reseptor regang pada dinding

kandung kemih ( Wein, et al., 2001).Proses berkemih yang normal adalah suatu proses dinamik yang secara fisiologis berlangsung dibawah kontrol dan kordinasi system syaraf pusat dan system syaraftepi didaerah sakrum. Pengendalian proses miksi di tingkat sentral dimulai dari

korteks serebri yakni di daerah superomedial lobus frontalis. Daerah ini menerimainformasi dari serabut sensoris asending dan dari nuclei batang otak. Rangsang

impuls syaraf dari pusat miksi ini akan menghasilkan aktivitas muskulus detrusor.Serabut aferen yang menuju system syaraf pusat berasal dari dinding kandung kemihmenerima impuls stretch rese ptor  (reseptor regangan) dari dinding kandung kemih

yang dibawa oleh nervus pelvikus ke korda spinalis S2-4 dan diteruskan sampai ke

otak melalui traktus spinotalamikus. Signal ini akan memberikan informasi kepadaotak tentang volume urine di dalam kandung kemih. Di tingkat perifer kandung

kemih dan uretra diinervasi oleh nervus pelvikus dan nervus hipogastrikus denganserabut eferen parasimpatik dan simpatik. Sedangkan serabut syaraf somatic berasaldari nucleus Onuf di kornu anterior spinalis S2-4 yang dibawa oleh nervus pudendus

dan menginervasi otot bergaris sfingter eksterna dan otot-otot dasar panggul. Serabuteferen parasimpatis berasal dari spinalis S2-4  dibawa oleh nervus pelvikus dan

menginervasi otot detrusor berupa kontraksi dan terbukanya sfingter uretra. Serabutsyaraf simpatis berasal dari spinalis segmen thorako-lumbal T10-L2  yang dibawaholeh nervus hipogastrikus menuju buli-buli dan uretra. Sistem ini berperan pada fase

 pengisian dimana terjadi relaksasi otot detrusor karena stimulasi adrenergik dan

kontraksi sfingter interna serta uretra posterior karena stimulasi adrenergik(Purnomo, 2003 ; Wein, et al., 2001).

Saat periode pengisian kandung kemih, tekanan didalamnya tetap rendah (di bawah

15 mmH20). Sensasi pertama ingin berkemih biasanya timbul pada saat volumekandung kemih mencapai antara 150-350 ml. Kapasitas kandung kemih normal

 bervariasi sekitar 300-600 ml. Umumnya kandung kemih dapat menampung urinsampai lebih kurang 500 ml tanpa terjadi kebocoran . Pada saat kandung kemihsedang terisi, terjadi stimulasi pada system simpatik yang mengakibatkan kontraksi

sfingter uretra interna (leher kandung kemih menutup) dan inhibisi sistem

 parasimpatik berupa relaksasi otot detrusor. Kemudian saat kandung kemih terisi penuh dan timbul keinginan untuk miksi, maka terjadi stimulasi system parasimpatikmenyebabkan kontraksi otot detrusor dan inhibisi system si mpatik yang

menyebabkan relaksasi sfingter interna (leher kandung kemih terbuka). Mkemudian terjadi jika terdapat relaksasi sfingter uretra eksterna dan teka

intravesika melebihi tekanan intrauretra. (Farrar, 1985 ; Purnomo, 2003).

Definisi Nokturia Nokturia atau nikturia adalah salah satu gejala yang sering dijumpai. Tidak

definisi nokturia yang jelas, tetapi umumnya nokturia berartibangun pada mahari untuk buang air keci l (Jackson, 1999 ; Kerrebroeck et al., 2002 ). Menu

laporan dari subkomite standarisasi ICS ( International Continence Society) BagUrologi di Belanda bahwa definisi berdasarkan terminologi nokturia  adalah sukeluhan dimana individu bangun malam hari satu kali atau lebih untuk kencin

 Nokturia mudah diketahui, merupakan suatu gejala dari beberapa kelainan dan jsalah satu gejala dari traktus urinarius bagian bawah. Disamping itu definisi

dipakai sering mempertimbangkan nokturia sebagai suatu symptom (berapa kal

anda harus ketoilet selama semalam ?) dan tidak sebagai suatu kondisi. Unmendefinisikan nokturia sebagai suatu kondisi, dibutuhkan imformasi mengurine output, fungsi traktus urinarius bawah dan hubungan antara keduan

 Nokturia juga tidak dikelirukan dengan ENEURESIS   yang merupakan sukondisi dimana terjadi kencing waktu malam hari dalam keadaan masih terti

yang umumnya terjadi pada anak kecil dan kelompok usia lanjut (Jennum, 2002

Prevalensi Nokturia Nokturia dikenal secara mendasar sebagai masalah yang berhubungan dengan pmisalnya pasien dengan pembesaran kelenjar prostat. Akibatnya terdapat l

 banyak penelitian tentang nokturia pada pria dibandingkan dengan wanita..Sebagai contoh penggunaan definisi nokturia pada buang air kecil dua kali atau l

 per malam. Chute et al, di USA yang mendapatkan prevalensi nokturia 16 % p

 pria yang berusia antara 40  –   49 tahun dan meningkat sampai 55 % pada y berusia diatas 70 Tahun. Schatzl et al., 2000,  pada penelitian mendapatkan 1

wanita dan 1221 pria. Terdapat frekuensi nokturia meningkat sesuai dengan  pada kedua jenis kelamin. Terutama setelah usia 50 tahun dimana didapatkan 6

 pada wanita dan 62 % pada pria. Sagnier et al, di Prancis menemukan insidnokturia pada pria lebih rendah sekalipun telah dipakai definisi nokturia satu

atau lebih buang air kecil permalam. Pada penelitian prevalensi nokturia , Stewal ., memperkirakan bahwa 29 % populasi USA yang berusia lebih dari 45 tah

 bangun untuk buang air kecil sekali atau lebih per malam (A Wein, 2002 ).Dengan meningkatnya usia, prevalensi nokturiapun ikut meningkat. Hal ini men

 penelitian Mal msten et al   , yang menggunakan definisi buang air k ecil satu katau lebih per malam , menemukan prevalensi nokturia 30 % pada pria usia 45 ta

dan 79 % pada pria yang berusia 80 tahun. Demikian pula Swithinbank et al , 1di Birmingham, melaporkan prevalensi nokturia pada wanita dengan definisi kali atau lebih buang air kecil per malam. Didapat 9 % pada usia 19-29 tahun, 1

 pada usia 40 - 59 tahun, 28 % pada usia 60 –  79 tahun dan 51 % pada usia diatastahun.

8/17/2019 BPH-RD2002

20/27

 Penyebab Nokturi aFaktor-faktor yang dapat menyebabkan nokturia umumnya sama antara priamaupun wanita. Meningkatnya usia, akan berhubungan dengan resiko terjadinya

nokturia akibat kapasitas kandungan kemih yang mulai menurun. Oleh karena sisaurin dalam kandung kemih cenderung bertambah setiap selesai berkemih makakontraksi otot kandung kemih makin sering terjadi walaupun kontraksinya tidak lagi

sempurna untuk mengosongkan kandung kemih, yang pada akhirnya terjadi

instabilitas otot-otot detrusor (Schatzl et al., 2000). Nokturia dianggap sebagai buang air kemih yang berlebihan di malam hari 2 kali

atau lebih. Hipertropi prostat sebagai penyebab obstruksi saluran kemih bagian bawah yang umumnya memberikan keluhan nokturia pada pria. Di samping perubahan psikologis yang dapat meningkatkan resiko nokturia (Wagg, 2003 ).

Seperti diketahui bahwa normalnya, orang dewasa menghasilkan urine outputduapertiga pada siang hari dan sepertiganya pada malam hari. Namun pada orang tua

hal ini mengalami perubahan, dimana terjadi penurunan kemampuan konsentrasidan filtrasi glomerolus renal pada saat tidur malam sehingga urin lebih banyak padamalam hari (Wardle, 2001 ; Wagg, 2003 ) . Di samping itu, pada orang tua

mempunyai suatu delayed  diuresis sebagai respon meningkatnya atau berkurangnyacairan berdasarkan ritme diurnal  sekresi ADH (Wagg, 2003).

Pada wanita usia lanjut setelah menopause terjadi penurunan aktivitas estrogen

secara berangsur-angsur. Epitel uretra didaerah distal sangat sensitif terhadap penurunan estrogen i ni. Penurunan ini berakibat menurunnya s elularitas dan atrofilapisan epitel vagina dan uretra. Hal ini mengakibatkan perubahan flora bakteri

sehingga dapat menyebabkan sistitis dengan keluhan disuria dan dapat mencetuskantimbulnya keluhan nokturia (Farrar, 1985 ).

Beberapa faktor yang mungkin turut berperan (A Wein, 2002 ) yaitu :1.

 

Masalah-masalah psikologis dan kebiasaan.

2. 

Poliuria diurnal : misalnya diabetes mellitus, polidipsi primer, diabetesinsipidus sentral atau nefrogenik.

3. 

Poliuria nocturnal : hipoalbuminemia, terapi diuretik, gagal jantung kongestif,

renal desease, disfungsi neurologik.4.

 

Gangguan penyimpanan/pengosongan kandung kemih : infeksi, defisiensi

estrogen, penurunan kapasitas kandung kemih, over aktivitas kandung kemih,BPH.

5.  Masalah yang berkaitan dengan tidur : gangguan tidur, pemakaianhipnosedatif.

Kebiasaan komsumsi cairan, atau minum pali ng kurang 2 jam sebelum tidur

seperti alkohol, teh, atau kopi (Wardle, 2001 ; Knowles, 2001). Disamping itu obat-obatan seperti diuretik, glikosida jantung, demeklosiklin, Lithium, methoxyfluran, phenitoin dan vitamin D yang berlebih (Knowles, 2001).

Pengaruh U sia terhadap Mekanisme MiksiFungsi kandung kemih dan urethra sangat dipengaruhi oleh proses ketuaan. Psusunan syaraf pusat, kendali serebral terhadap miksi akan menurun oleh ka

 proses atrofi korteks serebri yang progresif akibat hilangnya sel-sel neuron  proses ketuaan. Keadaan ini sangat nyata pada penyakit demensia senilis. Demi pula fungsi otonom dimana refleks otonomik mengalami gangguan pada usia la

Keadaan ini dijumpai pada kasus hipotonia kandung kemih terutama wanita

lanjut (Farrar, 1985). Pada usia 75 tahun keatas terdapat kecepatan pemendekandetrusor, tekanan detrusor selama pancaran maksimum aliran urin dan teka

maksimum selama miksi dijumpai lebih rendah dibandingkan dengan usia diba75 tahun. Fakta ini diduga berdasarkan gangguan fungsi detrusor isotonik y berkaitan dengan proses ketuaan. Diduga bahwa menurunnya kontraktilitas

detrusor ini disebabkan oleh perubahan fungsi mitokondria yang terkait den proses ketuaan pada otot polos kandung kemih (Malone-Lee & Wahedna, 19

Juga dijumpai peningkatan serat kolagen pada dinding kandung kemmeningkatnya sel-sel lemak dan mengecilnya otot-otot kandung kemih. Peruba perubahan diatas akan mempengaruhi fungsi traktus urinarius bagian bawah (Fa

1985).

Dampak Nokturia Nokturia merupakan gejala yang mengganggu dan secara potensial merusak se

secara signifikan mempengaruhi sebagian populasi dewasa yang justru pada saaadalah usia produktif. Nokturia juga terkait dengan fragmentasi tidur sehin

mengakibatkan gangguan fungsionalisasi di siang hari. Adanya fragmentasi

gangguan tidur menyebabkan kantuk, keletihan, perubahan mood   pada siang dan gangguan berpikir dengan konsentrasi dan  performance  yang buruk. P penelitian di Swedia terhadap individu aktif menunjukkan bahwa kurangnya t

akibat seringnya buang air kecil di malam hari menyebabkan tingkat en(vitalitas) menjadi lebih rendah, gangguan kerja yang berkaitan dengan produkti

dan berkurangnya kualitas hidup ( Jennum, 2002 ). Schatzl et al., 2000 mengata bahwa seringnya individu terbangun pada malam hari akibat adanya nokturia a berdampak negatif terhadap kualitas hidup. Penelitian juga menunjukkan gangg

tidur dan gejala-gejala pada siang hari seperti hipersomnia diketahui berkadengan meningkatnya resiko kecelakaan lalulintas, morbiditas dan mortalitas

 biaya kesehatan (Akerstedtet al ., cit. Jennum, 2002).

 Nokturia dikenal sebagai hal yang menyulitkan pada pria maupun wanita. S penelitian terhadap pria usia > 40 tahun pada praktek umum dari 423 pasterdapat 67 % yang menganggap sebagai masalah yang mengganggu. Beber

 penelitian mengatakan sifat gangguan tidak dapat dijelaskan, namun nokmerupakan penyebab paling umum terjadinya gangguan pola tidur yang selanju

dapat menurunkan kualitas hidup. Hal ini akan memberi konsekuensi penur