botox behandling ved nevrologiske tilstander

Botulinum toxin behandling ved nevrologiske tilstander

Karl-Friedrich AmthorNevrologisk avdeling

Drammen sykehus

KFA.møteplassen.09.02.17

Disposisjon

• Bakgrunn - historie• Egenskaper og virkningsmekanisme• Vanlige nevrologiske indikasjoner• Botulinum toksin og migrene • Andre indikasjoner• Ikke indikasjoner


Historie


Historie

• Justinius Kerner 1786-1862, lege og poet• Pølsegift • ”Tübinger Blätter für Naturwissenschaften

und Arzneykunde, 1817”


Botulisme

• Svakhet i ansiktet• Oftalmoplegi• Dysartri, dysfagi• Økende pareser• Opstipasjon, ileus, urinretensjon• dyspnø – respirasjonssvikt


Historie

• 1870 Johann Müller - ”botulisme” • 1885 Emile Van Ermengem, isolerer

bakterium clostridium• 1944 Edward Schantz isolerer toksinet• 1949 A.S. Burgen oppdager at toksinet

blokkerer nevromuskulær transmisjon (J Physiol 1949)


Historie

• 1973 Allan B. Scott bruker botox i dyreforsøk

• 1980 for første gang brukt offisielt i behandling av strabisme

• |1989 FDA godkjenner Botox behandling for strabisme, blefarospasme og hemifacial spasme

• Etter 1990 stadig nye indikasjoner


Toksinet

• Clostridium botulinum, butyricum, baratii, argentinense, anaerob

• 7 immunologisk forskjellige toksiner A-G• Blokkerer nevromuskulær transmisjon i

tverrstripet og glatt muskulatur (ACh frigjøring ved nevromusculær endeplate)

• Ingen effekt på sensoriske nevroner


Toksinet

• Stor affinitet til den nevromuskulære endeplaten, nesten ikke distanse effekt

• Den nevromuskulære blokkaden varer fra 3-4 mnd, kjemisk denervasjon

• Reinnervasjon-sprouting kan påvises etter ca 4 uker


Toksinet

• Den mest toksiske forbindelse som er kjent

• Letal dose 200-300 pg/kg (strychnin har en LD 50 1mg/kg – eller 1 milliard pg/kg)

• 1 mouse unit - LD50 for 40g tunge Swiss Webster mice


Indikasjoner• Fokale dystonier

– Blefarospasme– Torticollis, latero,retro, anterocollis– Meige syndrom– Spasmodisk dysfoni– «task specific dystonia», skrive krampe,

• Hemifacial spasme• Tremor (dyston hodetremor)• Tics ?


Indikasjon-spastisitet

• Hjerneslag, HSP, CP• Definere behandlingsmål• Praktisk gjennomføring• Klinisk undersøkelse – identifisere affiserte

muskler• EMG, nervestimulator,• Ultralyd


Ultralyd veiledet injeksjon


Ultralyd


Andre indikasjoner

• Sikling hos PD, ALS pasienter• Trigeminus nevralgi• Postherpetisk nevralgi


Nye indikasjoner• Kronisk migrene (retningslinjer nasjonal

kompetansetjeneste for hodepine)– Hodepine minst 15 dager/mnd, minst 8

migrenedager• Behandlingsrefraktær migrene– Medikamentavvenning uten reversering av

kronisk til episodisk migrene– Kontraindikasjoner, manglende respons eller

uakseptable bivirkninger på minst tre av de mest relevante forebyggende medikamenter


Forutsetninger for botulinum toksin ved kronisk/behandlingsrefraktær migrene

• Hodepinedagbok – minst 50%reduksjon i anfallsfrekvens, minst 30% reduksjon i dager med moderat/sterk hodepine

• Avtale om behandlingsvarighet, maks. 9 mnd. oppfølging fordelt på 3 behandlinger

• Dosering: minimum 155 E på 31 punkter


Komplikasjoner

• Uønsket parese ved for store doser, injeksjon i feil muskel, svelgvansker

• Muskelatrofi • Avtagende effekt over tid ?• Andre muskler overtar• antistoff utvikling


Kontraindikasjoner

• Ingen absolutte kontraindikasjoner• Graviditet, amming• Myastenia gravis, Lambert-Eaton syndrom


Ikke nevrologiske indikasjoner

• Hyperhidrose• Spasmodisk dysfoni • Achalasi - spiserørspasme• Hyperaktiv blære (urologer)• Anismus, rektal fissurer• Kosmetiske


Resultater

• God dokumentasjon at botulinum toksin er effektiv ved mange tilstander

• Mange RCT for de fleste indikasjoner


Ikkje indikasjon

• Smerter• Nakkesmerter – ”pasienten har prøvd alt” • Google søk: chronic neck pain, botulinum toxin –

333000 hits• Google søk: chronic neck pain, botulinum toxin,

randomized controlled trials - 82900 hits


Cochrane Database Syst Rev. 2011 Jul 6;(7):CD008626.

• Botulinum toxin for subacute/chronic neck pain.(Langevin P1, Peloso PM, Lowcock J, Nolan M, Weber J, Gross A, Roberts J, Goldsmith CH, Graham N, Burnie SJ, Haines


Cochrane konklusjon

• Current evidence fails to confirm either a clinically important or a statistically significant benefit of BoNT-A injection for chronic neck pain associated with or without associated cervicogenic headache. Likewise, there was no benefit seen for disability and quality of life at four week and six months.


Kostnader

• Kroniske tilstander-langvarig behandling• Dyr behandling - 100 Units koster ca 2000

kroner


Takk for oppmerksomheten

• Spørsmål


botox behandling ved nevrologiske tilstander

Healthcare

Transcript of botox behandling ved nevrologiske tilstander