BẢO HIỂM Y TẾ Ở VIỆT NAM - hspi.org.vn · người hưởng chế độ hưu trí có...

VIỆN CHIẾN LƯỢC VÀ CHÍNH SÁCH Y TẾ

BÁO CÁO ĐÁNH GIÁTÌNH HÌNH THỰC HIỆN CHÍNH SÁCH BẢO HIỂM Y TẾ Ở VIỆT NAM(Dự thảo 2)

HÀ NỘI, 8/2006

Viện CLCSYT - Báo cáo đánh giá chính sách và thực hiện chính sách BHYT

2

Mục lục

A. Mở đầu .....................................................................................................................3

B. Phương pháp, đối tượng nghiên cứu .....................................................................4

C. Kết quả nghiên cứu và bàn luận ............................................................................5

I. NHỮNG THAY ĐỔI VỀ CHÍNH SÁCH BHYT 14 NĂM QUA ...................................5

1. Về đối tượng tham gia BHYT ....................................................................................................... 5

2. Về mức đóng ................................................................................................................................. 7

3. Về quyền lợi .................................................................................................................................. 8

4. Về phương thức thanh toán ......................................................................................................... 11

5. Về tổ chức thực hiện .................................................................................................................... 14

II. KẾT QUẢ THỰC HIỆN CHÍNH SÁCH BHYT HIỆN HÀNH..................................15

1. Diện bao phủ............................................................................................................................... 15

2. Quyền lợi ..................................................................................................................................... 32

3. Mức phí, phương thức thanh toán và khả năng đáp ứng tài chính của quỹ BHYT ..................... 40

3. Tổ chức quản lý và năng lực quản lý ........................................................................................... 51

D. Kết luận..................................................................................................................55

E. Khuyến nghị..........................................................................................................59

I. Đối với văn bản luật và dưới luật về BHYT ...................................................................59

1. Về diện bao phủ........................................................................................................................... 59

2. Về quyền lợi BHYT ...................................................................................................................... 59

3. Về nghĩa vụ đóng góp .................................................................................................................. 60

4. Về phương thức thanh toán ......................................................................................................... 61

5. Về tổ chức quản lý ....................................................................................................................... 62

II. Đối với các văn bản luật có liên quan khác...................................................................63

Tài liệu tham khảo chính .....................................................................................................64


3

BÁO CÁO ĐÁNH GIÁ

TÌNH HÌNH THỰC HIỆN CHÍNH SÁCH BẢO HIỂM Y TẾ

A. Mở đầu

Sang những năm đầu của thế kỷ 21, Bảo hiểm y tế (BHYT) – một trong 4

nội dung đổi mới quan trọng của hệ thống y tế nước ta trong thập kỷ trước –

đang tiếp tục phát triển và được coi là một cơchế quan trọng để thực hiện mục

tiêu xây dựng nền y tế theo định hướng công bằng, hiệu quả và phát triển

trong các văn kiện của Đảng và Nhà nước.

Sau hơn 13 năm triển khai thực hiện, BHYT ngày nay đã bao phủ trên

36% dân số, trở thành một trong những nguồn tài chính cho y tế quan trọng

nhất. Từ khi Điều lệ BHYT đầu tiên được ban hành vào năm 1992 đến nay,

nhiều nghị định và các thông tưhướng dẫn mới đã được ban hành nhằm điều

chỉnh, sửa đổi chính sách BHYT, vừa thể hiện sự quan tâm của Chính phủ

trong việc phát triển BHYT, đồng thời cũng chứng tỏcó nhiều khó khăn trong

quá trình triển khai một chính sách mới trong điều kiện nền kinh tếcủa một

nước đang chuyển đổi.

Cho tới nay, mặc dù chính sách BHYT đã được thực hiện gần được 14

năm, có ảnh hưởng tới hàng chục triệu người và toàn bộ hệ thống chăm sóc

sức khỏe, cơsở pháp lý của chính sách BHYT mới chỉ ở mức các Nghị định

của Chính phủ. Việc xây dựng và ban hành Luật BHYT là điều cấp thiết. Vì

vậy, cần thiết tiến hành một nghiên cứu, đánh giá tổng quát về chính sách

BHYT hiện hành, thực trạng vềBHYT và dự báo sự phát triển BHYT trong thời

gian tới. Những mục tiêu của nghiên cứu đánh giá này là:

a) Phân tích, đánh giá kết quả thực hiện chính sách BHYT, những khó

khăn, vướng mắc trong quá trình thực hiện chính sách BHYT;

b) Phân tích khả năng đáp ứng của chính sách BHYT đối với định hướng

phát triển một nền y tế công bằng, hiệu quả và phát triển;

c) Phân tích, dự báo khả năng phát triển BHYT ở các khía cạnh kinh tế, xã

hội và luật pháp;

d) Khuyến nghị một số nội dung cần nêu rõ trong dự thảo Luật BHYT.


4

B. Phương pháp, đối tượng nghiên cứu

Phương pháp nghiên cứu được lựa chọn là nghiên cứu cắt ngang, có

phân tích, phối hợp với nghiên cứu định tính. Phần nghiên cứu bàn giấy “desk

study” rà soát phân tích các văn bản quy phạm pháp luật về chính sách BHYT,

các thông tin, báo cáo sẵn có, dữ liệu thứ cấp từ các nguồn khác nhau (Chính

phủ, Bộ Y tế và các bộ có liên quan, Tổng cục Thống kế, BHYT VN trước đây,

BHXH VN vv). Do hạn chế về thời gian và nguồn lực, phần nghiên cứu định

tính thực hiện ở 7 địa phương được lựa chọn có chủ đích. Những địa phương

đó là: Bắc Kạn, Bắc Ninh, TP Hà Nội, Thanh Hoá, Gia Lai, TP Hồ Chí Minh và

Đồng Tháp. Ngoài ra, Viện Chiến lược và Chính sách Y tế đã phối hợp với các

nghiên cứu khác để thực hiện nghiên cứu định tính bổ sung tại một số địa

phương khác (bao gồm Lào Cai, Hà Giang và Khánh Hoà).

Nội dung và chỉ số nghiên cứu chủ yếu bao gồm:

- Những thay đổi cơbản trong chính sách BHYT từ 1992 ở các khía cạnh

diện bao phủ, quyền lợi, mức đóng, phương thức thanh tóan chi phí

khám chữa bệnh và hệ thống tổ chức thực hiện;

- Kết quả thực hiện chính sách BHYT khu vực bắt buộc, tự nguyện;

- Những khó khăn, vướng mắc trong quá trình thực hiện chính sách, tính

bèn vững của các chương trình BHYT và khả năng bao phủ của BHYT

xã hội trong thời gian tới;

- Những bất cập về mặt chính sách BHYT cần sửa đổi, bổ sung.


5

C. Kết quả nghiên cứu và bàn luận

I. NHỮNG THAY ĐỔI VỀ CHÍNH SÁCH BHYT 14 NĂM QUA

1. Về đối tượng tham gia BHYT

a. BHYT bắt buộc

Theo điều lệ BHYT đầu tiên được ban hành theo Nghị định 299/HĐBT của

Hội đồng Bộtrưởng ngày 15/08/1992,được áp dụng trong giai đoạn 1992 –

1998, những đối tượng sau đây tham gia BHYT bắt buộc:

- Cán bộ, công chức, viên chức;

- Người đang hưởng chế độ hưu trí và mất sức lao động được hưởng trợ

cấp hàng tháng;

- Người lao động trong các doanh nghiệp nhà nước;

- Người lao động trong các doanh nghiệp ngoài nhà nước có từ 10 lao

động trở lên;

- Người lao động trong các tổ chức, văn phòng đại diện nước ngoài và

các tổ chức quốc tế.

Trong giai đoạn từ 1998 đến 2005, một số nhóm đối tượng BHYT bắt buộc

mới được bổ sung theo quy định tại điều lệBHYT, ban hành theo Nghị định

58/1998/NĐ-CP, thay thế cho các Nghị định về BHYT trước đây. Những đối

tượng mới được tham gia BHYT theo Nghị định 58/1998/NĐ-CP và một số văn

bản hướng dẫn được ban hành trong giai đoạn 1998-2005 là:

- Người làm việc trong các cơ quan dân cử từ trung ương đến địa

phương (đại biểu hội đồng nhân dân các cấp không thuộc biên chế nhà

nước hoặc không hưởng chế độ BHXH hàng tháng);

- Cán bộ xã, phường, thị trấn hưởng sinh hoạt phí hàng tháng theo Nghị

định số 09/1998/NĐ-CP;

- Người có công với cách mạng;


6

- Lưu học sinh nước ngoài đang học tại Việt nam,

- Người cao tuổi trên 90 tuổi và người cao tuổi không nơi nương tựa;

- Giáo viên các trường mầm non;

- Cán bộ xã già yếu nghỉ việc hưởng trợ cấp hàng tháng;

- Người tham gia kháng chiến và conđẻ của họ bị nhiễm chất độc hóa

học ;

- Thân nhân sĩ quan Quân đôị nhân dân; sĩ quan nghiệp vụ trong lực

lượng Công an nhân dân;

Điều lệ BHYT hiện hành, ban hành theo nghị định số 63/2005/NĐ-CP, có

hiệu lực từ 1/7/2005 đã chính thức đưa vào điều lệ BHYT một số đối tượng

đang tham gia BHYT bắt buộc nhưng chưa có trong điều lệ BHYT ban hành

theo Nghị định số 58/1998/NĐ-CP. Ngoài ra, Nghị định 58 quy định một số đối

tượng mới tham gia BHYT bắt buộc sau đây:

- Người lao động trong các doanh nghiệp ngoài nhà nước có dưới 10 lao

động (kể trong các hợp tác xã);

- Người lao động trong mọi tổ chức được thành lập và hoạt động hợp

pháp;

- Cựu chiến binh thời chống Pháp, chống Mỹ.

Một trong những điểm đáng lưu ý về khía cạnh chính sách là người lao

động trong các loại hình doanh nghiệp ngoài quốc doanh đều được tham gia

BHYT bắt buộc, khác với quy định trước đây là BHYT chỉ thực hiện đối với các

doanh nghiệp ngoài quốc doanh có 10 lao động trở lên.

b. BHYT tự nguyện

Trong khi quy định về đối tượng tham gia BHYT bắt buộc liên tục được điều

chỉnh qua mỗi kỳ sửa đổi điều lệ BHYT thì quy định về đối tượng tham gia

BHYT tự nguyện cơbản không thay đổi từ Nghị định đầu tiên về BHYT tới nay.

Tất cả các đối tượng ngoài diện tham gia BHYT bắt buộc có thể tham gia

BHYT tự nguyện. Sự khác biệt đáng chú ý nhất là trong Thông tưhướng dẫn

thực hiện BHYT tự nguyện gần đây nhất đã có quy định về tỷ lệ người tham

gia BHYT tối thiểu trong từng cộng đồng. Tuy vậy, tỷ lệ đó chưa đủ an toàn,


7

ngược lại, nó trở thành một yếu tố hỗ trợ cho lựa chọn bất lợi1 trong các cộng

đồng tham gia BHYT tự nguyện.

2. Về mức đóng


Trong gần 2 năm đầu thực hiện chính sách BHYT, do có sự khác biệt

trong thang lương giữa các khu vực lao động nên mức phí BHYT được quy

định khác nhau giữa khu vực hành chính sự nghịêp, hưu trí và doanh nghiệp.

Theo quy định tại thông tưsố 12/TT-LB ngày 18/9/1992 hướng dẫn thực hiện

Nghị định 299/HĐBT, cán bộ, công chức khu vực hành chính sự nghiệp và

người hưởng chế độ hưu trí có mức phí BHYT bằng 10% lương, trong khi

người lao động trong các doanh nghiệp có mức phí BHYT là 3% lương.

Mức phí BHYT cho khu vực hành chính sự nghiệp, hưu trí và doanh

nghiệp đã được đưa về cùng mức 3% từ 6/6/1994, theo quy định tại Nghị định

số 47/CP, sửa đổi một số điều của Điều lệ BHYT ban hành theo Nghị định

299/HĐBT.

Nghị định 58/1998/NĐ-CP tiếp tục quy định mức phí BHYT bằng 3% tiền

lương cấp bậc chức vụ, hệ số chênh lệch bảo lưu và các khoản phụ cấp chức

vụ, khu vực, đắt đỏ, thâm niên theo quy định của Nhà nước. Đối với những

người không hưởng lương thì phi BHYT hoặc bằng 3% mức lương tối thiểu

(đối với người không có sinh họat phí) hoặc bằng 3% sinh hoạt phí đối với

người hưởng sinh hoạt phí.

Mức phí BHYT 3% (lương, sinh hoạt phí hoặc mức lương tối thiểu) nói

trên không thay đổi cho tới nay (năm 2006), mặc dù đã có nhiều thảo luận, đề

xuất nâng mức phí BHYT cho phù hợp với nhu cầu chi phí khám chữa bệnh.

Đáng chú ý là phí BHYT của người nghèo – nhóm đối tượng mới được bổ

sung vào chương trình BHYT bắt buộc từ 1/7/2005 – chỉ là 60.000

đồng/người/năm, thấp hơn nhiều so với mức phí BHYT trung bình của các

nhóm tham gia BHYT bắt buộc khác.

1 Lựa chọn bất lợi: những người có nguy cơbệnh tật, chi phí y tế lớn tham gia BHYT nhiều hơn so với người khỏe mạnh, tạo nên gánh nặng cho quỹ BHYT.


8


Trong 14 năm qua, mức phí BHYT tự nguyện luôn luôn được Chính phủ

giao cho các bộ liên quan hướng dẫn và quy định cụ thể.

Thông tưđầu tiên về BHYT tự nguyện, trong đó có hướng dẫn về mức phí

BHYT tự nguyện cho học sinh, sinh viên là thông tưsố 14/TT-LB, ban hành

ngày 19/9/1994. Mức phí được áp dụng là từ 10.000 đồng đến 40.000

đồng/học sinh/năm học, tùy thuộc vào vùng kinh tế và cấp học.

Sau hơn 10 năm thực hiện chính sách BHYT, ngày 7/8/2003, Liên bộ Tài

chính – Y tế lần đầu tiên ban hành một thông tư liên tịch (thông tư

77/2003/TTLT-BTC-BYT) hướng dẫn thực hiện BHYT tự nguyện cho nhiều

nhóm đối tượng, theo đó mức phí BHYT dao động từ 25.000 đồng đến

140.000 đồng, tùy thuộc nhóm đối tượng và khu vực (thấp nhấp ở nhóm học

sinh sinh viên khu vực nông thông và cao nhất là nhân dân khu vực thành thị).

Bảng 1. Mức phí BHYT tự nguyện theo nhóm đối tượng tham gia và

khu vực theo thông tưsố 77/2003/TTLT-BTC-BYT

Đơn vị tính: đồng/người/năm

KHU VỰC

ĐỐI TƯỢNG THỰC HIỆN Thành thị Nông thôn

Dân cưtheo địa giới hành chính 80.000 – 140.000 60.000 - 100.000

Hội, đoàn thể 80.000 – 140.000 60.000 - 100.000

Học sinh, sinh viên 35.000 – 70.000 25.000 - 50.000

3. Về quyền lợi


Nghị định 299/HĐBT năm 1992 quy định khá rộng, nhưng không cụ thể về

gói quyền lợi của người tham gia BHYT. Theo quy định tại điều 13 và điều 15,

người được BHYT có quyền “được khám chữa bệnh ở các cơsở y tế thuận lợi


9

nhất theo hướng dẫn của cơquan BHYT … Được cơquan BHYT chi trả trợ

cấp BHYT … bao gồm tiền thuốc, dịch truyền, máu để điều trị, tiền xét nghiệm,

tiền chiếu chụp phim x quang, tiền phẫu thuật… tiền vật tưtiêu hao tính trên

giường bệnh … tiền công lao động của thày thuốc và nhân viên y tế …” . Tuy

vậy, Nghị định 299/HĐBT quy định rõ những loại dịch vụ y tế người tham gia

BHYT không được chi trả.

Năm 1998, Điều lệ BHYT ban hành theo Nghị định 58/1998/NĐ-CP quy

định chi tiết hơn về quyền lợi của người tham gia BHYT, đặc biệt nêu rõ người

có thẻ BHYT bắt buộc được chế độ BHYT khi sử dụng “Thuốc trong danh mục

theo quy định của Bộ Y tế” (xem bảng 2 dưới đây).

Điểm đáng chú ý là lần đầu tiên Điều lệ BHYT ban hành theo Nghị định

58/1998/NĐ-CP quy định chế độ cùng chi trảchi phí khám chữa bệnh của

người tham gia BHYT. Theo quy định tại Điều 7 Điều lệ BHYT thì một số đối

tượng tham gia BHYT sẽ tự chi trả 20% chi phí khám chữa bệnh, nhưng số

tiền cùng chi trả trong một năm tối đa không vượt quá 6 tháng lương tối thiểu.

Những người được miễn trừ cùng chi trả bao gồm người có công với cách

mạng. Chỉ sau một thời gian ngắn thực hiện cùng chi trả (1 tháng), do phản

ứng không đồng thuận của dưluận, Thủ tuớng Chính phủ đồng ý với đề xuất

của Bộ Y tế mở rộng diện miễn trừ cùng chi trả tới cán bộ nghỉ hưu và mất sức

lao động.

Nghị định 58/1998/NĐ-CP tạo cơhội cho người tham gia BHYT được

thanh toán một phần chi phí khi khám chữa bệnh theo yêu cầu riêng (vượt

tuyến, chọn thầy thuốc, chọn phòng dịch vụ …) và khám chữa bệnh tại y tế tư

Bảng 2. Một số quyền lợi BHYT theo Nghị định số 58/1998/NĐ-CP

1. Khám bệnh, chẩn đoán và điều trị2. Xét nghiệm, chiếu chụp x quang, thăm dò chức năng;3. Thuốc trong danh mục theo quy định của Bộ Y tế;4. Máu, dịch truyền;5. Các thủ thuật, phẫu thuật;6. Sử dụng vật tưy tế, thiết bị y tế và giường bệnh.


10

nhân. Đồng thời, Nghị định 58 không giới hạn cung ứng dịch vụ khám chữa

bệnh chỉ trong khu vực y tế công, nhưquy định tại Điều lệ BHYT cũ.

Năm 2005, sau gần 7 năm thực hiện Nghi định 58, quyền lợi của người

tham gia BHYT được điều chỉnh tiếp theo những quy định tại Điều lệ BHYT

mới, ban hành theo Nghị định 63/2005 ở những điểm chính sau đây:

Không thực hiện cùng chi trả 20% chi phí khám chữa bệnh đối với tất cả

người tham gia BHYT;

Đối với dịch vụ y tế kỹ thuật cao, chi phí lớn, ngừoi bệnh BHYT (trừ một số

nhóm đối tượng ưu tiên) tự chi trả phần chi phí vượt mức tối đa ;

Ngoài ra, Điều lệ BHYT mới quy định một số nhóm đối tượng tham gia

BHYT được thanh toán chi phí vận chuyển trong trường hợp chuyển tuyến.


BHYT tự nguyện cho học sinh, sinh viên

Năm 1994, thông tưliên bộ số 14/TT-LB (Giáo dục đào tạo và Y tế) hướng

dẫn thực hiện BHYT học sinh đã quy định quyền lợi của học sinh tham gia

BHYT, bao gồm một số nội dung chăm sóc sức khỏe ban đầu tại y tế nhà

trường, chữa bệnh nội trú và trợ cấp mai táng phí (500.000 đồng). Quyền lợi

chữa bệnh ngoại trú chỉ giới hạn trong sơcứu tai nạn và “ốm đau đột xuất”.

Những dịch vụ y tế không được bảo hiểm y tế được quy định tương tự nhưđối

với BHYT bắt buộc theo Nghị định 299/HĐBT.

Thông tưliên tịch số 40/1998 của Bộ Y tế và Bộ Giáo dục – Đào tạo tiếp tục

khẳng định những quyền lợi của học sinh, sinh viên tham gia BHYT tự nguyện,

đã quy định tại thông tưsố 14 trước đây, ngoài ra, còn mở rộng quyền lợi

khám chữa bệnh ngoại trú đối với các trường hợp tai nạn.

BHYT tự nguyện chung cho mọi đối tượng

Lần đâu tiên sau hơn 10 năm thực hiện chính sách BHYT, các bộ liên quan

có văn bản hướng dẫn về quyền lợi của người tham gia BHYT tự nguyện. Đó

là Thông tưliên tịch số 77/2003/TTLT-BTC-BYT ngày 7/8/2003. Quyền lợi của


11

người tham gia BHYT, trong đó có học sinh, sinh viên, là tương tự nhưquyền

lợi của người tham gia BHYT bắt buộc. Người tham gia BHYT tự nguyện được

quyền lợi khám chứa bệnh nội trú, ngoại trú, theo đúng tuyến chuyên môn, kỹ

thuật, thực hiện cùng chi trả 20% chi phí khám chữa bệnh, nhưng không quá

1.5 triệu đồng/năm và không cùng chi trả khi chi phí dưới 20.000 đồng/lượt

khám chữa bệnh. Tuy vậy, các chi phí lớn chỉ được thanh toán khi đã tham gia

đủ 24 tháng và đều có hạn mức thanh toán tối đa nhưphẫu thuật tim hở

(BHYT thanh toán không quá 10 triệu đồng/năm), chạy thận nhân tạo (không

quá 12 triệu đồng/năm).

Sau hai năm thực hiện thông tư trên, năm 2005 quy định về quyền lợi

BHYT tự nguyện tiếp tục được điều chỉnh (theo Thông tư liên tịch số

22/2005/TTLT-BYT-BTC). Quyền lợi của người tham gia BHYT tự nguyện về

cơbản là tương tự nhưngười tham gia BHYT bắt buộc.

Riêng đối với dịch vụ kỹ thuật cao, chi phí lớn, tất cả bệnh nhân BHYT tự

nguyện cùng chi trả 40% chi phí khi mức hưởng vượt quá 7 triệu đồng và tự

chi trả 100% chi phí khi số tiền được BHYT thanh toán vượt quá 20 triệu đồng.

4. Về phương thức thanh toán


Trong 14 năm qua, phương thức thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT

đã được thay đổi nhiều lần qua 3 lần ban hành Điều lệ BHYT. Mặc dù vậy,

phương thức chi trảtheo phí dịch vụ(fee-for-service payment), vốn là một

phương thức thanh toán có nhiều bất lợi trong tài chính y tế, vẫn đang là

phương thức thanh toán được sử dụng rộng rãi trong toàn bộ hệ thống cung

ứng dịch vụ cho bệnh nhân BHYT.

Có thể điểm lại những phương thức thanh toán chi phí khác nhau qua các

giai đoạn nhưsau:

Giai đoạn 1 (từ 1993 - 23/11/1994)

- Thanh toán chi phí khám chữa bệnh nội trú theo giá ngày giường bình

quân. Giá ngày giường bình quân được gọi là giá một đơn vị điều trị


12

bình quân và được tính theo công thức = (tổng chi nghiệp vụ phí + công

vụ phí +phụ cấp lương + lương)/tổng số ngày điều trị của bệnh nhân ra

viện năm trước) (Thông tưsố 09 BYT/TT ngày 17 tháng 6 năm 1993).

- Thanh toán chi phí khám chữa bệnh ngoại trú: theo nguyên tắc khoán

quỹ ngoại trú theo số thẻ đăng ký (quỹ khoán bằng 13.5% tổng thu

BHYT của sốthẻ BHYT đăng ký tại cơsở khám chữa bệnh ) nhưquy

định tại Thông tưsố 09 BYT/TT ngày 17 tháng 6 năm 1993).

Giai đoạn 2 (từ 23/11/1994 đến 19/12/1998)

Phương thức thanh toán trong giai đoạn này được quy định bởi Nghị

định 95/CP và thông tưsố 20/TT-LB ngày 23/11/1994 của Bộ Y tế, Tài chính,

Lao động TBXH và Ban Vật giá Chính phủ hướng dẫn thực hiện Nghị định số

95/CP về việc thu một phần viện phí.

Nghị định 95/CP quy định “người có thẻ BHYT được cơquan BHYT trả

một phần viện phí cho các cơsở khám chữa bệnh” (khỏan 3, Điều 3). Phương

thức thanh toán một phần viện phí là “thu theo dịch vụ đối với người bệnh

ngoại trú và thu theo ngày giường điều trị đối với người bệnh nội trú” (Khỏan 2,

Điều 5 của Nghị định).

Thông tưliên tịch số 20/TT-LB ban hành khung giá khám bệnh, kiểm tra

sức khỏe và khung giá các dịch vụ kỹ thuật và xét nghiệm làm cơsở thanh

toán chi phí khám chữa bệnh ngoại trú theo dịch vụ. Đối với khám chữa bệnh

nội trú, liên bộ quy định tiền viện phí bao gồm 2 phần: (i). tiền ngày giường

bệnh (tổng số ngày điều trị nội trú nhân với giá áp dụng cho từng loại của từng

chuyên khoa theo khung giá ngày giường bệnh và (ii). tiền chi phí thực tế sử

dụng trực tiếp cho bệnh nhân, bao gồm tiền thuốc, dịch truyền, máu, các xét

nghiệm, phim x quang, thuốc cản quang sử dụng trong quá trình điều trị.

Như vậy, từ 23/11/1994 phương thức thanh toán chi phí khám chữa

bệnh BHYT đã có bản chất là chi trả theo phí dịch vụcho cả hai khu vực nội trú

và ngoại trú. Riêng khu vực ngoại trú, vẫn tiếp tục thực hiện trần thanh toán

theo một tỷ lệ quỹ BHYT của số người đăng ký tại từng cơsở y tế.


13

Giai đoạn từ 19/12/1998 đến 1/7/2005

Phương thức thanh toán trong giai đoạn này được quy định lại theo

thông tưsố 17/1998/TT-BYT ngày 19/12/1998. Bản chất phương thức thanh

toán trong giai đoạn này là:

- Khu vực ngoại trú: thanh toán theo phí dịch vụ, có trần thanh toán bằng

45% quỹ khám chữa bệnh của số thẻ đăng ký tại cơsở y tế. Chi phí

khám chữa bệnh ngoại trú tuyến trên cũng được tính vào trần thanh

toán này;

- Khu vực nội trú: thanh toán theo phí dịch vụ, có trần, trần thanh toán

bằng chi phí khám chữa bệnh nội trú bình quân một đợt điều trị năm

trước x tổng số bệnh nhân ra viện trong kỳ thanh toán x 1,1;

- Chi phí vượt trần được cân đối, thanh toán vào quý đầu năm tài chính

kếtiếp;

- Ngoài ra, y tế cơquan được sử dụng 5% quỹ khám chữa bệnh cho hoạt

động chăm sóc sức khỏe ban đầu.

Giai đoạn từ 1/7/2005 đến nay

Phương thức thanh toán trong giai đoạn này được quy định tại Điều lệ

BHYT mới, ban hành theo Nghị định 63/2005, bao gồm các phương thức thanh

toán theo phí dịch vụ, thanh toán theo định suất, theo nhóm chẩn đoán hoặc

các phương thức thanh toán khác. Thông tưliên tịch 21/2005 ngày 27/7/2005

của liên bộ hướng dẫn chi tiết hai phương thức thanh toán giữa quỹ BHYT và

cơsở y tếlà thanh toán theo phí dịch vụ có trần và thanh toán theo định suất.

Cơsở khám chữa bệnh lựa chọn phương thức thanh toán phù hợp để ký hợp

đông với cơquan BHXH.


Phương thức thanh toán chi phí khám chữa bệnh của các chương trình

BHYT tự nguyện trong nhiều năm qua luôn luôn tương đồng với phương thức

BHYT bắt buộc. Thông tưgần đây nhất hướng dẫn thực hiện BHYT tự nguyện

(thông tưliên tịch số 22/2005/TTLT-BYT-BTC ngày 24/8/2005) quy định “cơsở


14

KCB lựa chọn hình thức thanh toán theo phí dịch vụ hoặc thanh toán theo định

suất theo hướng dẫn tại Thông tưsố 21/2005/TTLT-BYT-BTC ngày 27/7/2005

của liên Bộ Y tế, Bộ Tài chính hướng dẫn thực hiện BHYT bắt buộc”.

5. Về tổ chức thực hiện

Trong 14 năm qua, hệ thống BHYT đã có nhiều thay đổi về tổ chức. Nếu

xem xét hệ thống tổ chức BHYT từkhía cạnh mức độ phân quyền, phân cấp,

mối quan hệ với các cấp chính quyền và hệ thống y tế của các tỉnh, thành phố

thì có thểtạm chia quá trình thay đổi tổ chức của hệ thống BHYT thành 3 giai

đoạn nhưsau:

i. Giai đoạn từ 1/10/1992 đến 1/10/1998: hệ thống BHYT được tổ chức

theo mô hình đa quỹ, phân tán theo tỉnh, thành phố trực thuộc trung

ương;

ii. Giai đoạn từ 1/10/1998 đến 1/1/2003: hệ thống BHYT được tổ chức

theo mô hình đơn quỹ, những có phấn cấp, có phân quyền mạnh cho

các quỹ BHYT tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương;

iii. Giai đoạn từ 1/1/2003 đến nay: hệ thống BHYT sáp nhập vào quỹ

BHXH, tổ chức theo mô hình đơn quỹ, hợp nhất với các quỹ BHXH

khác, quản lý tập trung tuyệt đối.

Trong thời kỳ hệ thống BHYT đa quỹ (được tổ chức theo quy định tại Nghị

định 299/NDBT), các tỉnh, thành phốtrực thuộc trung ương và 4 ngành tổ chức

triển khai thực hiện chính sách BHYT tại địa phương và ngành mình theo điều

lệ BHYT chung, với hướng dẫn kỹ thuật từ Bộ Y tế và các bộ liên quan thông

qua văn phòng cơquan BHYT trung ương tại Hà nội. Mỗi tỉnh chịu trách nhiệm

quản lý toàn diện về nhân sự, tổ chức và tài chính của cơquan BHYT. Các

tỉnh, ngành chịu trách nhiệm cân đối quỹ khám chữa bệnh và quỹ quản lý (tại

nhiều địa phương, trong những năm đầu, quỹ quản lý được cấp từ nguồn ngân

sách Nhà nước).

Vềquản lý tài chính, mỗi địa phương và ngành được giao quyền tự chủ, tự

chịu trách nhiệm quản lý quý khám chữa bệnh và quỹ quản lý; văn phòng

BHYT trung ương chịu trách nhiệm quản lý quỹ dự phòng, thực hiện điều tiết


15

quỹ khám chữa bệnh và quỹ quản lý theo những quy định được thống nhất với

tất cả các địa phương.

Sau khi sáp nhập BHYT Việt Nam vào BHXH Việt Nam, đặc biệt là từ

1/1/2003, tổ chức quản lý quỹ BHYT được đồng nhất với tổ chức quản lý quỹ

hưu trí và được tổ chức theo nguyên tắc tập trung, thống nhất trong toàn quốc.

Toàn bộ cơchế phân cấp phân quyền trước đó trong hệ thống BHYT được

thay thế bởi cơchế quản lý tập trung theo quy định tại Nghị định 100/2002 quy

định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơcấu tổ chức của BHXH VN, Quyết

định 02/2003/QĐ-TTg của Thủ tướng ban hành quy chế quản lý tài chính đối

với BHXH Vn và thông tư49/2003/TT-BTC của Bộ Tài chính hướng dẫn thực

hiện quy chế quản lý tài chính.

II. KẾT QUẢ THỰC HIỆN CHÍNH SÁCH BHYT HIỆN HÀNH

1. Diện bao phủ

Điều lệ BHYT ban hành theo Nghị định 63/2005 bổ sung một số nhóm đối

tượng tham gia BHYT bắt buộc, trong đó toàn bộ người nghèo (khoảng 20

triệu người nghèo trên cả nước theo chuẩn mới) đều được Nhà nước cấp

ngân sách để mua thẻ BHYT. Vì vậy, số người tham gia BHYT đã tăng rất

nhanh trong năm 2005 và năm 2006. Số người tham gia BHYT thuộc các đối

tượng khác nhau thể hiện ở bảng 3 dưới đây.

Bảng 3. Diện bao phủ BHYT bắt buộc và tự nguyện năm 2005

Chương trình BHYT Số người

1 Bắt buộc 14.700.000

2

4

5

6

Tự nguyện

Học sinh

Hộ gia đình

Thân nhân người tham gia BHYT bắt buộc

Thành viên các tổ chức xã hội – nghề nghiệp

7.700.000

481.000

268.000

786.000

Tổng 23.800.000

Nguồn: Số liệu của BHXH Việt Nam


16


Các nhóm đối tượng tham gia BHYT bắt buộc

Quy định hiện hành về BHYT bắt buộc theo Nghị định 63/2005/NĐ-CP

và thông tưsố 21/2005/TTLT-BYT-BTC tạo ra những thay đổi về đối tượng

tham gia BHYT bắt buộc. Những quy định mới quan trọng nhất về đối tượng

tham gia BHYT bắt buộc hiện hành là:

- Thực hiện cơchế chăm sóc sức khoẻ cho người nghèo bằng cơchế nhà

nước mua thè BHYT cho người nghèo, thay vì phương thức thanh toán

thực thanh, thực chi trước đây;

- Thực hiện BHYT bắt buộc cho người lao động hưởng lương tại các hợp tác

xã, doanh nghiệp được thành lập theo luật hiện hành, không có giới hạn tối

thiểu số người lao động trong doanh nghiệp.

Hai quy định nói trên về đối tượng tham gia BHYT bắt buộc tuy rất ưu

việt (ở chỗ đảm bảo quyền được chăm sóc sức khoẻ miễn phí cho người

nghèo và tất cả người lao động làm công ăn lương trong khu vực kinh tế tư

nhân), nhưng để đạt được sự ưu việt đó thì không thể thiếu sự đồng bộ của

những chính sách đi kèm.

Trong thực tế (sẽ được đề cập tới trong phần tiếp theo) các chính sách

đồng bộ cần có chưa được xây dựng đầy đủvà triển khai môt cách kịp thời,

khiến cho kết quả mở rộng diện bao phủ BHYT bắt buộc ở khu vực lao động

phí chính quy đã không đạt được tỷ lệ nhưmong muốn.

Mức độ bao phủ của chương trình BHYT bắt buộc

Trong 5 năm qua, diện bao phủ BHYT ở nước ta tiếp tục mở rộng; đến

cuối năm 2005 đã có hơn gần 24 triệu người tham gia BHYT, tương đương với

28% dân số. Nhiều chính sách mới của Nhà nước được ban hành, bổ sung

các đối tượng tham gia BHYT mới, trong đó đáng kể nhất về khía cạnh số

lượng người tham gia là người nghèo. Đến cuối năm 2005, trên 60% số người

tham gia BHYT là đối tượng bắt buộc; trong số đó có gần 50% là người nghèo.

Sang năm 2006, thực hiện Nghị định 63/2005, sẽ có gần 20 triệu người được


17

cấp thẻ BHYT bắt buộc và người nghèo sẽ chiếm đa số trong khu vực BHYT

bắt buộc.

Bảng 4: Số người tham gia BHYT cả nước (2004-2006)2

2004 2005 2006

Số người % Số người % Số người %

Bắt buộc 8,756,490 45.8 9,227,692 39.5 9,600,000 31.5

Người nghèo 3,954,768 20.7 4,846,979 20.7 11,200,000 36.7

Tự nguyện 6,394,319 33.5 9,294,804 39.8 9,700,000 31.8

Tổng cộng 19,107,581 100 23,371,480 100 30,502,006 100

Nếu chỉ xét riêng những đối tượng tham gia BHYT bắt buộc không phải

là người nghèo, có thể thấy những năm qua số người tham gia BHYT bắt buộc

tăng tương ứng với mức độ tăng trưởng kinh tế, với số lao động trong khu vực

doanh nghiệp nhà nước, doanh nghiệp tưnhân và doanh nghiệp đầu tưnước

ngoài mỗi năm một nhiều hơn. Đáng chú ý về khía cạnh chính sách là từ năm

2003, thân nhân sĩ quan quân đội nhân dân bắt đầu được hưởng chế độ

BHYT.

Số người tham gia BHYT thuộc các doanh nghiệp ngoài nhà nước sở dĩ

tăng nhanh hơn trong hai năm gần đây là do chính sách cổ phần hóa các

doanh nghiệp nhà nước; số lao động trong các doanh nghiệp Nhà nước

chuyển sang tham gia BHYT bắt buộc tại khu vực doanh nghiệp ngoài nhà

nước.

Điểm đáng chú ý hiện nay về đối tượng tham gia BHYT bắt buộc là đa

số người tham gia BHYT bắt buộc là những ngừoi có mức đóng thấp, nguy cơ

cao: gần 20 triệu người nghèo với mức đóng 60.000 đồng/người/năm; trên 1,7

2 Nguyễn Khánh Phương và CS, Đánh giá kết quả thực hiện chính sách BHYT tại Hà Nội, Viện CLCSYT, 2006


18

triệu người về hưu, 1,2 triệu người thuộc nhóm ưu đãi xã hội. Nếu Luật BHYT

không thay đổi cơcấu người tham gia BHYT bắt buộc theo hướng tăng cường

sự đóng góp của các thành viên có thu nhập ổn định, trong tuổi còn lao động

tích cực thì khó có thể đảm bảo tính bền vững của chương trình BHYT.

Giả thiết toàn bộ

20 triệu người nghèo

đều được cấp thẻ

BHYT thì người

nghèo sẽ chiếm 51%

số người tham gia

BHYT, trong khi vực

làm công ăn lương chỉ

còn chưa đầy 25%

(trong đó 1/3 là cán bộ

hưu trí).

Biểu đồ 1. Tỷ trọng các nhóm tham gia BHYT 2006

Xét về khía cạnh phân bổ của thị trường lao động ở nước ta hiện nay,

khoảng 50% dân số đang trong tuổi lao động (41 triệu người), còn lại là trẻ em,

người cao tuổi, người không có khả năng lao động. Do hoàn cảnh của nước

đang phát triển, số người lao động hưởng lương (lao động khu vực chính quy)

chỉ đạt khoảng 11 triệu người. Theo Điều lệ BHYT hiện hành, toàn bộ lao

động khu vực chính quy đều thuộc đối tượng tham gia BHYT bắt buộc. Khu

vực lao động tự do (lao động không hưởng lương, hay còn gọi là khu vực lao

động phí chính quy) bao gồm khoảng 30 triệu người, chủ yếu ở khu vực nông

thôn (nông dân trong tuổi lao động). Khu vực lao động phi chính quy hiện nay

không thuộc đối tượng tham gia BHYT bắt buộc.

Nhưvậy, nếu đảm bảo bao phủ 100% khu vực lao động chinh quy tỷ lệ

người làm công ăn lương (11 triệu lao động) đóng BHYT cũng chỉ chiếm tỷ

trọng nhỏ trong toàn bộ dân số nước ta (khoảng 13% dân số). Trong thực tế,

cho tới nay, hệ thống BHXH Việt Nam cũng mới chỉ thu phí BHYT được

khoảng ½ số đối tượng là lao động làm công ăn lương (xem biểu đồ 2).


19

Biểu đồ 2.

Cơ cấu lao động,

phân theo các khu

vực lao động phí

chính quy, chính

quy và khu vực

không tham gia lao

động (thời điểm

2004, nguồn: Tổng

cục thống kê)

Số liệu thống kê cho thấy số lao động chính quy tham gia BHYT bắt

buộc, tính tới thời điểm 31/12/2005 là trên 5,75 triệu/tổng số 11 triệu đối tượng

cần khai thác, đạt tỷ lệ khai thác trên 50% (xem bảng 5 dưới đây).

Bảng 5. Số người tham gia BHYT bắt buộc thuộc khu vực lao động chính quy,

tính tới 31/12/2005.

Trong năm 2005,

số người tham

gia BHYT trong

các tổ chức ngoài

công lập, hộ kinh

doanh cá thể

chiếm tỷ trọng rất

thấp so với tổng

số lao động trong

khu vực này.

Số lao động tham gia BHYT bắt buộc thuộc các hộ kinh doanh cá thể trên cả

nước chỉ là 3.649 người. Không thể không đặt câu hỏi những người tham gia

BHYT có phải chính là những người đang có nhu cầu sử dụng dịch vụ y tế

không?


20

Tình hình thực hiện BHYT bắt buộc tại khu vực lao động ngoài nhà

nước tại một số địa phương

Tại Thành phố Hồ Chí

Minh, hiện nay mới chỉ có 70%

tổng số doanh nghiệp trên địa

bàn đã tham gia BHYT cho

người lao động, số còn lại chủ

yếu là các doanh nghiệp tư

nhân vừa và nhỏ. BHXH

Thành phốđang gặp rất nhiều

khó khăn việc vận động mua

BHYT bắt buộc cho các đối

tượng thuộc các doanh nghiệp

tưnhân, chủ yếu là sự không

hợp tác của các doanh nghiệp

nhỏ và không có đủ các chế tài

cần thiết để bắt buộc các doanh

nghiệp đó phải mua BHYT cho

người lao động.

Tại Hà nội, số lao động thuộc khối doanh nghiệp ngoài quốc danh tham

gia BHYT chỉ chiếm 14% tổng số người tham gia BHYT bắt buộc (trong khi lao

động doanh nghiệp nhà nước chiếm tới 26%). Kết quả điều tra qua các cuộc

phỏng vấn sâu cho thấy những nguyên nhân của tình trạng tham gia BHYT

thấp ở khu vực doanh nghiệp ngoài quốc doanh là3:

- Chưa có hành lang pháp lý để quản lý;

- Khả năng quản lý nhà nước kém (chỉ cấp giấy phép, không theo dõi sau khi

cấp phép hoạt động);

- Tính ổn định thấp của doanh nghiệp tưnhân;

3 Nguyễn Khánh Phương, Đánh giá kết quả thực hiện chính sách BHYT tại Hà Nội, Viện CLCSYT, 2006

Việc triển khai HBYT bắt buộc đối với

các doanh nghiệp tưnhân vừa và nhỏ

trên địa bàn rất khó khăn. Các doanh

nghiệp có rất nhiều cách để trốn không

mua BHYT cho người lao động như

không khai báo, ký hợp đồng làm việc

ngắn hạn v.v… và nếu có mua thì họ

cũng chỉ mua cho một số ít người lao

động thôi chứ không mua cả…. Mặt

khác hiệu lực của các văn bản nhằm

bắt các doanh nghiệp thực hiện Luật

lao động chưa đủ mạnh, nhất là việc

mua BHYT và BHXH cho người lao

động…

(Lãnh đạo BHXH Quận Tân Bình)


21

- Doanh nghiệp thường trốn tránh nghĩa vụ đóng BHXH bằng cách khai giảm

số lao động thuê mướn, cắt giảm tiền công trong hợp đồng;

- Chất lượng dịch vụ y tế chưa cao;

Trong thảo luận nhóm, đại diện môt số doanh nghiệp tưnhân có tham gia

BHYT đã nêu lý do đóng BHYT vì:

- Doanh nghiệp muốn chứng tỏ mình làm ăn đàng hoàng, chấp hành quy

định của Nhà nước;

- Doanh nghiệp muốn người lao động gắn bó và yên tâm làm việc với doanh

nghiệp;

- Chi phí đóng BHYT không lớn so với chi phí vận hành doanh nghiệp.

Tại Thanh Hoá, số lượng DN vừa và nhỏ gia tăng nhanh trong những

năm gần đây song các DN thường lẩn tránh nghĩa vụ nộp BHYT cho người lao

động, nhiều DN kể cả DN cổ phần không chịu kê khai thu nhập thực tế của

người lao động nhằm giảm bớt mức đóng phí BHYT. Việc kiểm soát gặp nhiều

khó khăn do thiếu chế tài cũng nhưthiếu nhân lực. Có nhiều DN trá hình, có

QĐthành lập nhưng không có trụ sở và cũng không hoạt động. Bên cạnh đó

bản thân người lao động cũng còn chưa nhận thức được đầy đủ lợi ích của

BHYT do vậy có nhiều trường hợp chủ động từ chối tham gia.

“... Ở DN của tôi nhiều em mới được tuyển vào sau 3 tháng thấy phải trích

lương để nộp BHYT đã viết đơn xin miễn nộp, không mua thẻ. Chúng tôi phải

giải thích cho các em về sự cần thiết phải tham gia vậy mà vẫn có em nhất

định không chịu...”

(Ý kiến trả lời trong thảo luận nhóm với các doanh nghiệp ngoài quốc doanh tại

Thanh Hoá)


22

Tại Gia Lai, chỉ có khoảng 30% doanh nghiệp tưnhân có tham gia đóng BHXH

và BHYT cho công nhân (khoảng 60 doanh nghiệp tưnhân/200 doanh nghiệp

tưnhân)4.


Về chính sách BHYT tự nguyện

4 Trần Mai Oanh, Đánh giá kết quả thực hiện chính sách BHYT tại Gia Lai, Viện CLCSYT, 2006

Doanh nghiÖp ga §Æng Phíc (Gia Lai) cã 64 c«ng nh©n hîp ®ång

dµi h¹n, trong đó 36 c«ng nh©n ®îc C«ng ty ®ãng BHXH vµ mua thÎ BHYT.

§èi víi doanh nghiÖp cµ phª Hng B×nh, chØ cã 18 çn bé cã hîp ®ång dµi h¹n

®îc ®ãng BHXH vµ BHYT. Mçi doanh nghiÖp ®Òu cã tiªu chÝ riªng ®Ó lùa chän

®èi tîng tham gia BHXH vµ BHYT. Doanh nghiÖp §Æng Phíc ®ãng BH cho

tÊt c¶ nh÷ng ai (1) Lµm cho c«ng ty víi trªn 1 n¨m, cã hîp ®ång dµi h¹n; (2)

Cã ®¹o ®øc tèt; (3) Hoµn thµnh tèt nhiÖm vô; (4) Tinh thÇn g¾n bã víi doanh

nghiÖp. Ngîc l¹i, doanh nghiÖp cµ phª Hng B×nh l¹i chØ ®ãng BHXH vµ mua

BHYT cho nh÷ng ®èi tîng nµo mµ c«ng ty thÊy cÇn ph¶i g¾n tr¸ch nhiÖm cña

hä l©u dµi víi c«ng ty.

HÇu hÕt çc doanh nghiÖp t nh©n ë Gia Lai ®Òu gÆp mét sè khã

kh¨n khi tham gia BHYT: (1) Khã kh¨n trong ®¶m b¶o nguån vèn v× phÝ BHXH

vµ BHYT (23% ) lµ kho¶n tiÒn t¬ng ®èi lín; (2) C«ng nh©n kh«ng muèn tham

gia BH v× kh«ng muèn bÞ trõ l¬ng. Mét sè ngêi kªu ca vÒ quyÒn lîi KCB nªn

kh«ng muèn tham gia.

Çc cuéc th¶o luËn nhãm cho thÊy nguyªn nh©n chÝnh çc DN kh«ng

tham gia BHYT lµ do nhËn thøc cña doanh nghiÖp vµ ngêi lao ®éng cßn h¹n

chÕ. Theo çc doanh nghiÖp t nh©n, cÇn ph¶i c¶i tiÕn thñ tôc hµnh chÝnh;

‘®ãng tiÒn cho c¬ quan BH th× dÔ nhng gi¶i quyÕt quyÒn lîi thi khã’.

“CÇn ph¶i nh×n tõ 2 phÝa cho sßng ph¼ng, c¶ bªn tham gia vµ bªn chi tr¶. NÕu

2 bªn hîp t¸c thñ tôc nhanh gän th× sÏ khuyÕn khÝch ngêi L§ tham gia”

Chñ doanh nghiÖp ga §Æng Phíc


23

Thông tưhướng dẫn thực hiện BHYT tự nguyện hiện hành (Thông tưsố

22/2005/TTLT-BYT-BTC ngày 24/8/2006) cho phép sử dụng quỹ BHYT bắt

buộc để thanh toán chi phí y tế của người tham gia BHYT tự nguyện nếu quỹ

tự nguyện thiếu hụt, tạo ra cơchế thuận lợi, khuyến khích mở rộng đối tượng

tham gia BHYT tự nguyện.

Hướng dẫn thực hiện BHYT tự nguyện có 2 điểm quan trọng liên quan

tới đối tượng tham gia và sự bền vững của quỹ, đó là:

Quy định tỷ lệ thành viên tham gia tối thiểu trong cộng đồng tham gia BHYT

tự nguyện. Tỷ lệ tham gia tối thiểu trong chương trình BHYT cho hộ gia

đình là 10% số hộ trong cộng đồng; trong chương trình BHYT tự nguyện

cho thành viên của các hội, đoàn thể là 30% số thành viên trong hội; đối với

chương trình BHYT tự nguyện cho học sinh, sinh viên là 10% học sinh, sinh

viên trong trường. Riêng đối với chương trình BHYT tự nguyện cho thân

nhân người lao động có thẻ BHYT bắt buộc và thân nhân hội viên các hội,

đoàn thể đang có BHYT tự nguyện thì chỉ quy định phải mua cho 100%

người thân trong gia đình, mà không quy định tỷ lệ tối thiểu trong cộng đồng

lớn (xã, phường, thị trấn, hội, đoàn thể).

Quy định tỷ lệ tối thiểu nêu trên không những không khống chế được

hiện tượng lựa chọn bất lợi – khi chỉ có số ít (những người có nhu cầu sử

dụng dịch vụ y tế) trong cộng đồng tham gia BHYT tự nguyện, mà còn tạo

ra cơhội lựa chọn bất lợi cho người tham gia BHYT.

Chương trình BHYT tự nguyện cho các hội, đoàn thể còn tạo cơhội cho

một số hội mà thành viên chủ yếu là những người có xác xuất bệnh tật cao

tham gia BHYT tự nguyện (ví dụ hội người cao tuổi, hội người tàn tật vv),

trong khi không có cơchế đảm bảo các hội khác, với thành viên là những

người khoẻ mạnh sẽ tham gia BHYT để chia sẻ rủi ro theo nguyên tắc bảo

hiểm chung.

Mức phí BHYT tự nguyện được xác định chủ yếu theo khả năng đóng

góp, mà không dựa trên bằng chứng về nhu cầu chi phí y tế của cộng đồng

tham gia bảo hiểm.


24

Thực trạng triển khai các chương trình BHYT tự nguyện

Với chính sách hiện hành, số người tham gia BHYT tự nguyện tuy có

tăng tương đối trong những năm gần đây, nhưng tỷ trọng tham gia cao

nhất thuộc về chương trình BHYT học sinh, tiếp theo là BHYT cho các

hội, đoàn thế, hội gia đình và thân nhân người lao động đã có BHYT bắt

buộc (xem biểu đồ 3)

Có thể thấy rõ là năm

2005 tỷ trọng thành viên

tham gia BHYT tự nguyện

thuộc các hội, đoàn thể

tằng lên so với năm 2004.

Xu hướng này đang tiếp

tục xảy ra trong năm 2006

tại một số địa phương;

một số địa phương đang

tìm cách hạn chế, do phát

hiện tình trạng lựa chọn

bất lợi.

Biểu đồ 3. Tỷ trọng người tham gia năm

2004 – 2005 theo các chương trình BHYT

TN

0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%

100%

2004 2005

Thân nhân người laođộng

Hội đoàn thể

Hộgia đình

Học sinh sinh viên

Số người tham gia BHYT tự nguyện trong thời điểm hiện nay (nửa đầu

năm 2006) đang chiếm khoảng 1/3 tổng số người tham gia BHYT (tỷ lệ

này sẽ giảm đi trong thời gian tới, do số người nghèo được cấp thẻ

BHYT đang tăng dần tới mức bao phủ toàn bộ 20 triệu người. Tuy

chiếm tỷ trọng 1/3, nhưng nguồn thu từ các chương trình BHYT tự

nguyện chỉ chiếm tỷ trọng nhỏ hơn rất nhiều.


25

Tại nhiều địa phương,

tỷ trọng người tham gia

BHYT tự nguyện là áp

đảo. Ví dụtại tỉnh Đồng

Tháp có người tham gia

BHYT TN chiếm 48%

tổng số người tham gia

BHYT, nhưng số tiền

đóng BHYT chỉ bằng

30% số thu (trong đó

có cả người nghèo!).

Biểu đồ 4. Cơcấu ngừoi tham gia BHYT

tại Đồng Tháp, 2006

BHYT học sinh

Mặc dù BHXH Việt Nam đã có nhiều cố gắng phát triển BHYT tự

nguyện, nhưng cho tới nay đối tượng tham gia BHYT tự nguyện vẫn chủ yếu là

học sinh, sinh viên. Chương trình BHYT học sinh hiện nay bao phủ khoảng

30% số học sinh, sinh viên cả nước; một số tỉnh thành phố khá thành công

trong việc vận động nhà trường tổ chức thu phí BHYT học sinh. Hà Nội là một

trong các địa phương thành công nhất trong thực hiện BHYT học sinh, với

khoảng 96% các trường tham gia BHYT. Một trong những thuận lợi của

chương trình BHYT học sinh sinh viên là mặc dù sự tham gia trên danh nghĩa

là tự nguyện, song trong thực tế khi nhà trường công bố thu phí BHYT thì phụ

huynh học sinh thường mua BHYT cho con em của mình theo tinh thần “bắt

buộc tự nguyện”.

Vì vậy, học sinh, sinh viên đã chiếm tỷ trọng cao nhất trong các nhóm

đối tượng tham gia BHYT tự nguyện. Năm 2004, học sinh chiếm 95% và năm

2005 chiếm 83,5% tổng số người tham gia BHYT tự nguyện.

Các chương trình Bảo hiểm y tế tự nguyện khác

Tốc độ mở rộng diện bao phủ của các chương trình BHYT tự nguyện ở

nông thôn đã tăng tương đối trong 6 năm qua, nhưng không tăng nhiều về số


26

lượng tuyệt đối của người tham gia. BHXH Việt Nam giao chỉ tiêu số người

tham gia BHYT tự nguyện nhân dân (bao gồm các đối tượng nông dân, lao

động tự do ở thành phố …) cho từng tỉnh, thành phố, nhưng kết quả thực hiện

hàng năm thường thấp hơn so với kế hoạch được giao.

Theo ước tính, tại thời

điểm cuối quý 4/2005, số

người tham gia các chương

trình BHYT theo hộ gia đình

và BHYT của các hội, đoàn

thể trong cả nước đạt khoảng

1,5 triệu người.

Tính bền vững và lựa chọn bất lợi trong các chương trình BHYT tự

nguyện

Lựa chọn bất lợi5 (adverse selection) đang tồn tại ở các chương trình tự

nguyện, kể cả tại các địa phương đã từng có số lượng lớn nông dân tham gia

BHYT (Hải phòng, Hà nội). Tới tháng 9/2005, toàn huyện Hòai nhơn (Bình

định) chỉ có 91 người mua BHYT tự nguyện, thậm chí chỉ có 12 người mua

BHYT tại huyện An Nhơn (Bình Định). Kết quả một khảo sát về chương trình

BHYT tự nguyện theo hộ gia đình tại một xã ở tỉnh Yên bái6 cho thấy chỉ có

399 người mua BHYT hộ gia đình trong tổng số gần 4600 người dân của xã và

trong các hộ tham gia BHYT thì chỉ có 38,6% thành viên trong hộ mua BHYT

hộ gia đình. Một nghiên cứu tại Hà Tây cho thấy trong chương trình BHYT tự

nguyện theo hộ gia đình, đa số các hộ chỉ mua BHYT cho một người trong hộ

gia đình7.

5 Hiện tượng chỉ những người dự tính chi phí khám chữa bệnh của bản thân hoặc gia đình sẽ lớn hơn số tiền đóng BHYT mới tham gia chương trình BHYT, trong khi những người còn lại không tham gia hoặc tham gia với tỷ lệ thấp.6 Lưu Viết Tĩnh, “Mô tả thực trạng và một số yếu tố liên quan đến việc mua và sử dụng th ẻ BHYT theo hộ gia đình tại xã Thịnh Hưng, huyện Yên Bình, tỉnh Yên Bái”, Luận văn Thạc sĩ y tế công cộng, Đại học y tế công cộng, Hà nội, 20057 Trần Thuý Hà, “Thực trạng mua thẻ BHYT tự nguyện và yếu tố liên quanđến mua và sử dụng thẻ BHYT tự nguyện của người dân xã Trung Hoà, Hà tây năm 2006” –Đề cương nghiên cứu Luận văn Thạc sĩ y tế công công, Đại học y tế công cộng, Hà nội, 2006


27

Tại Thành phố Hồ Chí Minh, theo báo cáo của BHXH thành phố và

BHXH các quận thì hiện nay việc bán HBYT tự nguyện theo nhưquy định trong

Thông tư22 là rất khó kiểm soát. UBND thành phố chỉ đạo bán BHYT tự

nguyện cho 100% các đối tượng khó khăn không phải là đối tượng nghèo,

trong đó chủ yếu là người có bệnh hiểm nghèo, bệnh nặng chi phí cao. Danh

sách người mua BHYT tự nguyện ở các quận do các tổ chức hội, đoàn thể lập

và chính quyền phường chứng nhận và trong thực tế các đối tượng mua BHYT

tự nguyện chủ yếu là người có bệnh, thậm chí có những trường hợp khi đi nằm

viện rồi mới mua thẻ BHYT8. Cơquan tổ chức thực hiện chính sách cũng

không đủ năng lực để hạn chế hiện tượng lựa chọn bất lợi. Không những thế,

có địa phương đã xảy ra tình trạng “phường thông báo trên loa mời tất cả ai có

nguyện vọng thì đến y tế phường mua thẻ BHYT tự nguyện”.

Hiện trạng vềlựa chọn bất lợi đang ảnh hưởng xấu tới sự bền vững của

các chương trình BHYT tự nguyện.

c. Những vướng mắc trong quá trình thực hiện chính sách, mở rộng

diện bao phủ

Những thách thức trong mở rộng diện bao phủ

Điều lệ BHYT mới ban hành theo Nghị định số 63/2005/NĐ-CP (có hiệu

lực thi hành từ ngày 1-7-2005) đã quy định một số đối tượng mới tham gia

BHYT bắt buộc, trong đó có 2 nhóm đối tượng đáng lưu ý, đó là người nghèo

và người lao động trong các doanh nghiêp nhỏ (không xác định số lao động tối

8 Khương Anh Tuấn và CS, Đánh giá kết quả thực hiện chính sácch BHYT tại Thành phố Hồ Chí Minh, Viện CLCSYT, 2006

…Thu BHYT tự nguyện của hộ gia đình thì chưa thu được vì chưa đủ 10% số hộ tham gia.Đối tượng hội đoàn thể và thân nhân người lao động thì cơquanBHXH không kiểm soát được tỷ lệ và điều kiện tham gia vì mình ko biết họ có bao nhiêu thân nhân, hội có bao nhiêu người. Người ta làm BHYT theo hội đoàn thể, người ta cứ đủ người thì mua BH, mình không quản lý được….

(Cán bộ của BHXH quận, Thành phố HCM)

…Chúng tôi muốn bán được BHYT tự nguyện thì phải bám vào hệ thống bộ máy chính quyền, nhưng mình không giám sát được là hội/đoàn thể của họ có bao nhiêu người. Cấp phường chỉ ký là xong …

(Cán bộ của BHXH, Thành phố HCM)


28

thiểu phải từ 10 trở lên nhưtrước đây), hợp tác xã, các cơsở bán công, tư

nhân ... (sau đây gọi tắt là các tổ chức lao động nhỏ).

Chính sách khám chữa bệnh cho người nghèo (vốn không là đối

tượng BHYT bắt buộc theo Điều lệ BHYT cũ) thông qua cơchế cấp thẻ BHYT

miễn phí thể hiện cam kết mạnh mẽ của Nhà nước đối với mục tiêu công bằng

trong sự nghiệp chăm sóc sức khỏe. Chính sách cấp thẻ BHYT miễn phí cho

người nghèo sẽ đưa số người tham gia BHYT tăng hơn gấp đôi so với số thẻ

BHYT hiện hành (cả nước có khoảng 21 triệu người nghèo theo chuẩn nghèo

mới). Tuy mức phí BHYT cho người người nghèo có thể sẽ được nâng từ

50.000 đồng/người lên 60.000 đồng/người/năm, song mức phí này vẫn thấp

hơn nhiều so với nhu cầu chi phí y tế bình quân. Bổ xung 20 triệu người nghèo

vào đối tượng tham gia BHYT bắt buộc sẽ là thách thức lớn cho công tác quản

lý quỹ BHYT, ít nhất từ 3 khía cạnh: a) tăng gấp đôi số thẻ của BHXH hiện

đang quản lý b) Mức phí BHYT không tương xứng nhu cầu chi phí y tế và c)

khả năng đáp ứng của hệ thống cung ứng dịch vụ còn nhiều hạn chế.

Quyết định thực hiện BHYT cho người lao động trong các “tổ chức lao

động nhỏ”, nếu được thực hiện một cách triệt để, sẽ tạo điều kiện cho ít nhất

thêm 4 triệu người lao động trong các tổ chức lao động ngoài nhà nước được

hưởng chế độ BHYT. Tuy vậy, đây chính là khu vực mà hệ thống BHXH hiện

chưa có cơchế và giải pháp đủ mạnh để thực thi nhiệm vụ. Cả nước hiện

đang trên 40 triệu lao động, trong đó có khoảng 11 triệu người làm công ăn

lương (“có quan hệ lao động”), nhưng số lao động tham gia BHXH – BHYT

hiện mới chỉ là 5,75 triệu ngưởi, trong đó chỉ có khoảng 20% lao động khu vực

ngoài nhà nước tham gia BHXH9.

Đáng chú ý là khi thực hiện BHYT bắt buộc đối với khu vực “tổ chức lao

động nhỏ”nếu BHXH Việt Nam vẫn quản lý được nhưhiện nay thì hiện tượng

lựa chọn bất lợi sẽ xảy ra, tạo nguy cơlớn lạm dụng quỹ BHYT10.

Đối với số lượng người tham gia BHYT bắt buộc thuộc các nhóm đối

tượng “truyền thống”(bao gồm người lao động trong các đơn vị hành chính, sự

9 Phạm Đỗ Nhật Tân, Vụ trưởng Vụ Bảo hiểm xã hội, Chính sách bảo hiểm xã hội: thực trạng và định hướng trong thời gian tới, Website Bộ Lao động và thương binh xã hội, truy nhập 13/9/2005.10 Lựa chọn bất lợi: chỉ khi có người lao động bị bệnh nặng, chi phí lớn thì các tổ chức lao động nhỏ (vốn đang ngoài tầm quản lý của BHXH VN) mới tham gia BHYT. Thậm chí, không loại trừ các trường hợp đưa người ốm vào tổ chức của mình để mua BHYT bắt buộc.


29

nghiệp, doanh nghiệp nhà nước, cán bộ xã, phường, đại biểu hội đồng nhân

dân các cấp, cán bộ hưu trí, mất sức, người có công với cách mạng …) thì sẽ

không có biến động đáng kể trong nhiều năm tới, do chính sách cải cách hành

chính, giảm biên chế, giảm đầu mối các cơquan hành chính sự nghiệp và cổ

phần hóa doanh nghiệp nhà nước.

Nhưvậy, tương lai mở rộng diện bao phủ BHYT bắt buộc trong theo quy

định hiện hành chủ yếu trông vào số lượng người nghèo được cấp thẻ BHYT

miễn phí (và dự kiến trong tương lai, cấp thẻ BHYT miễn phí cho trẻ em dưới 6

tuổi), trong khi chưa có nhiều hy vọng thực hiện BHYT triệt để đối với khu vực

lao động ngoài nhà nước, mặc dù khu vực này đang có xu hướng tiếp tục phát

triển trong thời gian nhiều năm tới.

Khả năng mở rộng diện bao phủ theo hộ gia đình

Nhằm khắc phục những vướng mắc trong quá trình triển khai chính

sách khám chữa bệnh miễn phí cho trẻ em dưới 6 tuổi theo cơchế thực thanh,

thực chi, đã có nhiều bàn luận về giải pháp cấp thẻ BHYT miễn phí cho trẻ em

dưới 6 tuổi. So với phương pháp thanh tóan trực tiếp, cơchế khám chữa bệnh

miễn phí qua BHYT cho trẻ em dưới 6 tuổi có ưu điểm tiết kiệm được chi phí

quản lý thông qua việc sử dụng bộ máy sẵn có của cơquan BHXH để quản lý,

sử dụng quỹ khám chữa bệnh này.

Trong trường hợp trẻ em dưới 6 tuổi sẽ được miễn phí theo cơchế

BHYT, số người tham gia BHYT sẽ tăng thêm khoảng 7 triệu11. Nhưđã đề cập

ở trên, cộng đồng tham gia BHYT bắt buộc ở nước ta, trong trường hợp này,

sẽ có những đặc điểm nhưsau:

- Là một cộng đồng nguy cơcao, đóng góp ít (bởi người nghèo, trẻ em dưới

6 tuổi và người nghỉ hưu, nghỉ mất sức, nhiễm chất độc dioxin, người cao

tuổi … chiếm tới 2/3 tổng số người tham gia BHYT). Những đối tượng này

đều có mức phí thấp hơn nhiều so với nhu cầu chi phí y tế thực sự;

11 Tổng số trẻ em dưới 6 tuổi hiện nay là khỏang 10,4 triệu, trong đó có ít nhất có 25% trẻ em thuộc các hộ nghèo, được cấp thẻ BHYT theo Nghị định 63/2005/NĐ-CP. Nhưvậy, số trẻ em dưới 6 tuổi còn lại chưa có BHYT là khoảng 7,8 triệu (đang được cấp thẻ khám chữa bệnh miễn phí của Ủy ban Chăm sócTrẻ em và Gia đình theo Nghi định 36/2005/NĐ-CP).


30

- Cộng đồng tham gia BHYT nhưng không lấy hộ gia đình làm cơsở (hộ gia

đình bị xé nhỏ để tham gia BHYT bắt buộc theo các nhóm đối tượng làm

công ăn lương, trẻ em dưới 6 tuổi, người cao tuổi, chính sách xã hội…

Vì vậy, đã có nhiều khuyến cáo lựa chọn cách tiếp cận lấy hộ gia đình

làm cơsởđể mở rộng diện bao phủ. Theo cách tiếp cận này, người ăn theo là

thân nhân (bố, mẹ, vợ, chồng, con dưới 18 tuổi vv) của người làm công ăn

lương đang tham gia BHYT bắt buộc sẽ được hưởng chế độ BHYT. Tổng số

người hưởng chế độ BHYT thuộc nhóm đối tượng làm công ăn lương sẽ tăng

lên khoảng 2-3 lần. Bao phủ BHYT theo hộ gia đình hiện đang được thực hiện

trong chương trình BHYT người nghèo và cho thân nhân của sĩ quan quân đội

và công an.

Khả năng mở rộng diện bao phủ ở nông thôn

Hiện nay, phần lớn dân cưnước ta vẫn đang sống và làm việc tại nông

thôn. Theo số liệu của tổng cục thống kê, tại thời điểm 2003 có 60.003.290

người sống ở nông thôn, chiến 74,2% dân số cả nước (so với 79,9% tại thời

điểm 1993)12. Do vậy, chừng nào chưa bao phủ hết vùng nông thôn thì chừng

đó chưa thể nói đạt được BHYT toàn dân.

Hiện nay, ngoài những hộ gia đình nghèo ở nông thôn được cấp thẻ

BHYT miễn phí và một số ít khác là đối tượng tham gia BHYT bắt buộc (hưu

trí, người có công với cách mạng, cán bộ xã, cán bộ y tế, giáo viên vv), số

người tham gia BHYT tại khu vực nông thôn hiện vẫn chiếm tỷ lệ rất thấp. Năm

2004, tổng số người tham gia BHYT tự nguyện cho các hộ gia đình hoặc theo

các hội, đoàn thể … trong cả nước là khoảng 249000 người13, bao phủ một

phần rất nhỏ dân cưở nông thôn. Tất cả các chương trình BHYT tự nguyện đã

triển khai trong nhiều năm qua ở những thời điểm khác nhau, tại các khu vực

khác nhau đều kém bền vững. Nguyên nhân của sự không bền vững trong các

các chương trình BHYT tự nguyện bao gồm:

12 Nguồn: Tổng cục thống kê, www.gso.gov.vn,13 Nguồn: BHXH VN


31

o Người dân không đủ khả năng đóng phí bảo hiểm, không được Nhà nước

cùng chia sẻ phí BHYT hoặc ưu tiên sử dụng đồng tiền cho các mục đích

khác cấp bách hơn;

o Người dân tuy có khả năng nhưng không muốn tham gia bảo hiểm, vì

quyền lợi không hấp dẫn (do vẫn phải tự chi phí nhiều khỏan khi đi khám –

chữa bệnh; do tinh thần thái độ của y tế chưa tốt; do không tin tưởng vào

chất lượng khám chữa bệnh BHYT);

o Quỹ BHYT mất khả năng cân đối (do mức phí thấp, do hiện tượng lựa

chọn bất lợi “adverse selection”, do khả năng quản lý quỹ kém);

o Do người dân chưa có đủ hiểu biết và “thực hành” BHYT

o Do chính năng lực vận động, tuyên truyền và triển khai của cơquan quản lý

quỹ BHYT.

Chính sách về BHYT tự nguyện ở khu vực nông thôn hiện hành14 chưa

đảm bảo khắc phục được những cản trở nêu trên. Khả năng phát triển diện

bao phủBHYT tự nguyện trên diện rộng ở nông thôn là rất thấp. Kinh nghiệm

quốc tế cũng cho thấy có rất ít bằng chứng thuyết phục về sự bền vững của

các chương trình BHYT tự nguyện tương tự.

Khả năng mở rộng diện bao phủ BHYT tự nguyện ở khu vực đô thị

Các chương trình BHYT tự nguyện tại khu vực đô thị, triển khai rải rác tại

một số đô thị chủ yếu là BHYT tự nguyện cho các hội, đoàn thể và thân nhân

người tham gia BHYT bắt buộc. Mặc dù thu nhập của người dân khu vực đô thi

cao hơn khu vực nông thôn, nhưng khả năng vận động của cơquan BHXH

cũng nhưsự chấp nhận của cộng đồng dân cưđô thị đối với BHYT tự nguyện

chưa cao. Do thời gian thực hiện các chương trình BHYT tự nguyện tại khu

vực đô thị chưa dài, chưa có sự đánh giá tổng kết đầy đủ nhưng kết quả sơbộ

cho thấy có sự tương đồng giữa các chương trình BHYT tự nguyện ở khu vực

nông thôn và đô thị. Mẫu số chung vẫn là lựa chọn bất lợi đi kèm với sự không

bền vững của chương trình (bội chi quỹ BHYT tự nguyện ở hàng loạt địa

14 Thông tưliên tịch số 22/2005/TTLT-BYT-TBC ngày 24/8/2005 hướng dẫn thực hiện bảo hiểm y tế tự nguyện


32

phương). Chưa có gì đảm bảo sự thành công trong tương lai của các chương

trình này.

2. Quyền lợi

Quyền lợi trong khám chữa bệnh của người tham gia BHYT được quy

định tại Nghị định 63/2005, các thông tưhướng dẫn nghi định 63/2005 và các

văn bản của liên bộ, của Bộ Y tế quy định về danh mục kỹ thuật, dịch vụ, về

danh mục thuốc.

Gói quyền lợi của bệnh nhân BHYT hiện chỉ giới hạn trong khu vực điều

trị; đối với các dịch vụ chăm sóc sức khỏe dự phòng, người tham gia BHYT

hoặc được ngân sách Nhà nước bao cấp (thông qua các chương trình y tế dự

phòng quốc gia) hoặc tự chi trả (ví dụ tự chi trả cho tiêm phòng viêm gan B, tự

chi trả cho các dịch vụ xét nghiệm sàng lọc chẩn đóan sớm …).

Trong khu vực điều trị, gói quyền lợi BHYT tương đối rộng, hầu như

không có giới hạn cụ thể. Một số dịch vụ y tế kỹ thuật cao có chi phí rất lớn

vẫn được BHYT chi trả (ví dụ ghép phủ tạng … ). Danh mục thuốc BHYT có số

lượng thuốc được thanh tóan tương đương với một số nước phát triển (ví dụ

thuốc điều trị ung thưtrong danh mục của Việt nam là tương tự với danh mục

thuốc BHYT của bang Quebec, Canada). Tuy vậy, các danh mục dịch vụ kỹ

thuật, danh mục thuốc không được cập nhật kịp thời, gây khó khăn cho các

bệnh viện và làm ảnh hưởng tới quyền lợi của người tham gia BHYT.

a. Quyền lợi trong khám chữa bệnh ngoại trú

Kết quả thống kê tại bảng 3 cho thấy số lượt khám chữa bệnh ngoại trú

bình quân của nhóm đối tượng tham gia BHYT bắt buộc là trên 2

lượt/người/năm, tương đối ổn định trong những năm qua. Trong khi đó, tần

suất khám chữa bệnh ngoại trú bình quân của người nghèo chỉ có trên l

lượt/năm trong năm 2004, mặc dù đã tăng gấp đôi so với 5 năm trước. Số liệu

của về khám bệnh ngoại trú của khu vực BHYT tự nguyện không có giá trị so

sánh, bởi những năm trước đây học sinh, sinh viên (thành viên chủ yếu của

các chương trình BHYT tự nguyện) không được thanh toán chi phí khám chữa

bệnh ngoại trú, ngoại trừ các trường hợp cấp cứu.


33

Bảng 6. Số lượt khám bệnh ngoại trú bình quân trong năm của mỗi người có thẻ BHYT theo nhóm đối tượng tham gia, giai đoạn 2000 – 2004, cả nước.

Đối tượng 2000 2001 2002 2003 2004

BHYT bắt buộc 2,04 2,21 2,28 2,28 2,6

BHYT người nghèo 0,55 0,64 0,74 0,75 1,03

BHYT tự nguyện 0,4 0,44 0,44 0,5 0,61

Nguồn: Niên giám thống kê Bảo hiểm y tế 1993-2002, Nhà xuất bản Thống kê,Hà nội 2002 (số liệu 2000 – 2002) và báo cáo nội bộ của BHXHVN (số liệu 2003-2004)

Nếu so sánh với số liệu thống kê ở các nước phát triển, tần suất sử

dụng dịch vụ ngoại trú của người tham gia BHYT rõ ràng thấp hơn nhiều lần.

Nguyên nhân của tình trạng sử dụng dịch vụ y tế thấp có thể là khả năng đáp

ứng thấp của hệ thống cung ứng dịch vụ, hoặc chương trình BHYT chưa đảm

bảo cho người tham gia BHYT những điều kiện thuận lợi để sử dụng dịch vụ y

tế.

Tần suất sử dụng dịch vụ y tế của người tham gia BHYT đã tăng rất

nhanh trong hai năm gần đây. Hiện tượng này quan sát thấy ở hầu hết các địa

phương. Sự gia tăng tần suất sử dụng dịch vụ ngoại trú có ở tất cả các nhóm

đối tượng tham gia BHYT, nhưng tại Hà Nội, hai nhóm đối tượng có tần suất

tăng cao đặc biệt là người nghèo và tự nguyện nhân dân.

Ở nhóm người nghèo, số

lượt khám quý I-2006 tăng

255% so với cùng quý năm

2005. Mức tăng giữa 2 quý ở

nhóm tự nguyện nhân dân là

3587% (chi phí tăng

1495%).

Mức tăng tần suất KCB

ngoài trú chung cho tất cả

các nhóm là 142%


34

b. Quyền lợi trong khám chữa bệnh nội trú

Tần suất nhập viện điều trị nội trú của người tham gia BHYT bắt buộc ở

nước ta trong những năm qua không có biến động lớn, nhưng cao hơn tỷ lệ

nhập viện của một số nước phát triển. Tỷ lệ người cao tuổi trong chiếm số

đông trong nhóm người tham gia BHYT bắt buộc ở nước ta có thể là một trong

các nguyên nhân của tình trạng trên.

So sánh tần suất nhập viện điều trị giữa các nhóm tham gia BHYT bắt

buộc, người nghèo và tự nguyện cũng cho kết quả tương tự như khu vực

khám chữa bệnh ngoại trú: trong khi bình quân có 16 – 18 lượt nhập viện trên

100 người tham gia BHYT bắt buộc thì chỉ có 6 lượt trên 100 người nghèo và 5

lượt ở học sinh, sinh viên. Nguyên nhân của tần xuất sử dụng dịch vụ y tế thấp

ở nhóm người nghèo được thường được giải thích bằng một số lý do chính

sau đây:

- Người nghèo thiếu hiểu biết về quyền lợi BHYT;

- Người nghèo ít có khả năng tiếp cận với dịch vụ y tế, bởi một số rào

cản, trong đó có vấn đề chi phí gián tiếp vượt quá khả năng tài chính

của người nghèo (tiền ăn, tìền tàu xe, mất thu nhập khi đi chữa bệnh và

các khỏan phí không chính thức khác tại bệnh viện).

Bảng 7. Số lượt điều trị nội trú bình quân trong năm/100 người có thẻ BHYT theo nhóm đối tượng tham gia, giai đoạn 2000 – 2004, cả nước.

Đối tượng 2000 2001 2002 2003 2004

BHYT bắt buộc 16 18 17 16 17

BHYT người nghèo 5 6 5 5 6

BHYT tự nguyện 4 6 6 5 5

Nguồn: Niên giám thống kê Bảo hiểm y tế 1993-2002, Nhà xuất bản Thống kê,Hà nội 2002 (số liệu 2000 – 2002) và báo cáo nội bộ của BHXHVN (số liệu 2003-2004)


35

Ngay tại các đô thị lớn, tần suất sử dụng dịch vụ y tế của người nghèo

cũng thấp hơn rõ rệt so với các đối tượng tham gia BHYT bắt buộc khác. Tại

Hà nội15, năm 2004 cứ 100 người nghèo thì có 4,4 lượt điều trị nội trú, trong

khi đó cứ 100 người tham gia BHYT bắt buộc tại Hà nội thì có 10,5 lượt điều trị

nội trú. Trong nhóm 498.600 học sinh, sinh viên Hà nội tham gia BHYT thì tần

suất điều trị nội trú là rất thấp, chỉ có 0,38 lượt/100 học sinh trong năm (xem

bảng 10, phần phụ lục).

Nhu cầu khám chữa bệnh nội trú cao nhất thuộc về những người nghỉ

hưu, nghỉ mất sức lao động, là nhóm chiếm tỉ lệ khoảng 20% người tham

BHYT trong giai đoạn trước ngày 1/7/2005 (sau thời điểm này nhóm đối tượng

BHYT bắt buộc sẽ có thêm trên 21 triệu người nghèo). Cũng theo kết quả khảo

sát tại Hà nội, cứ 100 cán bộ hưu trí, mất sức thì có 20,46 lượt nhập viện nội

trú, trong khi các nhóm tham gia BHYT bắt buộc khác tần suất này dao động

xung quanh 5 lượt/năm.

Tương tự nhưđối với dịch vụ khám chữa bệnh ngoại trú, tần suất nhập

viện điều trị của người tham gia BHYT cũng đã tăng rất nhanh trong hai năm

qua. Tại Hà Nội, quý I năm 2006, số lượt điều trị nội trú tăng 131% so với

quý I năm 2005. Tổng chi

phí điều trị nội trú tăng

169%, chi phí bình quân

cho một ngày điều trị

cũng nhưmột đợt điều trị

nội trú của quý I năm

2006 đều tăng hơn cùng

kỳ năm trước (xem bảng

). Tại các địa phương

khác, tình hình xảy ra

tương tự.

Bảng 8. So sánh lượt điều trị nội trú và chi phi

điều trị nội trú Quý I/2005 và 2006 tại Hà Nội

15 Dương Tuấn Đức, Nghiên cứu cơcấu bệnh tật và chi phí khám chữa bệnh nội trú của người bệnh BHYT điều trị nội trú tại Hà nội năm 2004, Luận văn Thạc sĩ Y tế công cộng, Hà Nội, 2005


36

c. Các dịch vụ kỹ thuật cao chi phí lớn

Theo Điều lệ BHYT hiện hành và thông tưsố 21/2005 hướng dẫn thực

hiện Điều lệ, người bệnh BHYT được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí của

dịch vụ kỹ thuật cao có mức phí dưới 7 triệu đồng . Khi chi phí dịch vụ kỹ thuật

cao vượt quá 7 triệu đồng, người bệnh thuộc nhóm ưu tiên đặc biệt16 vẫn

được quỹ BHYT thanh toán toàn bộ chi phí. Những bệnh nhân thuộc nhóm ưu

tiên17 khác được quỹ BHYT chi trả 100% chi phí kỹ thuật cao có chi phí không

quá 20 triệu đồng. Các nhóm bệnh nhân còn lại cùng chi trả40% chi phí kỹ

thụât cao khi chi phí vượt quá 7 triệu đồng, nhưng tổng số tiền được quỹ BHYT

thanh toán không vượt quá 20 triệu đồng một lần sử dụng dịch vụ.

Tháng 10/2005, Bộ Y tế đã công bố danh mục 177 dịch vụ kỹ thuật cao

chi phí lớn nhằm thực hiện quy định tại thông tưsố 21/2005 nói trên18. Quy

định pháp lý về việc thanh toán chi phí đối với dịch vụ y tế kỹ thuật cao đã giải

quyết sự thiếu hụt trong chính sách kéo dài trong thời gian qua, tạo cơsở để

quỹ BHYT thanh toán chi phí kỹ thuật cao cho người cung ứng dịch vụ, song

mặt khác, do sự hạn chế mức thanh toán (không quá 20 triệu đồng đối với

nhóm bệnh nhân không ưu tiên) ảnh hưởng tới khả năng tiếp cận dịch vụ y tế

của người tham gia BHYT.

Hiện nay, chưa có số liệu đầy đủ về tỷ trọng chi phí của dịch vụ y tế kỹ

thuật cao để đánh giá các phương án thanh toán khác nhau. Vì vậy, cần thiết

thực hịện một nghiên cứu cung cấp bằng chứng cho việc xây dựng luật hoặc

văn bản dưới luật về việc thanh toán chi phí này.

d. Các dịch vụ y tế dự phòng

Theo các các quy định hiện hành, chính sách BHYT tập trung chủ yếu

cho khu vực điều trị mà không hỗ trợ cho khu vực dự phòng. Thông tư21/2005

hướng dẫn thực hiện Điều lệ BHYT nêu rõ người tham gia BHYT được hưởng

16 Bao gồm người hoạt động cách mạng trước tháng 8 năm 1945, bà mẹ Việt Nam anh hùng, thươngbệnh binh và người hưởng chính sách nhưthương binh bị mất sức lao động từ 81% trở lên, người cao tuổi từ 90 tuổi trở lên.17 Bao gồm những người có công với cách mạng ngoài nhóm ưu tiên đặc biệt, ngừoi tham gia kháng chiến và con đẻ của họ bị nhiễm chất độc hóa học do Mỹ sử dụng trong chiến tranh ở Việt Nam, người cao tuổi không nơi nương tựa, người đang hưởng lương hưu, trợ cấp BHXH hàng tháng, và các đối tượng bảo trợ xã hội được hưởng trợ cấp xã hội hàng tháng, người nghèo có BHYT.18 Khung giá của trên 1000 dịch vụ y tế, trong đó có dịch vụ y tế kỹ thuật cao, mới được liên bộ hướng dẫn trong thông tưsố 03/2006/TTLT-BYT-BTC-BLĐTB&XH, ban hành vào ngày 26/1/2006


37

quyền lợi khi “khám bệnh, chẩn đoán và phục hồi chức năng trong thời gian

điều trị tại các cơsở y tế” (khỏan 1, mục 1, phần II). Chẩn đoán, điều trị một số

bệnh xã hội có khả năng lây nhiễm cao cho cộng đồng cũng không được thanh

toán từ nguồn BHYT (ví dụ một số bệnh lây nhiễm qua đường tình dục). Toàn

bộ các dịch vụ y tế dự phòng hoặc được nguồn ngân sách Nhà nước bao cấp,

họăc người tham gia BHYT phải chi trả. Các xét nghiệm sàng lọc (screening)

chẩn đoán sớm một số bệnh được coi là rất hiệu quả trong điều trị (ví dụ phát

hiện ung thưvú sớm ở phụ nữ) cho tới nay chưa thuộc lĩnh vực thanh toán của

BHYT.

Sự thiếu hụt của chính sách BHYT ở khu vực dự phòng là một trong

những điểm cần cân nhắc xem xét điều chỉnh phù hợp với khả năng của quỹ

BHYT, bởi đầu tưvào khu vực dự phòng là đầu tưmang lại hiệu quả cao, bảo

đảm tốt hơn lợi ích của ngừoi tham gia BHYT cũng nhưlợi ích của quỹ BHYT.

e. Khả năng đáp ứng của hệ thống cung ứng dịch vụ

Một trong những vướng mắc lớn nhất cùa quá trình thực hiện chính sách

BHYT trong nhiều năm qua là những hạn chế trong khả năng đáp ứng của hệ

thống cung ứng dịch vụ đối với nhu cầu chăm sóc sức khỏe cho người tham

gia BHYT. Những hạn chế đó dẫn tới sự chưa hài lòng các bên tham gia BHYT

và làm suy giảm niềm tin của người

tham gia BHYT.

Sau khi Quyết định số

139/2002/QĐ-TTg của Thủ tướng về

chế độ khám chữa bệnh miễn phí

cho người nghèo được thực hiện,

đã có 3,9 triệu người nghèo (tại thời

điểm cuối 2004) có BHYT. Tình

trạng quá tải không chỉ ở các cơsở

y tế tuyến tỉnh và tuyến trung ương, mà nay còn xuất hiện phổ biến ở các trạm

y tế xã.

Tại Đồng Tháp, một số trạm y tế phải khám chữa bệnh cho 50 – 60 lượt

bệnh nhân BHYT mỗi ngày. Với biên chế hạn hẹp của trạm y tế xã, tình trạng

Trong năm nay, TTYT quận tôi đã bị quá tải rồi, nhiều trường hợp đến lấy số nhưng phải chờ cả ngày mới lấy được chưa kể lại phải xếp hàng chờ đến lượt khám ở các phòng. Nếu mở rộng đối tượng BHYT lên thêm 20-40% thì chắc là TTYT quận này khôngthể đáp ứng được nhu cầu…

(Lãnh đạo BHXH quận Tân Bình)


38

quá tải đó đã ảnh hưởng đến việc triển khai giám sát các chương trình y tế

công cộng khác của trạm19.

Những hạn chế chủ yếu của hệ

thống cung ứng dịch vụ bao gồm:

- Mạng lưới chăm sóc ban đầu

chưa thỏa mãn nhu cầu tiếp cận

dịch vụ y tế thuận lợi và có chất

lượng. Ơ khu vực nông thôn,

trạm y tế xã là điểm tiếp cận gần

dân nhất, nhưng đa số y - bác sĩ

ở xã ít có thời gian và thiếu điều

kiện (chuyên môn, trang bị kỹ

thuật, thuốc) để chăm sóc, khám

chữa bệnh cho người có BHYT.

Điều này càng rõ hơn khi cần

chăm sóc, theo dõi các bệnh

không lây truyền ở tuyến xã. Đa

số người tham gia BHYT phải

đến các bệnh viện tuyến trên để đạt được mục tiêu về chất lượng dịch vụ;

- Khám chữa bệnh vượt tuyến dẫn tới sự quá tải ở tuyến trên (bệnh viện tỉnh,

đặc biệt là các bệnh viện trung ương) và sự tốn kém của người tham gia

BHYT. Những tốn kém này xuất phát từ chi phí không chính thức và chi phí

cơhội rất đáng kể ở tuyến trên; những chi phí này thường lớn hơn so với

chi phí được BHYT chi trả;

- Hệ thống cung ứng dịch vụ gặp khó khăn trong phục hồi chi phí khi khám

chữa bệnh cho bệnh nhân BHYT. Những quy định mới trong thanh toán chi

phí khám chữa bệnh BHYT (theo thông tưsố 21/2005/TTLT-BYT-BTC) tiếp

tục tạo ra một số bất cập mới trong phục hồi chi phí. Việc áp dụng trần

thanh toán bằng 90% quỹ khám chữa bệnh của số người đăng ký khám

chữa bệnh tại cơsở y tế đối với chi phí khám chữa bệnh tại cơsở y tế đó

và chi phi phát sinh của bệnh nhân tại cơsở y tế tuyến trên dẫn tới tình

19 Trần Văn Tiến và CS, Đánh giá kết quả thực hiện chính sách BHYT tại Đồng Tháp, Viện CLCSYT, 2006

“ … chỉ khám bệnh cho người có thẻ BHYT hàng ngày đã hết thời gian rồi, thiếu cán bộ thực hiện các chương trình y tế …”(Cán bộ Trạm Y tế xã Tân Thạnh, huyện Thanh bình, tỉnh Đồng Tháp)

"… Mức bồi dưỡng cho cán bộ y tế quá thấp 500đ một lầm khám bệnh kêđơn chưa đủ khuyến khích. Việc vận chuyển thuốc từ huyện xuống xãkhông có kinh phí trong khi cán bộ xã đi lại rất khó khăn. Nên đưa thêmkhỏan kinh phí này vào trong quiđịnh…" (Lãnh đạo Trung tâm Y tế huyện Ba Bể)

"…Tiền đi xe ôm từ xã lên huyện quá tiền mua thuốc tại trạm y tế xã…"(Một bệnh nhân BHYT tại Trung tâmY tế huyện Ba Bể).


39

trạng cơsở y tế bắt buộc phải hạn chế quyền lợi của bệnh nhân và hạn chế

chuyển bệnh nhân BHYT đi khám chữa bệnh tại các cơsở y tế khác. Lãnh

đạo một bệnh viện trung ương sau khi thông tư21 có hiệu lực đã yêu cầu

các bác sĩ không chỉ định xét nghiệm và kê đơn thuốc cho bệnh nhân ngoại

trú vượt quá 100.000 đồng/đơn thuốc, phần kê vượt sẽ bị trừ vào lương.

Có nhiều nguyên nhân dẫn tới những hạn chế nói trên, song có thể nêu

nguyên nhân chủ yếu sau đây :

- Nguồn tài chính y tế hạn hẹp; mức phí BHYT thấp hơn nhiều so với nhu

cầu chi phí y tế;

- Cải cách trong hệ thống cung ứng dịch vụ chưa theo kịp để đáp ứng nhu

cầu chăm sóc sức khỏe ngày một cao hơn của người dân. Mạng lưới chăm

sóc sức khỏe ban đầu đã làm tốt nhiệm vụ y tế dự phòng, đặc biệt là công

tác tiêm chủng, song chưa đáp ứng được nhu cầu chăm sóc sức khỏe với

cơcấu bệnh tật đã thay đổi, với gánh nặng bệnh tật ngày càng lớn ở nhóm

các bệnh không lây nhiễm và tại nạn, thương tích. Đa số các bệnh viện

công vẫn hoạt động theo cơchế bao cấp, chưa phát huy được hiệu quả sử

dụng các nguồn lực.

Nếu không có các giải pháp khắc phục được những nguyên nhân nói trên

thì việc mở rộng đối tượng tham gia BHYT sẽ làm tăng thêm nghịch lý người

giàu được bao cấp nhiều hơn, vì người giàu có điều kiện tốt hơn để hưởng

dịch vụ chăm sóc ở tuyến trên; mặt khác, hệ thống y tế khó phát triển vì phải

cung cấp nhiều dịch vụ y tế theo giá thấp hơn chi phí thực tế.

f. Những vướng mắc trong đảm bảo quyền lợi BHYT

Kết quả một số điều tra gần đây cho thấy đánh giá của người tham gia

BHYT đối với những cản trở trong khám chữa bệnh theo chế độ BHYT vẫn tập

trung vào một số điểm sau:

Những cản trở xuất phát chủ yếu từ chính sách

o Tốn kém thời gian chờ đợi do sự quá tải của các phòng khám (do khả năng

đáp ứng của hệ thống y tế);


40

o Phân biệt đối xử giữa nộp tiền dịch vụ và BHYT: nộp tiền dịch vụ được ưu

tiên hơn về thời gian và chất lượng dịch vụ(kẽ hở trong chính sách hiện

hành tạo ra sự ưu tiên cho người trực tiếp nộp viện phí);

o Chi phí gián tiếp và chi phí cơhội lớn, nằm ngoài chế độ BHYT (chi phí vận

chuyển, ăn ở của bệnh nhân và người nhà bệnh nhân và phí ngầm; nhiều

người thân phải nghỉ làm việc hoặc phải thuê người chăm sóc người ốm

trong bệnh viên). Trong không ít trường hợp, những chi phí nói trên lớn

hơn nhiều so với chi phí được thanh toán theo chế độ BHYT, làm mất đi ý

nghĩa của chính sách BHYT;

Những cản trở xuất phát từ quá trình triển khai thực hiện chính sách

o Thái độ và tác phong của cán bộ BHXH chưa kịp chuyển từ cơquan

“hành chính” sang cơquan “phục vụ”.

o Nhiều thủ tục phiền hà (nộp tiền nhiều lần trong một lần khám, xếp

hàng chờ đợi để nhận lại tiền mặc dù đã có BHYT; phải quay về địa

phương xin giấy giới thiệu của cơsở y tế tuyến dưới, mặc dù có chỉ

định tái khám để theo dõi điều trị tiếp ở tuyến trên; phải xin cơquan

BHXH chứng nhận thời gian tham gia BHYT để được hưởng một số

quyền lợi BHYT vv …);

Những cản trở nói trên tiếp tục có tác động không thuận lợi cho quá trình

mở rộng BHYT, đặc biệt là BHYT tự nguyện. Đặc biệt là ảnh hưởng của phí

ngầm; phí ngầm làm lu mờ, thậm chí làm mất đi sự ưu việt của cơchế chi trả

trước: người tham gia BHYT cùng tham gia đóng góp trước cho mục tiêu chăm

sóc sức khỏe, nhưng khi sử dụng dịch vụ y tế thì có tâm lý nếu không nộp các

khỏan phí ngầm sẽ không được chăm sóc thích đáng.

3. Mức phí, phương thức thanh toán và khả năng đáp ứng tài chính

của quỹ BHYT

a. Mức phí BHYT hiện hành

Mức phí BHYT khu vực bắt buộc về cơbản không thay đổi trong nhiều

năm qua, mặc dù đã có nhiều lần sửa đổi Điều lệ BHYT. Đối với người lao

động hưởng lương, mức phí BHYT là 3% tiền lương và phụ cấp. Vì vậy, mức


41

đóng BHYT tăng tuyệt đối nhờ điều chỉnh tiền lương. Biểu đồ dưới đây cho

thấy rõ mức phí BHYT bắt buộc tăng dần từ trên 130.000 đồng/người/năm ở

thời điểm năm 2000 lên gần 230.000 đồng/người/năm trong năm 2004. Hiện

tượng tăng mức đóng của khu vực bắt buộc chủ yếu do tác động của hai lần

điều chỉnh mức lương tối thiểu vào năm 2001 và 2003.

Mức phí BHYT tự nguyện và BHYT người nghèo thấp hơn nhiều lần so

với BHYT bắt buộc. Khu vực BHYT tự nguyện, với trên 95% số người tham gia

là học sinh, sinh viên, có mức phí dao động trên 20.000 đồng/học sinh/năm;

mức phí này được điều chỉnh sau khi thông tưhướng dẫn BHYT tự nguyện

được ban hành. Tương tự, mức phí BHYT “truyền thống” cho người nghèo

trước đây là 30.000 đồng/người/năm đã được điều chỉnh tăng lên 50.000 đồng

từ cuối năm 2002 bằng quyết định số 139 của Thủ tướng Chính phủ(dự kiến

sẽ được điều chỉnh tăng không đáng kể trong thời gian tới).

132.7156.6 163

213.4227.6

0

50

100

150

200

250

2000 2001 2002 2003 2004

Bắt buộcTự nguyện

Người nghèo

Biểu đồ5. Diễn biến mức phí BHYT theo nhóm đối tượng dưới tác động của

quyết định điều chỉnh mức lương tối thiểu, quyết định thành lập quỹ khám chữa

bệnh người nghèo và quy định mức phí BHYT tự nguyện theo thông tưsố 77.

Tăng lương 2001

Quyết định 139

Thông tư77

Tăng lương 2003


42

Bảng 9. Mức phí đóng BHYT bình quân theo các nhóm đối tượng tham gia

Năm 2000 2001 2002 2003 2004 2005

Băt buộc 135.570 150.451 162.964 217.214 227.589 176.138

Tự nguyện 22.014 22.081 22.985 33.935 35.319 42.500

Ng. Nghèo 30.916 20.161 21.752 30.741 43.907 n.a.

(Nguồn: BHXH VN; số liệu năm 2005 tính từ báo cáo “Báo cáo đánh giá tìnhhình thực hiện chính sách BHYT Việt Nam từ 1992 đến nay” của BHXH VN, 24/3/2006)20

Theo Điều lệ BHYT và các thông tưhướng dẫn thực hiện Điều lệBHYT

hiện hành, một tỷ lệ lớn người tham gia BHYT bắt buộc có mức phí chỉ bằng

3% mức lương tối thiểu. Đặc biệt là từ 1/7/2005, sau khi Nghị định

63/2005/NĐ-CP có hiệu lực thi hành, người nghèo trở thành đa số trong đối

tượng tham gia BHYT bắt buộc (ước tính có gần 20 triệu người nghèo được

Nhà nước cấp thẻ BHYT bắt buộc). Mức phí BHYT của người nghèo thấp sẽ

làm giảm nguồn thu và suy yếu khả năng tài chính của quỹ BHYT. Số liệu

thống kê từ báo cáo của BHXH Việt Nam cho thấy năm 2005 mức phí bình

quân khu vực bắt buộc đã giảm xuống 176.138 đồng/người, so với 227.589

đồng/người trong năm 2004. Mức phí BHYT bình quân chung của mọi đối

tượng năm 2005 giảm xuống chỉ còn 124.260 đồng. Nếu tòan bộ 20 triệu người

nghèo đều được BHYT thì mức phí bình quân của nhóm đối tượng tham gia

BHYT bắt buộc có thể sẽ chỉ xấp xỉ 110.000 đồng/người, tương đương 7 USD

người, trong khi chi phí y tế bình quân đầu người năm 2003 ở nước ta đã là 26

USD.

Mức phí BHYT thấp là một trong các yếu tố tác động mạnh nhất tới chất

lượng dịch vụ y tế, sự không hài lòng của người tham gia BHYT và của người

cung ứng dịch vụ.

20 Trần Văn Tiến, Bảo hiểm Y tế, trong Vietnam Health Sector Review 2006, Bộ Y tế, chuẩn bị xuất bản


43

b. Phương thức thanh toán

Theo quy định hiện hành, cơsở khám chữa bệnh lựa chọn 1 trong hai

phương thức thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT sau đây để hợp đồng

với BHYT:

Thanh toán theo dịch vụ phí, với trần chi trả không vượt quá 90% quỹ khám

chữa bệnh (đối với cơsở y tế thực hiện khám chữa bệnh nội trú, ngoại trú

và có thẻ BHYT đăng ký khám chữa bệnh ban đầu) hoặc không vượt quá

45% quỹ khám chữa bệnh đối với cơsở y tế chỉ khám chữa bệnh ngoại trú

có thẻ đăng ký khám chữa bệnh ban đầu;

Thanh toán theo định suất, với trần chi trả tương tự nhưkhi thanh toán theo

dịch vụ phí.

Cả hai phương thức thanh toán trên đều có những vướng mắc sau:

Trần thanh toán thấp, không đáp ứng được nhu cầu chi phí khám chữa

bệnh của người tham gia BHYT. Nguyên nhân: mức phí đóng BHYT thấp,

dẫn tới quỹ khám chữa bệnh tính theo số thẻ thấp, đặc biệt tại các cơsở y

tế có đông người nghèo đăng ký khám chữa bệnh;

Chi phí khám chữa của bệnh nhân được giới thiệu khám chữa bệnh tại

tuyến trên cao, luôn là nguy cơqây ra chi phí vượt trần của tuyến dưới;

Hệ thống quản lý thông tin của BHXH Việt Nam chưa phát triển, không đáp

ứng được yêu cầu tổng hợp, thanh toán chi phí giữa các tuyến;

Hiện trạng tổ chức cung ứng dịch vụ, thanh toán chi phí và mối quan hệ

BHXH – cơsở y tế

Kết quả nghiên cứu cho thấy các bệnh viện vẫn gặp nhiều trở ngại trong

khám chữa bệnh cho bệnh nhân BHYT. Trước hết, do trần thanh toán thấp nên

các cơsở khám chữa bệnh tuyến đầu (trạm y tế xã, phòng khám đa khoa khu

vực, bệnh viện huyện) phải đưa ra các giải pháp hạn chế các dịch vụ y tế cung

cấp cho bệnh nhân BHYT. Tại một số nơi, cán bộ BHXH trực tiếp can thiệp

vào hoạt động chuyên môn y tế, ảnh hưởng tới chất lượng và quan hệ hợp tác

giữa các bên liên quan.

Nhiều cơsở y tế hạn chế gửi bệnh nhân lên tuyến trên (để phòng ngừa tình

trạng vượt trần), có thể ảnh hưởng đến tiếp cận dịch vụ y tế của người tham


44

gia BHYT. Ngay tại bệnh viện tuyến tỉnh, chi phí KCB của bệnh nhân ở ngoại

tỉnh cũng có thể khiến bệnh viện mất khả năng cân đối và phải hạn chế chi phí

cho bệnh nhân BHYT (ví dụ tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Kạn).

.....Quý I/2006 bệnh viện đa khoa Bắc Kạn đã chi hết 627 triệu, trong đó

từ quỹ BV là 387 triệu và từ quỹ chuyển tuyến của huyện là 240 triệu, chuyển

lên tuyến trung ương 130 triệu. Nhưvậy số tiền thực chi từ quỹ của bệnh viện

là 510 triệu. Theo BV Đa khoa tỉnh cho biết BHXH tỉnh khóan thẳng một cục

kinh phí cho BV tỉnh. Quý I/2006 là quý vắng bệnh nhân nhất nhưng bệnh viện

đã chi hết 1/4 số quỹ khóan cho bệnh viện. Số tiền chuyển tuyến trung ương

lên đến 130 triệu, ( qui định là không quá 100 triệu đồng) được thông báo cho

BV nhưng không có chi tiết các mục chi của số tiền đó. Để khỏi thâm hụt bệnh

viện đã phải khống chế cả nội trú và ngoại trú. Ví dụ các đơn thuốc cấp cho

ngoại trú dưới 50.000đ ....

....Trung tâm Y tế huyện Ba Bể: Mặc dù theo hợp đồng đã ký, BHXH phải

cung cấp thông tin số thẻ KCB ban đầu đăng ký tại TT Y tế huyện, nhưng thực

tế TTYT huyện không được biết thông tin này. Luôn luôn có 2 cán bộ của

BHXH huyện ngồi tại TTYT giám sát họat động khám chữa bệnh và kê dơn của

bác sĩ. Các đơn thuốc ngọai trú dưới 20.000đ mới được duyệt. Điều này làm

cho các bác sĩ rất ức chế khi kê đơn thuốc BHYT. Tại TTYT huyện Ba Bể, bệnh

nhân thường được điều trị trong 3 ngày nếu không khỏi sẽ chuyển tuyến trên.

Cách khống chế nhưthế này đã ảnh hưởng trực tiếp đến chất lượng điều trị,

ảnh hưởng đến quyền lợi của bệnh nhân. Một số ít đơn thuốc có giá trị 50.000đ

vẫn được BHXH chi trả, nhưng số đơn này chỉ chiếm khỏang 3-4% tổng số đơn

thuốc. Bằng cách trên, số thu và chi cho BHYT tại bệnh viện huyện Ba Bể luôn

cân đối ...

“... Năm 2006, BHXH tỉnh chỉ phân bổ cho chúng tôi 1,9 tỉ quỹ KCB. Trong 6 tháng đầu năm, chúng tôi đã chi hết 1,2 tỉ, dự kiến chi trong cả năm sẽ là 3 tỉ vìcàng về cuối năm, bệnh tật càng nhiều. Do vậy, chúng tôi phải chỉ đạo anh em kêđơn thuốc cho người bệnh sao cho vẫn đảm bảo được tình trạng an toàn không bị vỡ quỹ. Tôi biết, ngoài số tiền 1,9 tỉ nêu trên, BHXH tỉnh còn giữ của chúng tôi số tiền nhiều hơn thế để dự phòng thanh toán đa tuyến. Thực tế những năm gần đây,số bệnh nhân chuyển tuyến của chúng tôi ngày càng ít...”

(Ý kiến trong TLN cán bộ lãnh đạo BV huyện Quảng Xương, tỉnh Thanh Hoá)


45

Ngược lại, tại nhiều bệnh viện tuyến trên, đặc biệt là tại Hà Nội và Thành

phố Hồ Chí Minh, bệnh nhân BHYT được sử dụng một cách rộng rãi mọi dịch

vụ y tế do không có ‘rào cản’ về mặt tài chính đối với lãnh đạo bệnh viện và

bác sĩ điều trị.

Một điểm đáng lưu ý khác là thông tưsố 21/2005 giành quyền quyết định

lựa chọn phương thức thanh tóan cho cơsở y tế, trong khi chỉ có 2 phương

thức thanh tóan được hướng dẫn chi tiết: đó là thanh tóan theo phí dịch vụvà

thanh toán theo định suất. Đa số các bệnh viện có thể sẽ lựa chọn phương

thức thanh tóan theo phí dịch vụ, là phương thức thanh tóan chi phí có khả

năng khống chế chi phí kém hiệu quả nhất.

Việc sử dụng phương thức thanh tóan theo phí dịch vụ trong bối cảnh các

bệnh viện công đang chuyển dần sang cơchế bệnh viện tự chủ tài chính theo

quy định của Nghị định 10 có thể dẫn tới tình trạng chỉ định sử dụng các dịch

vụ y tế không thực sự cần thiết, nhằm tăng thêm nguồn thu cho bệnh viện.

c. Khả năng đáp ứng tài chính của quỹ BHYT

Kết quả thống kê cho thấy chi tiêu từ quỹ khám chữa bệnh trong những

năm gần đây cho thấy sự gia tăng đột biến. Năm 2004, số chi khám chữa bệnh

đã lớn gần gấp đôi so với năm trước; trong khi số lượng người tham gia BHYT

của năm 2004 chỉ lớn hơn năm 2003 là 12,6% (bảng 5) và các quy định về

quyền lợi và về thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT năm 2004 chưa có

gì thay đổi (tiếp tục thanh toán chi phí khám chữa bệnh theo Nghị định

58/1998/NĐ-CP và bảng giá theo thông tư14).

Số liệu thống kê năm 2005 tiếp tục khẳng định xu hướng gia tăng chi

phí rõ rệt: số chi từ qũy BHYT là 2775 tỉ đồng, gấp 1,57 lần số chi năm 2004 và

xấp xỉ gấp 3 lần số chi năm 200321 trong khi số người tham gia BHYT năm

2005 chỉ lớn hơn năm 2003 1,4 lần.

21 Công văn số 1024/BHXH-VP ngày 24/3/2006 của Bảo hiểm xã hội Việt nam về báo cáo đánh giá tìnhhình thực hiện chế độ KCB BHYT ở Việt Nam


46

Tại Hà nội, chi phí khám chữa

bệnh tăng nhanh trong năm 2006,

khi so sánh với cùng kỳ năm

2005: chi phí KCB ngoại trú tăng

159%, chi phí điều trị nội trú tăng

169%, trong khi số người tham

gia BHYT quý 1 năm 2006 chỉ

bằng 103,5% số người năm 2005.

Biểu đồ6. So sánh chi phí KCB tại

Hà nội giữa Q1/2006 và Q1/2005

Tại Thành phố Hồ Chí Minh, toàn bộ số thu BHYT năm 2005 chỉ đáp

ứng được 79,6% nhu cầu chi phí quyết toán theo các quy định hiện hành (quỹ

BHYT bội chi 119 tỉ đồng). Nếu so với nhu cầu chi phí khám chữa bệnh thực

tế thì chắc chắn khả năng đáp ứng của quỹ còn thấp hơn nữa.

Bảng 10. Cân đối thu chi quỹ BHYT

Thành phố Hồ Chí Minh năm 2005

So sánh tổng chi phí KCB tại

Thành Phố Hồ Chí Minh với tổng số

thu BHYT (số thu tuyệt đối, không

phân bổ cho quỹ dự phòng) cho

thấy mức độ bội chi là 74,6 tỉ đồng,

(chi hết 117,8% toàn bộ nguồn

thu). Cần lưu ý rằng TP HCM có

mức thu bình quân đầu người cao,

nhưng cũng không cân đối được.

Chi KCB ngoại trú: 244,4 tỉ

Chi KCB nội trú: 249,0 tỉ

Tổng cộng: 493,4 tỉ

Số thu BHYT: 418,8 tỉ

Chênh lệch so với tổng thu:

74,6 tỉ

Mức độ bội chi quỹ BHYT tại Thành phố Hồ Chí Minh tăng nhanh trong

6 tháng đầu năm 2006. Theo báo cáo sơbộ của BHXH thành phố, trong sáu

tháng đầu năm 2006, số vượt chi đã lớn hơn 122 tỉ đồng.

Tại tỉnh Đồng Tháp, tuy là một trong những tỉnh đạt được kết quả tốt

nhất trong thực hiện chính sách BHYT nhiều năm qua, với mức bao phủ BHYT

đạt trên 60% dân số, nhưng cũng đã phải đối mặt với tình trạng bội chi quỹ.

Năm 2004, BHXH tỉnh đã chi đến 98% quỹvà bắt đầu thâm hụt quỹ BHYT vào

năm 2005. Trong 3 quý đầu năm 2005 (giai đoạn thực hiện Điều lệ BHYT cũ

theo nghị định số 58/1998/NĐ-CP) BHXH Đồng Tháp vẫn giữ được cân đối


47

quỹ, nhưng sang quý IV/2005 (thực hiện Điều lệ BHYT mới), quỹ BHYT đã bội

chi trên 10 tỉ đồng.

Trong quý 1 năm 2006, theo sốliệu thống kê ban đầu của BHXH tình

Đồng Tháp, chi phí khám chữa bệnh đã vượt sốthu (bằng 147,7% sốthu

trong quý). Nếu tính trên quỹkhám chữa bệnh được sửdụng trong quý thì số

chi bằng 155,5% (xem bảng 11 dưới đây).

Bảng 11. Tình hình sửdụng quỹ BHYT quý I – 2006 tại Đồng Tháp (nguồn:sốliệu thống kê ban đầu của BHXH Đồng Tháp. 2006)

Tổng thu BHYT trong quý 11.379.704.076

Tổng quỹ KCB được sử dụng trong quý 10.810.718.872

Số chi KCB ngọai trú 11.228.270.835

Số chi KCB nội trú 5.580.110.049

Tổng chi KCB 16.808.380.884

Số chi vượt quỹ KCB 5.997.662.012

Tỷ lệ chi KCB trên tổng thu 147,7%

Tỷ lệ chi KCB trên quỹ KCB 155,5%

Cần lưu ý rằng theo thống kê những năm trước đây thì chi phí khám

chữa bệnh quý I trong năm luôn luôn là thấp nhất trong các quý. Vì vậy, tình

hình bội chi quỹBHYT tại Đồng Tháp rất có khảnăng sẽlớn hơn trong những

quý tiếp theo của năm 2006. Điều đáng lưu ý thứhai là quý IV năm 2005, tình

trạng bội chi tại Đồng Tháp đã xảy ra lần đầu tiên sau 13 năm triển khai chính

sách BHYT tại địa phương, và tình trạng bội chi đã không dừng lại mà tiếp tục

gia tăng trong quý I năm 2006.

So sánh chi phí khám chữa bệnh bình quân đầu người và mức đóng

bình quân đầu người theo các nhóm đối tượng tham gia BHYT quý I năm 2006

tại Đồng Tháp cho thấy ngừoi nghèo là nhóm duy nhất có chi phí bình quân

thấp hơn so với mức phí BHYT. Trong các nhóm còn lại thì nhóm tham gia

BHYT tựnguyện có chi phí bình quân đầu người cao hơn hẳn so với các nhóm

tham gia BHYT khác, gấp 8 lần người nghèo và gấp trên 4 lần so với chính

mức đóng BHYT của họ. Nhưvậy, nếu không khống chếđược tình trạng lựa

chọn bất lợi và không điều chỉnh được mức phí BHYT ởmức độphù hợp thì

vấn đềmất cân đối quỹBHYT sẽtiếp tục nghiêm trọng hơn.


48

Bảng 12. So sánh chi phí bình quân đầu người và mức đóng bình quân đầu người theo nhóm đối tượng tham gia BHYT tại Đồng tháp, quý I /2006 (Nguồn: BHXH Đồng Tháp, 2006).

Nhóm đối tượng tham gia BHYT

Số ngườitham gia

Số thu quýI/2006

Mức đóngBQ

Chi KCBBQ

Chi/ mức đóng

Bắt buộc 76.124 5.015.535.599 65.886 66.380 100,7%

Người nghèo 195.066 2.925.056,935 14.995 11.540 77,0%

Học sinh 167.900 1605.930,855 9.565 11.804 123,4%

Tự nguyện khác 84.087 1.833.180,687 21.801 89.459 410,3%

Kết quả nghiên cứu cho thấy tại một số tỉnh miền núi phía bắc và Tây

nguyên chưa xảy ra tình trạng bội chi quỹ BHYT. Tại Gia Lai, chi phí KCB của

đối tượng tham gia BHYT bắt buộc trong năm 2005 chỉ bằng 11,4% số thu

BHYT của nhóm đối tượng này (chi 16,8 tỉ, thu 148,3 tỉ). Đáng chú ý là tỷ lệ sử

dụng nguồn thu BHYT của người nghèo tuy mới bằng 63,8% số thu, nhưng

cao hơn so với đối tượng tham gia BHYT bắt buộc khác. Trong khi đó, tình

trạng bội chi đã xảy ra trong năm 2005 ở nhóm BHYT tự nguyện; chương trình

BHYT hộ gia đình chi 340% số thu, chương trình BHYT cho hội, đoàn thể chi

1250% số thu.

Tương tự nhưcác tỉnh miền núi khác, số liệu điều tra tại tỉnh Bắc Kạn –

một tỉnh miền núi phía bắc cho thấy năm 2005, chi phí KCB của người tham

gia BHYT bằng 69,3% số thu (tổng chi 4,27 tỉ trên tổng thu 6,16 tỉ). Tuy nhiên,

tới quý 1 năm 2006, số liệu thống kê sơbộ cho thấy tình trạng tăng chi phí đã

bắt đầu xuất hiện tại Bắc Kạn. Tổng chi phí khám chữa bệnh ngoại trú và nội

trú xấp xỉ bằng 1,4 tỉ, tương đương với 90% tổng thu. Chi phí khám chữa bệnh

nội trú của chương trình BHYT tự nguyện riêng trong quý 1/2006 (120 triệu

đồng) đã cao hơn tổng chi nội trú cả năm 2005 (105 triệu đồng). Chi phí B

ngoại trú của BHYT tự nguyện cũng tăng cao (quý 1/2006 bằng 44,3% tổng chi

năm 2005).

Kết quả nghiên cứu cho thấy rõ ràng chi phí KCB đang vượt quá khả

năng thanh toán của quỹ BHYT. Cơquan BHXH Việt Nam gần đây cũng đã


49

tiếp tục thông báo có khả năng trong năm 2006 quỹ BHYT sẽ thiếu hụt khoảng

1200 tỉ.

Phân tích số liệu thống kê và kết quả nghiên cứu định tính, thông qua

trên 60 cuộc thảo luận nhóm và phỏng vấn sâu cho thấy có nhiều yếu tố dẫn

tới tình trạng mất cân đối quỹ BHYT. Sau đây là những yếu tốcơbản nhất tác

động tới tình trạng gia tăng chi phí KCB BHYT năm 2004 và 2005:

a) Mở rộng diện bao phủ của BHYT tự nguyện, trong khi không thực hiện

được các giải pháp hạn chế sựlựa chọn bất lợi, dẫn tới tình trạng các

quỹ BHYT tự nguyện mở rộng cửa cho người có nhu cầu sử dụng dịch

vụ y tế tham gia;

b) Mở rộng quyền lợi BHYT, trong đó có danh mục thuốc chủ yếu của BYT

được tiếp tục bổ sung; bổ sung trên 1000 kỹ thuật mới, trong đó có 177

dịch vụ kỹ thuật cao, chi phí lớn vào danh mục được thanh toán từ quỹ

BHYT;

c) Mở rộng pham vi thanh toán chi phí BHYT (vật tưtiêu hao, chi phí vận

chuyển vv.) và huỷ bỏ chế độ cùng chi trả 20% chi phí KCB;

d) Thanh toán chi phí KCB theo phí dịch vụ trong khi chưa có cơchế kiểm

soát chi phí phù hợp ở các cơsở y tếtuyến trên đối với bệnh nhân

chuyển tuyến, đặc biệt là các bệnh vịên tuyến tỉnh và tuyến trung ương;

e) Năng lực quản lý BHYT hạn chế, do sự hẫng hụt về tính chuyên nghiệp

trong quản lý BHYT: không tổ chức được hệ thống quản lý BHYT

chuyên trách và chuyên nghiệp trên phạm vi cả nước;

f) Mối quan hệ hợp tác giữa cơquan quản lý quỹ BHYT và cơsở y tế;

g) Thiếu sự phân cấp, phân quyền, phân trách nhiệm trong quản lý BHYT

(tâm lý “nồi cơm chung”).

d. Mức độ bền vững tài chính của quỹ BHYT

Quỹ BHYT, được quản lý theo các quy định hiện hành có nhiều yếu tố

nguy cơ, có thể sớm dẫn tới sự mất cân bằng nghiêm trọng trong thời gian tới.

Trong năm 2005, quỹ BHYT đã bội chi trên 200 tỉ đồng và dự kiến trong năm


50

2006, mức bội chi sẽ trên 1000 tỉ đồng. Riêng quỹ BHYT tự nguyện cũng có số

chi cao hơn 125% số thu trong năm.

Có ba nhóm đối tượng tham gia BHYT có ảnh hưởng trực tiếp tới sự bền

vững của quỹ BHYT. Đó là người nghèo, người tham gia BHYT tự nguyện và

người tham gia BHYT thuộc khu vực doanh nghiệp tưnhân nhỏ.

Chính sách BHYT cho người nghèo là một giải pháp đúng đắn và thể

hiện sự ưu việt của chế độ, nhưng cũng tiềm ẩn những nguy cơmất cân đối

quỹ BHYT trong tương lai.

Mệnh giá thẻ BHYT cho người

nghèo dù có nâng cao bằng mức

phí bình của người lao động

hưởng lương thì nguy cơmất cân

đối quỹ cũng không thể loại bỏ,

bởi tất cả những bệnh nhân mắc

bệnh kéo dài, có chi phí lớn đều

sẽ trở thành đối tượng được cấp

thẻ BHYT người nghèo.

Tại Thành phố Hồ Chí Minh, nguồn thu cho quỹ BHYT người nghèo năm

2005 là 13,5 tỉ đồng, nhưng đã chi hết 63,5 tỉ đồng. Riêng trong sáu tháng đầu

năm 2006, nguồn thu quỹ BHYT cho người nghèo là 6,75 tỉ đồng nhưng đã chi

hết 33 tỉ, bằng 4,88 lần số thu.

Ví dụ về bội chi quỹ BHYT người nghèo trong năm 2005 tại các địa

phương nêu trên sẽ có thể xảy trong tương lai ở tất cả các tỉnh, thành phố

trong cả nước. Về lâu dài, mệnh giá thẻ BHYT cho người nghèo sẽ phải điều

chỉnh để cân đối được chi phí cho tất cả những bệnh nhân có chi phí trên

pham vi toàn quốc. Điều này cần được tính tới trong dự toán ngân sách nhà

nước cấp cho quỹ BHYT người nghèo trong tương lai.

Kết quả thực hiện BHYT tự nguyện tại Thành phố Hồ Chí Minh là một

trong những ví dụ điển hình về sự mất cân đối quỹ bội chi quỹ BHYT tự

nguyện. Tại đây, số thu từ BHYT tự nguyện năm 2005 đạt trên 3 tỉ đồng,


51

nhưng chi phí khám chữa bệnh của nhóm bệnh nhân có thẻ BHYT tự nguyện,

cũng trong năm 2005, đã xấp xỉ bằng 23 tỉ đồng, gấp gần 8 lần số thu.

Những yếu tố nguy cơđối với cân đối quỹ BHYT xuất phát từ các quy

định hịên hành là:

Mức phí BHYT được quy định thấp hơn chi phí khám chữa bệnh bình quân

đầu người;

Chưa có thiết chế đủ mạnh để khắc phục tình trạng không tham gia BHYT

bắt buộc, đặc biệt trong vực lao động ngoài nhà nước;

Cơchế thực hiện BHYT tự nguyện không khắc phục sự lựa chọn bất lợi

(adverse selection) - tạo điều kiện để nhóm người có nhu cầu khám chữa

bệnh cao mua BHYT tự nguyện.

Phương thức thanh toán vẫn chủ yếu theo nguyên tắc phí dịch vụ;

Gói quyền lợi vượt quá khả năng tài chính của quỹ;

Chưa có quy định pháp lý phù hợp về danh mục thuốc và danh mục kỹ

thuật;

Tính chuyên nghiệp và năng lực của tổ chức BHYT không cao (xin xem

thêm phần 3.5 dưới đây).

3. Tổ chức quản lý và năng lực quản lý

a. Hiện trạng

Theo quy định hiện hành, tổ chức chịu trách nhiệm thi hành chính sách

BHYT là Bảo hiểm xã hội Việt Nam. BHXH Việt Nam là cơquan trực thuộc

Chính phủ, với biên chế trên 10.000 cán bộ, viên chức, được tổ chức thành 3

cấp: cơquan trung ương, cơquan cấp tỉnh và cấp quận huyện. BHXH Việt

Nam có nhiệm vụ chỉ đạo và tổ chức thực hiện chính sách, chế độ bảo hiểm xã

hội; thu các khoản đóng bảo hiểm xã hội bắt buộc và tự nguyện, chi bảo hiểm xã

hội theo thẩm quyền, quản lý Quỹ bảo hiểm xã hội theo nguyên tắc tập trung

và thống nhất.


52

Hoạt động thu chi quỹ khám chữa bệnh BHYT được lồng ghép trong

các hoạt động thu chi quỹ hưu trí, quỹ trợ cấp nghỉ ốm, nghỉ thai sản.

Từ trung ương tới địa phương, hệ thống tổ chức hiện hành của BHXH

VN không tổ chức riêng bộ máy chuyên trách về nghiệp vụ BHYT. Ở cơquan

trung ương, chính sách BHYT được quản lý thực hiện cùng các chính sách

hưu trí và bảo hiểm xã hội ngắn hạn khác tại 10 ban chuyên môn (bao gồm: 1.

Ban Chế độ, chính sách bảo hiểm xã hội; 2. Ban Kế hoạch – Tài chính; 3. Ban

Thu bảo hiểm xã hội; 4. Ban Chi bảo hiểm xã hội; 5. Ban Bảo hiểm xã hội tự

nguyện; 6. Ban Giám định y tế; 7. Ban Tuyên truyền bảo hiểm xã hội; 8. Ban

Hợp tác quốc tế; 9. Ban Tổ chức cán bộ; và 10. Ban Kiểm tra).

Ở cấp tỉnh và cấp huyện, công tác BHYT cũng được thực hiện lồng

ghép với các công tác thu chi quỹ hưu trí và quỹ BHXH ngắn hạn.

Hoạt động giám sát, kiểm tra thực hiện các chính sách BHXH, trong đó

có chính sách BHYT được giao cho Hội đồng quản lý BHXH VN. Hội đồng có

các thành viên đại diện lãnh đạo của Bộ Tài chính, Bộ Lao động – Thương binh

và Xã hội, Bộ Y tế, Tổng Liên đoàn Lao động Việt Nam và Tổng Giám đốc Bảo

hiểm xã hội Việt Nam.

Tại tuyến y tế cơsở, nơi các chế độ, chính sách đối với người tham gia

BHYT cần được theo dõi sát sao nhất thì số lượng cán bộ và năng lực cán bộ

được phân công thực hiện nhiệm vụ này còn hạn chế, không đáp ứng được

nhu cầu theo dõi, giám sát và đảm bảo quyền lợi, chất lượng dịch vụ y tế cũng

như việc mở rộng đối tượng tham gia BHYT, kể cả tại các thành phố lớn.

Nhiều BHXH cấp huyện thiếu cán bộ giám định có trình độ hiểu biết vềy tế, tuy

có được đào tạo nhanh trong 3 tháng, nhưng vẫn không đáp ứng được yêu

cầu của công tác giám định (ví dụ có nhiệm vụ giám định việc sử dụng thuốc

cho bệnh nhân BHYT song không đọc được đơn thuốc).

Ứng dụng công nghệ thông tin trong hệ thống quản lý BHYT vẫn đang ở

giai đoạn sơkhai, mới chỉ đáp ứng một phần nhu cầu trong in thẻ - phiếu khám

chữa bệnh. Cho tới nay, BHXH Việt Nam vẫn chưa phát triển được phần mềm

dùng chung trong hệ thống bệnh viện để quản lý dịch vụ khám chữa bệnh và

chi phí khám chữa bệnh BHYT.


53

Biểu đồ 7. Số lượng cán bộ tin học tại 7 tỉnh miền núi phía bắc, nơi trên 80%

dân số được hưởng chế độ BHYT

Vì vậy, trong hệ thống cung ứng dịch vụ y tế, công việc ghi chép, theo

dõi sử dụng dich vụ và chi phí khám chữa bệnh BHYT vẫn được thực hiện chủ

yếu theo phương pháp thủ công, tạo ra gánh nặng hành chính khá lớn cho đơn

vị cung ứng dịch vụ, đặc biệt là tại các cơsở y tế hiện đang quá tải bệnh nhân

BHYT. Tại bệnh viện đa khoa huyện Thanh Bình, tỉnh Đồng Tháp cán bộ y tế

luôn luôn phải làm ngoài giờ để tập hợp chi phí BHYT theo mẫu của cơquan

BHXH. Tất cả các cơsở y tế trong mẫu nghiên cứu đều mong muốn có cải

cách thủ tục hành chính và giảm nhẹ gánh nặng công việc bằng ứng dụng

công nghệ thông tin.

b. Nhận xét mô hình tổchức quản lý hiện tại

Mô hình tổ chức quản lý thực hiện chính sách BHYT hiện tại có những đặc

điểm nhưsau:

a) Chính sách BHYT được tổ chức thực hiện bởi một tổ chức không

chuyên trách riêng về nghiệp vụ BHYT, mang tính đặc thù của chuyên

ngành tài chính y tế. Hoạt động BHYT được triển khai lồng ghép trong

một tổ chức đa năng, thực hiện công tác nghiệp vụ của nhiều quỹ có

đặc điểm chuyên môn khác biệt. Tổ chức hiện hữu vừa thực hiện công

0 0

76

0

1

2

3

4

5

6

7

C aoB ang

B acKan

LaoC ai

D ienB ien

H aGiang

So n La LaiC hau

Số lượng cán bộ tin học có trình độ từ cao đẳng trở lên


54

tác BHYT vừa thu chi quỹ hưu trí và các quỹ bảo hiểm xã hội ngắn hạn

khác.

b) Mô hình quản lý tập trung quỹ BHYT mâu thuẫn với xu hướng phân cấp,

phân quyền ngày càng mạnh hơn trong quản lý tài chính y tế. Các

nguồn tài chính chủ yếu cho hoạt động chăm sóc sức khoẻ hiện nay

(nhưngân sách Nhà nước, viện phí) đang được quản lý phân cấp theo

pháp luật hiện hành;

c) Thiếu sự đồng bộ trong quản lý Nhà nước đối với các nguồn tài chính y

tế: Nguồn tài chính y tế chủ yếu cho khu vực y tế công và y tế tư(ngân

sách Nhà nước, bảo hiểm y tế và viện phí) được quản lý bởi những cơ

quan khác nhau, theo các cơchế khác nhau.

d) Mô hình hiện nay khó khuyến khích vai trò chủ động tích cực của các cơ

quan cấp tỉnh và huyện trong việc mở rộng đối tượng BHYT, tăng

cường hiệu quả hoạt động của quỹ BHYT; Vai trò của chính quyền cấp

tỉnh, thành phố trong quá trình thực hiện, triển khai chính sách BHYT

khó được thể hiện rõ.

e) Cơcấu của Hội đồng quản lý BHXH VN – cơquan chịu trách nhiệm chỉ

đạo, giám sát thực thi chính sách BHYT – chưa đại diện đầy đủ cho các

bên tham gia vì chưa phù hợp với cơcấu của người tham gia BHYT

(Hội đồng có thành viên là đại diện Tổng liên đoàn Lao động Việt Nam,

đại diện cho người làm công ăn lương, nhưng đa số người tham gia

BHYT còn lại chưa có người đại diện trong Hội đồng quản lý);

Kinh nghiệm quốc tế trong khu vực cũng toàn cầu cho thấy các quốc gia

triển khai thành công chính sách BHYT đều dựa trên một tổ chức quản lý

BHYT chuyên nghiệp và áp dụng các mô hình quản lý phân cấp phù hợp (dân

số lớn, địa bàn rộng, năng lực quản lý chưa cao thì mức độ phân cấp phân

quyền càng lớn).


55

D. Kết luận

Từ kết quả nghiên cứu, đánh giá hiện trạng thực hiện chính sách BHYT,

diện bao phủ, tình hình sử dụng và cung ứng dịch vụ khám chữa bệnh BHYT,

khả năng cân đối quỹ BHYT theo các quy định pháp lý hiện hành và dự báo

tình hình phát triển kinh tế - xã hội, có thể rút ra những kết luận nhưsau:

Về diện bao phủ

BHYT hiện đang bao phủ trên 30 triệu người, nhưng đa số người tham gia

BHYT lại là người nghèo, hoặc các đối tượng chính sách xã hội khác, được

nhà nước cấp ngân sách mua BHYT.

Cho tới nay, mới chỉ có 5,75 triệu lao động trên 11 triệu lao động hưởng

lương tham gia BHYT bắt buộc, để lại một khoảng trống lớn trong khu vực

cần thực hiện chính sách BHYT;

Các chương trình BHYT tự nguyện cho khu vực lao động tự do, trong đó có

BHYT tự nguyện ở khu vực nông thôn thực hiện theo chính sách hiện hành

mới chỉ bao phủ một phần rất nhỏ dân số và chưa đảm bảo được tính bền

vững;

Sự bất cập trong các quy định pháp luật hiện hành và năng lực thực hiện

chính sách tạo ra hiện trạng tham gia BHYT theo kiểu lựa chọn bất lợi ở

khu vực BHYT tự nguyện cũng như trong khu vực lao động ngoài nhà

nước, là nguy cơlớn đối với cân đối quỹ BHYT;

Mức phí BHYT

Mức phí BHYT bình quân đầu người theo các quy định hiện hành thấp hơn

nhiều so với nhu cầu chi phí y tế. Ở khu vực BHYT bắt buộc, mức phí bình

quân năm 2005 là 170.000 đồng/người/ năm; mức phí BHYT bình quân

cho mọi đối tượng năm 2005 xấp xỉ 7,5 USD/người (chưa bằng 1/3 tổng chi

phí y tế bình quân đầu người 200322).

22 Tổng chi phí y tế bình quân đầu người năm 2003 là 26 USD, theo thống kê của Báo cáo Tài khỏan y tế quốc gia công bố 2006.


56

Mức phí BHYT bình quân sẽ tiếp tục giảm trong năm 2006 do mở rộng đối

tượng tham gia BHYT là người nghèo theo chuẩn nghèo mới.

Phương thức thanh toán

Mặc dù các văn bản hiện hành đã mở ra nhiều phương thức thanh toán chi

phí khác nhau, nhưng trong thực tế phương thức thanh toán theo phí dịch

vụ (fee-for-service) có trần giới hạn đang phổ biến nhất;

Mặc dù chi phí y tế được thanh toán theo phí dịch vụ, nhưng người cung

ứng dịch vụ không được thỏa mãn bởi trần thanh toán bằng 90% quỹ khám

chữa bệnh. Trần thấp, do mức phí BHYT thấp dẫn tới sựgiới hạn quyền lợi

của người tham gia BHYT;

Hơn nữa, khung giá viện phí không được cập nhật kịp thời, ảnh hưởng tới

quyền lợi của người bệnh và khả năng phục hồi chi phí của bệnh viện.

Trần thanh tóan đối với các nhóm đối tượng không ưu tiên khi sử dụng các

dịch vụ kỹ thuật cao có thể làm cho người bệnh BHYT thuộc các nhóm này

không có khả năng tiếp cận dịch vụ y tế.

Loại bỏ cùng chi trả theo điều lệ BHYT hiện hành chưa đi kèm với các giải

pháp khống chế chi phí (cost containment) là một trong các yếu tố dẫn tới

tình trạng gia tăng chi phí y tế quá nhanh trong cuối năm 2005 và năm

2006;

Quyền lợi BHYT

Gói quyền lợi BHYT theo quy định hiện hành là toàn diện;

Tuy vậy, khả năng tiếp cận dịch vụ y tế tại các vùng nông thôn, miền núi là

hạn chế, do chất lượng dịch vụ y tế tại tuyến xã chưa cao, trong khi tiếp cận

với y tế tuyến trên khó khăn về mặt địa lý.

Quy định trần thanh tóan (dù là thanh tóan theo phí dịch vụ hay theo định

suất) theo các văn bản hiện hành trong bối cảnh mức phí BHYT thấp khiến

cho các cơsở cung ứng dịch vụy tế không thể thực hiện đầy đủ quyền lợi

của người tham gia BHYT;


57

Mặt khác, các chính sách về sử dụng nguồn thu viện phí, thu BHYT, quản

lý thuốc và giá thuốc, về tự chủ bệnh viện có tác động không tích cực đối

với bệnh nhân BHYT và quỹ BHYT.

Giới hạn quyền lợi trong sử dụng dịch vụ y tế kỹ thuật cao chi phí lớn đối

với nhóm bệnh nhân không ưu tiên tạo ra nghịch lý quỹ BHYT không bảo

hiểm cho người bệnh khi họ cần tới bảo hiểm nhất (khi cần sử dụng một vài

dịch vụ kỹ thuật cao chi phí rất lớn – ví dụ đặt sten nong động mạch vành).

Khả năng bền vững tài chính

Những yếu tố nguy cơnhưlựa chọn bất lợi, mức phí thấp, giải pháp kiểm

soát chi phí y tế chưa hiệu quả vv đang dẫn tới sự mất cân đối tài chính

của quỹ BHYT bắt buộc, đặc biệt là quỹ BHYT tự nguyện;

Thiết kế chính sách hiện hành bộc lộ một số yếu tố ảnh hưởng tới tính bền

vững tài chính của quỹ BHYT như: mức phí thấp, không cùng chi trảkhông

kèm theo giải pháp kiểm soát chi phí, phương thức thanh tóan không hợp

lý, thiếu cơchế phù hợp quản lý sử dụng thuốc và giá tthuốc, thiếu hạn

chế lựa chọn bất lợi, quy định về tổ chức bộ máy thực hiện chính sách

BHYT không đi theo hướng chuyên nghiệp.

Số liệu thống kê năm 2004, 2005 và số liệu ban đầu của 2006 đã cho thấy

tổng chi phí khám chữa bệnh BHYT đã lớn hơn số thu BHYT; xu hướng bội

chi ngày càng lớn là không thể khắc phục, nếu không có các giải pháp sửa

đổi chính sách và sửa đổi cách tổ chức thực hiện.

Xu hướng phát triển BHYT

- Chương trình BHYT bắt buộc cho lao động hưởng lương trong các doanh

nghiệp nhỏ ngoài nhà nước có tính khả thi thấp, do chưa hội đủ các điều

kiện kinh tế xã hội cần thiết;

- Chương trình BHYT cho người nghèo sẽ ngày càng đòi hỏi mức độ hỗ trợ

lớn hơn của ngân sách nhà nước với mệnh giá thẻ BHYT ngày càng cao

hơn, do toàn bộ người có yêu cầu chi phí y tế lớn của cả nước sẽ trở thành

người nghèo được cấp thẻ miễn phí;


58

- Theo các quy định hiện hành, các chương trình BHYT tự nguyện rất ít có

khả năng vừa cân đối được quỹlại vừa mở rộng diện bao phủ.

- Mô hình đơn quỹ, quản lý tập trung không phân cấp trong quản lý BHYT

hiện nay khó phát huy tính chủ động tích cực của từng tỉnh, thành phố trong

quá trình mở rộng các đối tượng tham gia BHYT tự nguyện và khai thác

triệt để khu vực BHYT bắt buộc;

- Nếu không có điều chỉnh chính sách kịp thời, sự mất cân đối quỹ BHYT

nghiêm trọng là không tránh khỏi.


59

E. Khuyến nghị

I. Đối với văn bản luật và dưới luật về BHYT

1. Về diện bao phủ

Chương trình BHYT bắt buộc nên mở rộng đối tượng hưởng lợi đến những

người ăn theo là thân nhân (bố, mẹ, vợ, chồng, con vv) chưa có BHYT bắt

buộc của người làm công ăn lương;

Đối với khu vực lao động chính quy ngoài nhà nước, cần có các giải pháp

đảm bảo sự tham gia của chủ sử dụng lao động. Luật BHYT, với các quy

định về thanh tra BHYT sẽ tạo ra một thiết chế mạnh hơn trong thực hiện

BHYT ở khu vực lao động ngoài nhà nước;

Trong khi hệ thống quản lý Nhà nước chung chưa đủ năng lực để quản lý

khu vực lao động ngoài nhà nước, cần giới hạn đối tượng tham gia BHYT

ở khu vực này trong phạm vi có thể kiểm sóat được, nhằm khắc phục tình

trạng lựa chọn bất lợi;

Thực hiện chuyển bao cấp của nhà nước cho người cung ứng dịch vụ sang

bao cấp cho người sử dụng dịch vụ y tế thuộc nhóm không có khả năng

đóng góp tài chính (hỗ trợ nông dân tham gia BHYT);

Cần có các quy định khống chế lựa chọn bất lợi trong các chương trình

BHYT tự nguyện (sửa đổi thông tưsố 22, nâng tỷ lệ tham gia tối thiểu tới

mức phù hợp), lập tức dừng các chương trình bán “lẻ”thẻ BHYT tự nguyện

riêng cho những người đang có nhu cầu khám chữa bệnh với chi phí lớn,

trong khi những người còn lại không tham gia;

2. Về quyền lợi BHYT

Cần có quy định rõ ràng hơn về gói quyền BHYT trong văn bản luật hoặc

dưới luật. Gói quyền lợi BHYT cần bao trùm các nhu cầu chăm sóc sức


60

khỏe trong lĩnh vực phòng bệnh và chữa bệnh và phù hợp với khả năng

đóng góp tài chính của người tham gia BHYT.

Cần có quy định pháp lý về việc cập nhật danh mục thuốc, danh mục các kỹ

thuật, dịch vụ y tế đảm bảo người có BHYT được sử dụng một cách hợp lý

các tiến bộ trong chẩn đóan, điều trị;

Cần hòan thiện các quy định pháp lý đảm bảo cơchế cho người tham gia

BHYT được tiếp cận dịch vụ y tế tại tuyến y tế cơsở (đặc biệt là tại khu vực

nông thôn, miền núi).

Cần hòan thiện các văn bản pháp lý để đảm bảo loại trừ những dịch vụ kỹ

thuật không tương xứng với khả năng tài chính của quỹ BHYT ra khỏi gói

quyền lợi BHYT (nhưkỹ thuật ghép tạng).

3. Về nghĩa vụ đóng góp

Mức phí BHYT cần được xác định sao cho có thể đáp ứng được chi phí

của nhu cầu chăm sóc sức khỏe cơbản. Ít nhất, mức phí BHYT bình quân

phải đảm bảo bù đắp chi phí điều trị23. Chừng nào mức phí còn thấp hơn

quá nhiều so với nhu cầu chi phí y tế thì chừng đó ý nghĩa của cơchế tài

chính BHYT trong cải cách mới chỉ là nửa vời.

Đối với khu vực BHYT cho người nghèo, cần tính tới khả năng hầu hết

người bệnh nặng, chi phí lớn kéo dài ở cả nước sẽ trở thành người nghèo

(bẫy nghèo trong y tế) và được hưởng lợi từ quỹ BHYT cho người nghèo.

Nhưvậy, cần dự báo khả năng mức phí BHYT người nghèo ngày càng cao

(dần dần có thể cao hơn mức phí của nhóm đối tượng lao động hưởng

lương).

Mức phí BHYT khu vực của người làm công ăn lương cần căn cứ theo thu

nhập thực tế, thay vì tính theo tiền lương danh nghĩa, nhằm mục đích đảm

23 Giả sử chi phí y tế dành cho điều trị là 60% tổng chi phí y tế thì phí BHYT bình quânđầu người hiện tại cần đạt mức tối thiểu là 15 USD/năm (với giả thiết tổng chi phí y tế bình quân đầu người là 25USD/năm), tức khoảng 240.000 đồng/người/năm.


61

bảo người tham gia BHYT đóng góp theo khả năng thực sự, chứ không

đóng góp theo khảnăng danh nghĩa.

Để đảm bảo công bằng, nhà nước cần có trách nhiệm sử dụng ngân sách

để cùng đóng góp phí BHYT cho người tham gia BHYT khu vực lao động tự

do, trước hết là cho nông dân.

4. Về phương thức thanh toán

Luật BHYT cần quy định về các phương thức thanh tóan chi phí khám chữa

bệnh BHYT giữa quỹ BHYT và nhà cung ứng dịch vụ (công và tư), ưu tiên

sử dụng các phương thức thanh tóan khuyến khích tính chi phí hiệu quả.

Nên từng bước thay thế phương thức thanh toán phí dịch vụ bằng các

phương pháp phù hợp hơn; thực hiện các giải pháp khống chế chi phí y tế

(thông qua phương thức thanh toán phù hợp) nhằm đảm bảo tính bền vững

về tải chính cho hệ thống y tế - quỹ BHYT. Tuy nhiên, cũng chi nên thay đổi

phương thức thanh toán khi đã điều chỉnh được mức phí BHYT phù hợp,

bởi với mức phí thấp thì sự thay đổi phương thức thanh toán không có ý

nghĩa và khó được chấp nhận.

Cần tiếp tục xem xét vấn đề cùng chi trả chi phí khám chữa bệnh của

người tham gia BHYT ở mức độ cùng chi trả và phương pháp nộp tiền cùng

chi trả hợp lý, thay vì cho việc quỹ BHYT chi trả 100% chi phí khám chữa

bệnh nhưhiện nay (nhưng mặt khác quỹ BHYT lại chỉ chi trả tới một mức

nhất định đối với một số dịch vụ y tế cho một số nhóm đối tượng)

Phương thức thanh toán được luật quy định phải dựa trên cơsở phục hồi

đủ chi phí cho các bệnh viện; kể cả chi phí tại các bệnh vịện tư. Nếu các

phương thức thanh toán không phục hồi được chi phí y tế thì không những

không thể đảm bảo quyền lợi của bệnh nhân BHYT mà mặt khác, cũng

không thể phát triển được hệ thống bệnh viện công một cách bền vững.


62

5. Về tổ chức quản lý

Tăng quyền lực cho cơquan BHYT: Luật BHYT cần giao cho tổ chức thực

hiện BHYT quyền hạn đủ lớn để chủ động thi hành nhiệm vụ kiểm tra, giám

sát thu đóng BHYT và quyền hạn thực hiện các biện pháp xử phạt đủ mạnh

nhằm đảm bảo thi hành Luật BHYT bắt buộc;

Tăng cường phân cấp: Luật BHYT cần quy định xác định mô hình tổ chức

BHYT phù hợp hơn cho hoàn cảnh địa lý, kinh tế và xã hội của nước ta.

Đặc điểm của một quốc gia đông dân (trên 90 triệu dân trong 10 năm tới),

nền kinh tế của nước đang phát triển, hệ thống y tế đang tiếp tục chuyển

đổi là những yếu tố quan trọng cần tính tới trong thiết kế hệ thống tổ chức.

Trong giai đoạn một – hai thập kỷ tới, mô hình tổ chức BHYT đa quỹ24 hoặc

đơn quỹnhưng có phân cấp mạnh sẽ phù hợp hơn đối với thực trạng khác

biệt lớn giữa các tỉnh, thành phố về kinh tế, xã hội, phù hợp với sự phân

cấp mạnh mẽ trong quản lý ngân sách nhà nước, quản lý hệ thống cung

ứng dịch vụ phòng bệnh, chữa bệnh. Đồng thời mô hình đa quỹ cũng có thể

tạo ra sự chủ động cho từng địa phương, đặc biệt trong giai đoạn phát triển

các chương trình BHYT tự nguyện.

Thực hiện chuyên nghiệp hóa hoạt động BHYT: Để có đáp ứng tốt hơn cho

mục tiêu BHYT toàn dân, cần nâng cao năng lực quản lý của hệ thống

BHYT bằng cách chuyên nghiệp hóa công tác BHYT, tách biệt hoạt động

BHYT ra khỏi hoạt động của quỹ hưu trí, thất nghiệp; giải pháp tổ chức cần

thiết là thiết kế bộ máy quản lý BHYT độc lập với bộ máy quản lý quỹ hưu

trí. Mô hình đa quỹ cũng chỉ có thể thực hiện được khi có sự tách biệt hoạt

động BHYT và hoạt động quản lý quỹ hưu trí.

Thành lập và phát huy vai trò của các tổ chức chuyên môn trong hệ thống

BHYT: Luật BHYT cũng cần tạo cơsở để thành lập các Hội đồng chuyên

môn phục vụ cho quá trình xây dựng, hoàn thiên và sửa đổi bố sung gói

quyền lợi BHYT, danh mục thuốc BHYT, danh mục kỹ thuật BHYT. Những

24 Mô hình đa quỹ: tổ chức quỹ BHYT theo tỉnh, thành phố, hoạt đông theo những nguyên tắc chung, nhưng được sự quản lý chủ động, tích cực của các cấp chính quyền địa phương, song song với quỹ dự phòng hoặc quỹ tái bảo hiểm quốc gia nhằm chia sẻ rủi ro giữa các quỹ cấp tỉnh. Mô hình này tương tự với mô hình hiện tại của Đức, Nhật và một số quốc gia phát triển khác.


63

hội đồng chuyên môn có thể bao gồm: Hội đồng tư vấn danh mục thuốc

BHYT, Hội đồng tưvấn y học cho BHYT.

II. Đối với các văn bản luật có liên quan khác

Cần tiếp tục hoàn thiện các văn bản luật có liên quan đảm bảo sự nhất

quán về chính sách trong phát triển hệ thống y tế dựa trên hệ thống BHYT xã

hội theo mô hình Bismarck, cụ thể là:

Phát triển hệ thống bệnh viện công theo hướng thay đổi cơchế quản lý,

chuyển dần mô hình bệnh viện công được bao cấp tài chính từ ngân sách

(bệnh viện theo mô hình y tế Semashko) sang mô hình bệnh viện công

cung cấp dịch vụ theo hợp đồng BHYT. Cần sửa đổi điều chỉnh Nghị định

10 theo hướng vừa giao quyền tự chủ cho các bệnh vịên công, nhưng có

cơchế quản lý đảm bảo tính hiệu quả, công bằng trong chăm sóc sức

khoẻ.

Tiếp tục cải cách đảm bảo người có BHYT được lựa chọn cơsở y tế chăm

sóc ban đầu có khả năng cung cấp dịch vụ có chất lượng, thông qua cơ

chế hợp đồng khám chữa bệnh BHYT với các bác sĩ tại trạm y tế xã hoặc

thày thuốc gia đình;

Tiến tới thực hiện phân bổ tài chính y tế theo khối lượng dịch vụ y tế (chữa

bệnh và dự phòng) thông qua hợp đồng với quỹ BHYT, thay vì bao cấp chủ

yếu từ ngân sách nhà nước nhưhiện nay.

Sửa đổi chính sách kinh doanh BHYT thương mại theo hướng tiến tới mọi

người dân đều tham gia BHYT xã hội để được hưởng các dịch vụ y tế cơ

bản, đồng thời tạo điều kiện đểnhững người có khả năng thì tham gia

BHYT thương mại để được hưởng các dịch vụ y tế nâng cao (ví dụ chọn

thầy thuốc theo nguyện vọng, điều trị tại các bệnh viện - khách sạn, chữa

bệnh ở nước ngoài v.v. ). Quan trọng là các chương trình BHYT thương

mại không chi trả những dịch vụ y tế cơbản thuộc gói quyền lợi của BHYT

bắt buộc.


64

Tài liệu tham khảo chính

1. BCH TW, Văn kiện Đại hội IX, 2001

2. Bộ Y tế, Niên giám thống kê Y tế 2004;

3. Bộ Chính trị, Nghị quyết số 46-NQ/TW ngày 23/2/2005 của Bộ Chính trị về công tác chăm sóc, bảo vệ và nâng cáo sức khỏe nhân dân trong tình hình mới.

4. Bộ y tế, Vietnam Health Report 2002

5. Bộ Y tế, National Health Accounts, NXB Thống kê, Hà nội, 2004

6. BHYT Việt Nam, Niên giám thống kê Bảo hiểm y tế 1992-2002, Hà nội, 2002

7. BHXH Việt Nam, Tạp chí BHXH Việt Nam, các số ra năm 2004, 2005,2006;

8. Chính phủ, Nghị định 63/2005/NĐ-CP ngày 16/5/2005 ban hành Điều lệ BHYT

9. Chính phủ, Quyết định số 139/2002/QĐ-TTg về khám chữa bệnh cho người nghèo;

10.Chính phủ, Nghị định số 58/1998/NĐ-CP ngày 13/8/1998 ban hành Điều lệ BHYT;

11.Dương Tuấn Đức, Nghiên cứu cơcấu bệnh tật và chi phí khám chữa bệnh nội trú của người bệnh BHYT điều trị nội trú tại Hà nội năm 2004,Luận văn Thạc sĩ Y tế công cộng, Hà Nội, 2005

12.Vũ Minh Hạnh và CS, Đánh giá tình hình thực hiện chính sách BHYT tại Thanh Hoá, Báo cáo chuyên đề, Viện Chiến lược và Chính sách Y tế, 2006

13.Liên bộ Y tế, Tài chính, Thông tư liên tịch số 21/2005/TTLT-BYT-BTCngày 27 tháng 7 năm 2005;

14.Liên bộ Y tế, Tài chính, Thông tư liên tịch số 22/2005/TTLT-BYT-BTCngày 24/8/200514 hướng dẫn thực hiện BHYT tự nguyện;

15.Liên bộ Y tế, Tài chính, Thông tư liên tịch số 77/2003/TTLT-BYT-BTChướng dẫn thực hiện BHYT tự nguyện;

16.Trần Mai Oanh và CS, Đánh giá tình hình thực hiện chính sách BHYT tại Gia Lai, Báo cáo chuyên đề, Viện Chiến lược và Chính sách Y tế, 2006

17.Alexander S. Preker, Guy Carrin: Health Financing for Poor People –Resource Mobilization and Risk Sharing, the World Bank, 2004;

18.Nguyễn Khánh Phương và CS, Đánh giá tình hình thực hiện chính sách BHYT tại Bắc Ninh, Báo cáo chuyên đề, Viện Chiến lược và Chính sáchY tế, 2006

19.Nguyễn Khánh Phương và CS, Đánh giá tình hình thực hiện chính sách BHYT tại Hà Nội, Báo cáo chuyên đề, Viện Chiến lược và Chính sách Ytế, 2006


65

20.Phạm Đỗ Nhật Tân, Vụ trưởng Vụ Bảo hiểm xã hội, Chính sách bảo hiểm xã hội: thực trạng và định hướng trong thời gian tới, Website Bộ Lao động và thương binh xã hội, truy nhập 13/9/2005;

21.Trần Văn Tiến và CS, Đánh giá tình hình thực hiện chính sách BHYT tại Đồng Tháp, Báo cáo chuyên đề, Viện Chiến lược và Chính sách Y tế, 2006

22.Trần Văn Tiến, Bảo hiểm y tế, trong Vietnam Health Sector Review2006, Bộ Y tế, tài liệu sắp xuất bản.

23.Lưu Viết Tĩnh, “Mô tả thực trạng và một số yếu tố liên quan đến việc mua và sử dụng th ẻ BHYT theo hộ gia đình tại xã Thịnh Hưng, huyện Yên Bình, tỉnh Yên Bái”, Luận văn Thạc sĩ y tế công cộng, Đại học y tế công cộng, Hà nội, 2005

24.Tổng cục thống kê, Niên giám thống kê 2005, Nhà xuất bản Thống kê,2006

25.Khương Anh Tuấn và CS, Đánh giá tình hình thực hiện chính sách BHYT tại Thành phố Hồ Chí Minh, Báo cáo chuyên đề, Viện Chiến lược và Chính sách Y tế, 2006

26.Phan Hồng Vân và CS, Đánh giá tình hình thực hiện chính sách BHYT tại Bắc Kạn, Báo cáo chuyên đề, Viện Chiến lược và Chính sách Y tế, 2006

BẢO HIỂM Y TẾ Ở VIỆT NAM - hspi.org.vn · người hưởng chế độ hưu trí có...

Documents

Transcript of BẢO HIỂM Y TẾ Ở VIỆT NAM - hspi.org.vn · người hưởng chế độ hưu trí có...