Blanko Lampiran Surat Keterangan Desa Kelurahan
-
Upload
a-shobah-permana -
Category
Documents
-
view
10 -
download
6
Transcript of Blanko Lampiran Surat Keterangan Desa Kelurahan
SURAT PERNYATAAN
Form-LSKDDESA / KELURAHAN:..............................................
KECAMATAN:..............................................
KABUPATEN:..............................................
SURAT KETERANGAN
Nomor : .
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa / Kelurahan : Kecamatan .. Kabupaten................., menerangkan dengan sebenarnya bahwa :Nama
: ...........................................Alamat
: ...........Tempat / Tanggal Lahir: ...........Jenis Kelamin
: ...............................Pendidikan Terakhir
: .......................................Nama Suami / Istri
: ........................................................................................Sedang / akan melakukan kegiatan usaha perdagangan / industri sebagai berikut :
1. Nama Toko / Kios / Perusahaan :2. Alamat Tempat Usaha
: ..............3. Kedudukan dalam Perusahaan : ......4. Bentuk Perusahaan
: ..................5. Bidang Usaha
: ..........................6. Kegiatan Usaha
: ..................7. Jenis Barang dagangan Utama: a. .. b. .. c. ..
d. ..8. Modal Usaha
: Rp. 9. Jumlah tenaga kerja yang dibayar: a. Laki laki: ... orangb. Wanita : ... orang10. Pendidikan tenaga kerja yng dibayar : Laki laki Wanita
a. SD
. orang. orang
b. SLTP. orang. orang
c. SLTA. orang. orang
d. SARMUD. orang. orang
e. SARJANA . orang. orang11. Status tempat usaha
: Milik sendiri / Sewa / Kontrak / Pinjam Pakai *)
12. Bagi mereka yang tempat usahanya: a. Nama Pemilik Tempat Usaha ..
Bukan milik sendiri
b. Alamat Pemilik Tempat Usaha ..
c. Perjanjian Sewa/Kontrak Ada/Tidak/Pinjam*)13. Jangka waktu perjanjian sewa
: . Tahun, dari tanggal : ........s/d..
14. Keterangan lain lain
: Usaha tersebut tidak / perlu menggunakan
keterangan Tempat Usaha / HO.
Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mengetahui
Kertahayu,
Camat
Kepala Desa / Kelurahan ...