Blangko pendaftaran

7/25/2019 Blangko pendaftaran

1/4

YAYASAN PENDIDIKAN BHARA PEMUDA

SMK RISTEK NGUNTORONADI WONOGIRISTATUS : TERAKREDITASI ( B )

KELOMPOK TEKNOLOGI DAN REKAYASAAlamat : Jl. Raya Nguntoronadi Kab. Wonogiri 57671 Telp. 081 !" 0!0 8!

e#mail : ri$te%!".7nguntoronadi&gmail.'om

FORMULIR PENDAFTARAN CALON PESERTA DIDIK

TAHUN PELAJARAN 2016 /201

1. Nama Lengkap : ___________________________________

2. Tempat / tanggal Lahir : ___________________________________

3. Umur Pada Bulan Juni 2016 : ___________________________________

. !"al #ek$lah

.1 #%P / %T" : ___________________________________

.2 &e' / &a( / &$d)a : ___________________________________

*. !gama : ___________________________________

6. !lamat +al$n #i",a : ___________________________________

___________________________________

-. Nama rang Tua-.1 !)ah :

___________________________________

-.2 Pekeraan !)ah : ___________________________________

-.3 (u : ___________________________________

-. Pekeraan (u : ___________________________________

. !lamat rang Tua : ___________________________________

___________________________________

!P!BL! +!LN ##! &UT !L

. Nama ali : ___________________________________

10. Pekeraan ali : ___________________________________

11. !lamat ali : ___________________________________

Ngunt$r$nadi4 ____________________

+al$n #i",a

________________________________

()T) * +
mailto:[email protected]:[email protected]


2/4



KELOMPOK TEKNOLOGI DAN REKAYASA

Alamat : Jl. Raya Nguntoronadi Kab. Wonogiri 57671 Telp. 081 !" 0!0 8!e#mail : ri$te%!".7nguntoronadi&gmail.'om

KARTU PENDAFTARAN

PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU

SMK RISTEK NGUNTORONADIWONOGIRI

TAHUN PELAJARAN 2016 /2017

N ! % ! : ___________________________________ !#!L #5&L! : ___________________________________

!L!%!T #5&L! : ___________________________________

Ngunt$r$nadi4 21 %ei 2016

P!NT! P5N7!8T!9

$hana ari; mahendra4#P.d

< diisi p!"#$s p%d$&!$'=

BERKAS (ANG DILAMPIRKAN )

1. 8$t$ hitam putih ukuran 3 > : 2 Lem(ar

2. #&U / &eterangan Lulu" : !"li / +$p)

3. a?ah : !"li / +$p)

NOMOR PENDAFTARAN : !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!

PROGRAM KEAHLIAN : TEKNIK MEKANIK OTOMOTIF

()T) * +


3/4



KELOMPOK TEKNOLOGI DAN REKAYASAAlamat : Jl. Raya Nguntoronadi Kab. Wonogiri 57671 Telp. 081 !" 0!0 8!

e#mail : ri$te%!".7nguntoronadi&gmail.'om

SURAT PERN(ATAAN *ALON PESERTA DIDIKSMK RISTEK NGUNTORONADI WONOGIRI

ang (ertanda tangan di (a,ah ini :

1. Nama Lengkap : ___________________________________

2. Tempat / tanggal lahir : ___________________________________

3. Jeni" kelamin : ___________________________________

. !gama : ___________________________________

*. N$m$r Penda;taran : ___________________________________

6. !lamat : ___________________________________

___________________________________

7engan "ungguh @ "ungguh dan penuh tanggung a,a( :

M E N ( A T A K A N

1. !kan (elaar dengan tekun dan penuh tanggung a,a(.

2. !kan menaga nama (aik diri "endiri4 keluarga dan "ek$lah.

3. #anggup mentaati dan mematuhi peraturan "ek$lah terma"uk pakaian

"eragam "ek$lah4 "i" dan kegiatanAkegiatan hari pertama ma"uk "ek$lahdan tidak nikah "elama "ek$lah

. !kan mematuhi pendidikan agama : ________________

*. !pa(ila "a)a tidak mamatuhi ketentuan )ang ditetapkan $leh "ek$lah "a)a

"anggup menerima "ang"i )aitu :

a. Tidak diperkenankan mengikuti pelaaran "elama angka ,aktu tertentu.

(. 7ikem(alikan ke $rang tua / ,ali.

Pern)ataan ini "a)a (uat dengan "e(enarA(enarn)a dan dengan penuh ra"a

tanggung a,a( "erta diketahui $rang tua / ,ali.

....

2016


4/4

%engetahui $rang tua / ,ali ang mem(uat pern)ataan

_____________________________

______________________________

Blangko pendaftaran

Documents

Transcript of Blangko pendaftaran