Format Blangko Klaim
-
Upload
doddyradhi -
Category
Documents
-
view
237 -
download
0
Transcript of Format Blangko Klaim
-
8/18/2019 Format Blangko Klaim
1/62
KWITANSI
Sudah Terima dari : BPJS KESEHATAN KC JEMBER
T e r b i l a n g :
Untuk Pembayaran :
Jumlah Rp.
KWITANSI
Sudah Terima dari : BPJS KESEHATAN KC JEMBER
T e r b i l a n g :
Untuk Pembayaran :
Jumlah Rp.
-
8/18/2019 Format Blangko Klaim
2/62
-
8/18/2019 Format Blangko Klaim
3/62
o. Tanda Bukti :
a n g g a l :
………………….,…………….2….
……………….................…………."
o. Tanda Bukti :
a n g g a l :
………………….,…………….2….
-
8/18/2019 Format Blangko Klaim
4/62
…………………................………."
-
8/18/2019 Format Blangko Klaim
5/62
FORMULIR PENGAJUAN KLAIM (BIAYA PELAYANAN KESEHATA
BPJS KESEHATAN CABANG JEM
T#N$$#% SU' :............................. T$% T(R) *#N'(S :......................
N+.R($ SU' :............................. N+ R($ '%#)& :......................
J(N)S P(N#$)#N : '+%('T)- N# -#
J(N)S P(%#*#N#N : (NTR) S'R)N)N$ R)#*#T '(S(#T#N '+/( -#
-#S'(S P(N$#JU : '%)N)' SU(RN B%N0 T
#%#T : J#%#N '#R)T#
T(%P+N :................................................
DIAJUKAN (DIISI PENGAJU KLAIM) DISETU
N+
JU&%#
'#SUS B)#*# !Rp" '#SUS
CONTOH
1 3 14,
TOTAL 14,
Jember, 15 -ebruari 214
'linik Suherman
!....................................."
dr. -itri
UR#)#NP(%#*#N#N
'+/(#'UN T)N/#'#N 0
#R) R##T
(ntri SkriningRi6ayat'e7ehatanPrimer
-
8/18/2019 Format Blangko Klaim
6/62
PK)
ER
T$% T(R) '(U :.........................
N+ R($ '(U :.........................
S'(S :.............................
'(S :.............................
P(%#*#N#N : Januari 214
UI (DIISI BPJS KESEHATAN)
JU&%#
B)#*# !Rp"
..................................................
BPJS '(S(#T#N
!....................................."
T)N/#'#N 0#R) R##T
-
8/18/2019 Format Blangko Klaim
7/62
INFORMED CONCENT
NAMA FKTP : Puskesmas/DPP/Klinik/Klinik TNI/Klinik POLRI *
……………………………………………………………
NAMA DOKTER :PEMBERI PELAYANAN : Dokte/ Bi!an *"
ALAMAT : ……………………………………………………………
……………………………………………………………
A!ala# $etin!ak se$a%ai !ii sa&a/oan% tua/suami/kelua%a *" !ai 'asien :
NAMA : ……………………………………………………………
NOMOR KART( )KN : ……………………………………………………………
(M(R : ……………………………………………………………
ALAMAT : ……………………………………………………………
……………………………………………………………TELEPON : ……………………………………………………………
Den%an ini men&atakan $ese!ia/ke$eatan * untuk :
+
,+
Demikian 'en&ataan ini kami $uat- a%a !a'at !i'e%unakan se'elun&a+
……………- ………………
Dokte/Bi!an 'elaksana Yan% mem$uat 'en
……………………………+" ……………………
Melakukan 'emeiksaan selama ke#amilan 'emeiksaan AN0" sesuai !en%an ketenkese#atan Tin%kat Petama minimal 1 kali 'emeiksaan'a!a satu" kali 'a!a timestsatu" kali 'a!a timeste ke!ua- !an , !ua" kali 'a!a timeste keti%a ke#amilan"+
Men!a'atkan 'ela&anan 'emeiksaan ke#amilan 'emeiksaan AN0" !i 2askes tu3ukan$e!asakan in!ikasi me!is 'eseta+
-
8/18/2019 Format Blangko Klaim
8/62
…
…
…
…
…
…
…
……
+ ,.…
&ataan-
……+"
tuan 'a!a satu Fasilitas 'etama ke#amilan-
tin%kat lan3utan !i$eikan
-
8/18/2019 Format Blangko Klaim
9/62
BUKTI PELAYANAN
PESERTA BPJS KESEHATAN
Nama Faskes Tk. Pertama : ……………………………………………+++++++++++++++++++
Yan% $etan!a tan%an !i$a4a# ini Pim'inan Puskesmas/Dokte Kelua%a/Klinik"*
menean%kan $a#4a :
Nama Pasien : ………++………………………………………………………………+++……+
No+ Katu : ………++………………………………………………………………+++……+
Alamat : ………++………………………………………………………………+++……+
No Tele'on : ………++………………………………………………………………+++……+
tela# men!a'atkan tin!akan **:
+ Ra4at Ina'
,+ Pesalinan Nomal/Pesalinan !en%an 'en&ulit Anak ke5 ……++ *
6+ Pem$uatan Pot#esa 7i%i
Tan%%al 'ela&anan : ++++++++++++++++++++++++++++++
8am'ai !en%an tan%%al : ++++++++++++++++++++++++++++++
Peseta/An%%ota Kelua%a
++++++++++++++++++++++++++++++++"
Men%eta#ui-Pim'inan Faskes Tk+ I
++++++++++++++++++++++++++++++++"
Keterangan : * coret yang tidak sesuai
** pilih salah satu yang sesuai
-
8/18/2019 Format Blangko Klaim
10/62
++++
Dokte &an% mela&ani
+++++++++++++++++++++++++++++++++++++"
-
8/18/2019 Format Blangko Klaim
11/62
BUKTI PELAYANAN
PE8ERTA BP)8 KE8E9ATAN
Nama Faskes : ................
Yan% $etan!a tan%an !i$a4a# ini Pim'inan 'uskesmas /!okte kelua%a/$i!an/klinik/$alai 'en%o$atan"*
menean%kan $a#4a :
Nama Pasien : …………………………………………………………………+
No+ Katu : …………………………………………………………………+
Alamat : …………………………………………………………………+
No Tele'on : …………………………………………………………………+
tela# men!a'atkan tin!akan **:
Ra4at Ina'
Pesalinan Nomal/Pesalinan !en%an 'en&ulit Anak ke5 ……++ *
Pem$uatan Pot#esa 7i%i
Pa!a tan%%al :+++++++++++++++++++++++++++++ s/! ++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++
Tena%a Me!is/Paame!is
Peseta/An%%ota Kelua%a Pem$ei Pela&anan
+++++++++++++++++++++++++++" ++++++++++++++++++++++++++++"
Ketean%an : * oet &an% ti!ak sesuai
** 'ili# sala# satu &an% sesuai
BUKTI PELAYANAN
PE8ERTA BP)8 KE8E9ATAN
Nama Faskes : ................
Yan% $etan!a tan%an !i$a4a# ini Pim'inan 'uskesmas /!okte kelua%a/$i!an/klinik/$alai 'en%o$atan"*
menean%kan $a#4a :
Nama Pasien : …………………………………………………………………+
No+ Katu : …………………………………………………………………+
Alamat : …………………………………………………………………+
No Tele'on : …………………………………………………………………+
tela# men!a'atkan tin!akan **:
Ra4at Ina'
Pesalinan Nomal/Pesalinan !en%an 'en&ulit Anak ke5 ……++ *
Pem$uatan Pot#esa 7i%i
Pa!a tan%%al :+++++++++++++++++++++++++++++ s/! ++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++
Tena%a Me!is/Paame!is
Peseta/An%%ota Kelua%a Pem$ei Pela&anan
-
8/18/2019 Format Blangko Klaim
12/62
+++++++++++++++++++++++++++" ++++++++++++++++++++++++++++"
Ketean%an : * oet &an% ti!ak sesuai
** 'ili# sala# satu &an% sesuai
-
8/18/2019 Format Blangko Klaim
13/62
Men%eta#ui-
Pim'inan Faskes Tk+ I
++++++++++++++++++++++++++++++++"
Men%eta#ui-
Pim'inan Faskes Tk+ I
-
8/18/2019 Format Blangko Klaim
14/62
++++++++++++++++++++++++++++++++"
-
8/18/2019 Format Blangko Klaim
15/62
BUKTI PELAYANAN
PE8ERTA BP)8 KE8E9ATAN
Nama Faskes Tk. Pertama : ……………………………………………++++++++++++++++
Yan% $etan!a tan%an !i$a4a# ini Pim'inan Puskesmas/Dokte Kelua%a/Klinik"*
menean%kan $a#4a :
Nama Pasien : ………++………………………………………………………………+++……+
No+ Katu : ………++………………………………………………………………+++……+
Alamat : ………++………………………………………………………………+++……+
No Tele'on : ………++………………………………………………………………+++……+
tela# men!a'atkan tin!akan **:
+ Ra4at Ina'
,+ Pesalinan Nomal/Pesalinan !en%an 'en&ulit Anak ke5 ……++
6+ Pem$uatan Pot#esa 7i%i
Tan%%al 'ela&anan : ++++++++++++++++++++++++++++++ )
8am'ai !en%an tan%%al : ++++++++++++++++++++++++++++++ )
1+ Pela&anan Ru3ukan Am$ulan
Faskes &an% meu3uk : ………………………
Tan%%al +++++++++++++++++++++++++++++++++++++++ )am : ……++……
Faskes tu3uan u3ukan : ………………………
Tan%%al +++++++++++++++++++++++++++++++++++++++ )am : ……++……
Peseta/An%%ota Kelua%a Pea4at/Bi
++++++++++++++++++++++++++++++++" ++++++
Faskes 'eneima u3ukan Men%eta
Dokte Penan%%un% )a
++++++++++++++++++++++++++++++++" ++++++++++++
Ketean%an : * oet &an% ti!ak sesuai
** 'ili# sala# satu &an% sesuai
-
8/18/2019 Format Blangko Klaim
16/62
-
8/18/2019 Format Blangko Klaim
17/62
+++++++++
*
am : ………++
am : ………++
………………++
…++
………………++
…++
an Faskes Tk+ Petama
+++++++++++++++++++++++++++"
#ui
a$ Faskes Tk+ Petama
++++++++++++++++++++"
-
8/18/2019 Format Blangko Klaim
18/62
-
8/18/2019 Format Blangko Klaim
19/62
REKAPITULASI PELAYANAN RAWAT INAP TINGKAT PERTAMA
BULAN ......... TAHUN ......
ama Faskes :
amat :
NO NAMA PESERTA NO KARTU ALAMAT
TANGGAL PERAWATAN
MASUK KELUAR
OTAL BIAYA
No. Teleo! " No HP
#IAGNOSAPENYAKIT
TIN#AKAN YG#IBERIKAN
-
8/18/2019 Format Blangko Klaim
20/62
$%mla& Peserta 'a!( )*la'a!* + ...........................
-
8/18/2019 Format Blangko Klaim
21/62
$%mla& Ta(*&a!
,-esara! tar* aket / 0ml &ar* ra1at2
$UMLAHHARI
RAWAT
BESARAN TARIFPAKET
$UMLAHSELURUHTAGIHAN
-
8/18/2019 Format Blangko Klaim
22/62
……………………++- ……………………… ,.++
Ke'ala Puskesmas /Dokte Klinik
………………………………………"
-
8/18/2019 Format Blangko Klaim
23/62
REKAPITULASI PELAYAN
BULAN ......... TAH
ama Faskes :
lamat :
NO NAMA PESERTA NO KARTU PESERTA ALAMAT
OTAL BIAYA
%mla& Peserta 'a!( )*la'a!* + ...............................
NO TELEPON " NO HP
TANGGALPELAYANAN
-
8/18/2019 Format Blangko Klaim
24/62
N PERSALINAN
N ......
……………………++- ……………………… ,.;
Ke'ala Puskesmas /Dokte Kelua%a/Klinik
………………………………………"
GPA,Gra3*)4 Part%s4 A-ort%s2
$ENIS PERSALINAN,ta!a e!'%l*t " )e!(a! e!'%l*t2
BESARANTARIF PAKET
$UMLAHSELURUHTAGIHAN
-
8/18/2019 Format Blangko Klaim
25/62
REKAPITULASI PELAYANAN PROTHESA GIGI
BULAN ......... TAHUN ......
Nama Faskes :
Alamat :
NO TANGGAL PELAYANAN NAMA PESERTA NO KARTU PESERTA #IAGNOSAPROTHESE
RA
TOTAL
…………………
Ke'ala Puske
…………
-
8/18/2019 Format Blangko Klaim
26/62
BESARAN TARIF
………… ,.1
lua%a/Klinik
………"
-
8/18/2019 Format Blangko Klaim
27/62
REKAPITULASI PELAYANAN AN5"PN5
BULAN ......... TAHUN ......
ma Faskes :
mat :
O NAMA PE8ERTA ALAMAT NO TELEPON
TAN77AL PELAYANAN AN0
Kun3 I Kun3 II Kun3 III 615
.5, min%%u ,
-
8/18/2019 Format Blangko Klaim
28/62
TAL BIAYA
mla& Peserta 'a!( )*la'a!* + ...............................
-
8/18/2019 Format Blangko Klaim
29/62
TAN77AL PELAYANAN PN0
min%%u" KF 5 KN KF, 5 KN, KF6 5 KN6
, = 3am s/! 9>, 9>6 s/! 9>? 9>< s/! 9>,<
BE8ARANTARIF
)(MLA98EL(R(9TA7I9AN
-
8/18/2019 Format Blangko Klaim
30/62
……………………++- ……………………… ,.++
Ke'ala Puskesmas /Dokte Kelua%a/Klinik
………………………………………"
-
8/18/2019 Format Blangko Klaim
31/62
REKAPITULASI PELAYANAN KB
BULAN ......... TAHUN ......
Nama Faskes :
Alamat :
NO NAMA PE8ERTA ALAMAT NO TELEPON
TAN77AL PELAYANAN
8untik KB
TOTAL BIAYA
$%mla& Peserta 'a!( )*la'a!* + ............................... ……………
Ke'ala P
NO KART(PE8ERTA Pasan%/0a$ut
Im'lan/I(D
-
8/18/2019 Format Blangko Klaim
32/62
……
-
8/18/2019 Format Blangko Klaim
33/62
B
Kom'likasi KB
………++- ……………………… ,.++
skesmas /Dokte Kelua%a/Klinik
BE8ARANTARIF
)(MLA98EL(R(9TA7I9AN
-
8/18/2019 Format Blangko Klaim
34/62
………………………………"
-
8/18/2019 Format Blangko Klaim
35/62
REKAPITULASI PELAYANAN GLUKOSA #ARAH
BULAN ......... TAHUN ......
AMA FA8KE8 :
LAMAT FA8KE8 :
NO NAMA PESERTA ALAMAT NO TELEPON TANGGAL PEMERIKSAANTEKANA
SISTOLE
OTAL BIAYA
%mla& Peserta 'a!( )*la'a!* + ...............................
NO KARTUPESERTA
IMT,k("m62
-
8/18/2019 Format Blangko Klaim
36/62
-
8/18/2019 Format Blangko Klaim
37/62
#ARAH HASIL PEMERIKSAAN ,m(")L2
#IASTOLE G#S G#P G#PP
……………………++- ……………………… ,.++
BESARANTARIF
$UMLAHSELURUHTAGIHAN
-
8/18/2019 Format Blangko Klaim
38/62
Ke'ala Puskesmas /Dokte Kelua%a/Klinik
………………………………………"
-
8/18/2019 Format Blangko Klaim
39/62
APORAN PEMANTAUAN KESEHATAN PESERTA PPDM TIPE 2
# -'TP : dr. Titi7 S
# '%UB : Klu$ Lestai Pakoso
NO NO KARTU P / I / S ALAMAT NO TELP DIAGNOSA
ONTOH
1 P+N)#T) 1189259 P P 201021 /& T 21.;
2 S#TUN) 1189
-
8/18/2019 Format Blangko Klaim
40/62
Format : 78 9 III
BULAN DESEMBER 2014
TEK" DARAH
GDP GDPP GDS HBA1CSISTOLE
18 9 225 2;
1 9 211 285
1 9 125 18<
1 9 14 19
1; ; 295 5
12 9 ;; 199
CHOLTOTAL
CHOLLDL
CHOLHDL
TRIGLISERIDADIASTOLE
-
8/18/2019 Format Blangko Klaim
41/62
APORAN PEMANTAUAN KESEHATAN PESERTA PPHT
# -'TP : dr. Titi7 S
# '%UB : Klu$ Lestai Pakoso
NO NAMA PESERTA NO KARTU P / I / S ALAMAT DIAGNOSA
ONTOH
1 T#R)# # SUP#T)N 118;9;9 P P /S.SU&B(R#$UN$ R.4 JBR 010218 T
-
8/18/2019 Format Blangko Klaim
42/62
Format : 78 9 III
BULAN DESEMBER 2014
TEK" DARAH
GDP GDPP GDS HBA1CSISTOLE
18 9
1
-
8/18/2019 Format Blangko Klaim
43/62
RESUME MEDIK
Nama :
Um%r :
$e!*s Kelam*! :
Alamat :
MRS : )am :
KRS : )am :
#okter 'a!( mera1at :
I. ANAMNESE :
II. PEMERIKSAAN FISIK
Te!s* :
Na)* :
Res*ras* :
S%&% :
III. PEMERIKSAAN PENUN$ANG
La-orat :
I. #IAGNOSA :
. THERAPY :
I. PROGNOSA :
II. KEA#AAN KELUAR
Sem-%&
Bero-at 0ala!
R%0%k
P%la!( aksa
Me!*!((al
III. SARAN :
)em$e-…………+++++++++++,.;
Dokte &an% mea4at
-
8/18/2019 Format Blangko Klaim
44/62
!………………………+"
-
8/18/2019 Format Blangko Klaim
45/62
-
8/18/2019 Format Blangko Klaim
46/62
-
8/18/2019 Format Blangko Klaim
47/62
RESUME MEDIK PERSALINANNama :
Umur :
#lamat :
&RS : Jam :
'RS : Jam :
Bidan :
). #N#&N(S( :
)). P(&(R)'S##N -)S)'
Ten7i :
Nadi :
Re7pira7i :
Suhu :
))). #N#' '( :
)>. /)#$N+S# :
>. T(R#P* :
>). PR+$N+S# :
>)). '(#/##N '(%U#R
Sembuh
Berobat ?alan
Ru?uk
Pulang pak7a
>))). S#R#N :
Jember,…
Bidan yan
!……………
-
8/18/2019 Format Blangko Klaim
48/62
……....218
g menangani
…………."
-
8/18/2019 Format Blangko Klaim
49/62
BUKTI PELAYANAN PEMERIKSAAN IA
PESERTA BP$S KESEHATAN
Yan% $etan!a tan%an !i$a4a# ini Ke'ala Puskesmas …………………………………………
menean%kan $a#4a
Nama Peseta : …++………………………………………………………………
Tem'at/T%l La#i : …++………………………………………………………………
No+ Katu )KN : …++………………………………………………………………
N I K : …++………………………………………………………………
Alamat Ruma# : …++………………………………………………………………
No Tele'on : …++………………………………………………………………
tela# men!a'atkan tin!akan 'emeiksaan In'eksi @isual Asetat I@A" 'a!a :
9ai- Tan%%al : …++………………………………………………………………
Di Puskesmas : …++………………………………………………………………
Peseta Bi!an F
++++++++++++++++++++++++++++++++" +++++
Men%eta#ui-
Ke'ala Puskesmas ……………………++
++++++++++++++++++++++++++++++++"
-
8/18/2019 Format Blangko Klaim
50/62
++……+
++……+
++……+
++……+
++……+
++……+
++……+
++……+
skes Tin%kat Petama
+++++++++++++++++++++++++"
-
8/18/2019 Format Blangko Klaim
51/62
T%l+ Pemeiksa
T%l+ 9asil:
HASIL PEMERIKSAAN INPEKSI ISUAL ASETAT ,IA2
Yt#+ :
Alamat :
Nama 'asien : …………………………………………………………
No+ Katu )KN : …………………………………………………………
(mu : …………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………
No+ RM : …………………………………………………………
ADEK(A8I BA9AN PEMERIK8AAN KATE7ORI (M(M
Memenu#i 8&aat Ealuasi Nomal
+++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++ 8eisitis
+++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++ I@A >" men%in
Kanke
)em$e-
!+
-
8/18/2019 Format Blangko Klaim
52/62
n:
………++
………++
………++
………++
………++
ikasikan lesi 'a kanke seiks
…………………… ,.;
……………………
-
8/18/2019 Format Blangko Klaim
53/62
SURAT RU$UKAN PAP SMEAR PESERTA BP$S KESEHATAN SURAT RU$U
PROGRAM PROMOTIF PREENTIF
No+ Ru3ukan : No+ Ru3ukan :
No+ (ut Bulan Ta#un No+
Puskesmas/Klinik/Dokte :…………………………………… Ko!e : ……………++ Puskesmas/Klinik/Dokte
Ka$u'aten :…………………………………… Ko!e : ……………++ Ka$u'aten
Ke'a!a Yt# : T8 !+ Poli O$stetis 7&neolo%& Ke'a!a Yt# : T8 !+ Poli O
Di R8 : …………+……………………………………………………………++ Di R8 : …………+…
Mo#on 'emeiksaan lan3utan Pa' 8mea untuk 'eseta : Mo#on 'emeiksaan lan3utan Pa' 8
Nama : …………+……………………………………………………………++ Nama : …………+…
No+ Katu )KN : …………+……………………………………………………………++ No+ Katu )KN : …………+…
(mu : …………+……………………………………………………………++ (mu : …………+…
8tatus : Peseta / Isti *" 8tatus : Peseta / Isti
Dia%nosa : …………+……………………………………………………………++ Dia%nosa : …………+…
Demikian atas $antuann&a !isam'aikan $an&ak teima kasi# Demikian atas $antuann&a !isam'ai
8alam se3a4at-
-
8/18/2019 Format Blangko Klaim
54/62
!+ ………………………
-
8/18/2019 Format Blangko Klaim
55/62
AN PAP SMEAR PESERTA BP$S KESEHATAN
OGRAM PROMOTIF PREENTIF
t Bulan Ta#un
…………………………………… Ko!e : ……………++
…………………………………… Ko!e : ……………++
tetis 7&neolo%&
………………………………………………………++
a untuk 'eseta :
………………………………………………………++
………………………………………………………++
………………………………………………………++
"
………………………………………………………++
n $an&ak teima kasi#
8alam se3a4at-
-
8/18/2019 Format Blangko Klaim
56/62
!+ ………………………
-
8/18/2019 Format Blangko Klaim
57/62
BUKTI PELAYANAN PEMERIKSAAN PAP SMEAR
PESERTA BP$S KESEHATAN
Yan% $etan!a tan%an !i$a4a# ini menean%kan $a#4a
Nama Peseta : …+…………………………………………………+++……+
Tem'at/T%l La#i : …+…………………………………………………+++……+
No+ Katu )KN : …+…………………………………………………+++……+
N I K : …+…………………………………………………+++……+
Alamat Ruma# : …+…………………………………………………+++……+
No Tele'on : …+…………………………………………………+++……+
tela# men!a'atkan tin!akan 'emeiksaan Pa' 8mea 'a!a :
9ai- Tan%%al : …+…………………………………………………+++……+
Di Faskes : …+…………………………………………………+++……+
Peseta R8D !+ 8oe$an
++++++++++++++++++++++++++++++++" ++++++++++++++++++++++++++++
-
8/18/2019 Format Blangko Klaim
58/62
i
+++"
-
8/18/2019 Format Blangko Klaim
59/62
-
8/18/2019 Format Blangko Klaim
60/62
-
8/18/2019 Format Blangko Klaim
61/62
BUKTI PELAYANAN
PESERTA BPJS KESEHATAN
Yan% $etan!a tan%an !i$a4a# ini PMI Ka$+ )em$e
menean%kan $a#4a :
Nama Pasien : ………++………………………………………………………………+++……+
No+ Katu : ………++………………………………………………………………+++……+
Alamat : ………++………………………………………………………………+++……+
No Tele'on : ………++………………………………………………………………+++……+
tela# men!a'atkan 'ela&anan **:
+ C#ole Bloo!
,+ Pake! Re! Bloo! 0ell PRB0"
6+ Plasma Beku 8e%a Fes# Foen Plasma"
1+ Tom$osit
Pa!a tan%%al : ++++++++++++++++++++++++++++++
)umla# : ++++++++++Ba%"
Peseta/An%%ota Kelua%a Petu%as &an%
++++++++++++++++++++++++++++++++" ++++++++++++++++++++++
Men%eta#ui-
Ka+ (TD PMI 0a$an% )em$e
++++++++++++++++++++++++++++++++"
Keterangan : * coret yang tidak sesuai
** pilih salah satu yang sesuai
-
8/18/2019 Format Blangko Klaim
62/62
mela&ani
++++++++++++++"