Bioterrorism: บทบาทของแพทยในการรบมอกบ “อาวธชวภาพ”

ชนกนนท ศรสวรรณ

นกศกษาแพทยชนปท 6

ภาควชาเวชศาสตรฉกเฉน

คณะแพทยศาสตร

โรงพยาบาลรามาธบด มหาวทยาลยมหดล

Biohazard – what is it?

กอนอนตองทาความเขาใจกบคาศพทเหลานเสยกอน

Hazard (ภยนตราย) = สถานการณทสรางความเสยงตอชวต สขภาพ ทรพยสน และสงแวดลอม โดย Hazard นนแบง

ไดเปน 3 รปแบบคอ

- Dormant – สถานการณทมแนวโนมจะกอใหเกดภยนตรายได แตยงไมมผคน ทรพยสน หรอสงแวดลอมใด

ไดรบผลกระทบ เชน พนททเสยงตอการเกดดนถลม หากเปนพนททไมมสงมชวตหรอสงปลกสรางใดอยรอบๆกถอวา

ยงไมมผไดรบผลกระทบ ณ ตอนน

- Armed – สงมชวต ทรพยสน และสงกอสรางอยในกลมเสยงทจะไดรบผลกระทบจากภยนตรายนนๆ เชน ผ ท

อาศยอยตามแนวภเขาไฟ หากมการปะทขนของภเขาไฟยอมมแนวโนมจะไดรบผลกระทยจากภยนตรายนนทงโดย

ทางตรงและทางออม

- Active – ภยนตรายทไดเกดขนแลว โดยทางปฏบต คาศพททใชเรยกสถานการณเชนน คอ incident หรอ

disaster ดงนน Biohazard จงอาจแปลความหมายไดวา ภยนตรายทเกดจากสงมชวตทสามารถสรางความ

เสยงใหแกสงมชวตดวยกนและสงแวดลอมดวย

Disaster (หายนะภย) = เหตการณใดๆกตามทเกดขนอยางฉบพลนซงตองการความชวยเหลอจากภายนอก กลาวคอ

Disaster ทเกดขน ทาใหทรพยากรทมคาในพนททเกดเหตนนๆถกใชไปจนมไมพอกบความตองการ เชน มอบตเหตหมใน

พนทโรงพยาบาลชมชน ซงมทรพยากรบคคลและอปกรณไมพรอมจะรบมอกบสถานการณอยางน ทาใหจาเปนตองไดรบความ

ชวยเหลอจากภายนอก เชน โรงพยาบาลใกลเคยง เปนตน

Disaster นนสามารถแบงเปนประเภทยอยๆไดอกหลายอยาง หนงในประเภทของ disaster อยางหนงคอ

Terrorist-related disaster ซงคอสถานการณใดๆกตามทถกสรางขนอยางจงใจเพอสรางความหวาดกลวใหผคนใน

สงคม การใชอาวธชวภาพจงถอเปนสวนหนงของ Terrorist-related disaster และเมอใดกตามทมแนวโนมวา

disaster เหลานสามารถเกดขนได ผ ทมสวนเกยวของจะตองมการวางแผนมาตรการไวในยามสถานการณฉกเฉน เพอ

จากดไมใหความเสยหายแพรกระจายไปในวงกวาง

สงครามชวภาพและอาวธชวภาพคออะไร?

“สงครามชวภาพ” (Biological warfare, bioterrorism) หมายถง การนาสงมชวตกอเชอโรคชนด

ตางๆ ทง Bacteria, viruses, fungi หรอ toxin มาเปนเครองมอทใชเพอจดมงหมายในการทาลายมนษย สตว

และสงแวดลอมในลกษณะของการกอสงคราม โดยสงมชวตทนามาใชนนอาจผานกระบวนการตดตอทางพนธกรรมหรอ

กรรมวธตางๆเพอเพมความสามารถในการกอโรค ดอตอยา หรอแพรกระจายไปในสงแวดลอมไดงายขน1

ตวอยางเหตการณการใชอาวธชวภาพในอดตทผานมา

ยคประวตศาสตรโบราณ

- Bubonic plague: เหตการณทมกไดรบการกลาวถงวาเปน “สงครามชวภาพ” ครงแรกในประวตศาสตรเกด

ในสมย ค.ศ. 1346 ณ เมอง Kaffa ซงปจจบนตงอยในประเทศ Ukraine ในอดตเมอง Kaffe เปนเมองทาทสาคญ

ของโรมนโบราณ อยภายใตการครอบครองระหวางชาวมองโกลและชาวเจนว(อตาเลยน) ภายหลงเกดความขดแยงกน เกด

เปนสงครามระหวางชาวมองโกลและชาวเจนว ระหวางทกองทพมองโกลเฝาลอมกาแพงเมอง Kaffa อยเปนเวลาถง 3 ป ได

เกดโรคระบาดในกองทพของชาวมองโกล มทหารเสยชวตเปนจานวนมาก กองทพมองโกลใชวธการโยนศพของทหารทตาย

ขามเขาไปในกาแพงเมอง Kaffa เปนจดเรมตนทาใหภายในเมอง Kaffa เกดโรคระบาด Bubonic plague

นกวชาการเชอวาเกดจากมเหบหนเปนพาหะนาเชอโรค (Xenopsylla cheopsis flea) การระบาดของ Bubonic

plague ในครงนทาใหประชากรในเมอง Kaffa ลมตายเปนจานวนมาก สวนหนงไดขนเรอหนมายงทวปยโรป และนเปน

จดเรมตนของการระบาดครงใหญของ bubonic plague ในทวปยโรป เปนสวนสาคญททาใหยโรปเขาสชวงยคมด

(Dark ages) ซงกนเวลายาวนานถง 400 ป2,3,4

- Small pox: ในปค.ศ. 1763 ณ ประเทศสหรฐอเมรกา ในสมยของสงครามของผ รกรานและชนเผาพนเมอง

อนเดยนแดง มการระบาดของ Small pox ในหมทหารชาวองกฤษ ผบญชาการกองทพคอ Sir Jeffrey Amherst

ไดคดแผนการเพอ “ลดจานวน” ประชากรชาวอนเดยนแดงลง โดยใหมการเกบผาหมและผาเชดหนาทเปอนสารคดหลงจาก

ทหารทลมปวย แลวสงมอบใหแกชาวพนเมองทไดรบเชญมารวมการประชม กอใหเกดการระบาดครงใหญของ Small pox

ในหมชาวอนเดยนแดง5

จดเปลยนสาคญททาใหมพฒนาการในเรองอาวธชวภาพคอการคนพบ Small pox vaccine ในป 1796

โดยแพทยชาวองกฤษคอ Edward Jenner ตอมาจนชวงป 1870 จงมการคนพบ Germ theory และการคนพบ

microorganism และการเพาะเชอโดน Louis Pasteur และ Robert Koch ทาใหการเพาะเชอเพอนามาทา

เปนอาวธมการพฒนาไปอกมาก6

ยคประวตศาสตรปจจบน

- ชวงสงครามโลกครงท 1 และ 2: ประเทศตางๆไดมการคนควาวจยมากมายเกยวกบการนาอาวธชวภาพมาใชเปน

สวนหนงของสงคราม เยอรมนเปนประเทศแรกๆทเรมโดยใชเชอ Bacillus anthracis มากอใหเกดโรค Anthrax ใน

แกะทจะสงออกไปยงประเทศรสเซยและสหรฐอเมรกา อกโครงการทไดรบการกลาวถงอยางมากคอ “Unit 731” ของ

กองทพญป นทดาเนนการในแมนจเรยตงแต ค.ศ. 19327 จนสนสดสงคราม โดยม Doctor Shiro Ishii เปนผ นา ใน

โครงการมทงนกวทยาศาสตรและเจาหนาทรวมกวา 3,000 คน ภายในโครงการ Unit 731 มการทดลงในมนษยหลาย

โครงการ โดยนานกโทษสงครามมาเปนเหยอ โดยใชเชอเชน Shigella, Vibrio cholera, Yersinia pestis

(Bubonic plague) จานวนนกโทษสงครามทเสยชวตจากการทดลองของโครงการนมไมตากวา 10,000 คน8

นอกเหนอจากการทดลองกบนกโทษแลว การสบสวนในภายหลงยงพบวา มการทดลองภาคสนามของหนวย Unit 731

เกดขนอกหลายครงในแผนดนประเทศจน เชน การปลอยเชอไปในแหลงนาของชาวบาน การแจกจายอาหารทมเชอโรค

ปนเปอน หรอการปลอยตวเหบทเปนพาหะนาโรคลงในเมองทางอากาศโดยโปรยลงมาจากเครองบน นอกจากนยงพบวา

ภายหลงป 1945 กองทพญป นมสปอรของเชอ Anthrax เกบสะสมไวมากกวา 400 กก.พรอมนาไปผลตเปนระเบด การ

ทดลองตางๆเหลานหยดลงหลงจาก Unit 731 ถกทาลายเมอสนสดสงครามโลกครงท 2 อยางไรกตาม นไมใชจดสนสด

ของการคนควาเรองอาวธชวภาพ เมอประเทศตางๆรวมทงสหรฐอเมรกา รวมกนปกปองเหลานกวทยาศาสตรจากการตกเปน

จาเลยสงคราม และนาพวกเขาไปชวยพฒนาโครงการอาวธชวภาพของตนเอง9 นาไปสอกยคหนงของการคนควาดานอาวธ

ชวภาพ คอในชวงสงครามเยนนนเอง

- ชวงสงครามเยน (Cold War, 1947-1991) ถอเปนจดสาคญในวงการการคนควาอาวธชวภาพ ใน

สหรฐอเมรกา การทดลองดานอาวธชวภาพเรมตนตงแตป ค.ศ. 1942 และดาเนนการตอเนองเรอยมา ในชวงสงครามเยน

สหรฐอเมรการเรมโครงการชอวา “Surrogate Biological Agents” นนคอ การจาลองสถานการณทมการปลอย

เชอโรครายแรงสชมชน เพอดการตอบสนองของชมชนตอเชอโรคในแงความสามารถในการกอโรคของเชอ เชอโรคทใชเชน

แบคทเรยกลม Serratia macescens, Bacillus subtilis โดยปลอยเชอโรคเหลานสอากาศในเมองใหญ หนงใน

เมองทเปนเปาหมายการทดลองคอ San Francisco มการปลอยเชอ Serratia marcescens ไปในอากาศ พบวา

อตราการตดเชอในเมองทถกพนเชอนนสงกวาปกตถง 10 เทา และมรายงานผ เสยชวต 1 รายและผ ทตองเขารบการรกษาตว

ในโรงพยาบาลอกหลายสบคน การทดลองคลายกนนเกดขนอกครงในเมอง New York City ภายในสถานรถไฟใตดน ป

ค.ศ. 1966 การทดลองครงนมจดประสงคเพอทดสอบวาระบบรถไฟใตดนของเมองมความเสยงตอการกอสงครามอาวธ

ชวภาพเพยงใด วธการคอปลอยเชอ Bacillus subtilis เขาสระบบระบายอากาศของรถไฟใตดน ผลการทดลองแสดงให

เหนวา หากปลอยเชอแบคทเรยไปในแคเพยง 1สถาน จะสามารถกอใหเกดการตดเชอไดทงระบบรถไฟใตดนอนเนองมาจาก

กระแสลมทเกดขนเมอรถไฟวงผาน10 ผลการทดลองนไดถกตพมพในหนงสอเมอป 1988 และเชอวาเปนหนงในอาจเปน

สวนหนงในการกอความคดใหกลมลทธ โอม ชนรเกยว ในประเทศญป นซงนาวธการนไปใชในการปลอยกาซ ซารน ในสถาน

รถไฟใตดนในเมอง โตเกยว เมอป 199511

- Athrax 2001: เหตการณในยคปจจบนททาใหเรองอาวธชวภาพเปนทสนใจของผคนในหมกวาง เกดขน

หลงจากเหตการณตก World trade center ถกจโจมกอการรายเมอวนท 11 กนยายน 2001 เพยง 1 สปดาหให

หลง มจดหมาย 5 ฉบบจาหนาซองถงสถานขาวชนนา 5 แหง ภายในจดหมายระบขอความข พรอมผลกสนาตาลเขม

หลงจากนน 4วน Robert Stevens นกขาวทหนงสอพมพทองถนในเมอง Florida ซงเปนสานกงานยอยของ

American Media Inc (AMI) เปนหนงในผไดรบจดหมาย หลงจากนนเพยง 4 วน เสยชวตลงดวยอาการหายใจ

ลมเหลว12 ภายหลงจากนนจงทราบจากการชนสตรศพวาสาเหตการตายคอ Inhalation anthrax รวมแลวการกอการ

รายครงนมจดหมายถกสงออกไปทงสน 7 ฉบบและมผ เสยชวตทงหมด 5 ราย โดยมสาเหตจากการตดเชอ Inhalation

anthrax และมผ ตดเชอ cutaneous anthrax อก 11 รายแตไมมใครเสยชวต13 การกอการรายครงนไดสรางความ

หวาดวตกแกชาวอเมรกนและทวโลกเปนอยางมาก เพราะเกดขนหลงเหตการณ 911 ไมนานและทาใหประชาชนทวไปเหน

ความเปนไปไดในการกอการรายโดยใชอาวธชวภาพ ทาใหบคลากรทางการแพทยตองใหความสาคญและเตรยมรบมอให

พรอมกบสถานการณในลกษณะน

KEY FEATURES OF BIOWEAPONS

จากประวตความเปนมาของอาวธชวภาพทไดกลาวมาแลวนน ปจจยสาคญทมผลตอความสาเรจในการปฏบตการณ

แตละครงมาจากคณสมบตของเชอกอโรค เชอทมความสามารถในการเปนอาวธชวภาพลวนมลกษณะดงตอไปน 14

- ม Morbidity และ Mortality สง

- มแนวโนมสามารถแพรกระจายจากคนไปสคนได

- กอโรคไดในขนาดทตาและกอโรคไดรนแรงในรปแบบการแพรกระจายทางอากาศ

- ไมสามารถวนจฉยไดอยางรวดเรว

- ไมมวคซนทไดผลแพรหลาย

- สามารถสรางความหวนวตกแกประชาชนไดมาก

- การมอยของเชอและความสามารถในการผลตเชอในปรมาณมาก

- อยไดคงทนในสภาวะแวดลอมแบบตางๆ

- มงานวจย คนควา และทดลองมาแลวพอสมควร ทาใหผ กอการรายนาขอมลทมอยเหลานไปปรบใชได

- มแนวโนมในการทาใหกลายเปนอาวธได

ขอสดทายน กลาวถงความสามารถในการทาใหเชอเหลานกลายเปนอาวธ (“Weaponization”) ความหมายคอ

การกระทาโดยตงใจเพอใหเชอดงกลาวสรางความเสยหายไดมากทสด ดวยวธการตางๆเชน

- Genetic modifications o ทาใหเชอดอตอยาฆาเชอ

o สามารถหลบหลกระบบภมคมกนของรางกายได

o เปลยนกลมเปาหมายของเชอ เชน การเปลยน Surface protein ทจาเพาะตอการจบตวของเชอ ทา

ใหเชอมแนวโนมสามารถตดตอในมนษยไดมากขน

- ทาใหเชออยในรปแบบของอนภาคขนาดเลกเพอใหสามารถลงไปถงทางเดนหายใจสวนลางไดงายขน

- การใสสารเคมเขาไปผสมเพอใหเชอมความคงทนและมความสามารถในการทนในสงแวดลอมไดนานขน

Classifications

The U.S. Centers for Disease Control and Prevention (CDC) ไดแบงประเภทสงมชวตท

มแนวโนมถกนามาใชเปนอาวธชวภาพไวทงหมด 3 กลม13 ดงตารางท 1 โดยจดแบงตามคณสมบตหลก 4 ขอคอ

- ความสามารถในการกอใหเกดผลกระทบตอระบบสาธารณสขโดยรวม

- ความสามารถในการแพรกระจายของเชอ

- ทศนคต เชน ความหวาดกลว วตก ของประชาชนตอโรคนนๆ

- โรคตดเชอทตองการการเตรยมการเปนพเศษของบคลากรทางสาธารณสข เชน การวนจฉย การเตรยมระบบ

เคลอนยายผ ปวย เปนตน

Class A

เชอกอโรคใน Class A จดเปนกลมทมแนวโนมความสามารถในการเปนอาวธชวภาพไดมากทสด และเคยมการ

นามาใชเพอทาเปนอาวธชวภาพมาแลวทงสน มเชอ 3 ชนดคอ Variola major (smallpox), Bacillus

anthracis (anthrax) และ Yersinia pestis (plague) เชอทง 3 ชนดมคณสมบตครบทง 4 ขอตามทไดกลาว

ไปแลวขางตน จงเปนเชอกอโรคทตองใหความสาคญเปนกลมแรก

Class B

เชอในกลมนมคณสมบตในการแพรกระจายไดดพอสมควร มอตราการตายไมสงเทาเชอใน Class A และตอง

อาศยเครองมอทพเศษในการชวยวนจฉยโรค

Class C

เชอใน Class C เปนเชอกอโรคทเพงเกดขนใหม (Emerging pathogens) ซงประชากรสวนใหญยงไมม

ภมตานทาน และมศกยภาพทจะสามารถนาไปพฒนาใหเกดเปนอาวธชวภาพได ตวอยางเชอในกลมนเชน Influenza

strain คอ Avian influenza

อาการและการรกษาของเชอกอโรคใน Class A ไดกลาวไวแลวโดยยอตามตารางท 2

CDC Classifications of biological hazard agents

Treatment of agents in Class A

How to recognize a possible bioterrorism

สาเหตทแพทยโดยเฉพาะแพทยทประจาตามหองฉกเฉน แพทยผ เชยวชาญดานโรคตดเชอ และแพทยทวไปท

ปฏบตงานตามตางจงหวด ควรมความเขาใจในเรองอาวธชวภาพเนองจาก บคคลเหลานมกเปนกลมแรกทไดพบผ ปวย

รปแบบของอาการทเกดจากอาวธชวภาพ ในชวงแรกทเรมมผ ปวยตดเชอ อาจมรปแบบคลายกบการแพรระบาดของโรคตดเชอ

ทอาจพบไดในสภาวะธรรมชาต เชน การระบาดของโรคทองรวง แตเมอเวลาผานไปอาจมลกษณะบางอยางทชวยชวาอาจเปน

การกอการรายได เชน

- มการแพรระบาดในประชากรจานวนมากและมตวเลขอตราการเจบและตายทสงผดปกต

- Epidermic curve (จานวนเคสตอระยะเวลา) จะแสดงลกษณะของจานวนเคสทเพมขน ณ จดหนงของเวลา

อยางชดเจน15

- ผ ปวยมกจะอยในอาณาบรเวณทใกลเคยงกน โดยเฉพาะรปแบบการพบผ ปวยตามทศทางกระแสลม

- มาดวยอาการทางระบบทางเดนหายใจเปนหลก

- มการแพรระบาดของโรคแปลกๆทไมคอยไดพบพรอมๆกนหลายโรค

- ผ ทมภมตานทานตาและผสงอาย เปนกลมเสยง

- การพบผ ปวยโรคตดเชอทไมไดเปนเชอประจาถน

- เชอทเพาะได มรปแบบการดอยาทไมคอยไดพบเหน หรอตางจากทเคยพบในพนทนนๆ บงบอกถงความเปนไปไดท

เชอดงกลาวอาจผานการดดแปลงทางพนธกรรม

- มสตวตายจากการโรคตดเชอเดยวกน

- มอตราการเกดโรคตาในผ ทอยแตในสถานทในรม, ผ ททางานในถานททมเครองกรองอากาศ หรอผ ทมกใสหนากาก

ปองกนขณะทางาน

- มขอมลมาจากเจาหนาทภาครฐหรอหนวยขาวกรองทนาเชอถอได

อยางไรกตาม ความทาทายอยางหนงในการวนจฉยและทราบใหไดวา มการใชโจมตดวยอาวธชวภาพนน ยงเปนไป

ไดยากในทางปฏบต เนองจากอาการสวนใหญทนาผ ปวยมาทหองฉกเฉนมกเปนอาการทไมจาเพาะเจาะจง เชน ไข ปวดเมอย

กลามเนอ หนาวสน ออนเพลย13 เปนตน ดงเชนผ ปวยในเหตการณ Anthrax มผ ททางานในสถานไปรษณยหลายรายทม

ความเสยงตอการสมผสเชอ ไปตรวจทหองฉกเฉน แตเนองดวยอาการทไมจาเพาะเจาะจง แพทยจงลงความเหนเปนการตด

เชอไวรสทวไปและไมไดใหยาฆาเชอกลบไปกน16 ตอเมออาการของโรคเรมลกลามและเปนหนกขนจงทราบภายหลงวาเปน

การตดเชอAnthrax และในจานวนเจาหนาททมาตรวจพรอมกน 2 รายเสยชวตจาก Inhalation Anthrax

นอกจากความยากในการวนจฉยแลว เมอเวลาผานไปและขาวเรองการแพรระบาดของเชอเปนทรบทราบในหม

ประชาชนทวไปมากขน ความทาทายอกอยางทเกดขนคอ จะมผ ปวยจานวนมากทมาพบแพทยเพอตองการตรวจวาตนเปนโรค

ดงกลาวหรอไม แมวาผ ปวยจะมอาการเพยงเลกนอยเทานน ทาใหเกดปญหาคนไขมากเกนความสามารถในการรบมอของ

โรงพยาบาล และแพทยเองกจะประสบปญหาวา วนจฉยผ ทนาจะเปนโรคและไมเปน ออกจากกนไดยากขนตามไปดวย

จากความรทไดกลาวมาขางตน สรปไดเปนสถานการณ 6 รปแบบหลกทเราสามารถพบไดในการทราบถงการมอย

ของการใชอาวธชวภาพ คอ

1. ผ ปวยมอาการ อาการแสดงทจาเพาะตอโรคนนๆ และมวธการวนจฉยทแนนอน เพอยนยนการมอยของโรคตด

เชอดงกลาว ณ เวลาทผ ปวยมารบบรการ

2. ผ ปวยมอาการ อาการแสดงทอาจไมจาเพาะเจาะจงมาก แตแพทยทตรวจมความสงสยสง เชน อาการดงกลาว

เขาไดกบเกณฑการวนจฉยโรคนนๆ ทาใหแพทยวนจฉยผ ปวยเสมอนเปนเคสทอาจเปนผ ปวยจากอาวธชวภาพ

จรง จนกวาจะมวธการวนจฉยทยนยนไดวาไมใชการตดเชอจากอาวธชวภาพ

3. ผ ปวยมอาการ อาการแสดง ไมจาเพาะแนนอน บางสวนอาจไดรบการตรวจแลวปลอยกลบบาน บางสวนใหรบ

รกษาตวในโรงพยาบาล แตยงไมถกนบเปนผ ปวยเขาขายตองสงสยจากอาวธชวภาพ จนเมอผลการทดสอบเพม

เตม เชน การเพาะเชอ หรอการวนจฉยหลงเสยชวต สามารถใหการวนจฉยไดวาเปนการตดเชอจากอาวธ

ชวภาพจรง

4. ผ ปวยจานวนมาก มาพบแพทยดวยอาการใกลเคยงกนและมาพบในเวลาไลเลยกน และมกมจดรวมอยางใด

อยางหนงในผ ปวยทมาพบ เชน อาศยอยในบรเวณใกลเคยงกน

5. หนวยงานททาหนาทจบตามอง เฝาระวงเรองโรคตดเชอ ตรวจพบรปแบบการตดเชอทผดแปลกไปจากภาวะ

ธรรมชาต

6. เทคโนโลยในการสมตรวจตวอยางจากสภาวะแวดลอม ของหนวยงานทหนาทเฝาระวง ตรวจพบการ

แพรกระจายของเชอตองสงสยในสภาวะแวดลอม

ในปจจบนสถานการณทเปนไปไดในประเทศไทยในการตรวจพบหรอสงสยการใชอาวธชวภาพคอสถานการณท 2,

3 และ 4 จะเหนวา แพทยทปฏบตงานทหองฉกเฉนถอวามบทบาทสาคญมากในการตรวจแยกผ ปวยในกรณเหลานออกจาก

ผ ปวยทวไป การคนควาหาความรเพมเตมเกยวกบเชอตองสงสย ประวตและอาการทสาคญของผ ปวย และตดตามขอมล

ขาวสารความเปนไปในชมชน ถอเปนกญแจสาคญในการตรวจแยกผ ปวยกลมนเพอการจดการทรวดเรวตอไป17

Scenario

ทานเปนแพทยประจาหองฉกเฉนของรพ.ขนาดกลางแหงหนงกลางกรงเทพมหานคร ในชวงปใหม มการแพรระบาด

ของไขหวดธรรมดาและไขหวดใหญ วนหนงมกลมเจาหนาทททางานประจาหนงสอพมพฉบบหนงประมาณ 50 คน มาพบ

ทาน ดวยเมอ 3 วนกอนเจาหนาทขาวสายการเมอง ไดรบจดหมายมขอความขมขวาชวตกาลงตกอยในอนตราย พรอมดวย

เศษผลกบางอยางสขาว ปรมาณประมาณ 1 ชอนชาอยในซองจดหมาย มเจาหนาทไดรบจดหมายโดยตรง 4 คน มเจาหนาท

ประมาณ 10 คนเปนเพอนรวมงานทไดเหนและสมผสซองจดหมายเชนกน สวนคนทเหลอเปนพนกงานในสานกงานเดยวกน

ตอนนมเจาหนาท 3 คนเรมมอาการไขสง ออนเพลย ไอแหงๆ ปวดเมอยเนอตว ทงหมดกลววาสงทอยในจดหมายจะเปนเชอ

Anthrax อยางทเคยเหนในขาว จงมาพบทานเพอตองการตรวจยนยนและไดยาปองกน ทานจะทาอยางไร?

How to detect a possible anthrax ?

Inhalation anthrax

มกแสดงอาการ 3-5 วนหลงจากสมผสเชอ แตมบางรายแสดงอาการภายหลงไดอกถง 6 สปดาห อาการทมามกไม

จาเพาะเจาะจง เชน ไข หนาวสน ไอไมมเสมหะ ปวดเมอยกลามเนอ หายใจไมสะดวก หากไมไดรบการรกษา ภายใน 48-

72 ชม. อาการจะเปนมากขน ผ ปวยมกม severe sepsis, hemorrhagic mediastinitis, pleural

effusion, septic shock และเสยชวตในทสด นอกจากนมากกวา 50% ของผ ปวย inhalation anthrax มก

ม meningitis และ subarachnoid hemorrhage รวมดวย

ขอมลทชวยแยกระหวางผ ปวย URI, Pneumonia ปกตออกจากผ ปวยจากเชอ Anthrax คอ

- CXR พบ Widening mediastinum

- Pleural effusion - Absence of rhinorrhea - Absence of sore throat

Cutaneous anthrax

มกมาดวย painless pruritic papules ภายหลงจากสมผสเชอในบรเวณทผวหนงมแผล 1-7 วน หลงจาก

นน 48 ชม. จงม Vesicles with serosanguinous fluid รอบๆ papule รวมกบการบวมอยางมากของ

เนอเยอรอบๆแผล หลงจากท vesicles แตกจะเกดเปนแผล painless eschar ulcer ซงคอนขาง specific

กบโรคน eschar ใชเวลาประมาณ 1-2 สปดาหจงหายเปนปกตโดยไมมแผลเปน

ความแตกตางของแผลใน Cuteneous anthrax กบโรคตดเชอผวหนงอนๆ : ไมมหนอง ยกเวนแตมการตด

เชอแบคทเรยรวมดวย

Gastrointestinal anthrax

มกแสดงอาการ 2-5 วนหลงจากมประวตการกนเนอทปรงไมสกหรอมการปนเปอนของเชออย โดยมกจะม

ulcers ทในชองปาก, esophagus, terminal ileum และ cecum อาการคอ คลนไสอาเจยนมาก ไข ปวดทอง

ซงตอมามกจะมอาการ bloody diarrhea ตรวจรางกายมกพบ signs ของ peritonitis จะเหนวา อาการและ

อาการแสดงดงกลาวนนไมจาเพาะเจาะจง แยกโรคไดยากจากกลมโรคทพบไดบอยกวา เชน ascites with

peritonitis, bowel perforation เปนตน ทาใหผ ปวยมกไมไดรบการรกษาทจาเพาะเจาะจง และมอตราการตายท

สง

Route of transmission : เกดได 3 ทางคอ

- Contact with broken skin - Inhalation - Ingestions

เชอกอโรค Bacillus anthracis นไมพบวามหลกฐานการแพรกระจายจากคนสคน จงไมจาเปนตองมการให

ผ ปวยทสงสย อยในหองแยก เวนแตผ ปวยเรมมอาการแสดงทางผวหนง บคลากรทางการแพทยควรใช universal

precaution ในการทางานใกลชดสมผสผ ปวยเนองจากตดตอทางการสมผสได

Treatment

- Postexposure:

Ciprofloxacin, 500 mg, PO bid x 60 d or

Doxycycline, 100 mg PO bid x 60 d also

- Active disease:

Ciprofloxacin, 400 mg IV q12h or

Doxycycline, 100 mg IV q12 plus

Clindamycin, 900 mg IV q8h and/or rifampin, 300 mg IV q12h; switch to PO when stable x60 d total

Vaccination

1 doses of vaccination at first diagnosis, 2 weeks and 4 weeks

แนวทางการปฏบตงาน

เรมตนปฏบตตามแนวทางททางโรงพยาบาลของทานไดเตรยมไวสาหรบสถานการณฉกเฉนหลายรปแบบรวมถงการกอ

การรายดวยอาวธชวภาพดวย ซงควรมการวางแผนไวในทกโรงพยาบาล หวขอทควรมการเตรยมการไวมดงน 13

a. Public Safety – การควบคมฝงชน การพจารณาปดทาการโรงพยาบาลหากจาเปน การควบคม

เสนทางการเขาถงโรงพยาบาล

b. Facilities/Engineering –การประเมนความเสยหายและความมนคงของอาคารกอสราง

c. Logistics/equipment – การจดหาอปกรณทางการแพทยทจาเปนใหพอเพยงกบความ

ตองการในเวลาทรวดเรว และมแหลงจดซอทสามารถนาสงไดรวดเรวในกรณทอปกรณทางการแพทย

ขาดแคลน

d. Pharmacy – มระบบการจดยาทรวดเรว โดยเฉพาะยาในกลมจาพวก antidote และยาฆา

เชอ พรอมทงมแหลงผลตยาทสามารถจดสงไดในกรณทขาดแคลน

e. Transportation – เตรยมความพรอมในการขนสงผ ปวย

f. Clinical Fields – แพทยทมความชานาญเฉพาะทางตางๆในโรงพยาบาล ทจะมาชวยดแลใน

สวนทตนเองถนด เชน ศลยแพทยอบตเหต, กมารแพทย เปนตน

g. Media/public relations – เปนศนยกลางในการตดตอและแลกเปลยนขอมลกบสอมวลชน

และกบหนวยงานตางๆ เพอปองกนการสบสนดานขอมล

h. Communications officer – คอยดแลการกระจายขอมลระหวางเจาหนาทภายในองคกร

ยามเกดเหตฉกเฉน เชน ตดตอผานทางหนาเวบไซต หรอโทรศพทเคลอนท เปนตน

i. Non-clinical patient care – เชน หนาทดแลสวสดการอาหารใหเจาหนาท ดแลความ

สะอาดสถานท

j. Safety officer – คอยดแลความปลอดภยใหแกเจาหนาททปฏบตงาน เชน จดหาอปกรณ

ปองกนใหเจาหนาทสวมใสเมอตองสมผสกบผ ปวย เปนตน

k. Radiation safety officer – เตรยมแผนการสารองหากมการประกาศเตอนภยเรองสาร

กมมนตภาพรงสรวไหล

l. Infection control officer – มความสาคญเปนพเศษในกรณมการใชอาวธชวภาพ จะได

กลาวถงรายละเอยดในหวขอตอไป

2. เพมเตมรายละเอยดจากแผนการในสถานการณฉกเฉน ในแงการควบคมโรคตดเชอ สงทตองพจารณาเพมเตม

คอ

a. Decontamination – เนองมาจากเชอทนามาใชเปนอาวธชวภาพนน มกมการแพรกระจายไป

ทางอากาศ ซงมกตองมขนาดทเลกกวา 5 µm particles จงจะลงไปถงทางเดนหายใจสวนลาง

และกอโรคได ดงนนเชอสวนมากมกไมเกาะอยตามรางกายผ ปวย อยางไรกตาม การถอดเสอผาของผ

ตองสงสยวาสมผสกบอาวธชวภาพ แลวตามดวยการอาบนาดวยสบปกตนน สามารถกาจดเชอไดถง

99.99% ของเชอโรคทอยตามผวหนง การลางตวนควรกระทาเฉพาะในผ ปวยทมประวตสมผสสาร

นาสงสยมาในระยะเวลาไมนาน ไมมความจาเปนตองลางตวในผ ปวยทเรมมอาการแลว การลางตว

ควรทาทจดเกดเหตหรอททหางไกลจากทตงโรงพยาบาล เพอลดภาระของโรงพยาบาลทงในแงของการ

สญเสยบคลากรและทรพยากรในกรณทมผ ไดปวยเปนจานวนมาก18

b. Disease containment13 – การควบคมการแพรกระจายของเชอโรคมความสาคญมาก เชอ

สวนใหญทอยใน CDC Classifications สามารถปองกนไดดวยการสวมอปกรณปองกนพนฐาน

เชน ถงมอ หนากาก เสอคลม แตหากเปนโรคทแพรกระจายทาง droplet หรอ airborne เชน

Pneumonic plague จะตองใชการปองกนแบบเดยวกบทใชในผ ปวยวณโรคระยะตดตอ คอ

ตองแยกผ ปวยเขาหองแยก โรคบางกลมเชน Small pox สามารถตดตอไดทงทาง airborne

และทางการสมผส ดงนนจงตองการการแยกผ ปวยเดยว (Full patient isolation) และหาก

เกดสถานการณทมการตดตอในหมเจาหนาทโรงพยาบาล จะตองมการคดกรองทกคนทเขาออกใน

โรงพยาบาลเพอแยกผ ทมแนวโนมจะเกดโรคออกไป

3. การแจงหนวยงานทเกยวของใหทราบสถานการณ เชน ฝายบรหารของโรงพยาบาล หนวยควบคมโรคตดเชอ

กรมควบคมโรค กระทรวงสาธารณสข เจาหนาทประจาหองปฏบตการของโรงพยาบาล และเจาหนาทตารวจ

หรอทหารทสามารถใหขอมลเกยวกบความคบหนาของสถานการณได

4. การแลกเปลยนขอมลในหมผปฏบตงานในโรงพยาบาล ขอมลสาคญเชน เชอกอโรคทสงสยในขณะนคออะไร

ผ ปวยสวนใหญทมาพบ มอาการหรออาการแสดงเปนอยางไร ความเสยงในการแพรเชอจากคนสคน และ

แนวทางการปองกนเจาหนาทตอความเสยงในการตดเชอดงกลาว

5. การแลกเปลยนขอมลระหวางโรงพยาบาล เพอใหมความเขาใจตรงกน กอนจะใหขอมลออกสสาธารณชน

6. การแจงและขอความชวยเหลอจากหนวยงานทเกยวของในกรณทรบมอสถานการณไมไหว

References

1. Centers for Disease Control and Prevention. Bioterrorism Overview. 2008 Feb 12

2. Mayor A. Greek Fire, Poison Arrows & Scorpion Bombs: Biological and Chemical Warfare in the Ancient World. 1st ed. Overlook Hardcover; 2003.

3. Biological Warfare/Bioterrorism Handbook [Homepage on the internet] Neal Chamberlain PhD. Look into microbial world; c1996-2012 [updated 2005 May 16; cited 2012 May 30]. Available from: http://www.atsu.edu/faculty/chamberlain/bioterror/history.htm

4. Croddy E, James J. Weapons of Mass Destruction:An Encyclopedia of Worldwide Policy, Technology, and History volume 2. Wirtz ABC-CLIO; 2005.

5. Parkman F. The Conspiracy of Pontiac and the Indian War After the Conquest of Canada. Boston: Little Brown & Co; 1901

6. Bulloch W, The History of Bacteriology. New York: Oxford University Press; 1938

7. Williams P, Wallace D. Unit 731: Japan's Secret Biological Warfare in World War II. New York, NY: Free Press; 1989

8. Harris S. Japanese Biological Warfare Research on Humans: a case study of microbiology and ethics. Annals of NY Academy Sci. 1992; 666: 21 – 52

9. Christopher GW, et. al. Biological Warfare: A Historical Perspective. JAMA. 1997;278:412-417.

10. Cole LA. Clouds of Secrecy: The Army's Germ Warfare Tests Over Populated Areas. Totowa, NJ: Rowman & Littlefield; 1988

11. Kaplan DE, Marshall A, The Cult at The End of The World. New York NY: Crown publishing Group; 1996

12. Sun SentinelOnline [homepage on the Internet]. An Anthrax Widow May Sue U.S. Woman Whose Husband Died in Florida Is Angry at Army Lab's Possible Role As Bacteria's Source. [updated 2002 October 9; cited 2012 May 30]. Available form : http://www.sun-

sentinel.com/news/local/palmbeach/hc-anthrax1009.artoct09,0,7158595.story?coll=sfla-news-palm

13. Tintinalli JE MD, et al. Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide. 7th Edition. McGraw-Hill; 2010.

14. Dan LL, Anthony SF, Dennis LK, Stephen LH, et al. Harrisons principles of internal medicine. 17th ed. McGraw-Hill; 2008.

15. Pavlin J. Epidemiology of bioterrorism. Emerg Infect Dis. 1999; 5: 528. 16. Jernigan J, Stephens D, Ashford D, et al. Bioterrorism-related inhalational

anthrax: the first 10 cases reported in the United States. Emerg Infect Dis. 2001; 7: 993.

17. Centers for Disease Control and Prevention. Use of onsite technologies for rapidly assessing environmental Bacillus anthracis contamination on surfaces of buildings. MMWRMorb Mortal Wkly. 2001; Rep 50: 1087.

18. Flomenbaum NE, Goldfrank LR, Hoffman RS, Howland MA, Lewin NA, Nelson LS. Goldfrank's Toxicologic Emergencies. 8th ed. McGraw-Hill; 2006.