UNIVERSITEIT GENT

FACULTEIT DIERGENEESKUNDE

Academiejaar 2014-2015

BIOLOGISCH DEBRIDEREN ALS ONDERDEEL VAN DE WONDBEHANDELING

BIJ HUISDIEREN

Door

Jonas MERGAERT

Promotoren: Prof. Dr. L. Vlaminck literatuurstudie in het kader

Dr. E. Pint van de masterproef

© 2015 Jonas Mergaert

VRIJWARINGSCLAUSULE

Universiteit Gent, haar werknemers of studenten bieden geen enkele garantie met betrekking

tot de juistheid of volledigheid van de gegevens vervat in deze masterproef, noch dat de

inhoud van deze masterproef geen inbreuk uitmaakt op of aanleiding kan geven tot inbreuken

op de rechten van derden.

Universiteit Gent, haar werknemers of studenten aanvaarden geen aansprakelijkheid of

verantwoordelijkheid voor enig gebruik dat door iemand anders wordt gemaakt van de inhoud

van de masterproef, noch voor enig vertrouwen dat wordt gesteld in een advies of informatie

vervat in de masterproef.

UNIVERSITEIT GENT

FACULTEIT DIERGENEESKUNDE

Academiejaar 2014-2015

BIOLOGISCH DEBRIDEREN ALS ONDERDEEL VAN DE WONDBEHANDELING

BIJ HUISDIEREN

Door

Jonas MERGAERT

Promotoren: Prof. Dr. L. Vlaminck literatuurstudie in het kader

Dr. E. Pint van de masterproef

VOORWOORD

Ik wil vooreerst mijn promotor en copromotor bedanken voor de goede steun die ze mij gegeven

hebben. De ingestelde tijdslimieten hebben ervoor gezorgd dat ik deze literatuurstudie op mijn gemak

heb kunnen maken.

De twee studenten die ik wil bedanken zijn Igor, met wie ik talloze uren in de bib heb doorgebracht,

werkend aan deze thesis en waaraan ik alles kon vragen. Glen wil ik bedanken voor de nodige

computerhulp, zonder wie mijn literatuurstudie er nooit zo deftig zou uitgezien hebben.

Ten slotte wil ik nog de film ‘Gladiator’ van Ridley Scott aanhalen. De inspiratie voor mijn onderwerp

heb ik immers gehaald uit een scene van deze film, waarin de hoofdrolspeler een toepassing van

madentherapie onderging.

INHOUDSOPGAVE

SAMENVATTING .................................................................................................................................... 1

INLEIDING ............................................................................................................................................... 2

LITERATUURSTUDIE ............................................................................................................................. 3

1. HISTORIEK VAN BIOLOGISCH DEBRIDEREN................................................................................. 3

1.1. PRE-ANTIBIOTICA GEBRUIK...................................................................................................... 3

1.2. POST-ANTIBIOTICA GEBRUIK EN REVIVAL ............................................................................. 3

2. TECHNIEK........................................................................................................................................... 4

2.1. SOORTEN MADENTHERAPIE .................................................................................................... 4

2.2. WERKINGSMECHANISME OP DE WONDE ............................................................................... 5

2.2.1. Debridement ........................................................................................................................... 5

2.2.2. Anti-bacterieel ........................................................................................................................ 6

2.2.3. Groeipromotie ....................................................................................................................... 11

3. HUMAAN GEBRUIK .......................................................................................................................... 12

3.1. INDICATIES ................................................................................................................................ 12

3.2. TOEPASSING ............................................................................................................................. 14

4. DIERGENEESKUNDIG GEBRUIK .................................................................................................... 16

4.1. INDICATIES ................................................................................................................................ 16

4.2. TOEPASSING ............................................................................................................................. 19

5. DISCUSSIE ....................................................................................................................................... 21

REFERENTIES...................................................................................................................................... 24

1

SAMENVATTING

Hoewel madentherapie bij veel mensen nog altijd een soort van weerzin opwekt, is de techniek de

laatste decennia aan een opmars bezig in de humane geneeskunde. In de diergeneeskunde is dit

voorlopig echter nog zeer beperkt. Door de toename in de antimicrobiële resistentie en omdat de

conventionele behandelingen soms niet meer kunnen voldoen, zou ook in de diergeneeskunde het

gebruik ervan kunnen toenemen. De inwerking van de maden op het wondbed is zeer veelzijdig. De

goede debridatie van madentherapie is al sinds lang onderkend, maar een eventuele antibacteriële en

wondhelende werking wordt ook vermoed, hoewel verdere studies vereist zijn. De belangrijkste

indicatie van Maggot Debridement Therapy, of kortweg MDT, is deze op chronische wonden zoals

ulcera, waarbij de andere wondbehandelingstechnieken geen baat meer hebben. MDT wordt dan ook

tegenwoordig vooral gebruikt als een soort laatste redmiddel om bijvoorbeeld een amputatie te

vermijden. De techniek heeft weinig neveneffecten en de algemene uitkomst bij de opgezette studies

en praktische cases lijkt veelbelovend. Er is echter nog een lange weg te gaan wil men madentherapie

toevoegen aan de standaard lijst van beschikbare wondbehandelingstechnieken voor de

gespecialiseerde dierenarts.

Sleutelwoorden: Madentherapie – Debridement – Proteolytische enzymen – Chronische wonden –

Ulcera

SUMMARY

Although maggot therapy still evokes a sort of aversion within many people, the technique is on the

rise in human medicine in recent decades. The veterinary medicine, however, has still a very limited

use of this method. Due to the increase in antimicrobial resistance and because conventional

treatments sometimes aren’t good enough to treat the wound properly, an increase could also take

place here. The action of the maggots in the wound bed is very versatile. The good debridation of

maggot therapy has long been acknowledged, but a possible antibacterial and wound healing ability is

also suspected, although further studies are required. The main indication of Maggot Debridement

Therapy (MDT) is in chronic wounds, such as ulcers, wherein the treatment of other wound techniques

do not benefit anymore. MDT is therefore now mostly used as a sort of last resort, for example to

avoid amputation. The technique has few side effects and the overall outcome of the designed studies

and practical case studies are promising. However, there is still a long way to go if they want to make

maggot therapy a standard wound care technique for the specialized veterinarian.

Keywords: Maggot therapy – Debridement – Proteolytic enzymes – Chronic wounds – Ulcers

2

INLEIDING

Biologisch debrideren is een van de vroegst bekende methoden van wondreiniging. De techniek

bestaat er in dat larven van het species Lucilia Sericata, (Calliphoridae) de groene vleesvlieg, in het

verontreinigd wondbed worden geplaatst, waarna deze de aangetaste weefsels zullen digesteren en

eventueel desinfecteren. Momenteel worden er twee soorten vliegen gebruikt voor madentherapie,

namelijk Lucilia sericata en Lucilia cuprina1. Andere soorten zoals Lucilia illustris and Phormia regina

zouden echter eventueel ook gebruikt kunnen worden2. In sommige streken is Lucilia Sericata mede

verantwoordelijk voor myiasis bij schapen, met soms enorme economische schade tot gevolg. De

larven van de groene vleesvlieg voeden echter maar oppervlakkig op de huid, waar ze het necrotisch

materiaal verteren. Dit kan grote wonden veroorzaken die dan secundair geïnfecteerd geraken. Het

feit dat ze echter alleen voeden op necrotische huid maakt dat deze vliegensoort het meest geschikt is

voor geneeskundige toepassingen. Bij MDT wordt er dus een soort van geïnduceerde myiasis

toegepast3. Door hun selectiviteit voor dood weefsel, zullen ze het wondbed debrideren, waardoor de

kans op een infectie sterk afneemt en de wondheling bevorderd wordt.

De techniek is heden ten dage relatief onbekend doordat men na de ontdekking van antibiotica de

nood naar zulks een behandeling niet meer nodig achtte. Naar aanleiding van de toenemende

resistentieproblematiek door het antibioticagebruik, komt biologisch debrideren opnieuw in de

schijnwerpers als een mogelijk alternatief. De voornaamste helende werking van de maden is het

secreteren en excreteren van proteolytische enzymen welke de necrotische weefsels vloeibaar

maken, waarna het door de made kan opgenomen worden. Deze proteasen werden onlangs zelfs via

recombinantie ingebouwd in het DNA van E. coli, waardoor men een soort van debriderend enzym

tracht te verkrijgen. De maden kunnen op twee manieren op de wonde toegepast worden. De directe

(free range) manier, of de indirecte (contained) manier. Studies wezen uit dat de directe manier

effectiever is dan de indirecte, hoewel er nog niet veel vergelijkend onderzoek naar gevoerd is4. De

techniek is tegenwoordig in volle ontwikkeling en nieuwe onderzoeken en casusbeschrijvingen

trachten de werking en toepassing van de maden op de verschillende wonden te ontrafelen.

3

LITERATUURSTUDIE

1. HISTORIEK VAN BIOLOGISCH DEBRIDEREN

1.1. PRE-ANTIBIOTICA GEBRUIK

Madentherapie is reeds lang bekend om zijn wondhelende eigenschappen. De Maya indianen en de

Aboriginals van Australië zouden de eersten zijn geweest om deze therapie toe te passen5. In de

literatuur wordt er het eerst melding gemaakt van madentherapie in 1557, door Ambrose Paré,

destijds hoofdchirurg van Charles IX en Henry VIII. Zijn verslag vermeldt het gebruik ervan voor de

behandeling van oorlogswonden. In de loop van de 19e eeuw werd debrideren door middel van maden

langzaam meer bekend onder het medisch publiek, maar de toepassing ervan bleef echter nog steeds

kleinschalig6.

Het was pas toen de Amerikaanse arts, William Baer, een wetenschappelijke thesis schreef over zijn

ervaringen met madentherapie, dat het echt aan populariteit won. Bij zijn verblijf aan de frontlijn tijdens

de 1e wereldoorlog, werd hij geconfronteerd met twee soldaten die, na 7 dagen in het niemandsland te

hebben gelegen, werden binnengebracht met abdominale wonden en femurfracturen. De wonden van

de soldaten waren geïnfesteerd door maden. Na hun verwijdering, werd tot hun grote verbazing, een

gezond granulatiebed in de wonden zichtbaar. De soldaten, vrij van koorts en wondinfectie, heelden in

een tijd waar femurfracturen een zeer slechte prognose hadden. Dit, en het lezen van gelijkaardige

gevallen uit de Amerikaanse en napoleontische oorlog, overtuigden Baer om de techniek van Maggot

Debridement Therapie (MDT) op te starten. Zijn thesis, “Treatment of Chronic Osteomyelitis with the

Maggot (Larva of the Blow Flie)”, geschreven in 1931, beschrijft in detail de debriderende werking van

maden bij kinderen met osteomyelitis7, 8. Door het succes van deze behandelingen kende MDT een

enorme groei en 3 jaar later, in 1934, waren er reeds 1000 chirurgen onderlegd in deze therapie9.

Rond het midden van de jaren 30 werd er voor het eerst vastgesteld dat de excreties en secreties

(ES) van maden een antibacteriële werking hadden1. In die ES werd dan rond 1935 door Simmons

een hitte stabiel, antimicrobieel agens aangetroffen10. Ondertussen was er echter door Flemming, in

1928, per toeval een stof ontdekt die een voorlopig einde zou maken aan het succes van de

madentherapie, namelijk Penicilline11.

1.2. POST-ANTIBIOTICA GEBRUIK EN REVIVAL

Het zou evenwel nog tot na de tweede wereldoorlog duren voordat het gebruik van antibiotica een

steile vlucht nam. Wegens de toen nog praktisch onbestaande resistentie van bacteriën, verdrongen

deze middelen het gebruik van madentherapie quasi volledig. Naargelang de tijd verstreek, merkte

men echter de limitaties van deze nieuwe wondermiddelen. De resistentieproblematiek begon

langzaam duidelijk te worden in de jaren ’80 en er werd ondervonden dat voor sommige indicaties,

zoals sterk geïnfecteerde chronische ulcera en andere niet helende wonden, antibiotica vaak niet het

4

gewenste resultaat gaven8, 9. Door deze tekortkomingen ontstond er langzaam een hernieuwde

interesse in MDT. In januari 2004 werd deze therapie dan ook door het FSA goedgekeurd ter gebruik

voor debridatie van wonden. Sindsdien worden ook andere mogelijke aspecten van madentherapie

onderzocht, zoals de desinfecterende en wondhelende eigenschappen12, hoewel nog steeds niet alle

studies het over deze laatste twee eens zijn13.

De laatste jaren is het gebruik van MDT, vooral in de humane geneeskunde, in een stroomversnelling

gekomen, mede doordat de veiligheid en efficiëntie van deze techniek steeds beter wordt

gedocumenteerd en de hedendaagse medische en chirurgische behandelingen niet in staat zijn aan

sommige eisen te voldoen12, 14. Ondanks deze heropleving, is het gebruik ervan nog steeds sterk

beperkt. Zeker in de diergeneeskunde wordt madentherapie slechts sporadisch toegepast, hoewel

verschillende studies reeds het nut hebben aangetoond van zo’n behandeling15. De voornaamste

redenen voor de beperkte toepassing van deze techniek berust in het gebrek aan goede informatie

naar de clinici toe omtrent het gebruik ervan. Betere informatie naar de praktiserende arts toe is dan

ook een vereiste, wil men bekomen dat madentherapie in de toekomst meer toegang vindt naar de

geneeskunde en diergeneeskunde16.

2. TECHNIEK

2.1. SOORTEN MADENTHERAPIE

Er bestaan twee methoden voor het aanbrengen van maden op een wonde, waarbij de larven ofwel

vrij op het wondbed kunnen bewegen, of opgesloten zitten in een soort gaas.

De eerste methode wordt in de literatuur de Free Range techniek genoemd (Fig. 1). De larven worden

uit een potje door middel van een zoutoplossing rechtstreeks op de wonde gespoeld. Ze worden

verhinderd het wondbed te verlaten door het aanbrengen van een net dat de wondranden omvat.

De tweede methode, Biobag of contained methode genoemd (Fig. 2), bestaat uit een gaasje dat een

soort zakje vormt waarin er zich een variabel aantal larven bevindt. Dit gaas wordt dan op de wonde

geplaatst, waarbij de maden wegens hun opsluiting in het net, geen rechtstreeks contact kunnen

maken met het wondbed8.

Doordat de maden in de Free Range techniek vrij in de wonde kunnen rondkruipen, zal de debridatie

over het algemeen een stuk sneller gaan dan bij de andere methode waar de maden vast zitten in het

gaas. Dit komt omdat de maden in staat zijn zowel de wonde te debrideren met hun excretie- en

secretieproducten (ES), als door het mechanisch debrideren van de wonde door hun schurende

beweging over het wondbed. De Biobag methode kan enkel via hun ES debrideren, wegens de

afwezige mechanische interactie van de made met de wond. Jones en Wall (2007) vermelden echter

dat er eventueel ook een lichte mechanische debridatie kan ontstaan door het bewegen van de

maden in hun mesh3. Hoewel er weinig onderzoeken zijn die rechtstreeks de vergelijking maken

tussen deze twee technieken, werd er toch in verschillende proefopzettingen vastgesteld dat de

debridatie bij de Free Range techniek sneller aanvangt, in vergelijking met de bagged methode4, 9, 17.

5

Fig. 3: SEM van Lucilia

sericata. Let op de stekeltjes

aanwezig op de rode band

(uit: Sherman et al., 2014)12

Over de kwaliteit en snelheid van de uiteindelijke debridatie tussen deze twee methoden is er geen

eenduidig resultaat tussen de verschillende onderzoeken13, 18. In kliniektoestanden wordt er echter

toch meer voor de Biobag methode gekozen. Dit komt omdat het makkelijker aan te brengen en vooral

te verwijderen is en de patiënt ook meer geneigd is hiervoor te kiezen. Met de gesloten methode voelt

die immers niet het krioelen van de maden en de kans tot ontsnapping uit het wondbed is quasi

onbestaand5.

2.2. WERKINGSMECHANISME OP DE WONDE

2.2.1. Debridement

2.2.1.1. Fysisch

De fysische of mechanische vorm van wonddebridement kan praktisch

alleen plaatsvinden bij de Free Range techniek. Door het schuren over

het wondoppervlak kan één enkele made tot 25 mg necrotisch

materiaal per dag verwijderen. Dit wordt veroorzaakt doordat Lucilia

sericata larven kleine stekeltjes hebben op hun huidoppervlak, die

werken als een soort rasp als ze zich voortbewegen over de wonde.

Op een rasterelektronenmicroscopische opname (SEM) ziet men aan

de kop twee scherpe tanden (Fig. 3). Deze dragen echter op zichzelf

niet bij tot de debridatie, maar wordt door de made gebruikt om zich

voort te trekken in het weefsel. Het losgekomen necrotisch materiaal,

dat ondertussen door de ES van de maden vloeibaar is geworden,

wordt daarna opgenomen en verteerd12.

Fig. 1: Free range methode. De maden

worden vrij in de wonde geplaatst en

overspannen met een net (groen).

(uit: Lepage et al., 2012)19

Fig. 2: Biobag methode, 2 dagen na

toepassing. De maden zitten vervat in een

polyester net tussen stukjes polyurethaan

schuim. (uit: Lepage et al., 2012)19

6

2.2.1.2. Enzymatisch

De componenten van het wondweefsel kunnen door de excreties en secreties in het speeksel van de

maden afgebroken worden. Dit bevat immers proteolytische enzymen, glycosidasen, nucleasen en

lipasen13. Door deze afbraak wordt het wondmateriaal omgevormd tot een vloeibare massa, waardoor

nutriënten vrijkomen die vlot door de made opgenomen kunnen worden. Dit afbraakproces komt de

debridatie van het wondbed ten goede3.

De proteolytische enzymen aanwezig in de ES beslaan een hele reeks moleculen, elk voorzien tot het

afbreken van een specifiek soort eiwit in de extracellulaire matrix. Deze proteasen bestaan uit matrix

metalloproteïnasen (MMP’s), welke verantwoordelijk zijn voor het afbreken van het bindweefsel tussen

de cellen. Zo wordt het necrotisch materiaal op het wondoppervlak langzaam losgeweekt. De MMP

bestaan onder meer uit de collagenasen, trypsine-like en chymotrypsine-like serine proteasen, een

aspartyl proteïnase en een exopeptidase-like MMP. Onlangs is gebleken dat deze enzymen ook

belangrijk zijn voor het weefselherstel en de wondheling12. Telford et al. (2012) vermeldt dat de

positieve invloed op de wondheling onder meer zou komen doordat de MMP de migratie van

fibroblasten stimuleren20.

De glycosidasen in de ES verwijderen suiker uit het dode weefsel en kunnen hierdoor bijdragen tot

een verbetering van de debridatie. Doordat de suikergroepen worden verwijderd van de peptiden in

het necrotisch wondbed, kunnen de proteasen immers beter inwerken, waardoor er meer debridatie

mogelijk is. Deze glycosidasen kunnen ook een remodellerende invloed uitoefenen op de

bacteriecelwand tijdens de groei en deling, waardoor er eventueel een lyse kan ontstaan20.

Het deoxyribonuclease (DNAse) in het speeksel vernietigt zowel microbieel als humaan DNA. Het zou

dus zowel een rol spelen in het debrideren, als in het voorkomen van biofilms en wondinfectie12.

2.2.2. Anti-bacterieel

2.2.2.1. Alimentaire digestie

Door het opnemen van het vloeibaar gemaakt necrotisch materiaal en de mechanische irrigatie van

het wondbed door verhoging van het exsudaat, zorgen de maden voor een efficiënte daling van de

aanwezige bacteriën in de wonde. De bacteriën worden namelijk uit de wonde gespoeld en na

ingestie worden ze snel vernietigd door de intestinale enzymen. Eventueel zou er een commensaal

effect zijn met P. mirabilis. Deze bacterie is een normale darmbewoner van de larve en kan twee

enzymen (PAA, PAL) vrijstellen met een antimicrobiële werking. Aangezien medicinale larven echter

steriel worden opgekweekt, is dit in de praktijk niet van belang21.

De excreties die de maden uitscheiden tijdens de digestie bevatten ammoniak, dat enerzijds voor een

antibacteriële activiteit zorgt door een alkalinisatie van het wondweefsel, maar anderzijds echter ook

de werking van de twee voorgenoemde enzymen inactiveert.

De plaats waar maden het grootste deel van de bacteriën vernietigen, werd onderzocht in een

proefopstelling door Mumcuoglu et al. (2001)22. Zij konden, na dissectie van de made, door middel van

7

fluorescente E. coli nagaan waar de bacteriën juist werden afgedood. Het aantal E. coli daalde

naargelang men van de krop tot de anus ging, tot er in het achterste deel van de einddarm bijna geen

bacteriën meer te vinden waren. Het lijkt erop dat de grootste destructie plaatsvindt in de middendarm,

maar dat er in de einddarm een algemene afdoding plaatsvindt, waarachter slechts weinig bacteriën

meer kunnen aangetoond worden. De peritrofe membraan, geproduceerd door de darm, helpt ook om

een groot deel van de pathogenen tegen te houden, door er een soort van net rond te vormen23 (Fig.

4). De faeces van de maden waren praktisch steriel, hoewel er hier en daar nog bacteriën konden

aangetoond worden.

Het gering aantal resterende bacteriën toont aan

dat maden na een therapie moeten verwijderd

worden, wegens de potentiële overdracht van

MRSA en MSSA in de omgeving. In een

onderzoek van Daeschlein et al. (2006) werd

immers gevonden dat deze kiemen tot meer dan

drie dagen na hun blootstelling aan de made

aanwezig bleven en werden uitgescheiden in de

omgeving24. Dit onderzoek gebruikte echter

populaties van bacteriën die vele malen hoger

lagen dan deze die normaal gevonden wordt op

een wonde, waardoor een extrapolatie naar de

praktijk moeilijk te bepalen is.

Algemeen kan worden gesteld dat de grootste

vernietiging van de kiemen in het wondbed

gebeurt door de alimentaire digestie waarbij de

ES, dat sterk verschilt naargelang het species,

slechts een secundaire rol zouden spelen24.

2.2.2.2. Enzymen

De excreties en secreties (ES) van maden bevatten allerhande antibacteriële enzymen. Over de

werking van deze stoffen op de bacteriële populatie op het wondbed bestaat er echter in de

verschillende onderzoeken geen algemene consensus, hoewel de meeste studies erop wijzen dat

deze ES wel degelijk zorgen voor een afname van de contaminatie in de wonde. Er zijn reeds

meerdere actieve enzymen beschreven bij Lucilia sericata en hoogstwaarschijnlijk zullen er in de

nabije toekomst nog andere ontdekt worden. Deze antibacteriële proteïnes moeten de made

beschermen tegen de mogelijk lethale impact van pathogene bacteriën en zijn voornamelijk actief

tegen Gr+ species, hoewel in een verhoogde dosis en potentie Gr- bacteriën eveneens afgedood

kunnen worden12, 18. De vernietiging van bacteriën zou voornamelijk gebeuren door in te grijpen op het

metabolisme van de kiem. Ze veroorzaken een snelle dood van de bacteriën en in tegenstelling tot

antibiotica induceren AMP (antimicrobiële peptiden) geen resistentie1.

Fig. 4: Laatste deel van de einddarm: er is een

duidelijke demarcatie (D) zichtbaar tussen het

stuk met bacteriën (B: fluorescent) en het deel

waar geen bacteriën meer zichtbaar zijn.

PME: peritrofe membraan

(uit: Mumcuoglu et al., 2001)22

8

De enzymen aanwezig bij de maden kunnen in grote lijnen opgedeeld worden in twee groepen,

naargelang hun atomair gewicht. Een hydrofoob peptide van 3-10kD, dat voornamelijk een activiteit

heeft tegen de Gr+ kiemen en een hydrofiel peptide van minder dan 1kD, dat zowel tegen Gr+ als Gr-

een antibacteriële activiteit bezit25, 26. Dit laatste peptide bestaat uit drie moleculen, namelijk p–

hydroxybenzoezuur, p–hydroxyfenylacetaat en een cyclisch dimeer van proline27.

Een paar jaar later werd echter door Cerovsky et al. (2009) een nieuw molecule ontdekt van 40

aminozuren28. Dit werd gevonden in de geultrafiltreerde inhoud van madenweefsel en hun ES na

lyofilisatie. Dit enzym, groter dan 10kD29, blijkt een belangrijke antimicrobiële werking te hebben en

wordt lucifensine genoemd. Het wordt ondergebracht in de defensines en verschilt naargelang het

vliegenspecies. De antibacteriële activiteit van deze moleculen is voornamelijk gericht tegen Gr+,

maar er bestaan evengoed antifungale defensines met een activiteit tegen schimmelspecies.

Lucifensines zorgen, na in contact komen met

de bacterie, voor veranderingen in de bacteriële

celwand en uiteindelijk het uiteen breken van

de bacterie1 (Fig. 5). Bij een onderzoek van

Valachová et al. (2013) werd bij de blootstelling

aan een grote bacteriële challenge, gezien dat

de concentratie lucifensine in het vetlichaam

van de made zal toenemen om deze infectie te

kunnen counteren. Men ziet echter dat de

concentratie uitgescheiden door de made, op

hetzelfde niveau blijft als voor de challenge.

Lucifensine bleek ook geen effect te hebben op

de groei van E. coli en P. aeruginosa, hetgeen

verklaard wordt door de Gr+ antibacteriële

werking van dit enzym.

Volgens Cazander et al. (2012) lijkt het erop dat de ES van maden een antibacteriële werking hebben.

Deze zouden echter niet in voldoende hoge concentraties in de wonde aanwezig zijn om klinisch

relevant te zijn en op zichzelf te leiden tot een verminderde bacteriële populatie11. Het lijkt er dus op

dat er ofwel een andere component moet zijn dat de bacteriën in de wond vermindert, of dat de wond

toch beter kan helen, ondanks de blijvende bacteriële contaminatie. Voor dat laatste punt zijn er

aanwijzingen dat door de blokkering van het complement systeem, de inflammatie wordt onderdrukt

waardoor de wonde sneller zou kunnen helen. Zo is in de test van Dumville et al. (2009) de bacteriële

contaminatie van de wond niet verminderd, maar kon de heling in het begin toch vlugger doorgaan13.

Dit zou erop kunnen wijzen dat de afname van de ontsteking de wondheling ten goede komt,

ongeacht het aantal aanwezige bacteriën. Maden produceren deze complementvernietigende stoffen

om zichzelf te beschermen tegen de vernietigende inwerking van het complement wanneer ze een

gastheer infecteren. Daardoor wordt er geen inflammatoire of immuunreactie opgewekt door de

gastheer tegen de in de wond aanwezige maden. In een andere studie onderzochten Bexfield et al.

(2004) de activiteit van ES tegen MRSA10. Hieruit bleek dat deze inderdaad een antibacteriële werking

Fig. 5: EM opname van een negatief gekleurde

Bacillus subtilis ofwel onbehandeld (A), of

behandeld met lucifensin voor 60 min (B). De lijn

stelt 1 µm voor. (Uit: Čeřovský en Bém, 2014)1

9

hebben tegen deze resistente pathogenen (Fig. 6). Bovendien bleek dat de ES van de maden een

betere antimicrobiële werking hebben indien het milieu alkalisch is (Fig. 7). Nieuwere studies die

gebruik maken van Liquid Culture Assays (LCA) hebben echter geen verband kunnen aantonen

tussen de pH in het wondbed en de antibacteriële werking van de ES30. In de test van Bexfield et al.

(2004) hadden hitte behandelde ES van maden een betere antimicrobiële werking tegen MRSA dan

de natieve ES (nES), waaruit blijkt dat de antimicrobiële factor(en) in de ES hittestabiel is10.

Fig. 6: Groei van MRSA in

afwezigheid van nES

(bolletjes) of aanwezigheid

van nES (driehoekjes).

De nES inhiberen volledig

de groei van de MRSA. (uit:

Bexfield et al., 2004)10

Fig. 7: De correlatie

tussen de pH van natieve

ES en de overlevingsindex

van MRSA (SI).

Er is een significante

negatieve correlatie

tussen de pH en de SI.

(uit: Bexfield et al., 2004)10

In de studie van Barnes et al. (2010) naar de gevoeligheid van E. coli, S. aureus en P. aeruginosa,

bleek E. coli gevoeliger te zijn voor de inwerking van de ES dan S. aureus30. Dit is niet in

overeenstemming met de resultaten van andere onderzoeken, waaruit algemeen gesteld wordt dat

Gr+ bacteriën over het algemeen gevoeliger zijn dan de Gr- (Fig. 8). Hun test toonde ook aan dat de

concentraties, noodzakelijk voor een goede antimicrobiële werking, al werden bereikt bij het gebruik

van ongeveer 200 derde stadium larven. Dit aantal is lager dan gemiddeld wordt voorgeschreven in

wonden (vaak ongeveer 300), hetgeen er op zou kunnen wijzen dat er wel degelijk een antimicrobieel

effect aanwezig is van de maden op de wonde.

Fig. 8: Vergelijking in groei van

bacteriële populaties in LCA met

afwezigheid (controlegroep) en

aanwezigheid van ES gedurende

24u. Merk op dat E. coli sneller

daalt dan S. aureus.

(uit: Barnes et al., 2010)30

10

Tot nu toe werd er nog geen resistentie of zoogdiertoxiciteit vastgesteld voor de antibacteriële

peptiden gesecreteerd door de maden, hetgeen interessant is in (toekomstig) farmacologisch opzicht,

zeker vanwege de actuele toename in antimicrobiële resistentie25.

2.2.2.3. Biofilms

De reden waarom zoveel chronische wonden zo moeilijk behandeld kunnen worden, wordt voor een

groot deel veroorzaakt door de aanwezigheid van biofilms. Dit is een aggregatie van bacteriën op het

wondbed die wordt beschermd door het produceren van een glycocalix. Hierdoor kunnen vele

antibiotica niet doordringen tot op de eigenlijke bacteriële flora zelf, waardoor de wonde zeer moeilijk

kan behandeld worden en daardoor soms slechts zeer langzaam tot helemaal niet geneest.

De ES van maden hebben echter hitte labiele proteasen die er in slagen deze glycocalix open te

breken, namelijk metallo-, serine- and aspartylproteasen. De mogelijke afbraak van de biofilm hangt

echter sterk af van de betrokken bacteriële species en de concentratie waarin bovengenoemde

proteasen zich bevinden. Zo werd er in een onderzoek van Bohova et al. (2014) naar de werking van

ES op biofilms, gevonden dat de ES van maden de biofilmvorming van Proteus mirabilis beschermen

en zelfs stimuleren. Dit kan verklaard worden doordat P. mirabilis een commensaal is van de made die

leeft in het spijsverteringsstelsel en helpt bacteriën af te doden die worden opgenomen door de made.

Hierdoor is deze wellicht niet gevoelig aan de enzymen in het spijsverteringsstelsel wegens het

gunstige effect dat de made haalt uit de aanwezigheid van deze bacterie. Biofilms van Staphylococcus

aureus werden zowel door de hitte behandelde (HT), als de niet-HT ES afgebroken, hoewel enkel de

biofilm verminderde en niet het aantal aanwezige bacteriën. Bij E. cloacae daarentegen, waren de

niet-HT ES zeer succesvol, terwijl de HT geen merkbaar effect hadden. Dit toont de grote

verscheidenheid waarop de made kan reageren op biofilms in de wonde31.

Afbraak van biofilms gebeurt ook door het mechanisch irriteren van de wonde door de larve, waardoor

de biofilm als het ware uiteengereten wordt en de bacteriën bloot komen te liggen12.

Lucifensine, dat in staat is biofilms af te breken, zou later in de geneeskunde eventueel kunnen

aangewend worden om biofilms van Gr- bacteriën af te breken in chronische wonden, waarbij een

simultane toevoeging met antibiotica ervoor zou kunnen zorgen dat de kiemen vernietigd worden1.

De belangrijkste component in de glycocalix gevormd door de bacteriën is N-acetyl-glucosamine. In de

ES van de maden zitten er zoals hierboven reeds genoemd, glycosidasen. Deze kunnen dit aantasten

waardoor de biofilm gemakkelijker uit elkaar valt en de kiemen beter bestreden worden. Bij hoge

concentraties van deze ES kan zelfs de Quorum Sensing (interactie bacteriën met hun omgeving)

verstoord worden, met een abnormale biofilmvorming tot gevolg en een daling van potentiële

virulentiefactoren20.

11

2.2.3. Groeipromotie

2.2.3.1. Mechanisch

Door het verwijderen van wonddebris door de made en de vernietiging en dilutie van de bacteriën, zal

de mate van ontsteking in het wondbed afnemen waardoor de heling beter zal kunnen doorgaan.

Bijkomend worden, door het voortdurend rondkruipen van de maden, de cellen aanwezig in de wonde

aangezet tot de secretie van groeifactoren met een snellere vorming van granulatieweefsel tot

gevolg12. Ook de weefseloxygenatie in het wondbed wordt door dit rond bewegen bevorderd21.

2.2.3.2. Biochemisch

Maden kunnen de wondheling verbeteren door middel van een hele reeks interacties met het

wondweefsel. Deze chemische interacties zijn veelvuldig en nog niet voldoende onderzocht om hun

algemeen belang in de wondheling reeds in waarde te kunnen schatten. Zowel op het gebied van

vascularisatie, fibroblasten en ontstekingsremming oefenen de maden wellicht een gunstige werking

uit, waardoor de heling van de wonde wordt versneld.

Eerst en vooral wordt het wondbed alkalisch door het vrijstellen van allantoïne en ureum uit de made.

Dit zijn afvalproducten, maar zouden de vorming van granulatieweefsel rechtstreeks promoten12, 21.

De excreties en secreties stimuleren bovendien de aanmaak van endotheelcellen. Hierdoor krijgt de

wonde een verbeterde angiogenese, waardoor de vasculaire perfusie en weefseloxygenatie stijgt12. Er

is ook sprake van een verbeterde angiogenese door het stimuleren van anti-inflammatoire macrofagen

en een verhoogde afgifte van pro-angiogenetische groeifactoren1.

Zoals reeds vermeld, kan de groeipromotie in een wonde beter doorgaan indien de aanwezige

inflammatie kan geremd worden. De excreties van de maden zijn in staat complement proteïnen C3

en C4 af te breken op een kation-onafhankelijke manier. Hierdoor komt het hele complement systeem

in gedrang waardoor de inflammatie sterk gereduceerd wordt in het wondweefsel en de heling vlugger

kan verlopen11. Lucifensine kan door immuunmodulatie sommige componenten counteren die zorgen

voor een sterke vertraging van de wondheling. Zo zorgen ze er bijvoorbeeld voor dat de inflammatoire

functie van de neutrofielen daalt, zonder hun antimicrobiële bescherming aan te tasten1. De

neutrofielen worden door de excreties en secreties van de maden gestimuleerd om sneller te

differentiëren van een anti-inflammatoire tot een angiogenetische werking12. Deze modulatie van de

neutrofielen is uitgebreid onderzocht door van der Plas et al. (2007). Uit dit onderzoek bleek dat de ES

onder meer de vrijstelling van elastase en H2O2 door geactiveerde neutrofielen inhiberen. Ook

remmen ze hun migratie en controleren ze de adhesie aan het endotheel. De antimicrobiële werking

bleek echter gespaard te zijn32. Deze inhibitie van de inflammatoire functie van neutrofielen draagt

vooral sterk bij tot het genezen van chronische wonden waar de overexpressie van deze factoren

bijdraagt tot het niet genezen van zulke wonden.

Bij gebruik van madentherapie wordt gezien dat de proliferatie en migratie van fibroblasten

gestimuleerd wordt. De antimicrobiële peptiden hebben immers naast hun bactericide effecten ook

12

hun effect in de stimulatie van de wondheling1. De ES van de maden veroorzaken een verbeterde

fibroblast productie en motiliteit door het remodelleren van de extracellulaire matrix en stimulatie van

de cellulaire acties8. In een onderzoek van Prete (1997) werden extracten van hemolymfe en

alimentaire secreties van maden vergeleken met stoffen zoals epidermal growth factor (EGF),

recombinant interleukin 6 (lL-6) en het insectenhormoon 20-hydroxyecdysone (EC). De test wees uit

dat deze laatste een fibroblast stimulerende werking heeft, evenals de hemolymfe en de alimentaire

secreties van de maden. Er werd aangetoond dat deze stoffen significant het aantal fibroblasten

vermeerderde. Dit betekent een actieve stimulering van de wondheling33. Proteasen in de ES zouden

de ECM kunnen remodelleren, met het vrijkomen van proliferatieve effectoren zoals fibronectine tot

gevolg. Dit stimuleert de fibroblasten tot meer weefselvorming en een snellere heling. Ook bepaalde

growth factors zoals de fibroblast growth factor (FGF), zouden een rol spelen, hoewel hier meer

onderzoek naar vereist is21.

De stimulatie van de wondheling wordt alleen gezien wanneer de maden aanwezig zijn en kort erna,

dit houdt dus in dat er geen langdurige effecten zijn12.

3. HUMAAN GEBRUIK

3.1. INDICATIES

Het gebruik van madentherapie wordt reeds lang in de humane geneeskunde aangewend voor het

behandelen van moeilijk genezende wonden. Veelal bezitten deze een chronisch karakter en kunnen

ze moeilijk met de conventionele geneeskundige technieken onder controle gebracht worden.

Over het algemeen kan gesteld worden dat madentherapie in de geneeskunde gebruikt wordt voor het

behandelen van chronische, niet helende wonden, eventueel geïnfecteerd met antibiotica resistente

stammen8. Hun gebruik bij chronische ulcera is veruit hun meest aangewende toepassing. Door het

debrideren van het aanwezige necrotisch materiaal en het vernietigen van de biofilm aanwezig op het

wondoppervlak, is madentherapie uitstekend geschikt voor deze indicatie8, 12, 32. De snelheid van

heling wordt door het gebruik van de maden sterk versneld ten opzichte van de andere, conventionele

behandelingsmethoden. Bovendien is de kwaliteit van de heling over het algemeen beter. Bij wonden

die geïnfecteerd zijn met MRSA kan madentherapie eveneens zijn nut bewijzen wegens de

onbestaande resistentie van deze bacteriën tegen de ES van de maden. De goede Gr+ antibacteriële

werking van deze excreties en secreties kunnen helpen de kiem te vernietigen in de wonde, waardoor

de problematiek van antibioticaresistentie bij zulke gevallen in de kiem kan worden gesmoord34.

Volgens het onderzoek van Dumville et al. (2009) is het gebruik van maden voor een andere indicatie

dan voor het debrideren van wonden echter niet aan te bevelen13.

Vaak wordt MDT aangewend als een soort van laatste redmiddel, waarbij getracht wordt een bepaald

ledemaat nog te redden indien alle andere therapieën gefaald hebben. Deze ingesteldheid, om

madentherapie alleen als laatste redmiddel te gebruiken, was vroeger de algemene regel, hoewel

hierin geleidelijk verandering aan het komen is. Men bekijkt momenteel eventuele andere indicaties

13

waarvoor MDT in de toekomst zou kunnen aangewend worden. Zo zou madentherapie eventueel

soelaas kunnen brengen voor mensen lijdend aan necrotiserende fasciitis (de ‘vleesetende’ bacterie).

Men hoopt hiermee het weefselverlies, waarmee de chirurgische behandeling voor deze aandoening

gepaard gaat, te verminderen. Ook bij mensen met een hoog anesthesierisico kan men deze

behandeling misschien als een goed alternatief beginnen zien, evenals om wonden te behandelen bij

mensen die allergisch zijn aan bepaalde antibiotica8. Eventueel kan MDT helpen bij ziektes die

worden veroorzaakt door een overstimulatie van het complement systeem, wegens de aanwezigheid

van stoffen in de ES die het complementsysteem blokkeren11.

Steenvoorde et al. (2007) hebben in een proefopzet 101 ‘worst case scenario’ patiënten met 116

chronische wonden behandeld met MDT. Alle wonden waren geïnfecteerd en hadden tekenen van

gangreneus of necrotisch weefsel, waarbij amputatie de enige mogelijke uitweg leek. Uiteindelijk

werden 78 van deze wonden succesvol behandeld. Uit de resultaten bleek dat alle wonden, die

veroorzaakt waren door trauma, succesvol heelden, terwijl alle wonden met een septische artritis in

hun heling faalden. Septische artritis, chronische ischemie van de ledematen, oudere leeftijd en diepe

wonden bleken slechtere helingspercentages te vertonen. Andere factoren zoals geslacht, obesitas,

diabetes mellitus en roken had geen invloed op de kans tot helen9, evenals ischemic heart disease en

hemodialyse35. Bij deze laatste twee factoren was het aantal patiënten echter te laag om een

statistische zekerheid te geven. Algemeen kan gesteld worden uit het onderzoek dat een adequate

bloedvloei in de regio van behandeling vereist is om een goeie werking met MDT te bekomen.

In een onderzoek naar 16 cases met Perifere Arteriële Ziekte (PAD) zorgde MDT ervoor dat er in 10

gevallen heling werd bekomen, ondanks dat de bloedvloei in de regio van behandeling in deze

gevallen dus gecompromitteerd was35.

Algemene tegenindicaties voor madentherapie zijn droge necrotische wonden, fistels, necrotisch

weefsel dicht bij grote bloedvaten of zenuwen, wonden in verbinding met de abdominale holte en

hevig exsuderende wonden3. Een andere mogelijke tegenindicatie zijn huidinfecties met Pyodema

gangrenosum. Maden vertonen immers een verhoogde sterfte bij contact met deze bacterie, wellicht

door de inwerking van een specifiek bacterieel toxine36. Pseudomonas aeruginosa is relatief resistent

tegen de inwerking van larvale secreties en heeft bovendien een negatief effect op hun leefbaarheid.

Bij grote abdominale wonden wordt deze techniek best niet toegepast, wegens de kans dat er maden

in het abdomen terecht komen en organen beschadigen. Wonden gelegen vlak bij grote bloedvaten

zijn ook geen goede kandidaten, door het mogelijke risico dat ze de wand beschadigen bij het

debridatieproces, met mogelijks fatale bloedingen tot gevolg. Septische artritis is, zoals hierboven

vermeld, een absolute tegenindicatie voor MDT. Dit komt wellicht omdat de maden niet genoeg

zuurstof krijgen in deze wonden door de diepe ligging.

Patiënten op immunosuppressieve therapie of met een anti-coagulatie therapie worden ook best niet

behandeld met deze methode5.

14

3.2. TOEPASSING

Zoals hiervoor reeds aangeduid, kan madentherapie op twee manieren gebruikt worden, namelijk via

het gebruik van biobags of de free range methode. Hierna wordt verder ingegaan op de manier van

aanbrengen op de wonde. De maden zelf worden steriel opgekweekt en bevatten dus geen

pathogenen.

Eerst en vooral moet men de keuze maken of men voor de biobag methode gaat, of de free range

techniek. Vaak wordt in de geneeskunde voor de eerste methode gekozen, omdat de maden dan

makkelijker te verwijderen zijn en omwille van de aanwezige afkeer die er bestaat bij sommige artsen

en patiënten tegen het rondkruipen van larven in een wonde5. In studies werd echter gevonden dat bij

gelijkaardige situaties de free range techniek betere resultaten gaf in debridering dan de bagged

methode4, 9, 17.

Men controleert of de wonde al dan niet geschikt is voor het gebruik van maden en bevochtigt deze

eventueel indien ze te droog zou zijn. Maden overleven immers beter in een vochtig milieu. Indien er

een dressing die propyleen glycol bevat, zoals in hydrogels, op de wonde heeft gelegen, dient deze

grondig uit de wonde gewassen worden. De stoffen aanwezig in dit soort dressing kan immers

schadelijk zijn voor de leefbaarheid van de maden5.

Na het voorbereiden van het wondbed en zijn

omgeving, maakt men een tracing van de wonde

met steriel plastiek, die als template kan dienen

voor hoe groot het gat in de hydrocolloïd dressing

moet zijn. De grootte van de tracing kan ook

worden gebruikt voor de bepaling van hoeveel

maden er in de wond moeten geplaatst worden3.

Een hydrocolloïd dressing (vb. Granuflex) wordt

over de huid geplaatst om deze te beschermen

tegen de inwerking van de stoffen geproduceerd

door de maden (Fig. 9). Deze secreties en

excreties zorgen immers voor een irritatie van de

huid indien deze niet goed afgeschermd wordt.

Men knipt daarna een net (vb. nylon mesh)

zodanig dat dit de rand van de wonde omvat.

Hierop spoelt men dan met een fysiologische

zoutoplossing de maden uit het potje op dit net

(Fig. 10). Het aantal larven staat vermeld op dit

potje en zijn ongeveer twee mm lang (Fig. 11).

Zowel voor de free range, als biobag methode,

worden er ongeveer vijf 2e stadium larven per cm²

wonde aangebracht5, 9. Het totaal aantal

aangebrachte larven kan echter verschillen. Zo zal

Fig. 9: omringen van de wond met een

hydrocolloid dressing

(uit: Turkmen et al., 2008)2

Fig. 10: spoelen van de maden met

fysiologische vloeistof op het gaas.

(uit: Turkmen et al., 2008)2

15

men bij veneuze ulcera wellicht meer larven moeten

toepassen dan bij andere ulcera, zoals diabetische of

traumatische. Dit komt omdat de maden bij deze eerste

gemiddeld kleiner en dunner zijn en er minder overleving is.

Het milieu waarin de maden worden geplaatst heeft dus een

grote invloed op het aantal larven dat moet toepast

worden17.

Het net, waarop men de maden heeft aangebracht, wordt

dan over de wonde geplaatst en vastgemaakt met tape aan

de onderliggende hydrocolloïd dressing. Daarbovenop wordt

een gaas, doordrenkt met zoutoplossing, geplaatst voor het

vochtig houden van het milieu van de maden. Dit wordt dan nog bedekt door een chirurgisch

absorberend materiaal dat het overtollige wondvocht opneemt. Hierover brengt men dan een tape (vb.

sleek tape) of bandage om het geheel mooi op zijn plaats te houden. Hierbij is het essentieel dat de

tape niet over de wonde wordt aangebracht. Zo niet komt de zuurstofvoorziening in gevaar en stikken

de maden in het wondbed5 (Fig. 12).

De maden zullen gedurende ongeveer 48 tot 72u op de wonde aanwezig blijven, waarna men het

gaas en de absorberende dressing verwijdert en de maden uit de wonde spoelt. Men vervangt

ongeveer twee keer per week de maden, meestal vroeg in de morgen. De dressing moet vernieuwd

worden tot een goeie debridatie in het wondbed is bereikt4. Bij de bagged larvae methode zitten de

maden vervat in een polyester net tussen stukjes polyurethaan foam19 (Fig. 13). Zodoende kunnen de

larven gezamenlijk uit de wonde verwijderd worden. Er is hierbij geen risico op het achterblijven van

eventueel verborgen maden.

Fig. 12: Toepassing van maden op een

necrotische wonde volgens de free range

methode. (uit: Turkmen et al., 2008)2

Fig. 13: Biobag zakje, bevat 80 maden

(uit: Opletalová et al., 2012)18

Fig. 11: een made voor de therapie

en na de therapie

(uit: Turkmen et al., 2008)2

16

In de therapie van niet genezende, ischemische wonden wordt er soms gebruik gemaakt van een

combinatie van MDT en hyperbare zuurstof. Er bleek echter in een onderzoek van Sherman et al.,

(2013) dat het gebruik hiervan een nefast gevolg heeft op de overleving van de meer immature larvale

stadia (tot het 3e stadium). Anderzijds zorgt hyperbare zuurstof wel voor een versnelde oxidatieve

afdoding van bacteriën, promoot het de cellulaire proliferatie, de afzetting van collageen en de

capillaire budding. Het moduleert tevens de productie van NO en het immuunsysteem en stimuleert

het neutraliseren van oxidatieve radicalen. Het is dus aan te raden om eerst een therapie met

hyperbare zuurstof te doen en pas daarna de larven in te brengen. Een tweede therapie met HBO2

kan men dan twee dagen later toepassen. Tegen die tijd zijn de larven immers reeds in hun

3e stadium en niet meer zo gevoelig voor de hoge O2 37.

4. DIERGENEESKUNDIG GEBRUIK

4.1. INDICATIES

De maden gebruikt in MDT, namelijk Lucilia sericata, zijn in sommige streken berucht vanwege hun

mede verantwoordelijkheid in myiasis bij schapen, met soms enorme economische schade tot gevolg.

In tegenstelling tot de humane geneeskunde, wordt madentherapie momenteel slechts zeer zelden

gebruikt in de diergeneeskunde. Met de toenemende antibioticaresistentie in de diergeneeskunde en

de vraag naar residuvrij vlees en melk, kan deze therapie echter sterk aan belang gaan winnen in de

komende decennia3. Bij de kleine huisdieren, zoals hond en kat, wordt MDT sporadisch eens gebruikt.

Voor het gebruik bij paarden zijn er slechts enkele proefopzettingen bekend, terwijl er bij het rund en

andere nutsdieren in de literatuur amper melding wordt gemaakt van eventuele toepassingen. Net als

bij de mens wordt het vooral toegepast bij chronische wonden, waarbij madentherapie vaak pas wordt

toegepast wanneer alle andere therapieën gefaald hebben38.

Bij het behandelen van wonden bij KHD wordt madentherapie occasioneel wel eens toegepast. Bij alle

casussen waarin het werd gebruikt, bleek toch dat het zijn nut kan hebben. Daar dit echter, zoals

hoger vermeld, bijna altijd als laatste redmiddel wordt aangewend, wanneer de dieren bijvoorbeeld

reeds in sepsis zijn, komt dit de prognose niet ten goede. MDT geeft immers betere resultaten

wanneer het vroeg op de wonde kan gebruikt worden. Ondanks dat de meeste patiënten slechts in

zo’n laat stadium met MDT werden behandeld, konden er toch nog veel dieren die de voorbije jaren

vermeld werden, gered worden van euthanasie of amputatie. Indien deze dieren echter reeds leden

aan sepsis, kwam redding vaak te laat38 (Fig. 14, 15).

17

Fig. 14: Hond met een schotwonde in het

voorbeen. De infectie kon niet onder controle

gebracht worden met breedspectrum

antibiotica of chirurgisch debrideren.

A: voor de toepassing van MDT

B: 2 dagen in behandeling met MDT

C: na de behandeling

De infectie werd onder controle gebracht,

maar de poot moest toch worden

geamputeerd door het verlies aan

vascularisatie distaal van de wonde.

(uit: Sherman et al., 2005)38

Fig. 15: 20 jaar oude kat met een cysteus

fibrosarcoma. De reden voor madentherapie

was het proberen verwijderen van het

necrotisch materiaal en verminderen van de

penetrerende stank.

A: voor de toepassing van MDT

B. tijdens de behandeling (met dressing)

C: Na 2 behandelingen met MDT

De kat werd hierna naar huis gestuurd, elke

twee maand kwam ze terug voor een nieuwe

sessie, tot de tumor zo groot werd dat ze na

6m geëuthanaseerd moest worden.

(uit: Sherman et al., 2005)38

18

In de praktijksituatie wordt MDT bij het

behandelen van paarden slechts zeer

zelden toegepast. Klinische studies

hebben echter aangetoond dat er vele

indicaties mogelijk zijn, waarbij

madentherapie een duidelijke

meerwaarde kan bieden ten opzichte

van de conventionele therapieën.

Goede indicaties voor hun gebruik bij

het paard zijn het debrideren van

necrotisch weefsel, of waar chirurgie

anatomisch of logistiek moeilijk uit te

voeren is. Het kan gebruikt worden om

een infectie aan de ledematen onder

controle te krijgen en voor het

behandelen van wonden wanneer het

dier niet reageert op de conventionele

medische en chirurgische therapie15.

Vooral voor de moeilijk bereikbare wonden aan de hoef en de benen van paarden tonen maden een

goede werking op de snelheid en kwaliteit van heling14 (Fig. 16).

In de loop der jaren werd MDT gebruikt bij vele wonden die voldeden aan bovenstaand profiel, vaak

met een succesvolle genezing tot gevolg. Uit de resultaten van deze behandelingen, veelal uitgevoerd

in het verband met een proefopzet, kan men stellen dat madentherapie voor heel wat indicaties met

goed gevolg kan worden aangewend. In deze onderzoeken werden er bijvoorbeeld paarden met

hoefbeen osteomyelitis behandeld met MDT. Dit bleek succesvol te zijn in het versnellen van de heling

door de verdere postoperatieve debridatie van het hoefbeen. Eveneens werd bij paarden met een

chronische laminitis, waarbij er recurrente abcessen optraden, een goed resultaat bekomen na hun

gebruik39. Bij paarden met een septische naviculaire bursitis heelden alle cases na MDT. Dit werd

toegepast samen met antibiotica en regionale lidmaatperfusie. Andere indicaties waarbij deze

techniek met succes werd toegepast, waren gevallen met een chronische sepsis van het distaal

interphalangeaal gewricht, hoefkanker, voetulcera en necrose van het hoefkraakbeen. Een acute

caudale hoefbeenrotatie is wellicht ook een goede indicatie, maar bijna alle hieraan lijdende paarden

werden geëuthanaseerd uit welzijnsoverwegingen, waardoor het resultaat niet kon vastgesteld

worden15, 19. Volgens Kocisová et al. (2006) kan MDT gebruikt worden tegen rotkreupel bij schapen40.

Lepage et al. (2012) heeft een uitgebreid onderzoek gevoerd, waarbij 41 paarden werden behandeld

met madentherapie. De meeste pathologieën waren chronische wonden en fistels, maar eveneens

fracturen en een keratoma. Bij 36 paarden werd er slechts één madenbehandeling gebruikt. Bij de 5

overige was een tweede behandeling vereist. Uiteindelijk werd er bij 38 paarden een goede debridatie,

heling en desinfectie bekomen van de wonde. Van degene waarvan geen resultaat bekomen werd,

had 1 paard een botsekwester, die na verwijdering ook genas. Van de 2 andere paarden had er een

Fig. 16: Het gebruik van madentherapie op een hoef

aangetast met osteomyelitis.

A: een botsekwester was zichtbaar en werd verwijderd.

B: 5 dagen na het begin van de behandeling is gezond

granulatieweefsel zichtbaar.

(uit: Sherman et al., 2006)14

19

paard een squameus cel carcinoma en de ander een melanoma. Deze konden niet succesvol

behandeld worden. Deze test duidt er op dat madentherapie, indien goed uitgevoerd, zeer succesvol

kan worden toegepast. Als tegenindicatie werd gevonden dat, indien er tumoren betrokken zijn in de

wonde, er geen genezing kan bekomen worden. Botsekwesters dienen verwijderd te worden om een

goede heling te bekomen19. De tegenindicaties bij diergeneeskundig gebruik zijn ongeveer gelijk als

degene die werden beschreven voor de humane toepassing.

4.2. TOEPASSING

De toepassing van maden gebeurt bij de dieren op ongeveer dezelfde wijze als bij mensen. Een groot

verschil is echter dat de dieren vaak de neiging hebben om hun verband te verwijderen door het

ongemak dat ze kunnen ervaren. Het is dan ook zeer belangrijk om ervoor te zorgen dat ze dit niet

kunnen lostrekken3.

Alvorens te beginnen met de therapie, dient de wonde reeds licht chirurgisch gedebrideerd te worden

en de haren geschoren15,19. Eventueel kan er bijvoorbeeld zelfs een heel stuk hoef gereseceerd

worden als dit de toegang tot de wonde beter verschaft. Als er een bloeding zou optreden, dient deze

eerst te worden gestopt met een compressief verband. Maden mogen namelijk niet aangewend

worden op een wonde waarin er een bloeding aanwezig is. Na een uur kan men dan verder gaan tot

het aanbrengen van de larfjes. Indien de wonde gelegen is in het thoracale of abdominale gebied

wordt best de indirecte methode (biobags) gebruikt, om een eventuele penetratie van de

lichaamsholten door de maden te voorkomen41. Nadat de haren afgeschoren zijn, wordt de

omliggende huid ontsmet, waarna deze kan afgedekt worden door een zink pasta of een hydrocolloïd

dressing rondom de wonde om irritatie te vermijden19.

Bij de directe methode (Free range) worden de maden daarna op een licht gaasje uit hun potje

gespoeld en op de wonde aangebracht. Er worden ongeveer 5 tot 10 maden per cm² gebruikt, hoewel

dit aantal in sommige gevallen hoger kan zijn15. De wond wordt daarna overspannen met een Dacron

of nylon mesh, of een ander poreus materiaal en gaas sponsjes doordrenkt met zoutoplossing19. Deze

mesh belet de maden om de wonde te verlaten en plakt men vast aan de onderliggende huid. Men

kan het er eventueel aan vastnaaien indien de kans tot verwijdering door het dier reëel is38 (Fig. 17).

Fig. 17: Free range maden in een chronische wonde boven de hoefbal van een paard

De rechtse foto toont het nylon waarachter de maden zitten. (uit: Lepage et al., 2012)19

20

De biobag methode bestaat uit een polyester net waarin de larven opgesloten zitten samen met

stukjes absorberende polyurethaan schuim. Deze foam zou de ontwikkeling en activiteit van de maden

bevorderen, hoewel in vivo onderzoek heeft aangetoond dat dit wellicht niet het geval zou zijn er

eventueel zelfs een licht negatieve werking zou zijn41. Boven het net wordt er een gaasbundel

geplaatst om vocht en exsudaat te absorberen19.

Bij het toepassen van de maden kan er gebruik gemaakt worden van specifieke elastische bandages.

Zo gebruikt men bij paarden hoefbandages, of een orthopedische schoen met plaat. Een stent

bandage wordt toegepast voor moeilijk te bedekken plaatsen. De non-occlusieve mouwbandage kan

men over een ledemaat schuiven om een betere fixatie van de maden in de wonde te bekomen en

verwijdering door het dier te verhinderen19. Het is belangrijk dat de absorberende dressing die over de

maden wordt geplaatst genoeg zuurstof doorlaat om aan hun behoefte te voldoen en de absorptie van

de drainage goed genoeg is zodat de maden niet verdrinken. De poreuze top van de kamer waarin de

maden zich bevinden is namelijk de enige plaats waar zuurstof hun kan bereiken en het vloeibaar

necrotisch materiaal de wonde kan verlaten15.

Deze dressings moeten vaak vervangen worden, al naar gelang de hoeveelheid drainage afkomstig

uit de wonde15. Dit moet minstens om de 24u gebeuren, maar dit vervangen kan soms tot 3 maal

daags gebeuren indien er veel exsudaat wordt geproduceerd. De maden blijven ongeveer 72u ter

plaatse in de wonde waarna ze verwijderd worden en er gekeken wordt of men eventueel een tweede

toepassing nodig heeft19. Bij hoefwonden van het paard kunnen de larven volgens Morrison (2005)

echter 5 tot 7 dagen in de wonde gehouden worden15. De larven worden bij dit soort wonden bedekt

door droog, steriel gaas, dat dagelijks vervangen moet worden. Er kan een plaat geplaatst worden,

waaronder de maden zich bevinden (Fig. 18), of er wordt een gat gemaakt in het gips rond de voet

waarin de maden worden geplaatst. Indien het een diepe penetrerende wonde is, kan er met een

penrose drain gewerkt worden die toegang verschaft tot de wonde voor de maden. De therapie moet

worden verdergezet tot de wonde gedebrideerd is en er granulatieweefsel is ontstaan.

Bij de gevallen van rotkreupel bij schapen, besproken door Kocisová

et al. (2006), werd het necrotisch keratine verwijderd en werden er 8

tot 12 larven per cm² op het ontstoken wondbed aangebracht. Als

net werd er een geperforeerde, steriele polyethyleen folie

aangebracht over de wonde. Er werd een bandage over gespannen

die na 4 dagen werd verwijderd samen met de larven, waarbij er een

succesvol resultaat werd geboekt40. Men moet echter, zeker bij

schapen, opletten dat er niet te veel larven worden toegediend op de

wonden. Net als bij myiasis kunnen schapen immers op de

aanwezigheid van de maden reageren door een verhoogde

temperatuur en ademhaling en een daling van de eetlust. Daarom

zal men best bij grote wonden relatief minder maden toepassen dan

bij kleine om dit te voorkomen, zeker bij kleinere dieren. Eventueel

zouden maden een ammoniakvergiftiging kunnen veroorzaken door

opname vanuit de wonde, hoewel dit een zeldzame bijwerking is3.

Fig. 18: Hoefplaat over een

wonde in behandeling met

madentherapie. De witte pijl

duidt de maden aan.

(uit: Morrison, 2005)15

21

5. DISCUSSIE

Madentherapie als een vorm van wondbehandeling is tegenwoordig erg actueel in de geneeskunde.

Door de toenemende antimicrobiële resistentie en de conclusie dat MDT in sommige indicaties een

duidelijk betere werking heeft dan de reeds bekende wondbehandelingstechnieken komt het steeds

meer in de schijnwerpers te staan. Heden ten dage is, ondanks de groeiende trend, MDT in de

geneeskunde nog steeds een sporadisch toegepaste techniek en in de diergeneeskunde quasi

onbestaande. Waarom dit, ondanks de vele studies die een veelbelovend resultaat aantoonden, nog

steeds het geval is, komt misschien ten dele doordat in deze opgezette studies, waar de werking van

MDT wordt onderzocht ten opzichte van een conventionele techniek, de resultaten wijd variëren in hun

effect op de wonde. Madentherapie werd in de literatuur reeds onderzocht op zijn debriderend,

antibacterieel en wondhelend effect. Vooral omtrent deze laatste twee bestaat er tussen de

verschillende auteurs nog steeds veel tegenstrijdigheid. Er dient opgemerkt te worden dat het gebruik

van ofwel de free range techniek, of de biobag methode in de opzet van de studie een grote rol speelt

in het uiteindelijk gevonden resultaat. Zo werd in de studie van Opletalová et al. (2012) een snellere

debridatie aan in het begin van de therapie gevonden, ten opzichte van de conventionele

wondbehandelingen. Dit debrideren vertraagt dan tot het verschil verwaarloosbaar wordt. Volgens

deze studies zou er na 2 of 3 applicaties dan ook een ander type dressing moeten gebruikt worden18.

Deze studie had het echter enkel over de gesloten vorm van MDT. De free range techniek, waarvan

reeds werd aangetoond dat hun debriderende werking efficiënter verloopt, kan hiermee dus niet

vergeleken worden.

Deze debriderende werking van MDT werd reeds lang geleden aangetoond. In ongeveer alle studies

waar madentherapie wordt vergeleken met andere soorten van debridatie (bv. hydrogel dressings),

wordt dit dan ook bevestigd13, 42, 43. Het chirurgisch debrideren is in vergelijking met MDT veel minder

nauwkeurig. Bij grote wonden gaat men daarom vaak eerst de grootste stukken necrotisch materiaal

manueel verwijderen, waarna men de maden aanbrengt om het fijne werk te doen. De toepassing op

wonden voor debridatie is goedgekeurd door onder meer het FSA in de VSA12.

Omtrent de antibacteriële en wondhelende werking bestaat er echter nog geen algemene consensus.

De resultaten in de verschillende studies variëren van een duidelijk aanwezig effect, tot totaal geen

invloed op de wonde. In de studie van Dumville et al. (2009) en Opletalová et al. (2012) werd alleen

een debriderend effect teruggevonden, terwijl er geen verschil werd gevonden in de bacteriële

contaminatie en de snelheid van heling van de wonden in vergelijking met de hydrogel

controlebehandeling13, 18. Daartegenover staan studies zoals deze van Armstrong et al. (2005), Tian et

al. (2013) en Xinjuan et al. (2014), waarbij er wel degelijk een snellere helingstijd werd gevonden. Ook

de toepassing van antibiotica kon verlaagd worden bij deze eerste twee studies ten opzichte van hun

controlegroep34, 44, 45.

Algemeen kan over de werking van MDT op de wonde gesteld worden dat er zowel voor de

antibacteriële werking en de wondhelende werking, ondanks het vaststellen van hun effect in labo’s,

meer gestandaardiseerde studies nodig zijn in vivo. Hierbij moet het verschil tussen de free range en

22

biobag methode mee in rekening genomen worden. Momenteel is zo’n studie niet voorhanden en kan

de toepassing slechts voor het debrideren van wonden met zekerheid aangewend worden, hoewel

een groeibevorderende en antibacteriële activiteit uit de meeste studies dus waarschijnlijk is.

Een ander aspect dat het gebruik van MDT kan stimuleren, is de lagere kost die uit verschillende

onderzoeken blijkt. Hoewel er tot op heden geen studie is die specifiek ontworpen is om het verschil in

kostprijs te bepalen tussen madentherapie en de conventionele wondtherapieën, hebben sommige

auteurs in hun studie een rudimentaire kostenanalyse gemaakt. Zo werd er in de studie van Xinjuan et

al. (2014), waarbij een meta-analyse werd gemaakt van 12 studies, een groot verschil gevonden

tussen de kost van gebruik van hydrogels of madentherapie34. Dit verschil is echter slechts gebaseerd

op 2 van de 12 studies, waardoor dit slechts een toevalsbevinding kan zijn en er geen conclusies

kunnen getrokken worden. Een test van Campbell N. en D. (2014), waarbij 68 mensen met chronische

ulcera werden behandeld, toonde eveneens een goede kosteneffectiviteit aan van MDT8.

Madentherapie kan eventueel zelfs aan huis toegepast worden. Een reeks cases die behandeld

worden bij hun thuis, wordt door Sherman et al. (2001) besproken. Deze at home toepassing lijkt goed

uitvoerbaar en kan de kost van de therapie nog meer drukken omdat hospitalisatie dusdanig

vermeden wordt46. Het aanbrengen van meer larven gedurende een kortere periode zou ook

goedkoper uitvallen dan minder maden gedurende een langere periode te gebruiken3. Voor het

bepalen of madentherapie werkelijk goedkoper uitvalt dan de conventionele technieken, is er een

specifiek onderzoek hiernaar vereist. De variatie tussen de verschillende toepassingsmethoden en de

vergelijkingen tussen de therapieën is nu immers te groot in de studies die hier besproken zijn, om er

een eenduidige uitspraak over te kunnen doen.

Wat betreft de veiligheid en bijwerkingen van MDT, wordt vooral het optreden van pijn tijdens de

behandeling gerapporteerd47. Dit zou veroorzaakt worden door de verandering in pH van de wonde of

door het rondkruipen van de maden3. In andere studies wordt deze pijn echter niet gezien8. Dit

verschil kan onder meer misschien ontstaan door de selectie van de patiënten, de techniek gebruikt

om de larven aan te brengen, de hoeveelheid larven en de ervaring van degene die ze aanbrengt. Dit

rondkruipen kan soms ook jeuk en irritatie veroorzaken in het wondbed15. De huid rond de wonde kan

geïrriteerd geraken door de uitscheiding van een ureum achtige component door de made. Daarom

moet men er voor zorgen dat deze steeds beschermd wordt tegen hun inwerking39. Buiten het

optreden van pijn worden er slechts weinig andere bijwerkingen vermeld. Soms worden er problemen

gezien met bacteriën, zoals Proteus mirabilis, dit omdat deze waarschijnlijk gestimuleerd worden door

de made39. Hypersensitiviteit kan ook optreden, waarschijnlijk tegen de stoffen waarmee de eitjes van

de vliegen mee zijn gesteriliseerd8. Een invasieve myiasis kan in theorie ontstaan indien men de

verkeerde vliegensoort gebruikt, maar de larven van Lucilia sericata doen zich slechts in heel

uitzonderlijke gevallen tegoed aan vers vlees39. Deze invasie van gezond vlees door Lucilia sericata

larven is een mogelijke risicofactor, maar wordt in de praktijk enkel gezien wanneer de larven in een

overmatig aantal op de wonde worden geplaatst. Maden zouden ook in staat zijn infectie te

verspreiden, zeker indien ze niet gedesinfecteerd zijn14.

23

In de humane toepassing is vooral het psychologische aspect, zoals het vrij rondkruipen van de

maden in de wonde, van belang. Hierdoor wordt er hier meer gebruik gemaakt van de biobag

methode8. Dit laat de arts ook toe de maden gemakkelijker uit de wonde te verwijderen. Ondanks

deze mogelijke bijwerkingen worden er in de praktijk maar zelden problemen gerapporteerd bij de

toepassing van MDT en kan het gezien worden als een veilige manier om wonden te behandelen12.

Een eventuele toekomst voor madentherapie in de diergeneeskunde lijkt nog maar slechts een stap

verwijderd te zijn. Het toenemende aantal studies toont steeds meer de positieve effecten aan van

deze therapie en het aantal mogelijke indicaties waarbij ze een meerwaarde kunnen bieden. Hun nut

zou bijvoorbeeld kunnen toegepast worden als aanvulling op een chirurgische debridatie. Het

verwijderen van necrotische korsten door de maden zorgt er immers voor dat de normale architectuur

beter bewaard blijft in vergelijking met louter debrideren

door agressieve chirurgie (Fig. 19). Ook combinatie met

een antibiotica behandeling , zeker bij het bestrijden

van biofilms, of door middel van regionale lidmaat

perfusie, kan een gunstig effect hebben op de heling

van wonden15. Er is immers in een test door Peck en

Kirkup (2012) aangetoond dat antibiotica simultaan met

MDT mogen gebruikt worden, zonder negatieve

gevolgen voor de maden zelf. Voor sommige indicaties

verhoogde hun effectiviteit zelfs, zoals bij topicale

antibiotica tegen cutane leishmaniose. Deze interactie

hangt echter sterk af naargelang het soort antibiotica en de concentratie waarin deze aanwezig is48.

MDT kan voor vele verschillende indicaties toegepast worden zoals deze die hierboven vermeld

werden. Door het gebrek aan informatie naar de praktiserend dierenarts toe en de moeilijkheid om aan

gesteriliseerde maden te geraken, zal men momenteel in de praktijk echter alleen gebruik maken van

de conventionele wondbehandelingstechnieken. In hopeloze gevallen, waarbij in de humane

geneeskunde de madentherapie het meest wordt aangewend, wordt er in de diergeneeskunde

meestal een einde aan het leven van het dier gemaakt. Slechts in zeer zeldzame gevallen zal de

dierenarts madentherapie in overweging nemen, maar zelfs dan is de onwetendheid over de

toepassing ervan en het speciaal aanschaffen van de maden, een hindernis die velen niet bereid zijn

te overbruggen. Als men madentherapie in de diergeneeskunde een volwaardige plaats in de

wondbehandeling wil geven, zal een goede voorlichting naar hun gebruik en toepassing naar de

praktiserende dierenarts vereist zijn16. De aanschaf van gesteriliseerde maden moet zo voorhanden

zijn dat het gemakkelijk ter beschikking staat van de dierenarts, zodat deze MDT kan toepassen bij

gevallen die anders als verloren worden geacht. Ideaal zou madentherapie ook in een vroeger stadia

kunnen worden gebruikt. Maar net als bij de humane geneeskunde, is deze algemene toepasbaarheid

in de wondbehandeling nog ver van verwezenlijkt, hoewel dit door de vergrotende interesse en

problemen zoals de antibioticaresistentie, misschien op termijn kan veranderen.

Fig. 19: gedebrideerde chronische

wonde met 3e stadium larven

(uit: Bonn, 2000)49

24

REFERENTIES

1. Čeřovský V., Bém R. (2014). Lucifensins, the Insect Defensins of Biomedical Importance: The

Story behind Maggot Therapy. Pharmaceuticals, Praag, 7, pg. 251-264

2. Turkmen A., Graham K, McGrouther D. A. (2008). Therapeutic applications of the larvae for

wound debridement. Journal of Plastic, Reconstructive & Aesthetic Surgery (2010), UK, 63,

pg. 184-188

3. Jones G., Wall R. (2007). Maggot-therapy in veterinary medicine Research in Veterinary

Science (2008). UK, 85, pg. 394–398

4. Steenvoorde P., Jacobi C. E., Oskam J. (2005). Maggot debridement

therapy: free-range or contained? An in-vivo study. Adv. Skin Wound Care, 18, pg.

430-435.

5. Rafter L. (2013). Using larval therapy in the community setting. British Journal of Community

Nursing, UK, pg. 20-25

6. Reames M. K., Christensen C., Luce E. A. (1988). The use of maggots in wound debridement.

Ann. Plast. Surg. 21(4), pg. 388-91

7. Baer W. S. (1931). The Treatment of Chronic Osteomyelitis With the Maggot (Larva of the

Blow Fly). Clin Orthop Relat Res. (2011), 469, pg. 920–944

8. Campbell N., Campbell D. (2014). A retrospective, quality improvement review

of maggot debridement therapy outcomes in a foot and leg ulcer clinic. Ostomy Wound

Management, Canada, 60(7), pg. 16-25

9. Steenvoorde P., Jacobi C. E., Van Doorn L., Oskam J. (2007). Maggot debridement therapy of

infected ulcers: patient and wound factors influencing outcome – a study on 101 patients with

117 wounds. Ann R Coll Surg Engl, Nederland, 89, pg. 596–602

10. Bexfield A., Nigam Y., Thomas S., Ratcliffe N. A. (2004). Detection and partial characterisation

of two antibacterial factors from the excretions/secretions of the medicinal maggot Lucilia

sericata and their activity against methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA).

Microbes and Infection. UK, 6, pg. 1297–1304

25

11. Cazander G., Schreurs M. W., Renwarin L., Dorresteijn C., Hamann D., Jukema G. N. (2012).

Maggot excretions affect the human complement system. Wound Repair and Regeneration.

Nederland, 20, pg. 879–886

12. Sherman R. A. (2014). Mechanisms of maggot-induced wound healing: What do we know,

and where do we go from there? Evidence-Based Complementary and Alternative Medicine,

California, Article ID 592419

13. Dumville J. C., Worthy G., Soares M. O., Bland J. M., Cullum N., Dowson C., Iglesias C.,

McCaughan D., Mitchell J. L., Nelson E. A., Torgerson D. J., on behalf of the VenUS II team.

(2009). VenUS II: a randomised controlled trial of larval therapy in the management of leg

ulcers. Health Technol Assess, UK, 13(55).

14. Sherman R. A., Morrison S. (2006). Maggot debridement therapy for serious horse wounds - a

survey of practitioners. The veterinary Journal. USA, 2007, 174(1), pg. 86-91

15. Morrison S.E. (2005). How to Use Sterile Maggot Debridement Therapy for Foot Infections of

the Horse. American Association of Equine Practitioners, 51 Annual Convention of the

American Association of Equine Practitioners, USA, document nr. P2680.1205

16. Heitkamp R. A., Peck G.W., Kirkup B. C. (2012). Maggot debridement therapy in modern army

medicine: perceptions and prevalence. MILITARY MEDICINE, USA, 177, pg. 1411-1416

17. Cičková H., Cambal M., Kozánek M., Takáč P. (2013). Growth and Survival of Bagged Lucilia

sericata Maggots in Wounds of Patients Undergoing Maggot Debridement Therapy. Evidence-

Based Complementary and Alternative Medicine, Bratislava, Volume 2013, Article ID 192149,

6 pages

18. Opletalová K., Blaizot X., Mourgeon B., Chêne Y., Creveuil C., Combemale P., Laplaud A. L.,

Sohyer-Lebreuilly I., Dompmartin A. (2012). Maggot therapy for wound debridement: a

randomized multicenter trial. Archives of Dermatology., 148(4):432–438

19. Lepage O. M., Doumbia A., Perron-Lepage M. F., Gangl M. (2012). The use of maggot

debridement therapy in 41 equids. Equine Veterinary Journal. Frankrijk, 44, pg. 120-125

20. Telford G., Brown A. P., Rich A., English J. S., Pritchard D. I. (2012). Wound debridement

potential of glycosidases of the wound-healing maggot, Lucilia sericata. Medical and

Veterinary Entomology, 26, pg. 291–299

26

21. Nigam Y., Bexfield A., Thomas S., Ratcliffe N.A. (2006). Maggot therapy: the science and

implication for CAM part II—maggots combat infection. Evid Based Complement Alternat Med,

3, pp. 303–308

22. Mumcuoglu K. Y., Miller J., Mumcuoglu M., Friger M., Tarshis M. (2001). Destruction of

bacteria in the digestive tract of the maggot of Lucilia sericata (Diptera : Calliphoridae).

Journal of medical Entomology, Israël, 38(2), pg. 161-166

23. Dan Z., Wei G., Shaoya L., Ruijun L., Daqing X., Xiujun L. (2014). Identification of a New

Peritrophic Membrane Protein from Larval Holotrichia parallela (Coleoptera: Motschulsky),

Molecules, Beijing, 19, 17799-17809

24. Daeschlein G., Mumcuoglu K. Y., Assadian O., Hoffmeister B., Kramer A. (2006). In vitro

Antibacterial Activity of Lucilia sericata Maggot Secretions. Skin Pharmacology and

Physiology. (2007), Duitsland, 20, pg.112–115

25. Kerridge A., Lappin-Scott H., Stevens J. R. (2005). Antibacterial properties of larval secretions

of the blowfly, Lucilia sericata. Medical and Veterinary Entomology. UK, 19, pg. 333–337

26. Mumcuoglu K . Y., Gollop N., Mumcuoglu K. Y., Block C., Galun R. (2007). Antibacterial

properties of whole body extracts and hemolymph of lucilia sericata maggots. Journal of

wound care. Israel, 16(3), pg. 123-127

27. Huberman L., Gollop N., Mumcuoglu K. Y., Breuer E., Bhusare S. R., Shai Y., Galun R.

(2007). Antibacterial substances of low molecular weight isolated from the blowfly, Lucilia

sericata. Medical and Veterinary Entomology, Israël, 21, pg. 127–131

28. Cerovský V., Zdárek J., Fucík V., Monincová L., Voburka Z., Bém R. (2009). Lucifensin, the

long-sought antimicrobial factor of medicinal maggots of the blowfly Lucilia sericata. Cellular

and Molecular Life Sciences, Prague, 455–466

29. Valachová I., Bohová J., Pálošová Z., Takáč P., Kozánek M., Majtán J. (2013). Expression of

lucifensin in Lucilia sericata medicinal maggots in infected environments. Cell and Tissue

Research. Slovakije, 353, pg. 165–171

30. Barnes K. M., Dixon R. A., Gennard D. E. (2010). The antibacterial potency of the medicinal

maggot, Lucilia sericata (Meigen): Variation in laboratory evaluation. Journal of Microbiological

Methods. UK, 82, pg. 234–237

27

31. Bohova J., Majtan J., Majtan V., Takac P. (2014). Selective Antibiofilm Effects of Lucilia

sericata Larvae Secretions/Excretions against Wound Pathogens. Evidence-Based

Complementary and Alternative Medicine, Bratislava, Volume 2014, Article ID: 857360, 9

pages

32. van der Plas M. J., van der Does A. M., Baldry M., Dogterom-Ballering H. C., van Gulpen C.,

van Dissel J. T., Nibbering P. H., Jukema G. N. (2007). Maggot excretions/secretions inhibit

multiple neutrophil pro-inflammatory responses. Microbes and Infection, Nederland, 9, pg.

507-514

33. Prete P. E. (1997). Growth effects of Phaenicia sericata larval extracts on fibroblasts:

Mechanism for wound healing by maggot therapy. Life Sciences, USA, 60(8), pp. 505-510

34. Xinjuan S., Jiang K., Chen J., Wu L., Lu H., Wang A., Wang J,. (2014). A systematic review of

maggot debridement therapy for chronically infected wounds and ulcers, International Journal

of Infectious Diseases, Nanjing, 25, p. 32–37

35. Igari K., Toyofuku T., Uchiyama H., Koizumi S., Yonekura K., Kudo T., Jibiki M., Sugano N.,

Inoue Y. (2013). Maggot Debridement Therapy for Peripheral Arterial Disease. Annals of

Vascular Diseases, Tokio, 6(2); pg. 145–149

36. Renner R., Treudler R., Simon J. C. (2008), Maggots Do Not Survive in Pyoderma

Gangrenosum, Dermatology, Leipzig, 217, pg. 241–243

37. Sherman R. A., Khavari B., Werner D. (2013). Effect of hyperbaric oxygen on the growth and

development of medicinal maggots. Undersea and Hyperbaric Medical Society, USA, 40(5),

pg. 377-380

38. Sherman R. A., Stevens H., Ng D., Iversen E. (2005). Treating wounds in small animals with

maggot debridement therapy: A survey of practitioners. The Veterinary Journal. USA, 2007,

173(1), pg. 138–143

39. Morrison S. (2010). Maggot Debridement Therapy for Laminitis. Advances in Laminitis, Part II,

26(2), pg. 447-450

40. Kocisová A., Pistl I., Link R., Conkova E., Goldova M. (2006). Maggot Debridement Therapy in

the Treatment of Footrot and Foot Scald in Sheep. Slovakije, ACTA VET. BRNO, 75, pg. 277–

281

28

41. Lepage O. M. (2008). How to use maggot therapy. Proceedings of the 10th International

Congress of World Equine Veterinary Association, Moskou, 487-488

42. Thomas S., Jones M., Shutler S., Jones S. (1996). Using larvae in modern wound

management. Journal of Wound Care, 5(2), pg. 60-69

43. Wayman J., Nirojogi V., Walker A., Sowinski A., Walker M. A.. (2000). The cost effectiveness

of larval therapy in venous ulcers. J Tissue Viability, 10(3), pg. 91-94

44. Armstrong D.G., Salas P., Short B., Martin B.R.,. Kimbriel H.R, Nixon B.P., Boulton A. J. M.

(2005). Maggot therapy in “lower-extremity hospice” wound care: fewer amputations and more

antibiotic-free days, J Am Podiatr Med Assoc, 95, pp. 254–25

45. Tian X., Liang X. M., Song G. M., Zhao Y., Yang X. L. (2013). Maggot debridement therapy for

the treatment of diabetic foot ulcers: a meta-analysis. J Wound Care, 22(9), pg. 462-469

46. Sherman R. A., Sherman J., Gilead L., Lipo A., Mumcuoglu K. Y. (2001). Maggot débridement

therapy in outpatients. Arch Phys Med Rehabil., 82(9), pg. 1226-1229.

47. Mumcuoglu K. Y., Davidson E., Avidan A., Gilead L. (2012). Pain related to maggot

debridement therapy. Journal of Wound Care, 21(8), pg. 400, 402, 404-405

48. Peck G. W., Kirkup B. C. (2012). Biocompatibility of Antimicrobials to Maggot Debridement

Therapy: Medical Maggots Lucilia sericata (Diptera: Calliphoridae) Exhibit Tolerance to

Clinical Maximum Doses of Antimicrobials. J. Med. Entomol., USA, 49(5), pg. 1137-1143

49. Bonn D. (2000). Maggot therapy: an alternative for wound infection. The Lancet. 356(9236),

pg. 1174

1

2