BILKÖRNING EFTER FÖRVÄRVAD HJÄRNSKADA

bedömningsmodell i flera steg

September 2004

AnnaLena Hagström, leg arbetsterapeut, Ulla Johansson, leg arbetsterapeut, Birgitta Norell-Kågström, överläkare, Jan-Erik Skyman, leg psykolog, Ann-Katrine Östling, leg psykolog,

Länskliniken för rehabiliteringsmedicin, Gävle Sjukhus.

Mats Norberg, trafikinspektör, Vägverket.

Lennart Melin, professor, Institutionen för tillämpad psykologi, Uppsala universitet.

Innehållsförteckning BAKGRUND 3

SYFTE 5

FRÅGESTÄLLNINGAR 5

METOD 6

PROCEDUR OCH MATERIAL 6

Bedömningsmodell 6

Referensgrupp 11

FÖRSÖKSPERSONER 11

STATISTIK 13

RESULTAT 14

DISKUSSION 17

METODDISKUSSION 20

Procedur 20

AVSLUTNING OCH UTVECKLINGSMÖJLIGHETER 21

SAMMANFATTNING 22

REFERENSLISTA 24

BILAGOR

BAKGRUND Bilkörning är en komplex aktivitet som kräver teoretisk kunskap, kognitiva förmågor och praktiska färdigheter. De flesta personer i vuxen ålder ser dock bilkörning både som en självklarhet och en rättighet. En teoretisk modell som ofta refereras när det gäller bilkörning är Michons, vilken beskrivs av bl a Engum och medarbetare (1988). Modellen innebär att bilkörning ses som en hierarkisk modell i tre nivåer. Den översta nivån är den strategiska, t ex planering av körsträcka i förhållande till väglag före körning, beslut att byta däck eller beslut att välja annat fortskaffningsmedel. Den andra nivån är den taktiska, d v s agerandet utifrån olika omgivningsfaktorer under själva körningen, t ex andra trafikanters beteenden. Den tredje och lägsta nivån är den operationella, d v s grundläggande psykiska och motoriska funktioner, såsom handhavande av bil, uppmärksamhet och reaktionsförmåga. Dessa tre nivåer är beroende av varandra och bör ingå i en helhetsbedömning av körförmågan. I rapporten ”Körkortsmedicinsk bedömning efter hjärnskada. Kognitiva faktorers betydelse för körförmåga” beskriver Lundqvist och Alinder (1997) uttömmande begreppen bilkörning och trafikantbeteende.

Förmågan att köra trafiksäkert kan påverkas av både sjukdomar och

skador. I Sverige drabbas varje år cirka 250 personer per 100 000 invånare av traumatisk hjärnskada (Socialstyrelsen, 1999) vilket motsvarar cirka 25 000 nya skadefall per år. Det är företrädesvis unga män som råkar ut för traumatiska hjärnskador. Ytterligare cirka 25 000 personer drabbas varje år av slaganfall (Socialstyrelsen, 2000). Medelåldern för den gruppen är högre.

I Vägverkets författningssamlingar (VVFS 1996:200, 1998:89) finns direktiv när det gäller krav för att få inneha körkort. För synskärpa, synfält, motorisk funktion samt medvetandestörning är föreskrifterna förhållandevis enkla att tolka. När det gäller kognitiva störningar är direktiven mer otydliga. I 10 kap, § 1 står: ”Allvarlig kognitiv störning utgör hinder för innehav. Vid bedömningen skall särskilt beaktas störningar i uppmärksamhet, omdöme och minne, i visuospatiala och i psykomotoriska funktioner. Vidare skall beaktas förekomst av känslomässig labilitet och ökad uttröttbarhet.” En hjärnskada kan påverka syn, hörsel- och balanssinne, rörelseorganens funktioner, ge epilepsi eller annan medvetandestörning, vakenhetsstörning, psykiska störningar och demens eller andra kognitiva störningar. Hjärnskadan kan också leda till att patienten använder läkemedel som påverkar förmågan att framföra ett motordrivet fordon. Motoriska funktionsnedsättningar går ofta att kompensera tekniskt. Kognitiva funktionsnedsättningar t ex störd uppmärksamhet, nedsatt reaktionssnabbhet, desorientering,

impulsivitet eller bristande omdöme går däremot inte att kompensera tekniskt. Frågan om att återuppta bilkörning efter hjärnskada aktualiseras i de flesta fall under en rehabiliteringsprocess. Det är behandlande läkares skyldighet att avgöra om en patient på grund av skada eller sjukdom har funktionsnedsättningar som medför trafikfara eller inte. Dresselberg och Galte (1992) gjorde en kartläggning av vilka normer och rutiner som gäller för bilkörning då diagnoser med intellektuella funktionsnedsättningar ställs och man fann flera brister. Bristerna gällde allt från kunskap om ansvarsfrågan till bedömningsmetoder. I litteraturen beskrivs olika metoder att bedöma förmågan att köra bil efter förvärvad hjärnskada. Målet är att skilja ut de patienter som kan fortsätta köra bil trafiksäkert från de som ska avstå av trafiksäkerhetsskäl. De vanligast förekommande metoderna är neuropsykologiska tester, trafikliknande problemlösningstester via t ex dator eller simulator, bedömning av bilkörning på avlyst bana utan annan förekommande trafik s k ”closed course ”-körning, bedömning av förmågan att köra bil efter en förutbestämd sträcka (slinga) i trafik och traditionellt körprov.

Några författare har redovisat neuropsykologiska testbatterier som relativt väl predicerat körförmåga. Engum och medarbetare (1988, 1989 och 1990) fann att test som ställde höga krav på uppmärksamhet under stress och perceptuella test hade högst samband med prestation under körprov. Gouvier och medarbetare (1989) visade resultat som pekade på att ett test som mäter informationsprocesskapacitet kan vara av värde. I en studie fann man att screeningbatteriet "Stroke Driver Screening Assessment" identifierade 81% av de strokepatienter som av trafiklärare bedömdes som säkra bilförare (Nouri & Lincoln, 1993).

Lundqvist och Alinder (1997) har, för en yngre patientgrupp, använt ett begränsat neuropsykologiskt testbatteri, vars deltest mäter selektiv uppmärksamhet, delad uppmärksamhet, reaktionshastighet med hämning och mental flexibilitet. Kombinerades deltesten kunde man uppnå en sensitivitet på 80 % och en specificitet på 77 - 80 %.

Även videoupptagningar av kritiska trafiksituationer som patienterna fått bedöma, har visat sig kunna predicera körförmågan (Gouvier et al, 1989). I Sverige har studier där simulator ingåtts genomförts på Karolinska sjukhuset (Bilsimulator i vården, 1998) och på Universitetssjukhuset i Linköping (Lundqvist & Alinder 1997). Galski och medarbetare (1990, 1992 och 1993) konstaterade att ”closed course”-körning gav mycket lite information om aktuellt körbeteende. Odenheimer (1994) såg dock att den gemensamma

variansen mellan en ”closed course”-körning och ett körprov var 60 %. I studien ingick 30 personer, alla över 60 år.

På Länsklinken för rehabiliteringsmedicin i Sandviken, får patienter i yrkesverksam ålder möjlighet till rehabilitering efter hjärnskada. För mer än hälften av alla patienter med hjärnskada blir frågan om bilkörning kan återupptas aktuell. Patientens förmåga att köra bil bedöms av läkaren i samråd med rehabiliteringsteamet. Bedömningen grundar sig på läkarundersökning, neuropsykologisk utredning och av arbetsterapeut utförd kognitiv screening och observationsundersökning. Läkare gör en anmälan till Länsstyrelsen, både i de fall där det råder tveksamhet om patienten kan återuppta bilkörning eller ej och i de fall där man bedömer att patienten är uppenbart olämplig som bilförare. I de tveksamma fallen kontaktar Länsstyrelsen Vägverket för ett körprov. Denna studie är en utveckling av den bedömningsmodell som använts på Länsklinken. I projektgruppen ingick en läkare (projektledare), två arbetsterapeuter, två psykologer, en trafikinspektör från Vägverket i Gävle samt en handledare från Institutionen för Psykologi, Uppsala Universitet.

SYFTE Syftet med projektet var att skapa en standardiserad modell för bedömning av förmåga att återuppta bilkörning efter förvärvad hjärnskada.

FRÅGESTÄLLNINGAR

1. Kan resultatet av körprov på avlyst bana med trafikprovokationer och/eller slinga i trafik predicera utfallet i Vägverkets körprov?

2. Kan resultatet av gängse neuropsykologiska test och/eller av

arbetsterapeut utförd kognitiv screening och observationsundersökning predicera utfallet i Vägverkets körprov?

3. Har de teoretiska trafikkunskaperna betydelse för resultatet i

Vägverkets körprov?

4. Överensstämmer läkares bedömning av försökspersonernas hinder för bilkörning med resultatet i Vägverkets körprov?

5. Inverkar försökspersonernas upplevelse av att själv köra bil på

resultatet i Vägverkets körprov?

6. Inverkar försökspersonernas körvana före skadan på resultatet i Vägverkets körprov?

METOD En sambandsstudie där resultatet av neuropsykologiska test jämförs med utfallskriterierna Vägverkets körprov och körprov på bana och slinga. PROCEDUR OCH MATERIAL

Bedömningsmodell

Modellen för bedömning av förmåga att återuppta bilkörning efter hjärnskada innehåller flera steg, se figur 1. I figuren presenteras de olika momenten i tidsordning, uppifrån och ner.

Figur 1. Bedömningsmodell.

A. Körkortsinnehavaren avstod från bilkörning. Om läkare vid undersökning av en körkortsinnehavare fann att körkortsinnehavaren av medicinska skäl var uppenbart olämplig att ha körkort anmälde läkaren det till Länsstyrelsen (enligt körkortslagen 1998:488 10 kap. 2 §). Om läkaren bedömde att körkortsinnehavarens

A. Körkortsinnehavaren avstod från bilkörning. B. Frågan om att återuppta bilkörning aktualiserades. C. Läkarundersökning – checklista. D. Anmälan till Länsstyrelsen. E. Projektspecifika rutiner:

1. Självskattningsformulär.

2. Neuropsykologisk testning.

3. Kognitiv screening och observationsundersökning. 4. Teoriprov.

5. Körprov på bana med trafikprovokationer. 6. Körprov på slinga i trafik. F. Vägverkets körprov

tillstånd inom en rimlig tid kunde komma att förbättras så att förutsättningar fanns att han/hon kunde återuppta bilkörning med eller utan föregående körtest gjorde läkaren en överenskommelse med körkortsinnehavaren att avstå från att köra bil till dess att läkaren gav klartecken. Detta förutsatte att man kunde anta att körkortsinnehavaren skulle följa läkarens uppmaning.

B. Frågan om att återuppta bilkörning aktualiserades. För samtliga personer som erbjöds medverkan i denna studie gällde att de till sin behandlande läkare aktualiserat frågan om att få återuppta bilkörning. Minst sex månader skulle ha förflutit sedan skadan. C. Läkarundersökning Försökspersonen genomgick en medicinsk undersökning. I projektet utarbetades en checklista för den medicinska undersökningen (bilaga 1). Den har, under studiens gång, anpassats vid ett tillfälle efter Vägverkets föreskrifter. Checklistan innehöll uppgifter om anamnes, status samt eventuellt behov av kompletterande utredningar. Som sista punkt i checklistan angav läkaren om han/hon bedömde att personen hade hinder för bilkörning som ej varit omnämnda och absoluta enligt gällande lagstiftning. Läkarbedömningen utfördes av fyra olika läkare med rehabiliteringsmedicinsk kompetens och fyra olika läkare som saknade rehabiliteringsmedicinsk specialistkompetens men som vid den aktuella tidpunkten tjänstgjorde som underläkare på Länskliniken för rehabiliteringsmedicin. Om den medicinska undersökningen ej visade något absolut hinder för fortsatt körkortsinnehav erbjöds körkortsinnehavaren att medverka i studien. Information till försökspersonen se bilaga 2. D. Anmälan till Länsstyrelsen. För körkortsinnehavare som tackat ja till medverkan i projektet skickade läkaren en anmälan och ett följebrev (bilaga 3) till Länsstyrelsen i vilken man rekommenderade att körkortsinnehavaren skulle göra Vägverkets körprov. Anmälan till Länsstyrelsen innehöll uppgifter om skadedatum, diagnos och att körkortsinnehavaren i överenskommelse med läkare avstått från bilkörning under minst sex månader. Anmälan innehöll dessutom uppgift om att personen var aktuell för medverkan i studien. Såväl Länsstyrelsen i Gävleborgs län som Vägverkets Trafikenhet i Gävle hade informerats om studien innan den startade.

E. Projektspecifika rutiner. 1. Självskattningsformulär.

Ett självskattningsformulär (bilaga 4) utformades där försökspersonerna skulle skatta sin upplevelse av bilkörning. Svarsalternativen var:

o Jag tycker att bilkörning är ett nödvändigt ont och jag kör bara när det inte kan undvikas. Jag använder hellre alternativa kommunikationssätt.

o Jag tycker att bilkörning är roligt men jag kan tänka mig alternativa kommunikationssätt.

o För mig betyder det oerhört mycket att få köra bil och jag har mycket svårt att tänka mig några alternativa kommunikationssätt.

I självskattningsformuläret inhämtades även uppgifter om när försökspersonerna tog körkort och aktuell körkortsbehörighet samt körvana före skada där svarsalternativen var:

o Före olyckan/skadan körde jag bil i genomsnitt mer än 50 mil /vecka.

o Före olyckan/skadan körde jag bil i genomsnitt 30-50 mil/vecka.

o Före olyckan skadan körde jag bil i genomsnitt mindre än 30 mil och mer än 5 mil/vecka.

o Före olyckan/skadan körde jag bil högst 5 mil/vecka. 2. Neuropsykologisk testning. Valet av neuropsykologiska tester byggde på det testbatteri som användes på kliniken vid starten för studien. Det bestod av neuropsykologiska test med välkända psykometriska egenskaper. Deltesten avsåg att mäta verbal förmåga, logisk induktiv förmåga, spatial förmåga, visuell perceptuell förmåga, inlärning, minne, öga-handkoordination, simultankapacitet och reaktionstid. I samband med testningen fick försökspersonerna dessutom fylla i ett skattningsformulär som kartlägger personlighetsdrag. För beskrivning av de olika deltesten se bilaga 5. Den neuropsykologiska testningen tog ca 1 ½ dag i anspråk. Sju olika psykologer genomförde testningarna (två av dessa gjorde vid tillfället sin ptp-tjänstgöring på Länskliniken för rehabiliteringsmedicin). 3. Kognitiv screening och observationsundersökning utförd av

arbetsterapeut. I den kognitiva screening som utfördes av arbetsterapeut ingick de formaliserade bedömningar som användes på Länsklinken för rehabiliteringsmedicin 1993/94. Dessa bedömningar var: Sunnaas apraxiundersøkelse, Rivermead Behavioural Inattention Test (RBIT), Rivermead Perceptual Assessment Battery (RPAB) och Rivermead Behavioural Memory Test (RBMT). Dessutom ingick observationsundersökningen Assessment of Motor and Process

Skills (AMPS) (bilaga 6). Åtta olika arbetsterapeuter, alla anställda på Länsklinken för rehabiliteringsmedicin, utförde den kognitiva screeningen och observationsundersökningen.

4. Teoriprov. Samtliga försökspersoner gjorde ett anpassat teoriprov, utarbetat av projektets trafikinspektör, bestående av 10 frågor (bilaga 7). Teoriprovet gjordes under ledning av trafikinspektören i anslutning till körprovet på bana och slinga.

5. Körprov på bana med trafikprovokationer En bana, avstängd för annan trafik, där inlagda provokationer skulle ge möjlighet att se hur försökspersonen interagerade med omgivningen, iordningställdes (figur 2).

Provokationerna beskrivna i den ordning de kom efter banan:

1. Stopp-plikt. 2. Silhuett av en älg som rörde sig mot vägbanan från skogen

på bilens vänstra sida. 3. En fågel kom med fart framifrån mot bilens vindruta. 4. En järnvägsövergång där stoppsignal tändes när ett fordon

närmade sig järnvägskorsningen. 5. Ett skyltat vägarbete på höger sida vilket innebar att

personen måste köra ut i vägens vänstra del för att kunna passera.

6. En framförvarande bil gav körtecken vänster och startade från vägrenen.

7. En cykelvimpel, bakom skymmande häck, närmade sig vägen från höger sida av bilen.

8. En boll rullade ut i vägbanan från vänster sida framför bilen.

9. Ett övergångsställe. 10. En trevägskorsning. 11. En parkerad bil på vägens högra sida kombinerat med

spärrlinje i vägens mitt. 12. En kasse låg mitt i vägen. 13. En vägbula. 14. En vägförskjutning. 15. En cirkulationsplats.

Total tidsåtgång för att köra banan var ca 15 minuter .

Fig 2.Skiss över banan med inlagda provokationer. Som inledning till körprovet på bana fick försökspersonerna köra på en manövergård för att bekanta sig med bilen. Det innebar att köra slalom mellan åtta koner för att sedan vända helt om på begränsad yta och köra slalom tillbaka mellan konerna. Instruktionen var att köra så fort man kunde utan att köra på någon kon. Direkt efter manöverprovet genomfördes körprovet på banan. Trafikinspektören bedömde försökspersonernas förmåga att klara varje provokation efter banan utifrån tre variabler: riktigt, tveksamt eller felaktigt (bilaga 8). 6. Körprov på slinga i trafik. En slinga i trafik valdes ut som komplement till körprovet på bana. Då dessa båda moment avlöste varandra (slingan i trafik kördes av praktiska skäl mellan provokation 10 och 11) blev provets totala längd minst 45 minuter. Slingan startade efter landsväg (max 90 km/h). Försökspersonerna skulle sedan följa skyltning mot bestämd ort vilket innebar en vänstersväng. Därefter följde körning på smalare, kurvig väg i kuperad terräng (max 70 km/h). Sedan fortsatte slingan via ett industriområde in i tätbebyggt område (max 50 km/h) där bland annat körning på enkelriktad gata ingick. Avslutningsvis skulle försökspersonerna, via cirkulationsplats, köra landsvägen (max 90 km/h) tillbaka till banan.

Projektets trafikinspektör ansvarade för bedömning av körproven på banan och slingan. Körprovet på bana respektive slinga i trafik bedömdes var för sig.

Vägverkets gamla bedömningsblankett (bilaga 9) användes. I den ingick bedömning av manövrering, uppmärksamhet, plats i vägbanan, hastighetsanpassning, trafikuppträdande och tillägget riskmedvetenhet. Varje parameter mättes i en skala från 1-5 (1=dåligt, 5=bra). Det krävdes att man erhöll 3 eller högre på samtliga parametrar för att körprovet som helhet skulle betraktas som godkänt. Försökspersonerna hade själva fått välja om de önskade köra sin egen bil eller en hyrbil. Ingen bil var anpassad mer än att de som redan innan skadan var vana att köra automatväxlad bil gjorde så under körprovet. Trafikinspektören gav fortlöpande instruktioner till försökspersonerna under körningen. Instruktionerna var lika för samtliga personer. Försökspersonerna informerades ej om resultatet av trafikinspektörens bedömning.

F. Vägverkets körprov.

Efter det att Länsstyrelsen fått en anmälan gavs Vägverkets trafikenhet i uppdrag att kalla personen till ett körprov. Efter Vägverkets körprov skickade trafikinspektören sin bedömning till Länsstyrelsen som tog det formella beslutet om försökspersonerna skulle få fortsätta köra bil eller om körkortet skulle återkallas. Referensgrupp Innan studien påbörjades fick en referensgrupp bestående av 28 personer köra bana och slinga i trafik, göra teoriprovet samt fylla i självskattningsformuläret. Syftet var att justera banan och öva in tillvägagångssätt och bedömningsförfarande vid körproven. Körproven bedömdes av projektets trafikinspektör samt arbetsterapeuter. FÖRSÖKSPERSONER

De som ingick i studien hade alla drabbats av hjärnskada i vuxen ålder. Gemensamt för alla var att de innan skadan var körkortsinnehavare och att de kommit överens med sin behandlande läkare om att avstå från bilkörning till dess förmågan att köra bil prövats. För samtliga hade det förflutit minst sex månader mellan skadetillfälle och deltagande i studien. Tiden mellan olycka och medverkan i studien var i genomsnitt två år och fem månader (6månader - 10 år och 5 månader). Deltagande i studien var frivilligt. I genomsnitt hade det gått 3,6 månader mellan den neuropsykologiska testningen (E.2 i figur 1) och Vägverkets körprov (F i figur 1). Spridningen var 1 månad –1 år och 3 månader.

För att ingå i studien krävdes att personerna inte hade motoriska svårigheter av den art att bilanpassning var nödvändig. Trettio försökspersoner har varit aktuella varav 25 har genomfört alla delmoment i studien. Av de fem som avbrutit har tre gjort det på eget initiativ (två under den neuropsykologiska testningen och en under körprov på bana). För resterande två personer tillstötte medicinska komplikationer som gjorde att frågan om att återuppta bilkörning ej längre var aktuell.

Av de 25 försökspersoner som deltog i studien har 23 fått sin rehabilitering vid Länskliniken för rehabiliteringsmedicin i Sandviken och två vid Geriatriska rehabiliteringskliniken i Falun. Medelåldern hos försökspersonerna var 49 år, den yngsta deltagaren var 24 år och den äldsta 63 år. Av dessa 25 personer var sju kvinnor och 18 män. Diagnoserna fördelade sig enligt tabell 1: Tabell 1. Diagnosfördelning. Traumatisk hjärnskada 5 Subarachoidalblödning 5 Intracerebral blödning 1 Cerebral infarkt 10 Övrigt 4 Summa 25

Innan skada hade försökspersonerna följande körkortsbehörigheter, se tabell 2. Tabell 2. Körkortsbehörigheter. B 6 B TAXI 1 A B 12 A B C 4 A BE CE DE 2 Summa 25

I genomsnitt hade försökspersonerna haft körkort i 25 år (medianvärde 28 år, spridning 5 år - 43 år) vid skadetillfället. Försökspersonernas körvana innan skadetillfället redovisas i tabell 3.

Tabell 3. Körvana innan skada. Före olyckan/skadan körde jag bil i genomsnitt mer än 50 mil/vecka.

8

Före olyckan/skadan körde jag bil i genomsnitt 30-50 mil/vecka.

6

Före olyckan/skadan körde jag bil i genomsnitt mindre än 30 mil och mer än 5 mil/vecka

9

Före olyckan /skadan körde jag bil högst 5 mil/vecka.

2

Summa 25

STATISTIK De statistiska beräkningarna har gjorts med hjälp av datorprogrammet SPSS. De olika testernas råpoäng har använts vid bearbetningen av resultatet. För beräkning av skillnader mellan grupper har Chi 2 test och t-test använts. För att undersöka vilka variabler som tillsammans utgjorde den bästa prediktionen av utfallet i Vägverkets körprov användes logistisk regression. Logistisk regression är en statistisk metod som används då de oberoende variablerna utgörs av både numeriska och nominella data och utfallet endast kan anta två värden.

RESULTAT

1. Kan resultatet av körprov på avlyst bana med trafikprovokationer och/eller slinga i trafik predicera utfallet i Vägverkets körprov? I Vägverkets körprov blev 19 personer godkända och sex underkända. Detta avvek till viss del från resultaten av körprov på bana och slinga (tabell 4). Tabell 4. Försökspersonernas (n 25) resultat från körprov på bana, slinga och Vägverkets körprov. Bana Slinga Bana+

Slinga Vägverkets körprov

gk gk gk gk gk gk gk gk gk gk gk gk gk gk gk gk gk gk gk gk gk gk gk gk gk gk gk gk gk gk gk gk gk gk gk gk gk gk gk gk gk gk gk gk gk gk gk gk gk gk gk gk gk uk uk gk gk uk uk gk gk uk uk gk gk uk uk gk uk gk uk gk uk uk uk gk uk uk uk uk uk uk uk uk uk uk uk uk uk uk uk uk uk uk uk uk uk uk uk uk

Av tabell 4 framgår att flera blev underkända på bana och slinga än på Vägverkets körprov. Alla som blev godkända vid körprov på bana och slinga blev också godkända i Vägverkets körprov. Av de tolv som blev underkända på bana och slinga blev sex godkända i Vägverkets körprov (tabell 5, 6 och 7). De som blev underkända vid körprov på bana och slinga men sedan godkända i Vägverkets körprov hade lågt resultat på alla bedömningsvariablerna utom manövrering.

Tabell 5. Jämförelse mellan resultat av körprov på bana och Vägverkets körprov. Betyg bana Betyg Vägverkets körprov Godkänd Underkänd Godkänd 17 0 Underkänd 2 6

Tabell 6. Jämförelse mellan resultat av körprov på slinga och Vägverkets körprov. Betyg slinga Betyg Vägverkets körprov Godkänd Underkänd Godkänd 14 0 Underkänd 5 6

Tabell 7. Jämförelse mellan sammanslaget resultat av körprov på bana och slinga och Vägverkets körprov. Betyg slinga+bana Betyg Vägverkets körprov Godkänd Underkänd Godkänd 13 0 Underkänd 6 6

2. Kan resultatet av gängse neuropsykologiska test och/eller av arbetsterapeut utförd kognitiv screening och observationsundersökning predicera utfallet i Vägverkets körprov?

För att svara på denna fråga delades försökspersonerna upp i godkända respektive underkända i Vägverkets körprov. Korrelation mellan testresultatet och resultatet i Vägverkets körprov beräknades med hjälp av produktmomentkorrelation (Pearson’s). Signifikansnivån sattes till 1% (p = 0.01) för att undvika typ1 fel. De test som korrelerade med resultatet i Vägverkets körprov presenteras i tabell 8. Tabell 8. Test som korrelerade med resultatet i Vägverkets körprov på ≤ 1% nivå. Neuropsykologiska test r p Bildarrangemang (WAIS-R) - 0,56 0,004 Figurrotation (DS-batteriet) - 0,52 0,008 Figursammansättning (WAIS-R) - 0,52 0,008 K-test bokstäver vänster(APT- batteriet) 0,55 0,007 Trailmaking A 0,59 0,002 Arbetsterapeuternas kognitiva screening Pegboard (Sunnaas apraxiundersøkelse) - 0,55 0,004

För att hitta den kombination av test som tillsammans bäst predicerade körförmåga prövades de test som uppvisade en hög korrelation med utfallet av körprovet i olika kombinationer med hjälp av logistisk regression. Testerna Bildarrangemang (ur WAIS-R batteriet), K-test bokstäver vänster (ur APT-batteriet) samt Pegboard (ur Sunnaas apraxiundersøkelse) predicerade tillsammans 100 % (R2 = 1,0) av utfallet i Vägverkets körprov. Modellens känslighet för antalet observationer prövades genom att slumpmässigt ta bort 30 % av observationerna från materialet och göra samma beräkning igen. Resultatet blev oförändrat.

3. Har de teoretiska trafikkunskaperna betydelse för resultatet i

Vägverkets körprov?

T-test visade inget signifikant samband mellan resultatet på teoriprovet och resultatet i Vägverkets körprov.

4. Överensstämmer läkares bedömning av försökspersonernas hinder för bilkörning med resultatet i Vägverkets körprov?

Det förelåg en god överensstämmelse (p=0,002) enligt Fishers Exact Test mellan läkarbedömning av personernas hinder för fortsatt bilkörning och utfallet i Vägverkets körprov. Endast i tre av de 25 fallen avvek läkares bedömning från körprovet. I ett av fallen gjorde läkaren bedömningen att personen ej hade hinder för bilkörning men personen underkändes i Vägverkets körprov, i de två andra fallen gällde det omvända (tabell 9). Tabell 9. Resultatet av läkares bedömning av försökspersonernas hinder för bilkörning jämfört med utfallet i Vägverkets körprov. Läkarbedömning Vägverkets körprov

Godkänd Underkänd

Godkänd 17 1 Underkänd 2 5

5. Inverkar försökspersonernas upplevelse av att själv köra bil på resultatet i Vägverkets körprov?

Ingen signifikant skillnad fanns mellan de som blev godkända respektive underkända i Vägverkets körprov, när det gäller skattning av upplevelse av bilkörning.

De tre svarsalternativen dikotomiserades utifrån inställning till alternativa kommunikationssätt. Inte heller då framkom någon signifikant skillnad mellan de som blev godkända respektive underkända i Vägverkets körprov. t-test användes i båda beräkningarna.

6. Inverkar försökspersonens körvana före skadan på resultatet i Vägverkets körprov?

För att svara på frågan om försökspersonernas vana att köra bil före

skada inverkade på resultatet i Vägverkets körprov användes t-test. Ingen signifikant skillnad fanns mellan de som blev godkända respektive underkända. Det fanns heller inte någon signifikant skillnad mellan grupperna vad avser antalet år som körkortsinnehavare (t-test).

DISKUSSION I denna studie fann vi tre test (två neuropsykologiska och ett från kognitiv screening utfört av arbetsterapeut) som tillsammans kunde predicera 100 % av utfallet i Vägverkets körprov. Det sammanlagda resultatet av körproven på bana/slinga kunde identifiera de som sedan klarade Vägverkets körprov, men fler blev underkända på bana/slinga än på Vägverkets körprov. Överensstämmelsen mellan läkares bedömning och utfallet i Vägverkets körprov var god. Inget signifikant samband fanns mellan försökspersonernas upplevelse av bilkörning, tidigare körvana eller teorikunskap och Vägverkets körprov. Resultatet visar att bedömningen av försökspersonernas körprov på bana/slinga identifierade alla som sedan blev underkända i Vägverkets körprov. Däremot var underkännandefrekvensen större på banan/slinga än på Vägverkets körprov. I studien gjordes bedömningen av samtliga försökspersoners körprov på bana/slinga av samme trafikinspektör. Denne trafikinspektör har deltagit i projektets uppbyggnad och därmed fått kunskaper om hjärnskador och de begränsningar de kan föra med sig. Han kan tänkas ha fått en större kunskap om hjärnskadors inverkan på trafikbeteende än trafikinspektörer i allmänhet har. Det kan vara en av förklaringarna till att flera försökspersoner blev underkända vid körprov på bana/slinga än på Vägverkets körprov, som utfördes av flera olika trafikinspektörer som inte ingick i projektgruppen. En annan möjlig förklaring kan vara att effekter av den ökade uttröttbarheten, som ofta förekommer efter hjärnskada, ger sig till känna vid längre körtid. Körtiden på bana/slinga var ca 45 minuter, vilket enligt vår erfarenhet är längre tid än vad ett vanligt körprov hos Vägverket tar. Dessutom kommer provokationer tätare på banan än

vad som troligen sker i den vanliga trafiken. Detta innebär förmodligen att körprov på bana/slinga kräver högre grad av uppmärksamhet än körning i reell trafik

Resultatet i Vägverkets körprov överensstämmer bättre med körprov på bana än slinga. Med tanke på svårigheterna att skilja ut resultatet från körprovet på bana från körprovet på slinga, då slingan kördes mellan två provokationer utefter banan, kan vi inte dra några säkra slutsatser av skillnaden mellan körprov på bana och slinga. De tre test som tillsammans predicerar utfallet i Vägverkets körprov till 100 % var, Bildarrangemang ur WAIS-R batteriet, K-test bokstäver från det datoriserade APT-testet, och Pegboard ur Sunnaas apraxiundersøkelse. Dessa mäter förmåga till: social analys och kompetens; sekvensering, planering och organisation av beteende; selektiv uppmärksamhet och avsyning av visuell information; finmotorisk snabbhet och manipulationsförmåga. Det som skiljer denna studie från andra är att test valts ut från både psykologers vanliga testbatteri och arbetsterapeuters kognitiva screeningmaterial. Det är möjligt att denna kombination täcker ett större område av viktiga faktorer för bilkörning. De tre test som i denna studie ger bäst utfall mäter olika funktioner och ringar därmed troligen in flera viktiga kognitiva funktioner som har betydelse för bilkörning. Resultaten gällande de neuropsykologiska testernas korrelation till praktiska körprov skiljer sig mellan olika studier. En faktor av stor betydelse är studiernas inklusionskriterier. I vår studie har patienter med större motoriska hinder uteslutits då vi krävde att man skulle kunna manövrera bilen utan anpassningar. Vi har lagt tyngdpunkten på de kognitiva restsymptomen då de motoriska begränsningarna oftast kan kompenseras med tekniska lösningar. Försökspersonerna hade relativt små motoriska restsymtom vilket i sin tur innebar mindre påverkan på resultatet i neuropsykologiska tester som kräver normal motorik.

Det fanns i denna studie inget samband mellan resultatet av teoriprovet och resultatet i Vägverkets körprov. Detta kan till viss del förklaras av att teoriprovet konstruerades för projektet och hade en begränsad omfattning. Ett mer omfattande teoriprov kunde ha varit mer utslagsgivande. Läkarens bedömning av försökspersonernas hinder för bilkörning överensstämde väl med resultatet i Vägverkets körprov. Detta kan till viss del förklaras av att samtliga läkare vid tidpunkten för bedömning arbetade tillsammans med övriga teammedlemmar och därmed kan ha haft nytta av andra yrkeskategoriers observationer.

Studien visade inte att försökspersonernas upplevelser av egen bilkörning mätt i termer av hur nödvändigt man skattar bilkörning och hur man ställer sig till användande av alternativa kommunikationsmedel inverkade på resultatet i Vägverkets körprov. Svarsalternativen i självskattningsformuläret innehöll två olika aspekter, dels upplevelse av att själv köra bil och dels inställning till användande av alternativa kommunikationsmedel. Detta försvårar tolkningen av resultaten. En persons inställning till alternativa kommunikationssätt kan påverkas av tillgänglighet till dessa. Gävleborgs län består till stor del av landsbygd med begränsad tillgång till kollektivtrafik vilket skulle kunna tala för att intresset att få återuppta bilkörning är stort. Att inte få fortsätta köra bil påverkar möjligheten att utöva många av det dagliga livets aktiviteter och personernas möjlighet till sociala kontakter. Färdtjänst är inte alltid ett alternativ till att själv kunna köra bil. Möjligheten för personer som inte har betydande motoriska svårigheter att bli beviljade färdtjänst är idag begränsad. I en preliminär slutrapport över färdtjänstens tillstånd och utveckling samt behov av tillsynsmyndighet, står att läsa: ”det krävs stora svårigheter för den enskilde för att får rätt till färdtjänst, t.ex. att det är förenat med väsentliga svårigheter att ta sig till hållplats eller att stiga av och på en buss”. (Delén & Magnusson, 2001, s 10) Svårigheter som ökad uttröttbarhet, desorientering, minnessvårigheter och/eller andra kognitiva svårigheter leder inte automatiskt till att personen beviljas färdtjänst. Bristande kollektivtrafik eller det faktum att en person på grund av resttillstånd efter en hjärnskada inte får fortsätta köra bil är inte heller skäl till att man beviljas färdtjänst. Socialtjänstlagens helhetssyn, där individens totala situation skall beaktas vid prövning saknar motsvarighet i färdtjänstlagen. I studien fann vi att körvana inte inverkade på resultatet i Vägverkets körprov. Körvana kartlades genom att försökspersonen fick skatta antal körda mil/vecka före skada och antal år som körkortsinnehavare. Detta resultat skiljer sig från en del andra studier, bland annat Korteling (1996) och Lundqvist och Alinder (2001). Korteling fann att körerfarenhet var en god prediktor för förmågan att köra bil efter en hjärnskada om man i en regressionsanalys kombinerade det med comalängd och två neuropsykologiska test ( Perceptual Speed task och Tracking-reaction Task). Lundqvist och Alinder drar slutsatsen att körvana och rutin kan ha stor betydelse för körförmåga efter hjärnskada. Att använda körvana som prediktor kan innebära metodlogiska problem då det är svårt att korrekt uppskatta körsträcka per tidsenhet.

METODDISKUSSION En svaghet med studien har varit försöksgruppens storlek. Gruppen underkända på Vägverkets körprov var endast sex. Med tanke på detta sattes signifikansnivån till 1 % för alla beräkningar. Den kombination av test vi fann (Bildarrangemang, K-test bokstäver och Pegboard) prövades med tanke på känslighet för antalet observationer och resultatet förblev oförändrat. I vår studie har Vägverkets körprov använts som ”golden standard”. Detta utifrån den gällande rutinen vid bedömning av personers förmåga att köra bil, både när det gäller att återuppta bilkörning eller att ta körkort. Procedur Vissa provokationer längs banan tog till viss del ut varandra t ex. provokation nr 5 (ett skyltat vägarbete på höger sida vilket innebar att personen måste köra ut i vägens vänstra del för att kunna passera) som följdes av nr 6 ( en framförvarande bil gör körtecken vänster och startar från vägrenen). Föraren får automatiskt ledtråden att svänga tillbaka till höger sida när han/hon ser bilen framför. Om föraren ändock inte klarar detta visar det på mer allvarliga problem att lösa trafiksituationer. Vissa fotoceller syntes, vilket en del av förarna uppmärksammade och det gjorde att de höjde sin beredskap när de såg en fotocell. Detta borde ha trimmats in under referensgruppens körning. Väder- och ljusförhållandena har varit olika under körproven på bana och slinga, men så är fallet även vid Vägverkets körprov. Arbetsterapeut bedömde referensgruppens körprov på bana/slinga men inte försökspersonernas körning. Det visade sig att denna bedömning inte tillförde något ytterligare i vår studie. Bilkörning är inte en aktivitet arbetsterapeuter generellt är vana att bedöma men med deras kompetens om aktivitetsförmåga skulle de i framtiden kunna vara del av ett team/utredningsenhet som utreder patienters förmåga till bilkörning. Flera olika arbetsterapeuter och psykologer har medverkat vid bedömningen. Detta har troligen inte påverkat utfallet då testen är väl standardiserade. Projektgruppen hade intentionen att alla körprov (bana/slinga och Vägverkets körprov) skulle bedömas utifrån den gamla bedömningsblanketten med tillägget riskmedvetenhet (bilaga 9). När vi summerat resultatet har det visat sig att vi ej nått ut till alla berörda trafikinspektörer med vår information. Vi har i vissa fall endast vetskap om provet varit godkänt eller ej, varför det är det mått vi kunnat använda i resultatberäkningen.

För två personer hade tiden mellan neuropsykologisk testning och Vägverkets körprov varit längre än sex månader. Dessa valdes ej bort då tiden från skada var hela fem år respektive två år och sex månader. AVSLUTNING OCH UTVECKLINGSMÖJLIGHETER

I studiens bedömningsmodell av förmåga att återuppta bilkörning efter förvärvad hjärnskada ingick läkarundersökning, neuropsykologisk utredning, kognitiv screening och observationsundersökning utförd av arbetsterapeut, körprov på bana/slinga, teoriprov, självskattning av upplevelse av bilkörning samt utfallsvariabeln Vägverkets körprov. Modellen bygger på att det finns ett team kring patienten, vilket underlättar en rättvisande bedömning. Resultatet av studien visar att de bästa prediktorerna i modellen var dels två neuropsykologiska test i kombination med ett kognitivt screeninginstrument utfört av arbetsterapeut, dels läkarbedömning. Dessa delmoment är av värde för bedömning av förmåga att återuppta bilkörning efter hjärnskada och skulle kunna utgöra en tidsbesparande modell.

Med tanke på det höga prediktionsvärdet hos denna kombination av tester vore det av värde att dessa prövades på en större patientgrupp. Detta för att se om resultaten från denna studie kan replikeras. Det vore också intressant att se om detta resultat kan generaliseras till patienter med motoriska hinder och en äldre patientgrupp. Testkombinationen skulle då kunna användas som ett alternativ till praktiskt körprov för patienter med resttillstånd efter hjärnskada där det finns osäkerhet om patientens förmåga att återuppta bilkörning. Att använda sig av körning på en bana med trafikprovokationer och slinga i reell trafik för bedömning av körförmåga har inte tidigare provats i Sverige. Studien gav flera intressanta infallsvinklar. Samtliga försökspersoner som klarade bana och slinga blev även godkända i Vägverkets körprov. Om detta faktum är generaliserbart skulle det innebära att ett positivt resultat av körprov på bana/slinga räcker. Vid ett negativt resultat av körprov på bana/slinga skulle det däremot krävas ett kompletterande körprov i reell trafik. Vår hypotes är att bana/slinga utgör ett koncentrat av svårigheter i trafiken, medan svårighetsgraden på Vägverkets körprov påverkas mera av slumpen. En fråga är om körprov på bana/slinga är ett bättre mått på körförmåga än Vägverkets körprov. Det vore därför värdefullt att följa upp de försökspersoner som inte fick godkänt vid körprov på bana/slinga men som fick godkänt på Vägverkets körprov vad avser körerfarenhet efter skada samt eventuella trafikförseelser och jämföra med försökspersonerna som fått godkänt resultat både vid körprov på bana/slinga och vid Vägverkets körprov.

En förbättring av nuvarande bedömning skulle vara att resultatet från Vägverkets körprov återkopplas till ett team/utredningsenhet med en möjlighet till en dialog med trafikinspektören. Detta för att ansvarig läkare ska ha ett så heltäckande underlag som möjligt innan han/hon tar ställning till en anmälan till Länsstyrelsen. SAMMANFATTNING Förmågan att köra bil trafiksäkert kan påverkas av hjärnskada. En hjärnskada kan ge motoriska, perceptuella och kognitiva funktionsnedsättningar. I denna studie läggs fokus på de kognitiva bristerna. Syftet var att skapa en standardiserad modell för bedömning av förmåga att återuppta bilkörning efter förvärvad hjärnskada.

I studiens bedömningsmodell ingick läkarbedömning, neuropsykologisk utredning, kognitiv screening och observationsundersökning utförd av arbetsterapeut, körprov på bana/slinga, teoriprov, självskattning av upplevelse av bilkörning samt utfallsvariabeln Vägverkets körprov. Försöksgruppen bestod av 25 personer i yrkesverksam ålder som drabbats av hjärnskada. För samtliga hade det förflutit minst sex månader mellan skadetillfälle och deras deltagande i studien. Studien visade att två neuropsykologiska tester (Bildarrangemang ur WAIS-R batteriet och K-test bokstäver ur APT-batteriet) i kombination med ett kognitivt screeningmaterial utfört av arbetsterapeut (Pegboard ur Sunnaas apraxiundersøkelse) tillsammans predicerade utfallet på Vägverkets körprov till 100 %.Läkarnas prediktion av försökspersonernas körförmåga överensstämde väl med utfallet på Vägverkets körprov.

Körprov på avlyst bana med provokationer och slinga i trafik kunde urskilja gruppen som klarade Vägverkets körprov, medan flera försökspersoner blev underkända på bana/slinga än på Vägverkets körprov. Studien visade att varken teoretiska trafikkunskaper, upplevelse av bilkörning eller körvana före skadan inverkade på resultatet i Vägverkets körprov. Resultatet av denna studie visar alltså att de bästa prediktorerna i modellen var dels två neuropsykologiska test i kombination med ett kognitivt screeninginstrument utfört av arbetsterapeut, dels läkarbedömning. Dessa delmoment är troligen av värde för bedömning av förmåga att återuppta bilkörning efter hjärnskada och skulle kunna utgöra en tidsbesparande modell.

Ett tack till Vägverket för finansiering AMU-gruppen Hedemora Anpassarna Gunnerius AB, Hedemora Länsstyrelsen Gävleborg Övriga medverkande i projektet Britt-Maria Larsson, projektsekreterare Ett särskilt tack till vår bortgångne medarbetare, trafikinspektör Mats Norberg. Tack för all erfarenhet och kunskap du bidrog med samt din arbetsinsats under projektet.

REFERENSLISTA Bilsimulator i vården testar föraren. (1998, nr 14). Arbetsterapeuten - facklig

och idéstidskrift, s 4. Delén, M. & Magnusson, B. (2001). Preliminär slutrapport överfärdtjänstens

tillstånd och utveckling samt behov av tillsynsmyndighet. Vägverket. Publikation 2001:95.

Dresselberg, A., & Galte, E. (1992). Vilka normer och rutiner gäller för

fortsatt bilkörning då diagnoser med intellektuella funktionsstörningar ställes? Projektarbete inom fortbildning för arbetsterapeuter, Landstinget i Jönköpings län.

Engum, E. S., Lambert, E. W., & Scott, K. (1990). Criterion- related validity of

the cognitive behabioral driver´s inventory: Brain injured patients versus normal controls. Cognitive Rehabilitation, 8, 20-26.

Engum, E. S., Pendergrass, T. M., Cron, L., Lambert, E. W., & Hulse, C. K.

(1988). Cognitive behavioural driver´s inventory. Cognitive Rehabilitation, 6, 34-46.

Engum, E. S., Pendergrass, T. M., Lambert, W., Womac, J., & Scott, K.

(1989). Criterion-related validity of the cognitive behavioral driver´s index. Cognitive Rehabilitation, 7, 22-31.

Galski, T., Bruno, R., L., & Ehle, H., T. (1992).Driving after cerebral damage:

a model with implications for evaluation. The American Journal of Occupational Theraphy, 46, 324-331.

Galski, T., Ehle, H., T., & Bruno, R., L. (1990). An assessment of measures to

predict the outcome of driving evaluations in patients with cerebral damage. The American Journal of Occupational Theraphy, 44, 709-713.

Galski, T., Ehle, H., T., & Bruno, R., L. (1993). Prediction of behind-the wheel

driving performance in patients with cerebral brain damage: a discriminant function analysis. The American Journal of Occupational Theraphy, 47, 391-396.

Gouvier, W. D., Maxfield, M. W., Schwitzer, J. R., Horton, C. R., Shipp M.,

Neilson, K., & Hale, P. N. (1989) Psycometric prediction of driving performance among the disabled. Achives of Physiological and Medical Rehabilitation, 70, 745-750.

Korteling, J. E., Kaptein, N. A. (1996). Neuropsychological Driving Fitness

Tests for Brain-Damaged Subjekts. Achives of Physiological and Medical Rehabilitation, 77, 138-146.

Lundqvist, A., & Alinder, J. (1997). Körkortsmedicinsk bedömning efter hjärnskada. Kognitiva faktorers betydelse för körförmåga. Vägverket. Publikation. 1997:129.

Lundqvist, A., & Alinder, J. (2001). Körkortsmedicinsk bedömning efter

hjärnskada undersökning av kompensatorisk förmåga. Vägverket. Publikation 2001:47.

Nouri, F. M. & Lincoln, N.B. (1993). Predicting drivning performance after

stroke. British Medical Journal, 307, 482 – 483. Odenheimer, G., L., Beaudet, M., Jette, A., M., Albert, M., S., Grande, L., &

Minaker, K., L. (1994). Performance-based driving evalutaion of elderly driver: safety, reliability, and validity. Journal of Gerontology, 49, 153-159.

Socialstyrelsen, Nationella riktlinjer för strokesjukvård, 2000. ISBN 91-7201-

419-9. Socialstyrelsen, State of the Art. Traumatisk hjärnskada 1999. Internet

available: http://www.sos.se/mars/sta083.

VVFS, Vägverkets föreskrifter om medicinska krav för innehav av körkort. 1996:200.

VVFS, Vägverkets föreskrifter om medicinska krav för innehav av körkort.

1998:89.