1  

                   

Bilan  des  diagnostics  socio–sanitaires  et  des  ressources  humaines  de  la  santé  

de  la  région  de  Sikasso        

Synthèse  générale      

–  Préparée  pour  le  Conseil  Régional  de  Sikasso  –      

                 

Fabrice  Escot  Avec  la  collaboration  de  Laurence  Touré  

 Octobre  2012  

             

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                                                                                   ACRONYMES  

 ACC   Accouchement  AMO   Assurance  Maladie  Obligatoire  AMV   Assurance  Maladie  Volontaire  ANICT   Agence  Nationale  d’Investissement  des  Collectivités  Territoriales  ARV   Anti  Rétro  Viraux  (médicament)  ASC   Agent  de  santé  communautaire  ASACO   Association  de  Santé  Communautaire  AST   Autres  Services  Techniques  ATR   Accoucheuse  Traditionnelle  Recyclée  CCa   Comité  de  crise  CCDSES     Centre   Communal   de   Développement   Social   et   de   l’Economie  

Solidaire  CPN   Consultation  Prénatale  CNTS   Centre  National  de  Transfusion  Sanguine  CRD   Comité  Régional  de  Diagnostic  CROCEP   Comité   Régional   d’Orientation,   de   Coordination   et   d’Evaluation  

des  Programmes  sanitaires  et  sociaux.  CSCOM   Centre  de  Santé  Communautaire  CSLP   Cadre  Stratégique  de  Lutte  Contre  la  Pauvreté  CSREF   Centre  de  santé  de  référence    DNDS   Direction  Nationale  du  Développement  Social  DNSI   Direction  Nationale  de  la  Statistique  et  de  l’Informatique  DNPSES     Direction   Nationale   de   la   Protection   Sociale   et   de   l’Economie  

Solidaire  DNS   Direction  Nationale  de  la  Santé  DRC   Dépôt  Répartiteur  de  Cercle  DRDSES   Direction   Régionale   du   Développement   Social   et   de   l’Economie  

Solidaire.  DRS   Direction  Régionale  de  la  Santé    DRPSIAP   Direction   Régionale   de   la   Planification,   de   la   Statistique   et   de  

L’Informatique,   de   l’Aménagement   du   Territoire   et   de   la  Population  

DTCP   Diphtérie,  Tétanos,  Coqueluche,  Poliomyélite  DS   Développement  Social  DV   Dépôt  de  Vente.  EDS-‐M   Enquête  Démographique  et  de  Santé  (du  Mali)  EPH   Etablissement  Public  Hospitalier  ESC   Equipe  de  Santé  de  Cercle  FAM   Fonds  d’Assistance  Médical  FERASCOM   Fédération  Régionale  des  Associations  de  Santé  Communautaire  FSN   Fonds  de  Solidarité  Nationale  IO   Infirmière  Obstétricienne  IDE   Infirmier  d’état  ISP   Infirmier  de  santé  Publique    INPS   Institut  National  de  Prévalence  Sociale  ND   Non  Disponible  

3  

ONG   Organisation  Non  Gouvernemental  ORL   Oto-‐rhino  laryngologie  PCIME   Prise  en  charge  Intégrée  des  maladies  de  l’Enfant  PDDSS   Plan  Décennal  de  Développement  Sanitaire  et  Social    PDSC   Plan  de  Développement  Sanitaire  de  Cercle  PMA   Paquet  Minimum  d’Activités  PACR   Projet  d’Appui  aux  Communautés  rurales  PASS  MS   Programme  d’Appui  Socio  Sanitaire  Mali  Suisse  PEVP   Projet  s’Equiper  pour  Vaincre  la  Pauvreté  PSMS   Projet  Santé  Mali  Suisse  PSF   Pharmacien  Sans  Frontière  PO   Programme  Opérationnel  (annuel)  PKC   Projet  Kènèya  Ciwara  PPTE   Pays  Pauvres  Très  Endettés  PRODESS   Programme  de  Développement  Sanitaire  et  Social  PTF   Partenaires  Techniques  et  Financiers  RBC   Réhabilitation  à  Base  Communautaire  SASDE   Stratégie   d’Accélération   de   la   survie   et   de   développement   de  

l’enfant  SDA/ME   Schéma   Directeur   d’Approvisionnement   en   Médicaments  

Essentiels  SF   Sage  Femme  SONU   Soins  Obstétricaux  et  Néonataux  d'Urgence. SONUB   Soins  Obstétricaux  et  Néonataux  d'Urgence  de  Base. SONUC   Soins  Obstétricaux  et  Néonataux  d’Urgence  Complets. SP   Santé  Publique  SLIS   Système  Local  d’Information  Sanitaire  SNIS   National  d’Informations  Sanitaires  SOU  (B/C)   Soins  Obstétricaux  d’Urgence  (de  Base  /  Complets)  TS   Technicien  Sanitaire  TLP   Technicien  de  Labo  Pharmacie  TU   Taux  d’Utilisation  UTM   Union  Technique  de  la  Mutualité  Malienne  VAR   Vaccin  Anti  Rougeoleux  

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Sommaire      I-  Rappel  du  contexte  et  de  la  méthodologie     p.  6      II-  Synthèse  des  résultats     p.  7    1.   Données  sociodémographiques.     p.  7    2.   Bilan  sur  les  données  du  SLIS     p.  13    3.   Financement  de  la  santé     p.  15    4.   La  gouvernance  de  la  santé  à  l’échelle  régionale     p.  20    5.   Couverture  sanitaire  et  accès  géographique  aux  soins     p.  26    6.   Utilisation  des  services     p.  30    7.   Les  ressources  humaines     p.  35    8.   Facteurs  de  performance  des  Cscom         p.  52    9.   Récapitulatif  de  trois  districts  sanitaires  :  Sikasso,  Kadiolo     et  Bougouni     p.  55      III-   Conclusions  opérationnelles  et  propositions  d’axes  prioritaires       d’action  pour  le  Conseil  régional     p.  59      

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 Remerciements    Nos  remerciements  vont  :  

-‐ Au  personnel  de  la  DRS  et  autres  directions  régionales  pour  leur  disponibilité  -‐ Aux  membres  du  comité  de  suivi  à  Bamako  -‐ A  Odyssée  et  aux  agents  des  formations  sanitaire  pour  leur  participation  efficace  

à  la  collecte  des  données        

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I-  Rappel  du  contexte  et  de  la  méthodologie    Le  Conseil  régional  de  la  région  de  Sikasso  a  mandaté  Miseli  pour  réaliser  une  étude  de  bilan  des  diagnostics  sanitaires  et  des  ressources  humaines  de  la  santé  dans  la  région  de  Sikasso.  Les  objectifs  assignés  à  cette  étude  étaient,  à  partir  des  indicateurs  disponibles  dans  les  données,  de  dresser  un  état  des  lieux  au  niveau  régional,  de  rendre  compte  des  disparités  géographique  et  des  évolutions,  et  de  fournir  une  évaluation  des  systèmes  de  données  eux-‐mêmes,  pour,  de  façon  opérationnelle,  élaborer  des  axes  de  réflexion  et  de   recommandations   pour   le   Conseil   régional.   Ce   bilan  régional   socio–sanitaire  présente   la   situation   des   infrastructures,   des   équipements,   des   ressources   humaines  ainsi  que  le  profil  sanitaire  de  la  région.  C’est  un  outil  pour  les  responsables  santé,  PTF  et  collectivités  décentralisées  au  moment  ou  le  Mali  est  en  train  d’élaborer  un  nouveau  plan   décennal   de   développement   sanitaire   et   social   (2012-‐2021).   La   démarche   est  participative  et  des  restitutions  sont  prévues  pour  partager  l’information  et  mener  des  réflexions.      Point  méthodologique  et  corpus  de  données  analysé.    Deux  méthodes  ont  été  utilisées  :  une  étude  documentaire,  par  l’analyse  de  données  de  la  DRS  et  d’autres  directions  régionales  de  Sikasso  et  une  étude  par  questionnaire  auprès  des  structures  de  santé  publiques  de  la  région.    Les  données  de  l’étude  documentaire  ont  été  recueillies  au  cours  d’un  séjour  à  Sikasso  la  semaine  du  9  au  13   juillet  2012,  préparé  notamment  avec   la  DRS,  et  ont  porté  surtout  sur   les   données   SLIS,   celles   de   6   points   focaux  :   paludisme,   VIH,   PTME,   tuberculose,  nutrition,  santé  de  la  reproduction,  les  données  du  service  d’hygiène  et  d’assainissement  de   la  DRS.  Ont  également  été  utilisés   les  documents  de   la  planification,  notamment   les  outils  CROCEP,  sur  la  composante  santé  et  sur  la  composante  développement  social,  de  même   que   6   rapports   d’évaluation   du   PDSC   2006-‐2010   des   districts   de   Sikasso,  Bougouni  Kadiolo,  Kolondiéba,  Yorosso  et  Yanfolia.    Concernant   les   données   d’autres   Directions   régionales,   les   données   du   Plan   étaient  inaccessibles   à   date   de   l’étude.   Les   données   agricoles   étaient   disponibles   mais   très  fournies   et   impossibles   à   synthétiser,   et   surtout   de   façon   à   les  mettre   en   perspective  avec  les  données  de  la  santé,  dans  un  délai  très  court,  l’étude  focalisant  sur  les  données  sanitaires.   Les   données   du   Développement   social,   pour   les   mêmes   raisons,   étaient  difficiles  à  synthétiser  et  à  analyser  en  dehors  d’une  étude  spécifique.    Parallèlement,  une  étude  par  questionnaire  a  été  menée  auprès  des  différents  niveaux  de  la  pyramide  sanitaire,  de  façon  systématique  :    

-‐ 199  Cscom.  L’étude  visait  à  questionner  l’intégralité  des  Cscom  de  la  région  soit  204    mais  98%  des  Cscom  ont  répondu  à  l’enquête.  

-‐ 9  Csref    (le  Csref  de  chaque  district  sanitaire)    -‐ et  l’hôpital  de  Sikasso  

L’enquête   a   porté   sur   des   données   contextuelles   (gouvernance,   finances,   équipement,  indicateurs   d’activité)   et   essentiellement   sur   les   ressources   humaines,   à   partir   d’un  recensement   exhaustif   du  personnel   et   des  données   sur   la  qualification   et   le   statut,   le  sexe,  l’âge,  la  mobilité,  les  modalités  de  rémunération  (salaires,  primes,  avantages).  

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 Le  questionnaire  a  été  rempli  :  

-‐ Pour  les  Cscom,  par  le  chef  de  poste  et/ou  un  membre  influent  de  l’Asaco  o Qui   ont   disposé   de   dix   jours   à   deux   semaines   pour   remplir   le  

questionnaire  -‐ Pour   les   Csref   et   l’hôpital,   soit   par   certains   responsables   (médecin-‐chef,  

responsable  RH,  chargé  de  logistique),  soit  par  l’équipe  d’Odyssée  sur  la  base  des  informations  transmises  par  les  différents  interlocuteurs  

 L’étude  par  questionnaire  a  rencontré  plusieurs  problèmes  du  fait  de  l’indisponibilité  de  certaines  données,  notamment  au  niveau  des  Csref  :    

-‐ Concernant  les  RH  notamment.    o Les  chefs  du  personnel  et  les  médecins-‐chefs  semblent  eux-‐mêmes  peu  au  

fait   des   effectifs   et   de   la   répartition   du  personnel,   et   ne   tiennent   pas   de  registre   du   personnel   à   jour   (âge,   date   de   prise   de   service).   L’équipe  d’Odyssée   a   parfois   dû   appeler   les  membres  du  personnel   un   à   un  pour  tenter  de  recueillir  des  données  les  concernant,  à  partir  d’une  simple  liste  nominative  (qui,  vraisemblablement,  peut  ne  pas  être  totalement  à  jour).  

o Les   salaires   du   personnel   fonctionnaire   n’étant   pas   gérés   par   les  structures  de  santé  mais  au  niveau  régional,  les  Csref  (ainsi  que  l’hôpital)  ne   tiennent   pas   de   registre   des   salaires,   et   ces   données   n’ont   pas   été  disponibles.  

o De  fait,  les  salaires  des  fonctionnaires,  pris  en  charge  par  l’État,  les  CT,  les  fonds  PPTE,  ne  sont  pas  comptabilisés  dans  les  finances  des  structures  de  santé,  qu’il  s’agisse  des  recettes  ou  des  dépenses  (cf.  la  masse  salariale  des  Csref,   qui   ainsi   constitue   un   poste   de   dépense   très  mineur   et   fausse   les  analyses.  

 -‐ Concernant  les  indicateurs  d’activité  

o Ces   données   étaient   peu   voire   non   disponibles,   ce   qui   a   obligé   l’équipe  d’Odyssée  à    programmer  un  second  passage  dans  certains  Cscom  

o Les  personnes  en  charge  ne  tiennent  pas  de  registre  de  ces  données  (que  les  médecins  chefs  ne  gèrent  pas   toujours),   il  a  parfois  été  nécessaire  de  les  recalculer  avec  les  agents  du  SLIS.  

o Et,   tous   les   responsables   n’opèrent   pas   le   même   calcul   pour   certains  indicateurs  (cf.  infra).  Les  grilles  de  réponse  des  9  Csref  ont  ainsi  été  dans  un   premier   temps   impossibles   à   analyser,   ce   qui   a   nécessité   de  redemander  certains  calculs  harmonisés  pour  établir  des  grilles  d’activité  homogènes  et  utilisables.  

 

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II-  Synthèse  des  résultats    1.  Données  sociodémographiques    La   situation   démographique,   sociale   et   économique  de   la   région   influence   à   plus   ou  moins  long  terme  la  santé  de  la  population.  L’action  locale  sur  ces  différents  aspects  peut  être   un   levier   d’amélioration   de   la   santé.   Or,   très   peu   d’éléments   disponibles.   Ces  éléments  d’information  ne  dépendent  pas  en  soi  du  SLIS  et,  d’une  certaine   façon,  de   la  santé.   Néanmoins,   elles   sont   nécessaires   à   la   santé   pour   le   calcul   des   besoins,   des  prévisions  et  des  taux  (incidence  des  pathologies,  taux  de  fréquentation,  indicateurs  de  la   santé   maternelle,   etc.),   et   au-‐delà,   elles   sont   nécessaires   à   la   Région   dans   d’autres  domaines  d’analyse,  de  planification  et  d’intervention.    La  région  est  composée  de  7  cercles  et  de  9  districts  sanitaires.    a.  Les  données  géographiques  et  démographiques  sont  peu  fiables  et  difficilement  exploitables    

-‐ Population    La  région  de  Sikasso  est  découpée  en  7  cercles  et  9  districts  sanitaires  (Kignan  depuis  2010).  Les  districts  sanitaires  ont  des  superficies  et  des  populations  très  différentes  ;  la  carte  ci-‐dessous  présente  les  districts  avec  leur  population  respective.    

Population  des  districts  sanitaires  de  la  région  de  Sikasso,  2012  

   Les   données   permettent,   pour   2011,   de   dresser   un   tableau   relativement   clair   de   la  population,   pour   autant   avec   une   certaine   imprécision.   Tous   les   tableaux   traitant   des  

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données  2011  ne  donnent  pas  les  mêmes  résultats,  certains  sont  divergents  sur  certains  districts  seulement,  notamment  Koutiala  (souvent  donné  à  606  000).  A  noter  que  le  SLIS  donne,  pour  le  district  de  Bougouni,    469  000  habitants    comme  base  des  consultations  curatives,  et  493  000  habitants  dans  sa  section  «  population  »,  et  pour  certains  tableaux,  435  000.  La  santé  n’utilise  toujours  pas  les  données  du  dernier  recensement,  et  certains  calculs  de  populations  sont  établis,  soit  par  extrapolation  à  partir  du  recensement  de  98,  soit   par   addition   de   données   communales   ou   des   aires   de   santé,   sans   en   indiquer   la  source.  L’absence  de  quantification  et  de  prise  en  compte  des  populations  flottantes  (réfugiés  CI,  sites  aurifères)  participe  également  à  brouiller  la  lecture  démographique  de  la  région.    La   région   ne   semble   pas   disposer   de   tableaux   construits   et   clairs   des   données  démographiques  globales  sur   la  région  et  par  district  au  besoin,   telles  que  des  taux  de  natalité,  mortalité,  nombre  d’enfants  par  femmes,  taux  d’accroissement  de  la  population,  pyramide  des  âges,  etc.  Pour  les  données  sur  la  population,  il  apparaît  que  les  diverses  sources   n’utilisent   pas   toujours   les   données   du   dernier   recensement   (soit   des  extrapolations  à  partir  du  recensement  de  98,  mais  les  taux  d’accroissement  sont  donnés  comme  variables  d’un  district  à  l’autre,  soit  des  comptages  par  commune  ou  par  aire  de  santé).  De  ce  fait,  les  données  de  base  sont  souvent  divergentes.  Les  tranches  d’âge  sont  variables,   parfois   superposables   et   l’une   d’entre   elles   est   calculée   à   partir   d’un   taux  erroné.    Par  exemple,  il  est  impossible,  sur  la  base  des  données  par  tranches  d’âge,  d’établir  une  pyramide   des   âges.   Celle   présentée   ci-‐dessous   provient   de   calculs   opérés   par  recoupements  de  différentes   sources   et   est   ainsi  une  «  tentative  de   reconstitution  »   (à  noter  qu’une   véritable  pyramide  des   âges   tiendrait   compte  de   la   répartition  hommes-‐femmes  pour  chaque  tranche  d’âge).    

Proposition  de  pyramide  des  âges  par  tranches  de  5  ans  Extrapolée  à  partir  des  différentes  sources  

 

   

0   2   4   6   8   10   12   14   16   18   20  

0-‐4  ans  5-‐9  ans  

10-‐14  ans  15-‐19  ans  20-‐24  ans  25-‐29  ans  30-‐34  ans  35-‐39  ans  40-‐44  ans  45-‐49  ans  50-‐54  ans  55-‐59  ans    60-‐64  ans  65-‐69  ans  

70  ans  

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Cette   pyramide   des   âges   permet   notamment   d’illustrer   le   dynamisme   démographique  (base  très  large  et  sommet  très  étroit),  la  jeunesse  de  la  population  (35%  a  moins  de  10  ans,  presque   les  2/3  a  moins  de  25  ans),  et   la   forte  mortalité   infantile  et   juvénile  (très  fort  resserrement  à  la  base)    

-‐ Superficie    Note  :  le  district  est  une  subdivision  sanitaire  qui  correspond  généralement  au  cercle,  mais  dans   certains   cas   (Sikasso,   Yanfolila),   le   cercle   est   subdivisé   en   plusieurs   districts.   La  superficie  du  cercle  égale  alors  la  somme  des  superficies  des  districts.    La  superficie  des  districts  n’est  pas  toujours  fixée,  avec  des  variations  très  importantes  pour  certains  (ex.  Koutiala,  qui  varie  de  8  000  à  12  000  km2).  La  superficie  totale  de  la  région,  selon  les  sources,  varie  entre  72  800  et  85  000  km2,  ce  qui  fausse  certainement  les  calculs  de  densité  démographique.    A  noter  que  ces  variations  ne  sont  pas  uniquement  observées  au  niveau  de  la  DRS,  mais  à  tous  les  niveaux,  y  compris  dans  les  rapports  sur  la  région  disponibles  sur  Internet  et  commandités  par  des  PTF  institutionnels.  On  note  de  grandes  incohérences  quant  à  la  superficie  des  districts  sanitaires.  En  effet,  la  somme   des   superficies   données   par   les   différentes   sources   DRS   ne   donne   pas   la  superficie   de   71   800   km2   officiellement   donnée   comme   celle   de   la   région   de   Sikasso,  mais  dépasse  80  000  km2.  De  plus,   les  superficies  des  districts  sanitaires  données  par  les   Csref   sont   largement   supérieures   aux   données   officielles,   la   superficie   totale   de   la  région  étant,  selon  ces  données,  de  presque  86  000  km2.         Population   Superficie  

(informations  Csref)  

Superficie  (à   partir   des  données  DRS  

       

Sikasso   672  397    .     17  213  km2    .     16  200  km2    .    Koutiala   617  417    .     12  270  km2    .     12  000  km2    .      Bougouni   510  955    .     20  028  km2    .     20  000  km2    .    Kadiolo   266  545    .     6  660  km2    .     5  300  km2    .    Kolondiéba   224  742    .     9  200  km2    .     9  200  km2    .    Yorosso   235  183    .     5  500  km2    .     5  500  km2    .    Yanfolila   166  116    .     7  310  km2    .     7  100  km2    .    Kignan   129  000    .     3  100  km2    .     3  100  km2    .    Sélingué   91  425    .     4  500  km2    .     2  100  km2    .            

Total  région   2  913  780  hab.   85  781  km2   80  500  km2      b.  Les  données  sur  la  démographie  et  certains  indicateurs  montrent  que  la  région  n’est  pas  un  ensemble  uniforme.    -   Une   forte   disparité   entre   l’Est   plus   concentré   et   l’Ouest   plus   dispersé   et   plus  difficile  à  couvrir    

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Les  districts  de  Yanfolila,  Bougouni  et  Kolondiéba,  qui  constituent  la  moitié  Ouest  de  la  région,   se   distinguent   des   autres   districts   (y   compris   Sélingué)   à   travers   plusieurs  critères  démographiques  et  de  décentralisation.  L’habitat  y  est  beaucoup  plus  dispersé,  ce   que   montrent   deux   indicateurs  :   une   densité   de   population   très   faible   (20-‐24  habitants   au   km2),   et   une   taille  moyenne   de   villages   assez   petite   (1   000   habitants   en  moyenne).  Ces  trois  districts,  qui  représentent  la  moitié  de  la  superficie  de  la  région,  ne  comptent  que   le   tiers  des   communes,  qui   comptent  de  nombreux  villages,   et  ont  donc  une  superficie  étendue  (760  à  900  km2)  Les  autres  districts  ont  une  densité  plus  importante  (40  ou  plus),  la  taille  moyenne  des  villages   est   de   2   000   à   2   500   habitants.   Les   communes   ont   une   plus   faible   superficie    (300  à  600  km2)  Le   district   de   Sikasso,   si   l’on   exclut   la   capitale   régionale,   se   situe   sur   une   position  intermédiaire  :   sa   densité   est   de   27   habitants   au   km2,   mais   les   communes   sont   peu  étendues    

Données  démographiques  :  densité  de  population  et  population  moyenne  des  villages  par  district  sanitaire  (source  :  rapports  PDSC)

   

Il  s’avère  aujourd’hui  indispensable  de  produire  une  «  matrice  démographique  »  à  l’échelle  régionale,  à  destination  de  tous  les  acteurs  concernés.  Les  données  du  Plan  pourraient  constituer  une  base  communément  acceptée.  

  Prendre   en   compte   la   densité   en  plus   de   la   taille   de   la   population  d’un  district  

permet   une   meilleure   analyse   de   sa   situation,   notamment   en   termes   de  couverture   et   d’accessibilité,   et   en   termes   de   fréquentation   des   centres   par  exemple.  Le  besoin  en  agents  de  santé  communautaires  (ASC)  est  manifestement  

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fortement   corrélé   à   la   dispersion   de   la   population,   ainsi   que   l’efficacité   de  certaines  actions,  notamment  en  stratégie  avancée.  

 -   Les   données   permettent   peu   de   différencier   les   milieux   urbain   et   rural   en  général    Sikasso  surtout,  mais  aussi  Koutiala,   sont   les  deux  grands  centres  urbains,   à   très   forte  densité  de  population.  Les  données  agrégées  sur  ces  districts,  d’une  part  permettent  peu  de  différencier   les   agglomérations  urbaines   et   le  monde   rural   en   général,   d’autre  part  brouillent  la  compréhension,  notamment  de  la  partie  rurale  du  district  de  Sikasso.    

-‐ En   termes   de   densité   démographique,   le   district   de   Sikasso   a   un   taux   de   40  hab/km2,  ce  qui  le  place  dans  les  districts  à  forte  densité  de  la  région.  Cependant,  si   on   exclut   la   commune   de   la   capitale,   la   densité   du   district   rural   est   de   27  hab/km2,   ce   qui   le   rapproche   des   districts   de   l’Ouest   (et   peut   contribuer   à  expliquer   pourquoi   la   couverture   du   sanitaire   demeure   assez   faible  malgré   un  nombre  de  Cscom  assez  important).  

-‐ En  termes  d’offre  de  santé,  il  est  nécessaire  de  différencier  l’urbain  du  reste  de  la  région,  ces  deux  villes  étant  celles  qui  disposent  d’un  hôpital,  et  la  ville  de  Sikasso  concentrant  une  offre  privée  très  large  (ce  qui  n’est  pas  sans  conséquence  sur  la  fréquentation  du  public  et  surtout  du  Csref)  

-‐ En  termes  de  comportement  des  populations,  la  distinction  entre  urbain  et  rural  pourrait   être   intéressante   pour   étudier   des   comportements   et   des   pratiques  vraisemblablement  différents,  par  exemple   le  recours  aux  solutions  de  planning  familial  (bien  plus  généralisé  dans  les  deux  districts  de  Sikasso  et  Koutiala).  

 Il   serait   ainsi  potentiellement  opportun  de  dégager,   au-‐delà  du  découpage  en  districts  sanitaires   (pertinent,   bien   sûr,   vu   la   structure   sanitaire),   des   statistiques   en   tenant  compte   de   ces   disparités,   qui,   conjuguées   à   des   infrastructures   sanitaires   également  variables,  vont  induire  des  différences  d’accès  au  PMA.  

-‐ Extraire   la   commune  urbaine  de   Sikasso   (ou   la   ville   seulement,   selon   la   nature  urbaine   ou   rurale   des   44   villages   inclus   dans   la   commune),   et   la   commune  urbaine   de   Koutiala   (qui,   vu   sa   population,   influe   moins   que   Sikasso   sur   les  données  du  district)    

-‐ Donner   une   meilleure   visibilité   aux   districts   ruraux   de   Sikasso   surtout   et   de  Koutiala.    

 

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2.  Bilan  sur  les  données  du  SLIS    Le  dispositif  de  collecte  d’information  sanitaire  dans   le   cadre  du  SLIS  est   incomplet  et  peu  fiable.          Le   système   d’information   est   globalement   complexe   et   souvent   lacunaire   ou   mal  renseigné.   Il   doit   normalement   assurer   la   production,   l’analyse,   la   diffusion   et  l’utilisation  d’informations  fiables  sur  les  déterminants  de  la  santé,  le  fonctionnement  du  système  de  santé  et  l’état  de  santé  de  la  population.  Le  système  d'information  sanitaire  (SIS)   pose   les   bases   pour   toute   prise   de   décision   en   matière   de   santé   publique.   Or,  l’information  sur  la  santé  nécessite  aujourd’hui,  pour  les  personnels  impliqués,  de  traiter  des   masses   très   importantes   de   données,   de   sources   et   de   natures   multiples  (recensements,   compilation   de   rapports,   inventaires…)   avec   des   outils   eux-‐mêmes  parfois   complexes   (et  notamment  des  outils   sur  Excel).   L’analyse  des  données  montre  quatre  niveaux  de  problèmes  :  

-‐ d’actualisation   (données   non   ou   incomplètement   modifiées   d’une   année   à  l’autre),    

-‐ d’harmonisation   (données   non   systématisées,   difficiles   à   compiler   ou   à  trianguler  entre  les  cercles/districts),    

-‐ d’usage   (faiblement   commentées,   ou   sans   mise   en   relation,   ex.   les   données  socioculturelles  des  rapports  d’évaluation  du  PDSC),    

-‐ enfin,   d’exactitude   (erreurs   de   saisie,   d’addition,   de   compilation   sous   Excel,  copier-‐coller  de  tableaux  mal  modifiés).  

 Le  SLIS  souffre  de  trois  faiblesses  :  

-‐ Il   dépend   de   la   capacité   des   personnels   responsables,   dans   les   structures   de  santé,   à   faire   remonter   une   information   complète,   ce   qui   semble   souvent  déficitaire.    

-‐ Il   ne   présente   pas   une   base   de   données   exploitable   au   sens   de   l’analyse,   mais  s’apparente  plus  à  un  système  de  «  comptage  ».  

-‐ Il   n’est   pas   toujours   vérifié,   et   présente   des   erreurs   de   saisie   et   de   calcul  (additions  erronées)  

 Par  ailleurs,   les   informations  disponibles  à   la  DRS  ne  permettent  pas  une  vision  globale,  exhaustive  et  claire  de  la  situation  socio–sanitaire  à  l’échelle  de  la  région.    Le   domaine   de   la   pharmacie   est   notamment   très   mal   renseigné   (sources  d’approvisionnements   des   formations   sanitaires,   disponibilité   en   médicaments  essentiels  et  en  intrants  gratuits,  utilisation  rationnelle,  coût  moyen  des  ordonnances  et  prix  de  vente  des  médicaments.).  Les  données  ne  fournissent  pas  les  éléments  pour  une  vision   d’ensemble   des   activités   pharmaceutiques   dans   la   région,   avec   les   distinctions  entre  public  et  privé,  entre  les  divers  niveaux  de  la  pyramide  sanitaire.  Elles  permettent  uniquement   une   vision   sur   le   secteur   public   consolidé   au   niveau   régional,   sans  qu’aucune  analyse  ne  soit  réellement  menée.  Les  données  sur   la  pharmacie  (questions  d’approvisionnements,  de  disponibilités  et  de  ruptures  de  stocks)  sont  particulièrement  contradictoires,   et   souvent   au   sein  des  mêmes   sources.   Les   tableaux   récapitulatifs  des  ruptures  en  indiquent  très  peu,  alors  que  l’indisponibilité  des  intrants  apparaît  comme  cause   fréquente  d’explication  (même  partielle)  de  certains  problèmes,  qu’il   s’agisse  du  

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sida,  de   la  malnutrition,  etc.   Il  est  possible  que   la  consolidation  au  niveau  régional  des  questions  de  disponibilité  des  intrants  en  donne  une  image  exagérément  positive.    D’une   façon   générale,   il   n’existe   pas   de   tableau   d’ensemble   analysé   et   synthétisé   qui  présenterait  à  la  fois  les  trois  échelons  de  la  pyramide  sanitaire,  les  structures  publiques,  privées/associatives.   Le   système   d’informations   hospitalières   existe  mais   dépend   non  pas   de   la   DNS   mais   de   la   CPS.   Il   n’y   a   ainsi   pas   d’agrégation   de   données   au   niveau  régional,  mais  des  documents  séparés.  Une  approche  transversale  de   la  santé  est  donc  impossible   à   partir   des   données   existantes,   avec   l’impossibilité   en   l’état   de   traiter   les  données  d’autres  DR  et  de  mettre  en  lien  ou  en  perspective  avec  les  données  de  la  Santé.    Ainsi  :  

-‐ La  question  de   la   temporalité  des  données   se  pose  parfois  :  un   rapport  «  année  N  »  doit-‐il  se  baser  sur  la  situation  initiale  (au  01/01  de  cette  année  N)  ou  sur  la  situation  réalisée  (au  12/12  de  cette  année  N)  ?  

-‐ Les   données   sont   très   peu   analysées   et   commentées.   Les   commentaires   sont  surtout   le   fait   des   documents   de   la   planification,   mais   ils   relèvent   souvent   de  l’explication   de   certains   problèmes   et   ils   sont   parfois   contradictoires   (ex.  approvisionnement,  cf.  ci-‐dessous).  

-‐ Il   serait   intéressant   d’envisager   une   analyse   par   niveau   de   pyramide   sanitaire,  portant   sur   le   financement  et   la   collecte  des  données.  Dans   certains   fichiers  du  SLIS,  une  approche  district  ne  permet  pas  de  distinguer  le  premier  et  le  deuxième  échelon  de  la  pyramide  sanitaire  et  présente  les  données  de  façon  agrégée.  

-‐ La   place   grandissante   du   privé   est   peu   prise   en   compte   dans   le   processus   de  planification   ni   pour   la   réalisation   des   objectifs   nationaux   en  matière   de   santé,  constat  que  l’on  peut  également  établir  par  rapport  aux  activités  menées  par  des  structures  associatives  (association  de  prise  en  charge  des  PV  VIH  par  exemple,  etc.)  

-‐ A  un  autre  niveau,  il  n’existe  pas  de  données  ni  d’analyse  relatives  à  l’équité  dans  l’accès  aux  soins  et  à  la  qualité  des  soins.  

-‐ Enfin,   comme   précisé   dans   l’introduction,   il   est   impossible   d’obtenir   une  approche   transversale   des   questions   de   santé   avec   des   déterminants  socioéconomiques   de   la   santé.   En   effet,   mettre   en   relation   les   données   des  diverses  DR  (par  exemple  le  niveau  socioéconomique  des  populations,  l’accès  en  eau   potable   en   rapport   avec   les   données   sanitaires,   etc..)   suppose   une   analyse  détaillée   des   données   de   ces   DR,   apparemment   non   réalisée   et   impossible   à  mettre  en  œuvre  dans  le  cadre  de  cette  recherche.  

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3.  Financement  de  la  santé    a.  Données  existantes  à  la  DRS    En   l’état   des   données   disponibles,   on   note   une   forte   dépendance   extérieure   des  financements  et  faible  participation  du  niveau  local.    Mais   deux   problèmes  majeurs   freinent   l’analyse   et   la   possibilité   de   dresser   un   bilan  précis  :    Un   problème   de   fiabilité   des   données,   d’archivage   et   un   manque   d’analyse   et  d’explication.  Par  exemple,  les  fortes  variations  des  budgets  enregistrées  d’une  année  à  l’autre   sont-‐elles   le   résultat   d’erreurs   ou   de   mécanismes   non   expliqués  ?   Également,  quels  sont   les  mécanismes  ou  les  problèmes  qui  entraînent   les   fortes  différences  entre  budgets  prévisionnels  et  réalisés  ?    

Acteurs   Budget  prévu  

Montant  reçu  

Montant  justifié  

Taux  de  mobilisation  

Taux  de  justification  

           

État   2  271  772   1  914  043   1  331  141   84,25   69,55  ABS   128  113   75  667   75  667   59,06   100,00  Recettes  propres   478  411   280  482   278  316   58,63   99,23  

Collectivités  territoriales   424  276   33  768   31  563   7,96   93,47  

Communautés   950  370   44  738   43  413   4,71   97,04  Partenaires   1  457  931   1  478  518   1  470  002   101,41   99,42              

Total   5  710  873   3  827  216   3  230  102   67,02   84,40    Un  problème  d’exhaustivité  pour  un  bilan  régional  

-‐ La   part   des   collectivités   apparait   très   faible.   On   peut   questionner   le   fait   que  cette  contribution  est  bien  renseignée,  sachant  que,  par  ailleurs  :  

o Une   partie   non   négligeable   du   personnel   des   Cscom,   des   Csref   et   de  l’hôpital  sont  payés  par  les  collectivités  et  les  communautés  :  ont  le  statut  de   contractuels,   69%  du  personnel   des   Cscom   (avec   les  Asaco),   23%  du  personnel  des  Csref  et  18%  du  personnel  hospitalier.  

o Le   fonds   pour   la   prise   en   charge   des   indigents   pourrait   apparaître   de  façon  spécifique  dans  ces  tableaux  financiers  

o Les   collectivités   participent   à   l’investissement   pour   la   construction   des  Cscom    

o Caisse  de  solidarité  (financement  de  la  référence-‐évacuation)    

-‐ Il   est   difficile   d’estimer   précisément   la   participation   de   l’État   par   niveau   de   la  pyramide  sanitaire,  si  ne  rentrent  pas  en  compte  :  

o Les  salaires  des  fonctionnaires,  qui  n’apparaissent  pas  dans  le  budget  des  Cscom  comme  des  Csref  

o Le  financement  des  grandes  campagnes  de  vaccination      

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-‐ Le  financement  de  l’hôpital  n’apparait  pas  dans  le  bilan  global  régional      Répartition  des  financements  dans  la  région    

Répartition  et  évolution  du  budget  de  la  santé  dans  6  districts  sanitaires    entre  2008  et  2010  (source  :  rapports  PDSC  2006-2010)  

    Budget  

réalisé   en  2008  

Budget  réalisé   en  2009  

Budget  réalisé   en  2010  

Part  des  partenair

es  

%  district  2010  (sur  la  somme  des  budgets  

disponibles)    

Sikasso   192  873      .   395  844      .   381  604      .   58%      .   41%  Bougouni   305  598      .   306  987      .   231  559      .   55%      .   25%  Kadiolo   170  501      .   190  480      .   226  658      .   44%      .   11%  Kolondiéba  *   0      .   0      .   5  000      .   50%      .   /  Yorosso   137  553      .   210  124      .   89  232      .   76%      .   10%  Yanfolila   102  462      .   238  296      .   115  150      .   37%      .   12%  

 

Total   845  035      .   1  271  812   919  318      .   >  50%      .   100%  *  Les  données  relatives  au  budget  sont  très  lacunaires  et  erronées  pour  ce  district    On  note  certaines  incohérences  ou  manques  d’explication,  les  données  étant  globalisées,  avec  deux  questions  notamment  :  

-‐ Quelle  est  la  répartition  par  niveau  de  la  pyramide  sanitaire,  o entre  d’une  part  la  DRS,  d’autre  part  le  niveau  opérationnel  (il  semble  que  

le   niveau   opérationnel   soit   défavorisé   par   rapport   au   niveau  encadrement)  

o entre  le  niveau  CSREF  et  le  niveau  CSCOM  -‐ Quel   est   le   mode   de   répartition   des   fonds   entre   districts   sanitaires.   Cette  

répartition  est  officiellement  établie  selon  la  population  de  chaque  district.  Dans  la   réalité,   on   observe   des   disparités   assez   importantes   et   peu   justifiées  ;  notamment   les   districts   «  urbains  »,  mais   aussi,   par   exemple,   Kadiolo   semblent  plus   favorisés   (à   condition   que   les   données   des   rapports   d’évaluation   du  PDSC  soient  exactes).  On  peut  également  émettre  l’hypothèse  du  poids  différentiel  des  bailleurs  par  district.  Globalement,  les  districts  à  plus  forte  population  reçoivent  des  budgets  plus  importants,  mais  avec  des  variations  selon  les  années.  

-‐ Quelle   est   la   répartition   des   fonds   entre   ce   qui   concerne   les   activités   de  prévention  et  les  activités  curatives  dans  la  région.  

   Financement  du  développement  social  (données  DRS  pour  2011)  :      Le   développement   social   apparaît   comme   le   grand   «  laissé   pour   compte  »   au   niveau  budgétaire,  avec  un  taux  de  mobilisation  de  5,6%  

-‐ Seul   l’ABS   reste   à   peu   près   conforme   aux   attendus,   avec   84%   de  mobilisation.  Alors  que  les  fonds  de  l’ABS  ne  devraient  représenter  que  2%  du  budget,  de  fait  il  en  représente  presque  le  tiers.  

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-‐ L’État  surtout,  qui  devrait  être  le  principal  contributeur  à  ce  budget,  ne  mobilise  que  3,6%  des  montants  prévus.  

-‐ Les   collectivités   ne   mobilisent   pratiquement   aucun   budget   prévu   (0,3%),  cependant,  leur  participation  au  budget  n’est  que  de  8%.  

-‐ Les  communautés  mobilisent  à  hauteur  de  50%,  mais  sur  des  participations  très  mineures  (2  millions  de  fcfa).  

 Ces   contributions   ne   permettent   certainement   pas   de   financer,   au-‐delà   de   la   masse  salariale   et   de   quelques   frais   de   fonctionnement,   les   activités   de   ce   secteur,   qui   ne  bénéficie   d’aucun   appui.   On   peut   se   questionner   sur   des   budgets   prévisionnels   aussi  importants  et  finalement  peu  réalistes.        b.   Données   obtenues   à   la   source   par   questionnaire  et   par   niveau   de   pyramide  sanitaire  (hormis  la  DRS)    La   plupart   des   structures   ont   éprouvé  des   difficultés   à   fournir   des   données   fiables,   et  complètes  sur  plusieurs  années,  avec  des  problèmes  manifestes  d’archivage.  Le  niveau  Csref   apparaît   comme   le   moins   transparent   et   le   moins   bien   géré  ;   les   informations  recueillies  sont  particulièrement  parcellaires.  Le  questionnaire  n’a  pas  prévu  de  données  sur  le  montant  des  réserves  financières  et  a  uniquement  portées  sur  les  recettes,  les  dépenses  et  les  soldes  annuels.  Une  analyse  de  la  trésorerie  des  Cscom  et  des  Csref  serait  certainement  utile.    -  Le  premier  niveau  de  la  pyramide  sanitaire  :  les  Cscom    Le  financement  est  largement  autonome  et  local.  Les  Cscom  se  caractérisent  par  une  très  forte  autonomie  financière,  la  faible  participation  de  l’Etat  et  des  institutions  d’une  façon  générale.  Seule  une  très  faible  minorité  de  Cscom  reçoit  des  dons  et  subventions  substantiels.   En   moyenne   pour   2011   (et   de   façon   très   stable   selon   les   années),   les  recettes   de   la   vente   de   médicaments   représentent   71%   du   budget   des   Cscom,   les  recettes  de  la  tarification  24%.  Les  subventions  de  l’État  et  des  CT  ne  constituent  que  4%  de  ce  budget.  Une  part  importante  est  tirée  de  la  vente  des  médicaments    La   santé   financière   des   Cscom   est   bonne.   Les   soldes   financiers   sont   très  majoritairement  positifs.  Très  peu  (5,7%)  peu  de  Cscom  sont  déficitaires,  en  revanche,  23%  sont   largement  excédentaires.  Les   salaires  et   les   charges   sociales   représentent   la  moitié  des  dépenses  des  Cscom,   les   fournitures  et  consommables  26%.  L’évolution  est  positive  sur  les  5  dernières  années  ;  l’augmentation  en  5  ans  des  recettes  (+20%)  et  des  dépenses  (+  30%)  s’accompagne  d’un  solde  toujours  largement  positif.    

Évolution  du  solde  financier  des  Cscom  2007  -  2011  (en  000  fcfa)    

  2007   2008   2009   2010   2011              

Total    recettes     9  185   9  561   10  257   11  079   11  198  Total    dépenses   3  190   3  674   3  390   3  925   4  203              

Solde   5  995   5  887   6  867   7  154   6  995    

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 La   gestion   est   très   prudente.   La   part   de   l’investissement   est   faible  :   5%   pour   2011,  avec   une   légère   augmentation   depuis   2007.   Les   Cscom   qui   gagnent   le   plus   sont  également,  souvent,  ceux  qui  dépensent  le  moins.    Les  disparités  entre  les  Cscom  sont  extrêmement  importantes.  Pour  autant,  il  n’y  a  pas   de   différence   manifeste   entre   les   Cscom   ruraux   ou   urbains,   dont   la   situation  financière  est  assez  semblable.    -  Le  deuxième  niveau  :  les  Csref    Une  question  de  fiabilité  des  données  se  pose  concernant  les  Csref.  En  effet,  on  n’observe  aucune  linéarité,  avec  des  différences  extrêmes  d’un  Csref  à  l’autre,  et/ou  d’une  année  à  l’autre.  Soit   les  données  sont   très  approximatives,  du   fait  de  problèmes  d’archivage  ou  de  transparence,  soit  les  données  sont  justes  mais  avec  un  manque  clair  d’explication  de  ces  variations.  En  l’état,  il  est  impossible  d’apprécier  la  situation  financière  des  Csref.    

Évolution  du  solde  financier  moyen  des  Csref  2007  –  2011       2007   2008   2009   2010   2011              

Total    recettes     109  000    .   101  000    .   145  000    .   140  000    .   160  000    .  Total    dépenses   68  000    .   62  000    .   77  000    .   66  000    .   109  000    .              

Solde   40  000    .   39  000    .   68  000    .   74  000    .   51  000    .    51%  des  recettes  des  Csref  proviennent  de  la  vente  de  médicaments,  et  16%  seulement  de   la   tarification.  Les  subventions,  et  notamment  celles  de   l’État,   représentent  33%  de  leurs  recettes.  La  masse  salariale  croît,  mais  ne  représente  qu’une  partie  très   faible  du  budget  des  Csref   (moins  de  10%).  Le   fait  que   le   salaire  des   fonctionnaires  ne   soit  pas  pris   en   compte   dans   les   budgets   des   Csref   brouille   la   lecture   financière.   Les  investissements  augmentent  globalement  en  montants  et  en  %  des  recettes  entre  2007  et  2011  ;  en  2011,  ils  représentent  12%  des  recettes  et  16%  des  dépenses.      Les   finances   des   Csref   sont   globalement   excédentaires   en   moyenne,   la   hausse   des  recettes   couvrant   la   hausse   des   dépenses,   néanmoins   avec   de   fortes   variations   entre  Csref.   Le   Csref   de   Sikasso   dispose   d’entrées   très   importantes   mais   dépense   la   quasi  totalité  de   ses   recettes,   avec  un   solde  à   l’équilibre  Le  Csref  de  Kignan  est   également  à  l’équilibre,  mais  sur  des  recettes   très   inférieures   (moins  de  20%  de  celles  de  Sikasso).  Les   dépenses   des   Csref   de  Koutiala   et   Kolondiéba   sont   extrêmement   basses,   avec   des  soldes   très   largement   excédentaires.   Les   dépenses   du   Csref   de   de   Yorosso   sont  particulièrement  variables  selon  les  années,  ce  qui  peut  laisser  supposer  de  lacunes  dans  les  données.  Ce  Csref  a  un  solde  négatif  malgré  des  recettes  très  importantes.    Les  Csref  semblent  globalement  peu  investir,  et  être  dans  une  attitude  de  thésaurisation,  ce  qui  semble  peu  pertinent  vu  le  sous-‐équipement  du  plateau  technique,  les  problèmes  de   fonctionnalité   et   de   maintenance,   notamment   concernant   le   laboratoire   et   les  échographies.    

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 -  Le  troisième  niveau  :  l’hôpital    Le  budget  de   l’hôpital  est  similaire  à  celui  de   l’ensemble  des  Csref.  La  participation  de  l’État  est  essentielle  (70%  des  entrées  financières).  Le  solde  financier  est  chaque  année  à  l’équilibre.   Les   investissements   ne   représentent   que   moins   de   10%   des   dépenses   en  général,  et  5%  en  2011.    L’évolution   des   finances   de   l’hôpital   montre   une   baisse   des   ressources   locales,  progressive  quant  au  recettes  dues  à  la  vente  des  médicaments  et  surtout  en  2010-‐2011  concernant  les  recettes  de  la  tarification.  Cette  baisse  est  compensée  par  l’augmentation  des  subventions,  donc  de  la  participation  de  l’État.    Le  solde  est  systématiquement  positif  et  pratiquement  à  l’équilibre  (2%  des  recettes),  et  la  part  des  investissements  est    faible  (4%  des  recettes).    

Évolution  du  solde  financier  de  l’hôpital  2007  -  2011       2007   2008   2009   2010   2011              

Total    recettes     848592  .   848687  .   1  056419  .   1  168923  .   1  139956  .  Total    dépenses   808012  .   829495  .   1  030101  .   1  137794  .   1  112345  .              

Solde   40  580  .   19  192  .   26  318  .   31  129  .   27  611  .        Au  bilan  sur  les  finances  :        On  retiendra  au  global  la  bonne  santé  financière  des  formations  sanitaires,  quel  que  soit  niveau  pyramide.  Les  finances  sont  largement  excédentaires.  Aussi  bien  les  Cscom  que   les   Csref,   ont   des   recettes   propres   qui   assurent   leur   autonomie   et   leur   viabilité  financière  (sachant  que  le  questionnaire  n’a  pas  prévu  de  collecte  d’information  sur  les  réserves  financières,  mais  que  ces  dernières  devraient,  plausiblement,  être  importantes  vu   les   soldes   annuels   excédentaires).   L’hôpital   apparaît   également   en   bonne   santé  financière,   toutefois   son   équilibre   financier   est   conditionné   aux   subventions   et   il   ne  semble  pas  disposer  de  réserves  particulières.      On  notera  également  que  les  investissements  sont  assez  voire  très  faibles,  en  soi  et  surtout  compte  tenu  des  disponibilités  financières  (Cscom  et  Csref  surtout)  et  face  aux  faiblesses  d’équipement  manifestes  des  deux  premiers  niveaux  de  la  pyramide,  cf.  infra.      

20  

4.  La  gouvernance  de  la  santé  à  l’échelle  régionale  

Avec   la   décentralisation,   l’exercice   du   pouvoir   sur   les   questions   de   santé   à   l’échelle  régionale   est   caractérisé   par   l’interaction   et   la   collaboration   de   multiples   acteurs  :  services   techniques,   collectivités  décentralisées,  acteurs  communautaires,  associations.  Cette  gouvernance  doit  s’exercer  sur  tout  ce  qui  concerne  la  santé  à  l’échelle  de  la  région.    a) Les  supervisions  des  formations  sanitaires    Les  supervisions  constituent  un  élément  important,  technique,  de  la  gouvernance  de  la  santé.    Sur  la  base  des  données  disponibles,  plusieurs  constats  peuvent  être  établis  :  

-‐ L’activité  de  supervision  diminue  progressivement  ces  5  dernières  années,  ce  qui  pose  un  réel  problème  d’encadrement  et  de  suivi  des   formations  sanitaire.  Cela  peut   également   avoir   des   conséquences   sur   l’implication   et   la   motivation   du  personnel  des  structures  périphériques,  peu  monitoré.  

-‐ Les   supervisions   sont   inégalement   réparties.   Paradoxalement,   les   formations  sanitaires   en   difficultés   ou   particulièrement   enclavées   sont   moins   supervisées  que  d’autres,  plus  performantes  ou  accessibles.  

-‐ Les  supervisions  concernent  plutôt  le  niveau  le  plus  périphérique    -‐ Les  supervisions  sont  organisées  généralement  par  les  services  techniques,  sans  

implication  des  organes  communautaires.    -‐ Par   ailleurs,   leurs   résultats   restent   très   confidentiels   et   très   généralistes,   à   tel  

point  qu’il  est  difficile  d’en   faire  un  outil  d’évaluation  sérieux  des  performances  des  structures  et  de  leurs  difficultés.    

Au  bilan,  on  retiendra  la  très  faible  activité  de  supervision  actuellement,  la  DRS  pointant  le  manque  de  moyens  financiers  comme  cause  principale  de  ce  problème.    Supervisions  des  CSCOM    Les   données   de   la   DRS  montrent   que,   d’une   part,   le   nombre   de   supervisions   prévues  varie   très   fortement   selon   les  districts,   d’autre  part  que   les   supervisions  prévues   sont  rarement  effectuées,  voire  non  effectuées  dans  certains  districts.    

Supervisions  prévues  et  réalisées  (ESSC)  en  2011  par  district  sanitaire  (source  :  DRS)  

 

 

0  

30  

60  

90  

120  

150  

180  

Skso   Ktla   Bgni   Kdlo   Kdba   Yrso   Yfla   Knan   Sgué  

Prévues  

Réalisées  

21  

 Données  issues  de  l’étude  par  questionnaire.    Les   données   fournies   par   les   Cscom   semblent   relativement   fiables   et   précises.   Les  supervisions  sont  globalement  en  baisse  sur  ces  5  dernières  années.  En  2011,  21%  des  Cscom  déclarent  n’avoir  fait  l’objet  d’aucune  supervision  intégrée,  et  55%  une  seule.  Une  minorité   de   Cscom   reçoit   une   majorité   de   supervisions  ;   il   s’agit   surtout   des   Cscom  urbains,  et  surtout  les  Cscom  les  plus  «  performants  ».    

Évolution  du  nombre  moyen  de  supervisions  depuis  2007  (source  :  questionnaire  Cscom)  

    2007   2008   2009   2010   2011              

Nombre  de  supervisions  intégrées  du  CSREF    

1,56   1,58   1,54   1,32   1,42  

Nombre  de  supervisions  spécifiques  du  Csref  

2,53   2,74   3,51   3,73   6,54  

Nombre  de  supervisions  intégrées  ou  spécifiques  de  la  DRS  ou  niveau  national    

0,95   1,13   1,32   1,39   2,14  

 Concernant   les  supervisions   intégrées  du  Csref,  aucun  Csref  ne  semble  superviser  tous  ses  Cscoms  deux   fois  par   an  en  moyenne.  Concernant   les   supervisions   spécifiques,   les  Csref   fonctionnent   de   façon   très   inégale  :   Kadiolo   réalise   des   supervisions   spécifiques  bien   plus   nombreuses   (14   spécifiques   du   Csref/Cscom),   suivi   par   Sélingué   et  Kolondiéba.    

Taux  moyens  de  différents  types  de  supervision  par  district  sanitaire  (source  :  questionnaire  Cscom)  

    Supervisions  

intégrées  Csref  

Supervisions  spécifiques  

Csref  

Supervisions  DRS  ou  national  

       

Sikasso   1,7   5,9   2,1  Koutiala   1,1   6,5   1,7  Bougouni   1,4   4,7   1,3  Kadiolo   1,6   14   5,9  Kolondiéba   1,3   9   2,2  Yorosso   1,7   4,3   2,1  Yanfolila   2,1   5,2   1,4  Kignan   0,4   1   1,7  Sélingué   0,4   9,1   2,71          

Région   1,42   6,54   2,14    

 

22  

   

 Le  nombre  moyen  de  supervisions   intégrées  s’explique  par   le   fait  qu’en  revanche,  une  minorité  de  Cscom  (12%)  reçoit  un  grand  nombre  de  supervisions  (jusqu’à  17).    Ceci  est  particulièrement   manifeste   à   Bougouni   (85%   sans   supervision,   14%   ont   reçu   3  supervisions  ou  plus).    

Répartition  du  nombre  de  supervisions  intégrées  du  Csref  aux  Cscom  

par  district  sanitaire    

  0   1   2   3  et  plus   Total              

Sikasso   0%   56,3%   37,5%   6,3%   100%  Koutiala   35,1%   40,5%   13,5%   10,8%   100%  Bougouni   85,7%   0%   0%   14,3%   100%  Kadiolo   0%   75,0%   12,5%   12,5%   100%  Kolondiéba   57,1%   42,9%   0,0%   0,0%   100%  Yorosso   7,7%   46,2%   23,1%   23,1%   100%  Yanfolila   45,7%   34,3%   2,9%   17,1%   100%  Kignan   0%   77,8%   11,1%   11,1%   100%  Sélingué   2,1%   76,6%   10,6%   10,6%   100%  Ensemble   20,9%   54,6%   12,2%   12,2%   100%  

   

  0   1   2   3  et  plus   Total              

Urbain   6,7%   60,0%   13,3%   20,0%   100%  Rural   22,1%   54,1%   12,2%   11,6%   100%  Ensemble   20,9%   54,6%   12,2%   12,2%   100%  

   -  Les  Csref    Les  Csref  tiennent  peu  de  registres  de  supervisions,  et   le  cas  échéant  les  registres  sont  très  mal  renseignés.  Les  données  sont  lacunaires  mais  il  apparaît  que  les  Csref  sont  très  

0  

2  

4  

6  

8  

10  

12  

14  

Skso   Ktla   Bgni   Kdlo   Kdba   Yrso   Yfla   Knan   Sgué   Région  

Supervisions  spécifiques  Csref   Supervisions  DRS  ou  naKonal   Supervisions  intégrées  Csref  

23  

peu  supervisés  par  le  niveau  supérieur,  et  le  nombre  de  supervisions  apparaît  plutôt  en  baisse.   Les   supervisions   sont   surtout   des   supervisions   spécifiques,   réalisées   dans   les  grands  CSREF,  et  ainsi  très  variables  d’un  district  à  l’autre.    Nombre  de  supervisions  intégrées  reçues  par  le  CSREF  (DRS,  niveau  national)  

    2007   2008   2009   2010   2011              

Sikasso   1   1   1   1   1  Koutiala   /   /   /   1   1  Bougouni   1   1   1   1   1  Kadiolo   2   2   1   1   1  Kolondiéba   /   /   6   7   7  Yorosso   1   1   1   1   1  Yanfolila   1   1   1   1   1  Kignan   /   /   /   0   1  Sélingué   2   1   2   2   1      L’hôpital   est   un   niveau   très   peu   supervisé   de   la   pyramide   sanitaire.   Il   n’a   reçu  aucune  supervision  intégrée  depuis  2009  et  peu  de  supervisions  spécifiques.       2007   2008   2009   2010   2011              

Nombre  de  supervisions  intégrées  reçues  par  l'hôpital   1,00   1,00   0,00   0,00   0,00  

Nombre  de  supervisions  spécifiques  reçues  par  l'hôpital   3,00   4,00   4,00   5,00   5,00  

   b) L’implication   des   différents   acteurs   dans   un   contexte   de   décentralisation   est  

mal  documentée  et  peu  visible.    Les   éléments   d’information   disponibles   portent   essentiellement   sur   le   niveau   le   plus  périphérique   et   se   focalisent   sur   certains   aspects,   sans   jamais   apporter   d’éléments  d’explication  approfondie  aux  situations  rencontrées  :  

-‐ La  création  anarchique  de  maternités  ou  dispensaires  par  les  collectivités  -‐ Le  fonctionnement  des  Asaco  qui  donne  lieu  à  la  collecte  régulière  d’information    -‐ La  signature  des  conventions  d’Assistance  mutuelle  (CAM)  ;  la  DRS  indique  que  si  

«  la   plupart   des  Mairies   ont   signé   la   convention  d’assistance  mutuelle     avec   les  ASACO,  la  mise  en  œuvre  du  contenu  de  la  CAM  n’est  pas  effective  ».  La  CAM  a  été  signée   par   une   très   large  majorité   des   Cscom,  mais   on   constate   qu’elle   n’a   été  mise  en  œuvre  que  dans  environ  40%  des  cas.    

-‐ Le  financement  de  la  caisse  de  solidarité  ;   les  données  du  Développement  social  indiquent  que  pour  2011,  le  montant  recouvré  par  (les)  ASACO  pour  la  caisse  de  solidarité  s’élève  à  10  648  309  fcfa.  

 L’étude   complémentaire   par   questionnaire   montre   que   les   critères   de   bonne  gouvernance  des  CSCOM  sont  globalement  plutôt  positifs  mais  ils  sont  meilleurs  pour  les  

24  

Cscom  urbains  que  ruraux,  notamment  en  termes  de  réunion     des   organes   de   gestion  (62%   des   ruraux   seulement)   et   d’inventaire   mensuel   du   dépôt   de   vente   (75%   des  urbains,  mais  seulement  66%  des  ruraux).  

 Source  :  questionnaire  

URBAIN    

-‐ 100%  prévus  par  carte  sanitaire  -‐ 94%   tiennent   régulièrement   une  

réunion  organes  de  gestion  -‐ 88%   ont   tous   les   supports  

comptables  -‐ 100%  ont  un  compte    -‐ 69%   à   jour   du   paiement   de  

référence-‐évacuation  -‐ 100%   séparent   les   comptes  

tarification  et  médicaments  -‐ 25%   tiennent   les   registres  

employeur  -‐ 75%   dressent   l’inventaire   mensuel  

du  dépôt  de  vente  -‐ 100%  ont  signé  la  CAM  

o mise  en  œuvre  pour  38%    

RURAL    

-‐ 94%  prévus  par  carte  sanitaire  -‐ 62%   tiennent   régulièrement   une  

réunion  organes  de  gestion  -‐ 89%   ont   tous   les   supports  

comptables  -‐ 92%  ont  un  compte    -‐ 69%   à   jour   du   paiement   de  

référence-‐évacuation  -‐ 91%   séparent   les   comptes  

tarification  et  médicaments  -‐ 18%   tiennent   les   registres  

employeur  -‐ 66%   dressent   l’inventaire   mensuel  

du  dépôt  de  vente  -‐ 85%  ont  signé  la  CAM  

o mise  en  œuvre  pour  43%    

 On  a  en  revanche  que  très  peu  d’informations  sur  :  

-‐ l’implication   réelle   des   collectivités   dans   l’élaboration   des   plans   de  développement  sanitaire  et  social  par  cercle,  et  lors  des  instances  de  planification  (préparation  du  CROCEP)  

-‐ Le  fonctionnement  du  comité  de  gestion  (Coges)  du  CSREF,    Or,  notre  étude  par  questionnaire  montre  cependant  que  ce  fonctionnement  des  Coges  semble  quasiment  inexistant,  avec  par  exemple  très  peu  de  réunions.  

 Nombre  de  réunions  annuelles  du  conseil  de  gestion  de  chaque  Csref  depuis  2007       2007   2008   2009   2010   2011              

Sikasso   1   1   1   3   1  Koutiala   /   /   /   2   2  Bougouni   1   1   1   3   2  Kadiolo   2   2   2   3   1  Kolondiéba   1   1   2   2   1  Yorosso   2   1   1   1   1  Yanfolila   1   1   1   1   1  Kignan   /   /   /   0   1  Sélingué   2   2   2   2   2    

-‐ Concernant  l’hôpital,  la  gouvernance  de  cette  structure  de  deuxième  référence  est  très  mal  documentée  à  l’échelle  régionale  depuis  que  l’hôpital  bénéficie  du  statut  

25  

d’EPH   qui   lui   confère   une   certaine   autonomie.   Le   fait   que   sa   direction   soit  maintenant  assurée  par  un  conseil  d’administration  auquel  participe  un  membre  du  conseil  régional  ne  favorise  en  rien  une  meilleure  visibilité  du  fonctionnement  de   cette   formation   sanitaire.   Les   réunions   du   conseil   administration   semblent  peu  fréquentes.  

   c) Les  domaines  qui  échappent  à  la  gouvernance  de  la  santé  au  niveau  régional    La   gouvernance   actuelle   de   la   santé   exclut   certaines   questions   qui   devraient  théoriquement  être  prises  en  compte  :      

-‐ L’hôpital  n’est  pas  soumis  à  la  gouvernance  régionale    

-‐ Le  rôle  important  du  privé  ne  semble  pas  contrôlé.    

-‐ Il  ne   semble  y  avoir  aucune  approche  systématique   intégrant  des  déterminants  socio–sanitaires.      

-‐ Les  structures  de  formation  socio  sanitaire  se  multiplient,  sans  réelle  analyse  des  besoins,  de  la  capacité  d’absorption  par  la  région  du  personnel  ainsi  formé  et  du  niveau  de  formation  proposé  dans  les  structures  existantes.    

-‐ Qu’il   s’agisse  des   formations   sanitaires  ou  des   structures  de   formation   (dont   le  nombre  apparemment   important  dans   la   région  pose   certains  problèmes  et   est  peu   en   rapport   avec   les   besoins   effectifs   des   structures   de   santé   et   surtout   la  capacité   d’encadrement   des   stagiaires   au   sein   de   ces   mêmes   structures.   Les  données   fournies   par   les   Csref   font   état   de   13   écoles   de   formation   sanitaires  publiques  et  privées  dont  4  à  Sikasso.  

 La  décentralisation  offre  théoriquement  l’opportunité  :  

- d’évoluer  vers  une  nouvelle  forme  de  gouvernance  de  la  santé,  pluri-‐acteurs  - de  passer  d’une  gestion  sectorielle,  nationale,  corporatiste  des  affaires  de  santé  à  

une  gestion  locale,  transversale  et  pluridisciplinaire.    La   gouvernance   de   la   santé   à   Sikasso   nécessite   encore   de   nombreux   efforts   pour  atteindre  ce  résultat.      

 

26  

5.  Couverture  sanitaire  et  accès  géographique  aux  soins  

-  Evolution  de  la  couverture  sanitaire  entre  2007  et  2011    Depuis  2008,  de  5  à  10  aires  deviennent  fonctionnelles  chaque  année,  mais  la  situation  2011  est  toujours  en  retard  par  rapport  aux  prévisions  du  PDSC.  A  date  de  l’étude,  sur  la  base  des  données  2011,  204  aires  sont  dotées  d’un  Cscom  fonctionnel.    Par   ailleurs,   un   nouveau   Csref   a   été   ouvert   à   Kignan   avec   la   création   d’un   nouveau  district  sanitaire  dans  le  cercle  de  Sikasso.    -  Situation  globale  en  2011    A   l’échelle  de   la   région,   en  2011,   la   couverture   sanitaire   (hors  pharmacie)   est   assurée  par  :  

-‐ un  hôpital  régional  (à  Sikasso)  -‐ 9  centres  de  santé  de  référence  dans  9  districts  sanitaires  -‐ Au  premier  échelon,  204  Cscom  fonctionnels    -‐ Des  formations  sanitaires  privées  

 Concernant   l’offre   privée   (cliniques,   centres   confessionnels,   les   dispensaires   et  maternités,  etc.),  les  données  sont  particulièrement  divergentes  selon  la  source.    

-‐ Les   données   du   SLIS   indiquent   160   structures   pour   la   région  :   129  maternités,  dispensaires   et   centres   confessionnels   plus   6   cliniques   privées,   12   cabinets  médicaux,  4  centres  confessionnels  et  9  centres  paramédicaux).    

-‐ Le  recensement  par  aire  de  santé  (questionnaire  Cscom)  en  indique  430.    Les   données   les   plus   précises,   soit   celles   fournies   par   les   Cscom,   montrent   de   fortes  disparités  entre  les  districts  :  69%  des  structures  sont  situées  dans  3  districts  (Sikasso,  Koutiala  et  Bougouni),  avec  35%  pour  le  seul  district  de  Bougouni.      

Source  :  questionnaire  Cscom     Maximum   Moyenne   Nb  

structures/district          

Sikasso   7   1,5   74  Koutiala   10   2,1   78  Bougouni   13   4,1   144  Kadiolo   7   1,4   22  Kolondiéba   5   1,4   25  Yorosso   9   2,4   31  Yanfolila   6   2,1   34  Kignan   3   1,3   10  Sélingué   8   1,7   12          

Région   13   2,2   430    

27  

Deux  constats  peuvent  être  dégagés  :  

-‐ On  observe  une  forte  corrélation  entre  les  recettes  en  tarification  des  Cscom  et  le  nombre   de   structures   «  concurrentes  »   dans   l’aire   de   santé,   ce   qui   tendrait   à  indiquer  que  la  présence  de  «  concurrence  »  n’est  pas  toujours  préjudiciable  aux  Cscom,    

-‐ Par  ailleurs,  la  forte  concentration  de  structures  «  concurrentes  »  dans  le  district  de   Bougouni   (le   plus   grand   district,   où   les   Cscom   sont   les   plus   dispersés  géographiquement   et   enregistrent   les   plus   faibles   recettes   en   tarification)  indiquerait  plutôt  une  complémentarité  des  deux  types  d’offre,  la  «  concurrence  »  venant   palier   les   zones   peu   favorisées   par   la   répartition   des   Cscom.   Ces  structures  sont  essentiellement  rurales.  

   -  Population  des  aires  de  santé    La   population   des   199   aires   de   santé   sur   lesquelles   l’étude   a   porté   est   extrêmement  variable.  8%  d’entre  elles  comptent  moins  de  5  000  habitants,  et  34%  comptent  entre  5  et   10   000   habitants.   La   norme   de   la   carte   sanitaire,   qui   prévoit   au   moins   5   000  personnes  minimum,  est  ainsi  globalement,  mais  non  intégralement,  respectée.    Répartition  des  aires  de  santé  investiguées  selon  leur  nombre  d’habitants    

   Moins  de  5  000  

5  à  10  000  

10  à  15  000  

15  à  25  000  

plus  de  25  000  

%   8,1%   33,8%   25,3%   21,7%   11,1%    Les   aires   de   santé   très   peuplées   (+   25   000)   sont   globalement   réparties   dans   tous   les  districts  sanitaires,  hormis  Yanfolila  et  Sélingué.  En  revanche,  80%  des  aires  faiblement  peuplées  (-‐  5  000)  sont  situées  dans  les  deux  districts  de  Yanfolila  et  Sikasso.    Yorosso  est  le  district  où  les  aires  de  santé  sont  les  plus  peuplées  (rappel  :  un  district  à  très   forte  densité  démographique,  avec  des  villages  très  peuplés).  A   l’inverse,  Yanfolila  puis  Kolondiéba  sont  les  districts  où  les  aires  de  santé  sont  les  moins  peuplées  (rappel  :  districts  à  faible  densité,  habitat  dispersé,  villages  faiblement  peuplés)    On  notera  à  ce  sujet  que  le  district  de  Sikasso,  s’il  semble  globalement  constitué  d’aires  de   santé   plutôt   peuplées,   est   très   fortement   polarisé   entre   l’urbain   (uniquement   des  aires  de  santé  de  plus  de  15  000  habitants)  et   le  «  rural  »,  qui  quand  à   lui  est   l’un  des  espaces  de  la  région  où  les  aires  de  santé  sont  les  moins  peuplées  (seulement  12%  plus  de  15  000,  contre  33%  pour  la  région)    

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Répartition  des  aires  de  santé  selon  leur  population  par  district  sanitaire    (source  :  questionnaire  Cscom)  

 

   Nous   verrons   plus   loin   que   les   Cscom   les   plus   performants   sont   souvent   situés   dans   des  aires  de  santé  plutôt  fortement  peuplées.      -  Couverture  à  5  et  15  km    Les  taux  de  couverture  ne  portent  que  sur  les  Cscom  qui  ont  répondu  au  questionnaire  ;  sont  ainsi  exclues  du  calcul  les  aires  de  santé  non  fonctionnelles  et  5  Cscom  qui  n’ont  pas  répondu.    Pour  la  région,  globalement  :  

-‐ Le   taux   de   population   vivant   à   moins   de   5   km   d’un   Cscom   fonctionnel   est  inférieur  à  50%  

-‐ Le   taux   de   population   vivant   à   moins   de   15   km   d’un   Cscom   fonctionnel   est  inférieur  à  77%    

 Ces  taux  varient  fortement  d’un  district  à  l’autre.  Or,  comme  la  répartition  des  Cscom  par  district  est  très  similaire  à  celle  de  la  population,  les  disparités  pourraient  résulter  d’une  distribution   géographique   des   Cscom   moins   «  efficace  ».   Les   districts   de   Yanfolila,  Koutiala  et  Sikasso  (et  aussi,  Sélingué  et  Yorosso)  semblent  ainsi  avoir  une  répartition  très  «  efficace  »  de  leurs  Cscom,  avec  des  taux  de  couverture  à  –  de  5  km  de  plus  de  60%.  A   l’inverse,   les   districts   de   Bougouni   et   Kolondiéba   semblent   avoir   une   répartition  géographique  des  Cscom  moins  «  efficace  ».  Une  étude  de   la   carte   géographique   réelle  des  Cscom  permettrait  certainement  d’approfondir  l’analyse.    Les  données  de   la  DRS   indiquent  que,  globalement,   les  districts  à  plus   forte  densité  de  population   sont   également   ceux   où   la   «  densité  »   géographique   en   Cscom   est   la   plus  forte.  Dans  cette   logique,  une  forte  densité  démographique  amène  nécessairement  une  meilleure   couverture.   On   remarquera   notamment   que   les   trois   districts   de   l’Ouest,  Yanfolila,  Kolondiéba  et  Bougouni,  à  très  faible  densité  de  population,  ont  une  très  faible  concentration  géographique  en  Cscom,  et  ainsi  une  plus  faible  couverture.  

0%  

25%  

50%  

75%  

100%  

Skso   Ktla   Bgni   Kdlo   Kdba   Yrso   Yfla   Knan   Sgué  

plus  de  25000  

15  à  25000  

10  à  15000  

5  à  10000  

Moins  de  5000  

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 Nombre  d'habitants  de  l'aire  vivant  à  moins  de  5  km,  entre  5  et  15  km  et  à  plus  de  

15  km  du  centre  par  district  sanitaire    

     -  Focus  sur  la  partie  rurale  du  district  de  Sikasso    Le  taux  de  couverture  à  –  5  km  du  district  est  de  57%.  En  revanche,  l’urbain  est  à  85%,  le  rural  à  44%.  La  distance  au  Csref  est  de  66  km  en  moyenne  (à  l’exception  des  Cscom  de  la  commune  de  Sikasso).  La  partie  rurale  du  district  apparaît  ainsi  comme  une  zone  très  défavorisée  avec  Bougouni  (68  km  de  distance  moyenne.         Urbain   Rural  Distance   entre   le   CSCOM   et   la   capitale   de  cercle/CSREF  en  km   2  km   66  km  

Distance  entre   le  CSCOM  et   la   route  praticable    toute  l'année  la  plus  proche  en    km   0  km   1  km  

Nombre  d'habitants  de  l'aire  de  santé     26  900   9  773  Nombre  d'habitants  de  l'aire  vivant  à  moins  de  5  km  du  centre     22  979   4  317  

Taux  de  couverture  à  –  de  5  km   85%   44%      

0%  

20%  

40%  

60%  

80%  

100%  

%  +  15  km  

%  5  –  15  km  

%  –  5  km  

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6.  Utilisation  des  services  

On   notera   tout   d’abord   que   la   pyramide   sanitaire   n’est   pas   toujours   respectée  ;  toutes   les   prestations,   y   compris   les   accouchements   et   consultations   prénatales,   sont  réalisées  au  Csref  et  à  l’hôpital  comme  au  Cscom.    -  Fréquentation  des  structures  de  santé    -  Données  DRS    Le  taux  de  consultations  curatives  est  comparativement  beaucoup  plus  élevé  chez  les  enfants   de   moins   de   5   ans   (avec   une   incidence   possible   des   politiques   publiques   de  gratuité  ?).  Il  diminue  considérablement  après  cet  âge  et  remontre  très  légèrement  chez  les   adultes   de   +   25   ans.   On   retrouve   cette   tendance   dans   l’ensemble   des   districts  sanitaires.  Cette  structure  selon  l’âge  a  peu  évolué  depuis  2007,  hormis  pour  les  jeunes  enfants  :   le   taux  de   consultation   curative  des  enfants  de  0  à  4  ans  est  59,7%  en  2011,  contre   64%   en   2010   mais   42%   en   2007.   Pour   comparaison,   le   taux   de   consultation  «  enfants  sains  »  est  de  presque  200%  pour  les  0-‐4  ans.    -  Données  questionnaire    Entre   2007   et   2011,   la   fréquentation   des   centres   a   sensiblement   augmenté   dans   les  Cscom  ruraux  (+9%),  mais  assez  peu  dans   les  Cscom  urbains  (+2,5%).  Pour   le  secteur  public,   la  fréquentation  des  structures  de  santé  au  global  est  plus  importante  à  Sikasso  et   Kadiolo.   La   fréquentation   des   Cscom   est   globalement   plus   importante   à   Sikasso,  Kadiolo   et   Yanfolila.   Sikasso   concentre   les   deux   tiers   des   consultations   dans   le   privé  (suivi  par  Kadiolo,  1/6),  qui  sont  le  moins  nombreuses  à  Bougouni.    

Evolution  du  taux  de  fréquentation  (NC/an/hbt)  entre  2007  et  2011      (source  :  questionnaire)  

  2007   2008   2009   2010   2011              

Cscom   0,27   0,29   0,31   0,34   0,35              

Csref                      Sikasso   0,39   0,47   0,41   0,42   0,42            Koutiala   0,25   0,31   0,19   0,27   0,46            Bougouni   0,26   0,31   0,29   0,29   0,22            Kadiolo   0,36   0,31   0,32   0,45   0,35            Kolondiéba   0,23   0,24   0,21   0,23   0,27            Yorosso   0,40   ND   0,40   0,20   0,20            Yanfolila   0,60   0,50   0,40   0,50   0,50            Kignan   /   /   /   0,30   0,31            Sélingué   0,23   0,23   0,3   0,36   0,32              

Hôpital   /   1,6   1,8   2,1   1,7  Note  :  la  moyenne  nationale  en  2010  était  de  0,35,  et  de  0,23  pour  les  CSCOM  (source  draft  PDDSS  2012-2021)    

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 -  Accouchements  assistés    -  Données  DRS    Le  taux  d’accouchements  assistés  (%  naissances  attendues)  dans  les  diverses  structures  de  santé  (Cscom,  Csref,  hors  aire  et  «  autres  »)  est  en  croissance  manifeste.    

-‐ Il  était  de  54%  en  2007  à  l’échelle  régionale,  soit  62  500  accouchements  assistés  pour  une  population-‐cible  de  113  200.  

-‐ Il  est  de  64%  en  2011,  soit  87  200  accouchements  assistés  pour  une  population  cible  de  141  700.    

-‐ Ce  qui   représente  une   croissance,   en  nombre  d’accouchements,   de   +   40%  en  4  ans  (62  500  à  87  200)  

Néanmoins,  si  l’on  s’intéresse  à  la  structure  des  accouchements  assistés,  c’est-‐à-‐dire  où  et  par  qui  ils  sont  effectués,  les  données  restent  globalement  très  stables.      -  Données  du  questionnaire    Entre  2007  et  2011,  le  taux  d’accouchements  assistés  a  augmenté  dans  les  deux  types  de  Cscom  (+4%  en  rural,  6%  en  urbain).    L’évolution  sur  ces  deux  indicateurs  est  très  positive  à  tous  les  niveaux  de  la  pyramide,  sauf   pour   l’hôpital   qui   enregistre   un   fléchissement   entre   2010   et   2011  (vraisemblablement  dû  au  déménagement  en  périphérie  de   la  ville  et,  parallèlement,  à  l’aménagement  d’un  Csref  plus  opérationnel  au  centre-‐ville).    Pour   les   Csref,   nous   ne   disposons   pas   des   taux   d’accouchements   assistés   mais   du  nombre,  ce  qui  ne  permet  aucune  analyse,  ni  aucune  comparaison.    Évolution  du  taux  d’accouchements  assistés  dans  les  Cscom  entre  2007  et  2011  

pour  la  région  (source  :  questionnaire)    

  2007   2008   2009   2010   2011              

Cscom   52%   53%   54%   55%   56%      -  Disparités  géographiques  (source  :  questionnaire)    Le   comparatif   des   taux   respectifs   de   chaque   district   concernant   la   fréquentation   des  Cscom  et   les  accouchements  assistés  montre  qu’il  n’y  a  globalement  pas  de  district  qui  enregistre  des  taux  élevés  sur  les  deux  indicateurs  à  la  fois.  Néanmoins,  les  districts  de  Yanfolila  et  de  Kadiolo  ont  des  indicateurs  plus  élevés  que  la  moyenne  sur  les  deux,  alors  que  Bougouni  se  classe  parmi  les  taux  les  plus  bas.    

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Taux  moyens  de  fréquentation  et  d’accouchements  assistés  dans  les  Cscom  selon  le  district  sanitaire  (source  :  questionnaire  Cscom)  

    Taux  de  fréquentation  

(NC/an/hbt)  en  2011  Taux  d'accouchements  assistés  au  centre  de  santé  en  2011  

     

Sikasso   32,2   57,1  Sikasso  «  urbain  »   29   61,5  Sikasso  «  rural  »   32,7   56,4  

Koutiala   46,3   56,1  Bougouni   28,6   49,8  Kadiolo   36,3   69,0  Kolondiéba   20,0   44,1  Yorosso   35,3   52,6  Yanfolila   41,0   72,9  Kignan   35,7   54,0  Sélingué   50,4   51,6  

     

Région   35%   56%      Pour  2011  spécifiquement  :  

-‐ Les  districts  de  Koutiala  et  Yanfolila  enregistrent  les  taux  parmi  les  plus  élevés  -‐ Les  districts  de  Bougouni  et  Kolondiéba  enregistrent  les  taux  les  plus  bas  -‐ Pour   le   district   de   Sikasso,   le   taux   de   fréquentation   est   assez   faible,   mais  

légèrement   plus   élevé   pour   les   Cscom   ruraux,   et   le   taux   des   accouchements  assistés  est  plutôt  moyen,  mais  plus  élevé  pour  les  Cscom  urbains  

   Les   données   de   la   DRS   permettent   d’établir   quelques   indicateurs   et   leur   évolution  concernant  l’état  de  santé  de  la  population,  ainsi  que,  le  cas  échant,  les  disparités  entre  les  districts  sanitaires.    L’indicateur