Institutionen för neurobiologi, vårdvetenskap och samhälle Sjuksköterskeprogrammet Huvudämne: Omvårdnad Examensarbete C-nivå, 15 poäng Vårterminen 2009

________________________________________________________________________________________

Hinder och förutsättningar för

egenvård vid diabetes typ 2 – ur ett patientperspektiv

Barriers and preconditions for self-care at type 2 diabetes

– from a patient perspective

Författare: Anneli Eskelund och Lina Sjöberg

Namn Efternamn, institution Namn Efternamn, institution Institutionen för neurobiologi, vårdvetenskap och samhälle Sjuksköterskeprogrammet Huvudämne: Omvårdnad Examensarbete C-nivå, 15 poäng Vårterminen 2009

Hinder och förutsättningar för egenvård vid diabetes typ 2 – ur ett patientperspektiv

Sammanfattning

Bakgrund: Cirka 365 000 personer i Sverige lever med den kroniska sjukdomen diabetes typ 2, som är en av de största folksjukdomarna. Sjukdomen fordrar ett stort engagemang från individen då nya livsstrategier behöver skapas för att kunna hantera sjukdomen. Det medföljer att egenvård vid diabetes typ 2 är nödvändig för att kunna hantera sjukdomen och för att undvika diabeteskomplikationer. Syfte: Syftet med denna litteraturstudie var att undersöka vad patienter med diabetes typ 2 upplevde som hinder och förutsättningar för egenvård. Metod: Litteraturstudien baserades på 10 vetenskapliga artiklar varav åtta kvalitativa och två kvantitativa som publicerades mellan år 2000-2008. Analysen resulterade i två huvudteman med nio subteman. Resultat: En stödjande, undervisande, regelbunden kontakt med vårdpersonalen sågs som en förutsättning. Att bli bekräftad som en unik person ansågs vara viktigt. Familjen uppfattades mestadels som ett stöd men kunde också upplevas som ett hinder. Vardagliga och sociala händelser kunde ha en negativ påverkan på egenvården. Brist på kunskap om sjukdomen och egenvården upplevdes som ett hinder. Slutsats: Ett regelbundet, förtroendefullt samarbete mellan sjuksköterska och patient var gynnsamt för patientens egenvårdsförmåga. Resultatet speglades mot Dorothea Orems delteorier om egenvårdsbrist och omvårdnadssystem mycket talade för att dessa delteorier var användbara i diabetesvården.

Nyckelord: Diabetes mellitus typ 2, Dorothea Orem, Egenvård, Förutsättningar, Hinder.

Institutionen för neurobiologi, vårdvetenskap och samhälle Sjuksköterskeprogrammet Huvudämne: Omvårdnad Examensarbete C-nivå, 15 poäng Vårterminen 2009

Barriers and preconditions for self-care at type 2 diabetes – from a patient perspective

Abstract Background: Approximately 365 000 people in Sweden live with the chronic disease diabetes type 2, which is one of the major endemic diseases. The disease requires a high commitment from the individual including that new life strategies is required to manage the disease. Self-care in type 2 diabetes is required to deal with the disease in daily life and to prevent diabetic complications. Aim: The aim of this literature review was to explore what patients with type 2 diabetes perceive as barriers and conditions for self-care. Method: This literature review was based on 10 scientific articles including eight qualitative and two quantitative published between the years 2000-2008. The analysis resulted in two major themes and nine subthemes. Results: A supportive, educational, regular contact with health professionals was seen as a precondition. To be confirmed as a unique person was considered to be important. The family was seen mostly as a support but was also seen as an obstacle. Everyday and social events could have a negative impact on self-care. Lack of knowledge about the disease and self-care were seen as an obstacle. Conclusion: A regular, trusted partnership between nurse and patient is favorable for the patient's self-care ability. The result has been reflected against Dorothea Orem theory of self-care deficit and nursing system, these theories could be useful in diabetes care. Keywords: Barriers, Diabetes mellitus type 2, Dorothea Orem, Preconditions, Self-care.

Innehållsförteckning Inledning.....................................................................................................................1 Bakgrund....................................................................................................................1 Att leva med en kronisk sjukdom .................................................................................... 1 Diabetes typ 2 ................................................................................................................. 2 Egenvård ........................................................................................................................ 2 Egenvård vid diabetes typ 2 ........................................................................................... 2 Teoretisk referensram .................................................................................................... 3 Egenvård ...................................................................................................................... 3 Egenvårdsbrist .............................................................................................................. 4 Omvårdnadssystem ....................................................................................................... 4 Problemformulering ....................................................................................................... 4 Syfte .............................................................................................................................. 5 Material och metoder ............................................................................................. 5 Metod .............................................................................................................................. 5 Datainsamling och Urval ............................................................................................... 5 Tabell 1: Sökmatris .................................................................................................... 6 Dataanalys ..................................................................................................................... 6 Etiska överväganden............................................................................................................... 7 Tabell 2: Identifierade tema ....................................................................................... 7 Resultat ....................................................................................................................... 7 Hinder för egenvård ....................................................................................................... 7 Brister i vården ............................................................................................................. 7 Diabeteskomplikationer ................................................................................................. 8 Kunskapsbrist ............................................................................................................... 8 Individuella hinder ................................................................................................................. 8 Vardagliga och sociala händelser .................................................................................... 9 Förutsättningar för egenvård ......................................................................................... 9 Sjukvårdens roll ............................................................................................................ 9 Att bli bemött som en individ ......................................................................................... 10 Socialt stöd ................................................................................................................... 10 Individuella förutsättningar ............................................................................................ 11 Diskussion .................................................................................................................. 11 Metoddiskussion ............................................................................................................. 11 Resultatdiskussion .......................................................................................................... 12 Sjukvårdens roll .......................................................................................................... 12 Familjens roll .............................................................................................................. 13 Individuella faktorer ................................................................................................... 14 Slutsats ........................................................................................................................... 14 Referensförteckning .............................................................................................. 15 Bilaga 1: Matris

1

Inledning

Vi har valt att skriva om egenvård vid den vanliga kroniska sjukdomen diabetes typ 2. Intresset för egenvård har väckts under vår sjuksköterskeutbildning då vi stött på olika begrepp och teorier som bygger på detta. Vi har blivit inspirerade av omvårdnadsteoretikern Dorothea Orems omvårdnadsteori med fokus på egenvård. Det skulle vara intressant att få mer kunskap i ämnet då vi anser att patientmedverkan är gynnsam för både patienten själv och sjusköterskan i strävan att uppnå en god omvårdnad. En kronisk sjukdom innebär för många en stor omställning i livet där de egna resurserna sätts på prov (Aujoulat, Luminet, & Deccache, 2007). Vi anser att det är väsentligt med insikt i hur det är att leva med kroniska sjukdomar för vårt kommande yrke. Därför fokuserar vi på sjukdomen diabetes där egenvården är betydelsefull för att kunna leva ett så normalt liv som möjligt trots sjukdom. Bakgrund Att leva med en kronisk sjukdom Jahren-Kristoffersen (2005) beskriver att den som lever med en kronisk sjukdom kommer att få leva med sjukdomen livet ut. Det finns många olika kroniska sjukdomar och dess progression kan variera mellan att den försämras långsamt till att den kan försämras akut. En kronisk sjukdom kan inte botas men den kan lindras. De som insjuknar kan uppleva sitt tillstånd helt olika men kan också många gånger ha något gemensamt, så som att de vill ha kontroll över sin egenvård relaterat till sin nya livssituation. Thygesen (2001) skriver att patienter med kroniska sjukdomar upplever att kroppen kommer i fokus på ett helt annat sätt och att de blir mer begränsade i sin livssituation än de var före dem fick sin diagnos (Thygesen, 2001). När livet blir mer begränsat och behovet av hjälp från omgivningen ökar kan personen känna känslor av skuld och skam över att vara sjuk och att behöva ta emot hjälp (Antonson & Stål, 2003). Sjukdom kan för den enskilda individen innebära att överväldigas av en känsla av maktlöshet och att individens sociala och personliga identitet hotas. Oron över att inte längre kunna lita på den egna kroppen eller veta vad det är som händer med kroppen är för många mycket påtaglig. Detta kan skapa en osäkerhet som kan hindra individens förmåga att undersöka och lära om den nya situationen (Aujoulat et al., 2007). Att lindra lidande vid kronisk sjukdom ses som en primär uppgift för den professionella vårdaren, då lidande har en negativ inverkan på livskvalitén. Detta innebär att vårdaren så långt det är möjligt sätter sig in i patientens problem och situation, och när diagnosen och/eller prognosen är ställd hjälper patienten att acceptera sjukdomen som en del av livet och anpassa livet därefter (Ritch & Tegern, 2005). Människors förmåga att forma sitt liv efter fastställd diagnos varierar. En del människor har en viss härdighet, det vill säga en slags motståndskraft som reglerar stress vid motgångar, som till exempel ohälsa. Motsatsen till härdighet är sårbarhet. Sårbara personer upplever sig stå utanför livets olika aktiviteter och de känner en maktlöshet inför det som sker, förändringar ses som ett hot. Däremot är både sårbarhet och härdighet föränderliga och kan på olika sätt förstärkas eller försvagas under livet (Antonson & Stål, 2003). En vanlig kronisk sjukdom som många lever med är diabetes typ 2. Det finns ungefär 365 000 personer i Sverige som har typ 2-diabetes (Socialstyrelsen, 2009). Diabetes typ 2 kräver ett

2

stort engagemang från individen då flera livsstilsförändringar ofta är nödvändiga för att få kontroll över sjukdomsprogressionen. Det kan handla om att följa en viss diet, motionera regelbundet, följa läkarens ordination av läkemedel och utföra regelbundna blodsockerkontroller, varje dag i resten av livet. Trots stora ansträngningar kommer det dagar då blodsockret pendlar upp och ned utan synbar anledning och förr eller senare utvecklas komplikationer på grund av sjukdomen. För många kan frustrationen över sjukdomens nycker leda till känslor av hjälplöshet och nedstämdhet och i vissa fall även depression (Polonsky, 2002). Diabetes typ 2 Diabetes typ 2 är en sjukdom som drabbar metabolismen då insulinproduktionen är nedsatt och insulinets verkan är ofullständig vilket leder till förhöjd blodsockernivå. Diabetes typ 2 är idag en världsomfattande folksjukdom som inom en 20 årsperiod förväntas öka med det dubbla (Wikblad, 2006). Sjukdomen framträder mer och mer hos yngre (< 30 år) men debuterar i de flesta fall hos människor som är äldre än 30 år . Orsaken till den kroniska sjukdomen kan bero på många faktorer såsom arv, samhällsförhållanden och individens sätt att leva. När diagnosen fastställts behöver patientens vardag och levnadssätt ses över för att patienten ska få den hjälp och den vård som behövs (Allgot, 2006). Komplikationer som kan uppstå vid ständig hyperglykemi är till exempel ögonangiopati, nefropati och neuropati (Ericson, 2006). Andra allvarliga senkomplikationer är hjärtinfarkt, stroke och kärlkramp (Selle, 2006). Egenvård Egenvården är för många något som ingår i deras vardag som de inte reflekterar över men som kan behövas ses ur ett annat perspektiv vid sjukdom (Björvell, 2001). Orem (2001) beskriver egenvård som en reglerande mänsklig egenskap som individen själv utför eller låter utföras för dem, i syfte att upprätthålla och bibehålla egenskaper och förutsättningar för liv och psykisk och fysiskt välbefinnande. Egenvård är något individen måste lära sig och medvetet utföra regelbundet. Egenvården bör anpassas efter individens individuella förutsättningar som till exempel, personlig mognad och utveckling, hälsostatus, miljöfaktorer och egen kapacitet. Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763, 2§) beskriver att patienten har en laglig rätt att samverka i sin vård och behandling så gott det går (Raadu, 2007). Björvell (2001) beskriver att om patienten får vara delaktig i sin vård och ta eget ansvar kan det förstärka patientens autonomi och att patienten inte känner sig underordnad. Undervisningen ska ske i samverkan med patienten då vårdpersonalen bearbetar patientens önskningar, värderingar och hur denne upplever sitt sjukdomstillstånd. Egenvård vid diabetes typ 2 Hannestad (2006) skriver ”Diabetes är ett irreversibelt, konstant sjukdomstillstånd som påverkar hela människan och omgivningen, och som kräver god behandling och egenvård för att komplikationer ska kunna förebyggas” (s.82). Egenvård vid diabetes typ 2 innefattar allt det patienten gör för att må bra trots livslång sjukdom. Vanliga egenvårdshandlingar är att patienten utför blodsockerkontroller, följer kostråd, motionerar samt sköter sin medicinering. Vinsterna med en god egenvård är ett friskare och aktivare liv både på lång och kort sikt (Polonsky, 2002).

3

Enligt Wikblad (2006) kan egenvård delas in i tre delar, den primära-, sekundära- och tertiära egenvården. Den primära egenvården syftar till att utföra sådana handlingar som motverkar uppkomsten av diabetes typ 2. Den sekundära egenvården syftar till att vid redan uppkommen diabetes utföra sådana handlingar som upprätthåller god kontroll över sjukdomen för att minska uppkomsten av senkomplikationer. Om senkomplikationer ändå uppstår trots tidigare egenvårdshandlingar så tillkommer även tertiär egenvård vilket syftar till att utföra sådana handlingar som bidrar till att läget inte förvärras och att patienten mår så bra som möjligt. I Sverige finns det nationella riktlinjer som tas fram av Socialstyrelsen om rekommendationer för diabetesvården där olika centrala områden tas upp. Riktlinjerna är tänkta att vara ett stöd för vårdpersonalen som samverkar med patienter med diabetes för att uppnå en god vård. Rekommendationer för patientutbildning i egenvård ingår i riktlinjerna det tar upp att det är viktigt att vårdteamet erhåller god kunskap och utbildning i hur de kan stötta dessa patienter på bästa sätt. Enligt riktlinjerna så ska målet med egenvården vara att patienten har kontroll över sin sjukdom i de flesta livssituationer, och att patienten kan ta eget ansvar för skötseln av sjukdomen. Kontinuerlig utbildning och beteendeträning är nödvändigt för att kunna uppnå målet. Patienter bör också informeras om de psykosociala problem som kan uppstå på grund av sjukdomen. Patientens anhöriga ses också som en viktig del, då sjukdomen även innebär begränsningar för familjen i det vardagliga livet. Särskilda behov hos patienter med en annan kulturell bakgrund bör tas i beaktning (Socialstyrelsen, 1999). Under år 2009 kommer Socialstyrelsen ta fram nya nationella riktlinjer för diabetes där riktlinjerna fokuserar i större omfattning på de frågor där vården behöver vägledning. Riktlinjerna kommer att innehålla rekommendationer om bland annat olika livsstilsåtgärder, olika utbildningsinsatser, kontroll av blodsocker och olika åtgärder mot komplikationer exempel hjärt- och kärlsjukdom (Socialstyrelsen, 2009) Teoretisk referensram Till denna litteraturstudie har Dorothea Orems omvårdnadsteori använts eftersom dess centrala begrepp är egenvård och omvårdnadens mål enligt Orem är att hjälpa och att stödja patienten till egenvård med hänsyn till varje individs situation. Orem delar in sin omvårdnadsteori i tre delar, egenvård, egenvårdsbrist och omvårdnadssystem (Orem, 2001). Egenvård Denna delteori delar Orem (2001) upp i tre begrepp som är egenvård, egenvårdsbehov och egenvårdskrav. Egenvård är målinriktade handlingar som individen utför för sin egen skull eller för någon närstående i syfte att upprätthålla god fysisk och psykisk hälsa. Egenvård behöver också läras in och anpassas över tid efter individens personliga utveckling. Det kan till exempel handla om en persons personliga mognad och utveckling, hälsotillstånd och miljöfaktorer. Egenvårdsbehov står för formulerade insikter om huruvida kända eller förväntande handlingar bör utföras med eller för en patient i syfte att stödja individens funktionella utveckling. Egenvårdskravet Står för individens sammanlagda egenvårdsaktiviteter som behöver utföras för att tillgodose sitt egenvårdsbehov. Egenvårdsbrist Den andra delteorin som Orem (2001) tar upp är om egenvårdsbrist som är uppbyggd av två begrepp som är egenvårdskapacitet och egenvårdsbegränsning. Egenvårdsbrist ses som en obalans mellan individens egenvårdskapacitet och individens egenvårdskrav.

4

Egenvårdskapaciteten är individens förmåga att tillgodose de egna behoven av vård. Egenvårdskapaciteten kan utvecklas genom att egenvård utförs dagligen av individen själv och genom vägledning av andra såsom sjukvårdspersonal. Faktorer som inverkar på individens förmåga att tillämpa egenvård är ålder, kön, utvecklingsnivå, hälsotillstånd, social och kulturell tillhörighet, tillgång till väsentlig hälso- och sjukvård, familjeförhållanden, livsmönster, miljöfaktorer och tillgängliga resurser. Egenvårdsbegränsning innefattar tre typer av begränsningar: begränsade kunskaper, begränsad förmåga att bedöma och fatta beslut samt begränsad förmåga att utföra handlingar som ger resultat (Orem, 2001). Omvårdnadssystem Omvårdnadssystem som är den tredje delteorin innefattar samspelet mellan sjuksköterskan och patienten. Den är indelad i tre begrepp, omvårdnadskapcitet, hjälpmetoder och omvårdnadssystem. Omvårdnadskapacitet syftar på sjuksköteskans kunskaper, attityder, egenskaper och färdigheter som är nödvändiga för att kunna utöva omvårdnad. Detta är en avancerad förmåga som kräver utbildning. Hjälpmetoder syftar på att vårdpersonal använder sig av olika typer av hjälpmetoder. Exempel på olika hjälpmetoder som sjuksköterskan använder sig av är att, vägleda, undervisa och stödja patienten i omvårdnadsprocessen, samt skapa en stimulerande miljö som gynnar utveckling (Orem, 2001). Orem (2001) tar upp tre olika omvårdnadssystem, fullständigt kompenserande omvårdnadssystem, delvis kompenserande omvårdnadssystem och stödjande/undervisande omvårdnadssystem. Fullständigt kompenserade åtgärder utförs till exempel när patienten ligger i koma eller när patienten rent mentalt är kapabel till egenvård men bör av medicinska skäl inte utföra åtgärderna själv. Delvis kompenserade åtgärder innebär att patienten utför de egenvårdsaktiviteter som den är förmögen att utföra trots sjukdom och sjuksköterskans uppgift blir att ta vid och hjälpa patienten med de aktiviteter patienten inte klara av eller saknar kunskap om att utföra själv. Stödjande/undervisande åtgärder tillämpas då patienten är i behov av vägledning men har förmågan att utföra omvårdnadsåtgärderna själv. Då vi har beskrivit vad egenvård innebär i bakgrunden har vi valt att i kommande resultatdiskussion använda begrepp ur Orems delteorier egenvårdsbrist och omvårdnadssystem. Egenvårdsbrist kommer att användas i syfte att belysa patienternas upplevelser av hinder och förutsättningar för egenvård. Omvårdnadssystem kommer att användas för att diskutera huruvida delteorin kan vara användbar i diabetesvården. Problemformulering Utifrån litteraturen framgår det att personer som lever med diabetes typ 2 ofta upplever en stor utmaning då sjukdomen påverkar hela kroppen såväl psykiskt som fysiskt (Polonsky, 2002). Sjukdomen kräver ett stort engagemang från patienten då nya livsstrategier blir nödvändiga för att kunna leva så normalt som möjligt trots sjukdom. Det har framgått att egenvård vid diabetes typ 2 fyller en viktig funktion då den möjliggör självstädighet för patienten i sin diabetesvård. Egenvård ses också som en förutsättning för att kunna upprätthålla en god livskvalitet och att undvika diabeteskomplikationer. Diabetes typ 2 uppfattas som en oförutsägbar sjukdom som trots följsamhet i egenvården kan försämras. Detta skapar negativa känslor som påverkar individens förmåga att hantera sin livssituation. Eftersom egenvård vid diabetes typ 2 är nödvändig för att patienten ska kunna hantera sin livssituation syftar denna litteraturstudie till att lyfta fram patienternas upplevelser av egenvård och vad de ser för svårigheter eller möjligheter att klara av den. Kunskapen om patientens upplevelser av

5

egenvård skulle kunna vägleda vårdpersonal i utformningen av omvårdnadsarbetet och gynna interaktionen mellan vårdpersonal och patient. Syfte Syftet med denna litteraturstudie är att undersöka vad patienter med diabetes typ 2 upplever som hinder och förutsättningar för egenvård. Material och metoder Metod Metoden för denna studie är en litteraturstudie. Forsberg och Wengström (2008) skriver att syftet men en litteraturstudie är att åstadkomma en sammanställning av aktuell forskning inom det valda ämnet. Datainsamling och urval Till denna litteraturstudie har författarna sökt efter artiklar i databaserna PubMed och Cinahl. Enligt Forsberg och Wengström (2008) är PubMed en bred databas som täcker forskning inom omvårdad, medicin och odontologi. Chinal innehåller artiklar inom ämnesområdena; omvårdnad, sjukgymnastik och arbetsterapi och innehåller tidskrifter som inte finns med i PubMed. Författarna har valt att söka i dessa databaser då de förväntades innehålla vetenskapliga artiklar som stämde överens med studiens syfte och forskningsområde. Författarna har även gjort sökningar i databaserna PsykInfo och SweMed+ men fick där inga relevanta träffar. Inför artikelsökningen i databaserna har sökord identifierats utefter studiens syfte vilka översatts till MeSH-termer. De MeSH-termer som använts i sökprocessen är; Diabetes mellitus type 2, Self-care, nursing, perceptions, patients. Författarna har även gjort fritextsökningar med ovan nämnda MeSH-termer samt sökorden barriers och experience, då dessa sökord ansetts vara relevanta utifrån studiens syfte. Detta har resulterat i ett smalare sökresultat. En fritextsökning görs enligt Forsberg och Wengström (2008) i syfte att få ett snävare sökresultat. Sökorden har använts i olika kombinationer och för att kombinera sökorden har AND använts förutom i databasen Pub Med då sökorden har skrivits in i följd och automatiskt blivit hopsatta. När operatorn AND använts vilken är den vanligaste operator har en såkallad boolesk sökteknik gjorts(Östlundh, 2006). Inklusionskriterier var att artiklarna inte skulle vara äldre än tio år och att de skulle vara på engelska samt att de skulle finnas tillgängliga online. Sökningen genomfördes under april månad år 2009. Det första urvalet har gjorts när författarna individuellt sökt artiklar i databaserna. Först har artikelns rubrik och abstract lästs och om det verkade stämma överens med syftet har artikeln laddats ner. I det andra urvalet har en gemensam bedömning gjorts om huruvida artikeln var relevant för litteraturstudien, detta har gjorts genom att läsa den överskådligt och sedan skriva ner studiens syfte, datainsamling, dataanalys och resultat i en matris, se bilaga 1. I det tredje urvalet har en gemensam granskning av artiklarnas kvalité gjorts. Artiklarna har granskats efter Forsberg och Wengströms (2008) checklistor för kvantitativa och kvalitativa artiklar. Kvalitetsgranskningen har resulterat i att två artiklar valts bort och med anledning av detta har

6

en ny sökning gjorts där sökfunktionen ”related article” använts från artikel nummer 6 i matrisen. Tabell 1: Artikelsökning och urval Databas Sökord Begränsningar Träffar Urval

1 Urval 2

Urval 3

Artikelns nr. i matris

PubMed Diabetes mellitus type2, Self-care, nursing, patient

10 år Engelska

178 10 4 2

5,10

PubMed Diabetes mellitus type 2, self-care, perceptions

10 år Engelska

90 1 1 1

3

PubMed Diabetes mellitus type2, Self-care, experience.

10 år Engelska

76

4

2 2

2,7

PubMed

Diabetes mellitus type2, Self-care, barriers.

10 år Engelska

96

4

1 1 ”Related article”: 2

6 “Related article”: 4,8

Cinahl Diabetes mellitus type 2, self-care, experience

10 år Engelska

145 5 2 2

1,9

Dataanalys Författarnas analysarbete kan jämföras med hur Friberg (2006) beskriver hur analysarbetet kan gå till väga. Enligt Friberg, (2006) ses analysen som omvandling från en helhet till delar till en ny helhet. Delarna uppstår när resultatet i artiklarna splittras det vill säga när aspekter som svarar mot studiens syfte utses. Därefter skapas en ny helhet genom att nya teman skapas från de utvalda aspekterna som bildar resultatet. I det första steget i analysen har artiklarna lästs och bearbetats i sin helhet med fokus på resultatdelarna av författarna flera gånger för att erhålla en djupare insikt av artiklarnas innehåll. Resultatet i artiklarna har diskuterats av författarna i syfte att identifiera likheter och skillnader. Sedan har de delar i artiklarnas resultat som svarade mot denna studies syfte identifierats. Dessa delar har markerats med överstrykningspenna i artiklarna. I syfte att sammanställa och skapa en överblick, har det identifierade materialet förts över på post-it

7

lappar, texten har då översatts till svenska. Efter det har teman skapats som är aktuella för den egna studien i syfte att strukturera och sammanfoga de olika resultatdelarna. Dessa teman går att se i tabell 2. Etiska överväganden De etiska överväganden som gjorts av författarna har varit att kontrollera att artiklarna var godkända av en etisk kommitté. I de fall det inte framkom att artikeln var godkänd av en etisk kommitté har författarna noga granskat artikelns metod och huruvida deltagarna blivit rättvist behandlade. Artiklarnas innehåll har tolkats och översatts på ett noggrant sätt för att vara originalkällan trogen. Både positiva som negativa resultat från artiklarna har redovisats oavsett författarnas egna åsikter. Tabell 2: Identifierade teman

Tema Subteman Artikel i matris Hinder för egenvård Brister i vården 6, 7 Diabeteskomplikationer 1, 8, 9 Kunskapsbrist 6, 7, 8, 9 Individuella hinder 3, 4, 6, 8, 9 Vardagliga och sociala

händelser 1, 4, 8

Förutsättningar för egenvård

Sjukvårdens roll 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 9, 10

Att bli bemött som en individ

1, 2, 3, 5, 6, 7

Socialt stöd 1, 3, 4, 5, 6, 8, 9, 10 Individuella förutsättningar 10 Resultat Resultatet presenteras utifrån huvudtemana ”Hinder för egenvård” och ”Förutsättningar för egenvård”, som sedan följs av underrubriker med de olika temana. Syftet var att se på patientens upplevelse av hinder och förutsättningar vid egenvård. Presentationen av resultatet inleds med hinder för egenvård för att visa på befintliga problem som sedan följs av förutsättningar för att egenvården skall fungera. Hinder för egenvård Brister i vården En brist som många deltagare upplevde var att vårdplanerna var allt för generella och inte individuellt anpassade, vilket uppfattades som ett hinder för egenvården (Nagelkerk, Reick & Meengs, 2005; Pooley, Gerrard, Hollis, Morton, & Astbury, 2001). Att patienterna inte fick anpassad individuell vård kunde bero på bristande kontinuitet i vården då patienterna inte fick träffa en och samma vårdpersonal. Några av patienterna ansåg att brister i den individuella vårdplanen också kunde bero på problem från två håll, genom att patienterna inte uttryckte sina behov ledde det till att vårdpersonalen inte tog hänsyn till de individuella behoven (Pooley et al., 2001). Ett annat hinder för egenvård som patienterna upplevde inom vården, var otillräckligt med information om deras sjukdom. Ett exempel var att en av patienterna ansåg att informationen

8

om vad som var bra att äta och inte äta samt vilka strategier som kunde sättas in när blodsockernivån var låg var otillräcklig (Nagelkerk et al., 2005). Tidsbrist vid vårdmöten upplevdes av några patienter som ett hinder då de kände att det inte fanns utrymme till att ställa frågor, få tillräckligt med information eller att åtgärder relaterat till patientens önskemål inte hanns med att ses över. (Pooley et al., 2001). Andra hinder för en effektiv egenvård var enligt patienterna att vårdpersonalen inte alltid lyckades skapa en miljö där patienterna kände sig bekväma med att ställa frågor eller att vårdpersonalen inte hade en vilja och en förmåga att lyssna till vad patienterna hade att säga (Pooley et al., 2001). Diabeteskomplikationer Deltagarna upplevde att diabeteskomplikationer utgjorde ett hinder för att utföra vissa egenvårdshandlingar (Burke, Earley, Dixon, Wilke & Puczynski, 2006; Utz et al., 2006). Toljamo och Hentinens (2000) studie visade att andra sjukdomar och diabeteskomplikationer ökade risken för att försumma egenvården (Toljamo & Hentinen, 2000). Några exempel på detta kunde vara att synbortfall gjorde det svårt för patienterna att kontrollera sitt blodsocker. En deltagare beskrev att hon på grund av flera strokes inte längre kunde motionera, då hon lätt tappade balansen (Burke, et al, 2006). Kunskapsbrist Ett hinder för egenvården var enligt deltagarna brist på kunskap om hur de skulle kunna hantera sin sjukdom då den var så komplex (Pooley et al., 2001; Utz et al., 2006). Patienterna ville ha kunskap om hur de kunde strukturera livet i syfte att uppnå en god livskvalitet, hur de skulle hantera andra sjukdomar och hur de kunde hantera stress (Utz et al., 2006). Kunskapsbrist kunde bero på att deltagarna inte kunde delta i gruppundervisning då de ansåg att tiderna inte passade, att träffarna var för långa eller att undervisningen hade liten betydelse för den egna situationen. Ett annat exempel var att patienterna upplevde ett hinder för att ta medicinen, då de inte förstod innebörden av ordinationen eller ändringar som gjorts i den (Nagelkerk et al, 2005). I Toljamo och Hentinens (2000) studie kände patienterna att om vårdpersonalen involverade sig för mycket i deras liv upplevde de att de inte fick något informationsstöd. Individuella hinder I flera av studierna framgick det att deltagarna upplevde hur olika individuella faktorer utgjorde hinder för att utföra egenvårdshandlingar (Hall, Joseph & Schwartz-Barcott, 2003; Nagelkerk et al., 2005; Toljamo & Hentinen, 2000; Utz et al., 2006). Negativa erfarenheter, som till exempel smärtor från tidigare injektioner, bidrog till oregelbunden och otillfredsställande egenvård (Hall et al., 2003; Nagelkerk et al., 2005). Några patienter utvecklade en fatalistisk inställning till egenvården då de upplevde en frustration över sjukdomsprogressionen trots att de följde egenvårdsplanen (Nagelkerk et al., 2005). I Furler et al:s studie (2008) upplevde en grupp deltagare att känslor som att bli upprörd och stressad utgjorde ett hinder för egenvården och ansågs vara lika viktigt att motverka och reglera som diet och motion (Furler et al., 2008). Att bli lockad till att äta olämplig mat eller att äta fel sorts mat när de var hungriga speciellt på kvällen utgjorde ett hinder för kostplanen. Dåligt minne kunde enligt några patienter utgöra ett hinder för att följa egenvårdsplanen, det kunde vara att de inte alltid kom ihåg att ta sin medicin eller att ta med sig den (Nagelkerk et al., 2005) andra patienter glömde att ta med sig blodsockermätaren vilket hindrade dem att mäta sitt blodsocker (Hall et al., 2003). Ett tekniskt hinder för att utföra en egenvårdshandling var enligt några patienter att det var svårt att ta teststicket på rätt ställe vilket resulterar till att de var tvungna att ta om sticket flera gånger. Detta kunde leda till ett mentalt hinder för att sticka fler gånger (Hall et al., 2003).

9

Kostnaden för medicin och teknisk utrustning upplevdes av några patienter som ett hinder för att kunna fullfölja egenvården (Nagelkerk et al., 2005; Utz et al., 2006). Det kunde bero på att de inte hade någon sjukförsäkring som täckte kostnaden för medicin och utrustning. En deltagare berättade att hennes man var tvungen att fortsätta att arbeta trots att han skulle gå i pension på grund av att de inte hade någon sjukförsäkring vilket innebar att de inte skulle ha råd att betala för hennes mediciner annars (Nagelkerk et al., 2005). Vardagliga och sociala händelser Deltagarna upplevde att olika vardagliga och sociala händelser ibland utgjorde ett hinder för att utföra olika egenvårdshandlingar som till exempel att sköta kosten och motionera (Hall et al., 2003; Toljamo & Hentinen, 2000). Detta kunde vara oförutsedda händelser såsom sjukdom eller planerade eller oplanerade sociala aktiviteter som att gå på fest eller att äta ute (Hall et al., 2003; Toljamo & Hentinen, 2000). Helger sågs av patienterna som ett hinder för att följa kostråden (Hall et al., 2003). Familjemedlemmarna kunde utgöra ett hinder för att patienterna skulle kunna fullfölja sin egenvårdsplan (Burke et al., 2006; Toljamo & Hentinen, 2000) det kunde till exempel vara att de inte ville äta samma kost som var bra för diabetiker vilket ledde till att patienterna åt den mat som de andra i familjen åt (Burke et al., 2006). Ett annat hinder för egenvården var om patienterna inte kände att de fick känslomässigt eller tekniskt stöd från sin familj och vänner. Med det menades att de inte hade någon att prata med när de stötte på problem eller någon som tog hand om dem när de behövde det eller gav dem råd vid behov. (Toljamo & Hentinen, 2000). I Hall et al:s (2003) studie upplevde några patienter att ett hinder för egenvård var att leva ensam utan stöd. Ett exempel var att patienterna behövde stöd för att följa kostråden då det ibland kunde vara frestande att avvika från kostplanen (Hall et al., 2003). Enligt Toljamo och Hentinens (2000) studie hade de som levde ensamma hade en högre risk att försumma egenvården. Förutsättningar för egenvård Sjukvårdens roll En förutsättning för att lyckas med egenvården var enligt deltagarna att ha en regelbunden kontakt med sjukvården (Edwall, Hellström, Öhrn & Danielson, 2006; Furler et al., 2008). Patienterna upplevde att de behövde regelbundet stöd för att bli självständiga i utförandet av egenvården. Stödet bestod i att påminna om och fördjupa patienternas förståelse för sjukdomens progression och vikten av att anpassa egenvården över tid. Stödet hjälpte patienterna att förstå sin egen situation samt öka deras kunskap och självförtroende i att klara av att hantera sjukdomen. Diabetessjuksköterskans stöd och tillgänglighet bidrog, enligt deltagarna, till att patienterna utvecklade en vilja att ta ett eget ansvar för egenvården (Edwall et al., 2006). Deltagarna uttryckte vikten av kontinuitet i vården, det vill säga att patienten hade en kontaktperson som ombesörjde den mesta rutinkontakten (Edwall et al., 2006; Furler et al., 2008; Pooley et al., 2001). Kontaktpersonen upplevdes som en trygghet då denna person kände till deras individuella behov och förutsättningar och kunde därför erbjuda en mer användbar och effektiv hjälp (Pooley et al, 2001). Det framgick att det var viktigt för patienterna att ha tillgång till en pålitlig samarbetspartner när de skulle sätta upp mål för egenvården (Edwall et al., 2006). I flera studier framgick det att diabetessjuksköterskan ofta var patientens kontaktperson (Edwall et al., 2006; Furler et al., 2008; Pooley, et al 2001). Med

10

diabetessjuksköterskans uppföljande verksamhet gavs patienten en möjlighet att bygga upp en kunskapsbas om sjukdomen och hur den påverkade den egna kroppen, detta uppfattades av deltagarna som en förutsättning för att kunna identifiera det egna behovet av egenvård. Deltagarna uppskattade diabetessjuksköterskans expertis vilket gav dem trygghet och inspiration till att utföra egenvård. Diabetessjuksköterskans förmåga att identifiera och förebygga hälsohot upplevdes av deltagarna också som en avlastning i vardagen. Att få avlastning skänkte en känsla av trygghet och en känsla av att inte vara ensam, vilket gav deltagarna hopp om att klara egenvården (Edwall et al., 2006). Kunskap om sjukdomen upplevdes som en viktig förutsättning för att kunna utföra egenvård (Burke et al., 2006; Edwall et al., 2006; Furler et al., 2008; Moser et al., 2007; Nagelkerk et al., 2005; Pooley et al., 2001; Utz et al., 2006; Xu et al., 2008). Några patienter upplevde att de blev inspirerade till att utföra egenvård då de fick individuellt anpassad information (Nagelkerk et al., 2005). Vissa patienter uttryckte att de ville ha pålitlig information om hur de skulle hantera sin sjukdom, det kunde till exempel vara att få information om hur de skulle få kontroll över sitt blodsocker och vilka egenvårdsaktiviteter som höll blodsockerhalten nere (Burke et al., 2006). Några patienter underströk värdet av att lära ifrån andra personer med diabeteserfarenheter (Utz et al., 2006). Gruppundervisning sågs av några patienter som en resurs då de inte bara fick information från vårdpersonalen utan också gavs möjligheten att dela erfarenheter och funderingar med andra personer med diabetes typ 2 (Nagelkerk et al., 2005). Att bli bemött som en individ Att bli sedd som en unik person upplevdes av deltagarna som en förutsättning för att kunna utveckla en fungerande egenvårdsplan (Burke et al., 2006; Edwall et al., 2006; Pooley et al., 2001). Patienterna menade att en förutsättning för att bli sedd som en individ var att etablera en regelbunden kontakt med en och samma vårdpersonal och att relationen byggde på samarbete (Burke et al., 2006). Det upplevdes också betydelsefullt att det fanns tid för kommunikation med vårdpersonalen (Burke, et al, 2006; Pooley et al, 2001). Deltagarna i Pooley et al:s (2001) studie påpekade hur viktigt det var med en välkomnande miljö där de kände att de blev tagna på allvar och att det fanns en tvåvägs kommunikation mellan vårdpersonalen och patienten, där vårdpersonalen lyssnade till deras erfarenheter och kunskaper (Pooley et al., 2001). Att bli bekräftad som en unik person tillförde en positiv styrka i utvecklingen av egenvården. Det stärkte förtroendet för vårdpersonalen vilket bidrog till att samarbetet med vårdpersonalen stärktes och möjliggjorde en ärlighet i relationen (Edwall et al., 2006). Patienterna uppskattade vårdpersonal som uppmuntrade till ansvarstagande och egenvård (Nagelkerk et al., 2001). Delaktighet i vårplaneringen sågs också av flera patienter som en förutsättning för att lyckas med egenvården (Pooley et al., 2001). Att få individuellt anpassad vård ansågs av flera deltagare vara nödvändigt för att följa egenvårdsplanen (Edwall et al., 2006; Furler et al., 2008; Moser, Van der Bruggen, Widdershoven, & Spreeuwenberg, 2007; Nagelkerk et al., 2005; Pooley et al., 2001) då det förhöjde deras motivation (Pooley et al., 2001). Diabetesvården behövde även vara flexibel gentemot patientens syn på egenvård och bygga på respekt för patienternas olika egenvårdsambitioner (Pooley et al., 2001). Socialt stöd Då egenvården även inverkade på familjelivet upplevde deltagarna att stödet från familjemedlemmar och vänner var en förutsättning för att lyckas med egenvården (Burke et al., 2006; Furler et al., 2008; Moser et al., 2007; Nagelkerk et al., 2005; Toljamo & Hentinen, 2000). Vissa deltagare såg familjemedlemmen som en kompanjon med vilken de delade all

11

egenvård (Moser, et al, 2007). Många upplevde att det var viktigt att familjemedlemmen/arna deltog i diabetesutbildningen (Burke et al., 2006; Furler et al., 2008; Nagelkerk et al., 2005; Utz et al., 2006 ), för att erhålla en förståelse för sjukdomen och egenvården (Burke et al., 2006). Enligt Xu, Toobert, Savage, Pan och Whitmers (2008) studie påverkade inte familjemedlemmarnas stöd egenvården direkt, men deras stöd påverkade personens tro på sin egen förmåga och tro på behandling vilket i sin tur hade en direkt positiv inverkan på egenvården. Ofta bestod stödet från familjen av att hjälpas åt att följa kostråden(Burke et al., 2006; Hall et al., 2003; Moser et al., 2007; Nagelkerk et al., 2005), stödet kunde bestå i att göra rätt matval, planera måltiderna samt att undvika frestelser (Burke et al., 2006). Stödet från familjemedlemmar var också viktigt då det gällde medicineringen. Deltagarna upplevde det betydelsefullt att familjemedlemmarna var insatta i hur medicineringen skulle skötas för att kunna hjälpas åt att följa ordinationen (Burke et al., 2006; Moser et al., 2007). Individuella förutsättningar Enligt Xu et al. (2008) så fanns det ett indirekt samband mellan personens utbildningsnivå och egenvård, där utbildningen gav personen kunskap som påverkade personens tro på behandling och tro på sin egen förmåga, vilket i sin tur hade en direkt positiv inverkan på egenvården. Diskussion Metoddiskussion Artikelsökningarna genomfördes i flera databaser, PubMed, Cinahl, Psyk/Info och Swemed+, för att söka artiklar, PubMed var den som gav författarna flest utvalda artiklar. Detta utfall tolkas av författarna bero på att de först genomförde sökningar i PubMed och därefter i Cinahl där sökträffarna i Cinahl innehöll artiklar som redan påträffats i PubMed. Sökningar som gjordes i Swemed+ gav inga relevanta träffar, vilket tolkas som att litteraturstudiens syfte var allt för specifikt. Att inga relevanta artiklar hittades i Psyk/Info tolkades av författarna bero på att databasens profilering inte passade mot denna studies syfte, trots att författarna först trodde att den gjorde det. Författarna ansåg att det var viktigt att söka i flera databaser för att minska risken att gå miste om, för studien, relevant forskning. Författarna valde att begränsa söknigen till att artiklarna inte skulle vara äldre än tio år, då äldre artiklar inte förväntades tillföra tillräckligt aktuell forskning inom ämnet. Av ekonomiska och tidsmässiga skäl valdes endast artiklar som fanns tillgängliga online. Detta kan ha påverkat validiteten av litteraturstudiens resultat, då relevanta artiklar kan ha missats. De sökord som användes diskuterades gemensamt fler gånger, då vi upplevde att det var oväntat svårt att finna artiklar som svarade mot syftet. Kanske hade det kommit fram fler artiklar vid en bredare sökning. De breda sökningarna innebar dock sökträffar på flera tusen artiklar, vilket ansågs som allt för omfattande att gå igenom. Mer specifika sökord som handlade om patientens upplevelse gav färre träffar, och uppfattades ge en mer specifik sökträff. Tillslut upplevde författarna att samma artiklar återkom i de olika sökningarna, vilket tolkades som att sökningen var mättad. Detta sågs som att sökningen var grundligt genomförd och att det kan ses som en styrka i studien. Totalt valdes 10 vetenskapliga artiklar ut, åtta kvalitativa och två kvantitativa studier. Forsberg och Wengström (2008) beskriver att en kombination av kvalitativa och kvantitativa artiklar är att rekommendera för att ge flera olika perspektiv på forskningsresultatet.

12

Författarna har reflekterat över att de utvalda artiklarna kommer ifrån olika delar av världen. Det har diskuterats huruvida detta kan ha påverkat validiteten av studiens resultat. Författarna har likväl sett detta som en styrka då de ansåg att det bidrog till ett vidare perspektiv i ämnet. Resultatdiskussion I resultatdiskussionen speglas valda delar ur resultatet mot Dorothea Orems begrepp i delteorierna Egenvårdsbrist och Omvårdnadssystem. Sjukvårdens roll Att ha en regelbunden kontakt och ett regelbundet stöd från sjukvårdspersonalen var något som flera patienter såg som en förutsättning för att lyckas med egenvården (Edwall et al., 2006; Furler et al., 2008; Pooley et al., 2001). Enligt Orem (2001) så är en av sjuksköterskans uppgifter bland annat att ge ett psykologiskt och fysiskt stöd. Det innebär att sjuksköterskan deltar i patientens strävan att uppnå egenvårdsmålen. Med detta menas att sjuksköterskan erhåller en stödjande och uppmuntrade roll i syfte att hjälpa patienten att ta kontroll över sin situation samt att undvika att göra fel och att misslyckas i sin egenvård (Orem, 2001). I resultatet såg vi att patienterna uppskattade diabetessjuksköterskans expertis då det gav dem trygghet och motivation till att utföra egenvårdshandlingar. Diabetessjuksköterskans stöd i att identifiera hälsohot upplevdes av deltagarna som en avlastning i vardagen vilket gav dem en känsla av trygghet och en känsla av att inte vara ensam. I Pooley et al:s (2001) studie upplevde patienterna en trygghet när kontaktpersonen kände till deras unika situation. Patienterna kände att de blev motiverade till att utföra egenvårdshandlingar då de fick individuellt anpassad vård (Pooley et al., 2001). Enligt Orem (2001) kan stödet från sjuksköterskan ge patienten den trygghet och motivation som krävs för att klara av att utföra egenvården (Orem, 2001). Här kan vi se att patienternas uppfattning om hur sjuksköterskans roll behöver vara stämmer överens med vad Orem menar är sjuksköterskans uppgifter. Efter vad vi sett i resultatet och utifrån Orems teori så är det mycket som talar för att det är av stor betydelse för patienten och dennes egenvårdsförmåga att ha en regelbunden kontakt med sjukvården och då helst med en och samma kontaktperson. Patienterna ansåg att det var viktigt att det skapades en miljö där de kände att de kunde ställa frågor och att vårdpersonalen hade tid att lyssna och lära om patientens unika situation (Pooley et al., 2001). Orem (2001) framhåller att en av sjuksköterskans hjälpmetoder är att skapa en miljö som stimulerar patienten att sätta upp mål och utföra handlingar som överensstämmer med dessa mål. En utvecklande miljö kännetecknas av en ömsesidig respekt samt tro på individens förmåga att utvecklas. En miljö som stödjer utveckling stödjer också ansvar, medverkan och inlärning (Orem, 2001). Många deltagare upplevde att det var viktigt att bli bekräftad som en unik person och att vårdpersonalen tog sig tid till att lyssna till och ta reda på deras unika situation för att kunna anpassa vårdplanen efter deras unika situation (Edwall et al., 2006; Pooley et al., 2001). Orem (2001) betonar att för att sjuksköterskan ska kunna hjälpa sina patienter är det en förutsättning att det etableras en människa-människa relation mellan sjuksköterskan och patienten. En sådan relation skapas i samverkan med patienten och övriga involverade sjuksköterskor. Sjuksköterskan samlar information om patientens tidigare och nuvarande hälsotillstånd, patientens erfarenhet och hur de uppfattar sitt behov av vård. Sjusköterskan gör även en uppskattning av patientens fysiska och mentala hälsa samt patientens utvecklingsstadium (Orem 2001). Här kan vi se att patienternas uppfattningar om hur de vill att kontakten med sjukvårdspersonalen ska se ut stämmer med vad Orem menar är en förutsättning för att sjuksköterskan ska kunna hjälpa patienterna att uppnå sina egenvårdsmål. Efter vad vi sett är

13

vår uppfattning att det skulle vara idealsikt om sjuksköterskan hade möjlighet att ge en individuellt anpassad vård, då vi tror att det skulle motivera både patienten och sjusköterskan till fortsatt utveckling och samarbete. Kunskap om sjukdomen och hur de skulle hantera sjukdomen över tid i syfte att må så bra som möjligt uppfattades av många deltagare som en förutsättning (Burke et al., 2006; Edwall et al., 2006; Furler et al., 2008; Moser et al., 2007; Nagelkerk et al., 2005; Pooley et al., 2001; Utz et al., 2006; Xu et al., 2008), då kunskap gav dem förmågan att bli självständiga i deras egenvård (Nagelkerk et al., 2001). Enligt Orem (2001) är brist på kunskap en faktor som kan orsaka egenvårdsbegränsning. Undervisning är enligt Orem (2001) en av sjuksköterskans hjälpmetoder. Undervisning sker då patienten behöver lära sig nya färdigheter eller lära sig nya saker för att klara av sin egenvård. Orem betonar dock att undervisning bara kan ske om patienten är motiverad till att lära, psykologiskt förberedd, och medveten om kunskapsbristen (Orem, 2001). För några deltagare var det betydelsefullt att informationen anpassades efter individens unika situation (Nagelkerk et al., 2001). Sjuksköterskans uppgift består också i att identifiera patientens kunskapsbehov och då ta hänsyn till patientens bakgrund, tidigare erfarenheter, vanor och livsstil, önskningar och egenvårdsbehov. Undervisningen ska också anpassas efter ålder och utvecklingsnivå (Orem, 2001). Utifrån detta kan vi se att Orems idé om sjuksköterskans undervisande roll stämmer väl in på patienternas uppfattning om vad som är en förutsättning för egenvård. Detta talar för att sjuksköterskan har en värdefull roll som utbildare och handledare och att det skulle vara betydelsefullt att anpassa informationen efter individens situation och behov av information för att uppnå en effektiv egenvård. Patienterna ville även ha konkreta råd om hur de skulle få kontroll över blodsockret som till exempel vilka egenvårdsaktiviteter som höll blodsockerhalten nere (Burke et al., 2006). Orem (2001) framhåller att den av sjuksköterskans uppgifter består i att handleda och vägleda patienten i egenvårdsplanen. Sjuksköterskans handledning kan bestå i att ge råd, rekommendationer och instruktioner. Metoden bygger också på kommunikation mellan patienten och sjuksköterskan och att patienten är motiverad och kapabel till att utföra egenvårdshandlingen (Orem, 2001). Gruppundervisning var också något som flera patienter tog upp som något de såg som en förutsättning för egenvård, då de inte bara fick information från vårdpersonalen utan gavs möjlighet att träffa andra personer i samma situation (Nagelkerk et al., 2001). Orem (2001) säger att i vissa situationer kan det vara lämpligt med undervisning i grupp (Orem, 2001). Patientutbildning i egenvård ingår som en rutin i diabetesvården i Sverige. I de nya nationella riktlinjerna för diabetesvården rekommenderas gruppbaserade patientutbildningar speciellt till de patienter som har en bristande blodsockerkontroll i syfte att sänka det långsiktiga blodsockervärdet inom en tvåårsperiod. Det har visat sig att gruppundervisning har en effektivare inverkan på blodsockernivån än enskild utbildning som bara ger en liten sänkning av blodsockernivån efter ett år (Statens beredning för medicinsk utvärdering [SBU], 2009). Familjens roll Orem (2001) beskriver om det råder en brist mellan individens egenvårdskrav och egenvårdskapacitet kan individen behöva ta emot hjälp från sina anhöriga eller andra i dennes närhet då familjeförhållanden är en faktor som inverkar på individens förmåga att tillämpa egenvård. Att familjen hade en stor inverkan på patientens egenvård visades sig i vår studie, (Burke et al., 2006; Furler et al., 2008; Moser et al., 2007; Nagelkerk et al., 2005; Toljamo & Hentinen, 2000) då familjen kunde både innebära ett stöd och som ett hinder för egenvården (Burke et al., 2006; Toljamo & Hentinen, 2000). Frånvaron av någon familj eller vän som gav

14

dem stöd kunde också innebär problem för att kunna följa egenvårdplanen (Hall et al., 2003). Här ser vi att familjen kan vara en viktig resurs för att patienten ska kunna utföra egenvårdshandlingar. Vi anser att familjen också kan vara en resurs för sjuksköterskan i hennes/hans arbete då anhöriga kan bidra med kunskap om patientens tillstånd. Det är dock viktigt att sjuksköterskan i första hand ser till patientens önskemål huruvida patienten godkänner familjens delaktighet eller inte. Orem (2001) beskriver att när patienten själv eller dennes anhöriga inte kan utföra egenvårdsbehoven för patienten bör sjuksköterskan ta vid. Individuella faktorer I flera av studierna framgick det att deltagarna upplevde hur olika individuella faktorer utgjorde hinder för att utföra egenvårdshandlingar (Hall et al., 2003; Nagelkerk, et al., 2005; Toljamo & Hentinen, 2000; Utz et al., 2006). Några av de individuella faktorer som inverkade på egenvården var negativa känslor, stress (Furler et al., 2008), dåligt minne, bristande självdisciplin och mentala hinder (Hall et al., 2003; Nagelkerk, et al., 2005). Enligt Orem (2001) är individen beroende av sina mentala, psykologiska och fysiska egenskaper för att kunna bedöma sina behov och planera sin egenvård. I Toljamo och Hentinens studie (2000) visade att andra sjukdomar ökade risken för att försumma egenvården, diabeteskomplikationer utgjorde också ett hinder för att kunna följa egenvårdplanen (Burke et al., 2006; Toljamo & Hentinen, 2000, Utz et al., 2006). Orem (2001) beskriver olika grundläggande faktorer som har en betydelse för individens egenvårdskapacitet, bland annat hälsotillstånd som kan vara en faktor som påverkar individens förmåga att tillämpa egenvård. I Xu et al., (2008) visade det på att utbildning gav patienterna kunskap som påverkade deras tro på behandling och tro på sin egen förmåga, vilket i sin tur hade en direkt positiv inverkan på egenvården. Här kan vi se att människors individuella egenskaper inverkar på hur väl de lyckas med egenvården. Vi anser att det är viktigt att sjuksköterskan ser patienternas olika individuella förutsättningar och att sjuksköterskan kartlägger en grundlig anamnes och anpassar omvårdnaden därefter. Slutsats Att leva med diabetes typ 2 innebär en stor utmaning för individen. Sjukdomens natur gör att egenvården blir komplex och att den kontinuerligt behöver anpassas efter rådande omständigheter. Det har framkommit i litteraturstudien att det är av stor betydelse att kontakten med vårdpersonalen är regelbunden och att relationen bygger på respekt för individens unika situation och behov. Det har även påvisats att familjens stöd och engagemang i egenvårdsplanen är betydelsefull för denna patientgrupp. I litteraturstudien har vi sett att det är mycket som talar för att en patientfokuserad vård har en positiv inverkan på patientens egenvårdsförmåga. Kunskap om patienternas upplevelser av egenvård skulle kunna vägleda vårdpersonal i utformningen av omvårdnadsarbetet. Mycket tyder på att Dorothea Orems delteorier, egenvårdsbrist och omvårdnadsmetoder, är användbara i diabetesvården. Efter vad som framkommit i denna litteraturstudie skulle det vara intressant att göra en fortsatt forskning, och då utifrån sjuksköterskans perspektiv ta reda på deras uppfattningar om vad det finns för hinder och förutsättningar för att kunna utföra omvårdnad med fokus på egenvård för patienter med diabetes typ 2.

15

Referensförteckning Allgot, B. (2006). Diabetes och samhället. I A. Skafjeld (Red.). Diabetes (ss. 35-57), Danmark: Narayana Press. Antonson, S., & Stål, R. (2003). Om människors kamp i en svår process. I E. Jeppsson Grassman. (Red.). Att drabbas och forma sitt liv. (ss. 21-41). Lund: Studentlitteratur. Aujoulat, I., Luminet, O., & Deccache, A. (2007). The Perspective of Patients on Their Experience of Powerlessness. Qualitative Health Research, 17(6), 772-785. Björvell, H. (2001). Patient empowerment- ett förhållningssätt i mötet med patienten. I B. Klang-Söderqvist (Red.), Patientundervisning (ss. 15-39). Lund: Studentlitteratur. Burke, J.A., Earley, M., Dixon, L.D., Wilke, A. & Puczynski, S. (2006). Patients with diabetes speak: Exploring the implications of patients´ perspectives for their diabetes appointments. Health Communication, 19:2, 103 -114. Edwall, L-L., Hellström, A-L., Öhrn, I. & Danielsson, E. (2008). The lived experience of the diabetes nurse specialist regular check-ups, as narrated by patients with type 2 diabetes. Journal of Clinical Nursing, 17, 772–781. Ericson, E.& Ericson, T. (2002). Medicinska sjukdomar, 2.uppl. Lund: Studentlitteratur. Forberg, C., & Wengström, Y. (2008). Att göra systematiska litteraturstudier. Stockholm: Natur och Kultur. Furler, J., Walker, C., Blackberry, I., Dunning, T., Sulaiman, N., Dunbar, J., Best, J. & Young, D. (2008). The emotional context of self-management in chronic illness: A qualitative study of the role of health professional support in the self-management of type 2 diabetes. BMC Health Services Research, 8:214. doi: 10.1186/1472-6963-8-214 Friberg, F. (2006). Dags för uppsats. Lund: Studentlitteratur. Hall, R., Joseph, D-H. & Schwartz-Barcott, D. (2003). Overcoming Obstacles to Behavior Change in Diabetes SelfManagement. The Diabetes Educator, 29 (2), 303-311. Hannestad-Rokne, B. (2006). Diabetes som kronisk sjukdom. I A. Skafjeld (Red.). Diabetes (ss.81-92). Danmark: Narayana Press. Jahren Kristoffersen, N. (2005). Hälsa och sjukdom. I N. Jahren Kristoffersen, F. Nortvedt & E. A Skaug (Red), Grundläggande omvårdnad del 1 (ss. 28-77). Danmark: Narayana Press. Moser, A., Van der Bruggen, H., Widdershoven, G. & Spreeuwenberg, C. (2008). Self-management of type 2 diabetes mellitus: a qualitative investigation from the perspective of

16

participants in a nurse-led, shared-care programme in the Netherland. BMC Public Health, 8:91. doi: 10.1186/1471-2458-8-91. Nagelkerk, J., Reick, K., & Meengs, L. (2005). Perceived barriers and effective strategies to diabetes self-management. Journal of Advanced Nursing, 54(2), 151–158. Orem, D. E. (2001). Nursing Concepts of Practice. (6: e uppl.). St. Louis: Mosby Inc. Polonsky, W. (2002). Diabetes hela livet. Lund: Studentlitteratur Pooley, C.G., Gerrard, C., Hollis, S., Morton, S. & Astbury, J. (2001). ‘Oh it’s a wonderful practice ... you can talk to them’: a qualitative study of patients’ and health professionals’ views on the management of type 2 diabetes. Health and Social Care in the Community, 9(5), 318–326. Raadu, G. (2007). Författningshandbok för personal inom hälso- och sjukvården. Stockholm: Liber. Richt, B., & Tegern, G. (2005). Sjukdomsvärldar, om människors erfarenheter av kroppslig ohälsa. Lund: Studentlitteratur. Statens beredning för medicinsk utvärdering. (2009). Patientutbildning vid diabetes – en systematisk litteraturöversikt. Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering. Hämtad 21 maj, 2009, från http://www.sbu.se/sv/Om-SBU/Nyheter/Patientutbildning-vid-diabetes/ Selle, H. (2006). Utmaningar i undervisningen av vuxna med diabetes. I A. Skafjeld (Red). Diabetes (ss.127-144). Danmark: Narayana Press. Socialstyrelsen (1999). Nationella riktlinjer för vård och behandling vid diabetes mellitus. Version för hälso och sjukvårdspersonal. Stockholm: Socialstyrelsen. Hämtad 20 april, 2009, från http://www.sos.se/fulltext/9900-061/9900-061.htm Socialstyrelsen. (2009). Nationella riktlinjer för Diabetesvården: beslutsstöd för prioriteringar 2009. Stockholm: Socialstyrelsen. Hämtad 15 maj, 2009, från http://www.socialstyrelsen.se/NR/rdonlyres/2B9909A0-941F-4791-9E86-5EEB4DC82AB4/13890/2009126135.pdf Thygesen, E. (2001). Pasientopplevelser og kronisk sykdom. Vård i norden, 21, 25-29. Toljamo, M. & Hentinen, M. (2000). Adherence to self-care and social support. Journal of Clinical Nursing, 10, 618-627. Utz, S.W., Steeves, R.H., Wenzel, J., Hinton, I., Jones, R.A., Andrews, D., et al. (2006). “Working Hard With It” Self-management of Type 2 Diabetes by Rural African Americans. Fam Community Health, 29 (3), 195–205. Wikblad, K. (2006). Omvårdnad vid diabetes. Lund: Studentlitteratur. Xu, Y., Toobert, D., Savage, C., Pan, W. & Whitmer, K. (2008). Factors Influencing Diabetes Self-Management in Chinese People With Type 2 Diabetes. Nursing & Health, 31, 613–625.

17

Östlund, L. (2006). Informationssökning. I F. Friberg (Red.) Dags för uppsats (ss. 45-70). Lund: Studentlitteratur.

Bilaga 1: Matris Titel: Hinder och förutsättningar för egenvård vid diabetes typ 2, - ur ett patientperspektiv. Författare: Anneli Eskelund och Lina Sjöberg Nr

Författare År Land Titel

Syfte

Metod - Datainsamling - Dataanalys

Resultat

1 Burke, J.A., Earley, M., Dixon, L.D., Wilke, A. & Puczynski, S. 2006 USA Patients with diabetes speak: Exploring the implications of patients´ perspectives for their diabetes appointments.

Att ta reda på patienternas perspektiv på sin sjukdom och mötet med sjukvårdspersonalen.

Kvalitativ Datainsamling: Strategiskt urval. Patienterna valdes ut från en databas för att få en variation mellan deltagarna med hänsyn till ålder, kön, ras och sjukdomstid. En inbjudan skickades ut till de utvalda patienterna att delta i studien. Studien utgjordes av två fokusgrupper med fyra deltagare i varje grupp. Vid träffarna medverkade patienterna och två personer från forskningsteamet. Intervjuguiden syftade till att få fram deltagarnas mål med mötet med sjukvården samt att få fram deras rädslor, erfarenheter av diabetes och deras förväntningar på dem själva och deras läkare. Dataanalys: Diskussionerna spelades in på band och transkriberades. Grounded theory användes, där forskarna först individuellt läste transkriptionen och identifierade teman för att sedan gemensamt diskutera och identifiera teman för studiens resultat.

Teman som identifierades var; Komplikationer och andra sjukdomar: deltagarna upplevde att komplikationer hade en negativ inverkan på egenvården. Tid: Tid var en högt värderad resurs. De menade att det var viktigt att ha tillräckligt med tid med sin läkare för att få mer kunskap om sjukdomen. De menade också på att själva hanteringen av sjukdomen var tidskrävande. Kontroll: det var viktigt för patienterna att ha kontroll över blodsockerhalten och att ha självbehärskning. Information: deltagarna ville ha pålitlig information om hur de kunde hantera sjukdomen. Familjens inverkan: deltagarna klargjorde att deras familjer påverkade deras egenvård då de ibland utgjorde ett stöd och ibland ett hinder för egenvården. Läkare- patient relation: deltagarna uttryckte att det var viktigt att bli sedda som individer.

2 Edwall, L-L., Hellström, A-L., Öhrn, I., & Danielsson, E. 2008 Sverige The lived experience of the diabetes nurse specialist regular check-ups, as narrated by patients with type 2 diabetes

Att undersöka patienter med diabetes typ 2 erfarenheten av regelbundna besök hos diabetessjuksköterskan

Kvalitativ Datainsamling: Ett strategiskt urval av 20 patienter >30 år (10 män och 10 kvinnor) med diabetes typ 2 gjordes från två diabetesmottagningar där patienterna rutinmässigt följdes upp av en diabetessjuksköterska. De skulle ha haft diabetes under en 3månaderstid och ha olika behandlingsstrategier. Patienterna intervjuades från 30 min till 1 ½ timma i deras hem eller på vårdcentralen sju dagar före ett planerat besök hos diabetessjuksköterskan. Patienterna fick berätta om sina upplevelser av sina besök hos diabetessjuksköterskan. Deras berättelser blev inspelade på band och skrevs ut ord för ord. Dataanalys: En fenomenologiska hermeneutiska metod användes i analysen av patienternas berättelser då naiv läsning, strukturanalys, och tolkad helhet genomfördes.

Visade att patienter med diabetes typ 2 upplevde att regelbundna hälsokontroller hos diabetessjuksköterskan gav en positiv inverkan på patienters sätt att leva med sjukdomen. Genom att de fick stöd ledde det till en ökad förståelse och hur hantering av det dagliga livet skulle ske. Resultaten presenteras i fyra teman: Bli bekräftad, bli guidad i sjukdomsprocessen, bli säker och oberoende, bli befriad.

3 Furler, J., Walker, C., Blackberry, I., Dunning, T., Sulaiman, N., Dunbar, J., Best, J. & Young, D. 2008 Australien The emotional context of self-management in chronic illness: A qualitative study of the role of health professional

Att utforska patienter med diabetes typ2.s erfarenheter av egenvård och hur relationen med vårdpersonalen kunde stödja egenvården.

Kvalitativ Datainsamling: Fyra fokusgrupper utfördes. 2 grupper med engelsktalande deltagare och 1 med vardera turkisktalande och arabisktalande deltagare. 24 kvinnor och 26 män deltog i studien i åldrar mellan 50 -80 år. Deltagarna hade haft diabetes typ 2 i mellan 1-16 år. Under fokusgruppsträffarna diskuterades frågor som rörde hur deltagarna utförde egenvård samt hur relationen med vårdpersonalen påverkade denna. Varje träff spelades in på band. Dataanalys: Det inspelade materialet

Visade att alla grupper beskrev viktiga känslomässiga sidor av att leva med och hantera diabetes typ2 och hur dessa var nära sammankopplade i hur de klarade av sin egenvård och vad de förväntade sig av vårdpersonalen. Kulturella aspekter inverkade på detta samspel.

support in the self-management of type 2 diabetes .

transkriberades och översattes till engelska. Analysen av transkriptionerna utfördes med hjälp aven hermeneutisk metod och innehållsanalys.

4 Hall, R., Joseph, D-H. & Schwartz-Barcott, D. 2003 USA Overcoming Obstacles to Behavior Change in Diabetes Self Management

Att beskriva hinder som patienter med diabetes typ 2 upplever och vilka strategier de använder för att behålla sin diet, motion och självkontroll av blodsocker.

Kvalitativ Datainsamling: Ett strategiskt urval av fem deltagare >55år (3 män och 2 kvinnor) med diabetes typ 2 gjordes från en tidigare studie. Individuella djupintervjuer med öppna frågor och en intervjuguide användes. De intervjuades i 1-2 timmar. Deras berättelser blev inspelade på band och skrevs ut ord för ord. Dataanalys: Varje fall undersöktes självständigt och samtliga fall jämfördes med varandra.

Visade att deltagarna använde sig av olika strategier för att hantera de upplevda hindrena i sin egenvård. Oplanerade måltider och när de var hungriga upplevdes som ett hinder för att kunna följa en dietplan. Fysisk sjukdom och oväntade händelser i livet var hinder för att klara av att motionera och sköta kontroll av blodsocker.

5 Moser, A., Van der Bruggen, H., Widdershoven, G. & Spreeuwenberg, C. 2008 Nederländerna Self-management of type 2 diabetes mellitus: a qualitative investigation from the perspective of participants in a nurse-led, shared-care programme in the Netherland

Att undersöka patienter med diabetes typ 2:s hantering av egenvård.

Kvalitativ Datainsamling: Deltagarna valdes ut strategiskt och bestod av 15 personer (6 kvinnor och 9 män) i åldrarna 55-77 år med typ 2 diabetes. Data samlades in med hjälp av djupgående intervjuer med öppna frågor. Alla deltagarna intervjuades hemma. Dataanalysen: Tillämpning av konstant jämförande analys, som rekommenderas i grounded theory

Visade att deltagarna använde sig av egna hanteringsprocesser som var daglig egenvård, utanförandet av egenvård och förebyggande egenvård. Åtgärderna för daglig egenvård var att följa, anpassa och agera rutinmässigt. Åtgärderna för självständig egenvård var medvetna resonemang, beslut, agerande och utvärderande. Åtgärderna för förebyggande egenvård var, att lära, få erfarenhet och att utöva det i praktiken. Dessa processer är sammanvävda och återkommande.

6 Nagelkerk, J., Reick, K.. & Meengs, L. 2005 USA Perceived barriers and effective strategies to diabetes self-management

Att beskriva diabetes typ2 patienters upplevda hinder och effektiva strategier vid egenvård.

Kvalitativ Datainsamling: Deltagarna valdes ut strategiskt från primärvården och bestod av 24 (12 män och 12 kvinnor) patienter >21 år med diabetes typ2. De ingick i tre fokusgrupper som varade i 2 timmar där de blev intervjuade med öppna frågor . Deltagarna fick även svara på en demografisk enkät. Dataanalys: En innehållsanalys användes för att bedöma, kategorisera och tolka uppgifterna. Transkriptionen av det inspelade materialet och kvalitén på studien testades genom oberoende rankningar av hinder och strategier av en expert panel och forskarna.

Visade att patienterna upplevde att de vanligaste hindren för egenvård var: – Brist på kunskap om en specifik kost plan. – Bristande förståelse för omvårdnadsplanen. – Hjälplöshet och frustration över brister i den glykemiska kontrollen. – Upplevelsen av frustration över fortsatt sjukdomsutveckling trots följsamhet. Effektiva strategier identifierades vilka var att: – Utveckla ett samarbete med en vårdgivare. – Att försöka bibehålla en positiv attityd som förmår ett aktivt lärande. – Att ha en kontaktperson som ger stöd, uppmuntran och bidrar till eget ansvarstagande.

7 Pooley, C.G., Gerrard, C., Hollis, S., Morton, S. & Astbury, J. 2001 England Blackwell Science, Ltd

‘Oh it’s a wonderful practice ... you can talk to them’: a qualitative study of patients’ and health professionals’ views on the management of type 2 diabetes

Att undersöka de teman som patienter och sjukvårdspersonal ansåg vara centrala för en effektiv egenvård, främst i primärvården

Kvalitativ Datainsamling: Deltagarna valdes ut strategiskt och bestod av 47 patienter med diabetes typ 2 >50 år och 38 vårdpersonal . Intervjuerna var halvstrukturerade och varade mellan 1 och 2 timmar. Dataanalys: En innehållsanalys användes för att bedöma, kategorisera och tolka uppgifterna.

Fem huvudteman identifierades: – Vikten av att ha tillräckligt med tid för samråd – Betydelsen av kontinuitet i vården genom att få en namngiven kontaktperson. – Behov av att patientens kan ställa frågor under ett möte. – I vilken utsträckning patienterna kände att vårpersonalen lyssnade till dem. – Patienternas egen uppfattning av att leva med diabetes.

8 Toljamo, M. & Hentinen, M. 2000 Finland Adherence to self-care and social support.

Att beskriva följsamheten i egenvården samt upplevda hinder och social stöd.

Kvantitativ Datainsamling: 213 patienter deltog i studien. Ett frågeformulär skickades ut till deltagarna och svarsfrekvensen var 76 %

Dataanalys: envägs ANOVA (F-test), logistisk regressionsanalys, contingency och pearsons korrelationskoefficient användes för att analysera materialet.

En femtedel av deltagarna vanskötte sin egenvård, de andra hade en flexibel, plikttrogen eller egen planerad egenvård. De upplevde inget problem med insulinbehandlingen men de hade mer problem med andra egenvårdshandlingar. Det fanns ett samband mellan försummelse av egenvård och dålig metabolisk kontroll, rökning och att leva ensam. Men i de fall där personen hade stöd från familj och vänner fanns det inget samband mellan att leva ensam och försummelse av egenvård. De som hade en dålig metabolisk kontroll upplevde att de fick stöd från andra personer med diabetes.

9 Utz, S.W., Steeves, R.H., Wenzel, J., Hinton, I., Jones, R.A., Andrews, D., Muphy, A., & Oliver, M.N. 2006 USA Working Hard With It” Self-management of Type 2 Diabetes by Rural African Americans

Att beskriva afrikan- amerikaner med diabetes typ2:s upplevelser av egenvård.

Kvalitativ Datainsamling: Deltagarna valdes ut strategiskt och bestod av 73 (42 kvinnor och 31 män) patienter med diabetes typ 2 >21 år. De blev intervjuade i fokusgrupper . Diskussionerna spelades in och transkriberades. Dataanalys: Innehållsanalys

Fråga 1: Upplevelsen av att få diabetes. Medan några av deltagarna känt sig chockade när de fått sin diagnos, så upplevde ändå majoriteten av deltagarna att diagnosen var väntad. Fråga 2: Beskriv typiska handlingar för att hantera sjukdomen i vardagen. Den största andelen av svaren speglade svårigheterna av att äta hälsosamt. Många ansåg att det var viktigt att mäta sitt blodsocker samt att veta vad som bör göras om blodsockret är högt eller lågt. Olika problemlösningar togs upp som att t.ex. kunna hantera tillfälliga sjukdomar som inverkar på diabetes. Att följa läkarens ordination. Samt olika strategier för stresshantering. Fråga 3: Egenvårdshinder. Vanliga hinder för egenvård var kostnad för medicin och teknisk utrustning, kunskapsbrist gällande hantering av sjukdomen på lång sikt och vetskapen om att sjukdomen varar livet ut. Fråga 4: faktorer som underlättar egenvården. Deltagarna påpekade hur viktigt det var med kunskap. Kunskap och information om sjukdomen intogs från flera olika håll i samhället. Fråga 5: användande av alternativ behandling. Ett flertal deltagare nämnde att de använde alternativa behandlingsmetoder för sin diabetes på sidan om läkarens ordination. Fråga 6: Religionens betydelse

Deltagarna rapporterade allt från att religionen inte hade något att göra med hur de hanterade sjukdomen till att be till gud varje dag. Fråga7: Rekommendationer för diabetesvård. Deltagarna påpekade behovet av diabetesutbildning både för de som har diabetes och till de som ligger i riskzonen för att utveckla diabetes typ 2.

10 Xu, Y., Toobert, D., Savage, C., Pan, W. & Whitmer, K. 2008 Kina Factors Influencing Diabetes Self-Management in Chinese People With Type 2 Diabetes

Att beskriva vilka faktorer som påverkar egenvård vid diabetes hos kinesiska medborgare med typ 2-diabetes.

Kvantitativ Datainsamling: Deltagarna valdes genom bekvämlighets urval och bestod av 201 Kinesiska medborgare (102 män och 99 kvinnor) >21 år med diabetes typ 2. Data samlades in med hjälp av en enkät med 6 instrument, demografisk information, och frågor relaterat till patienternas diabetes historia. Dataanalys: Data analyserades med hjälp av en strukturell ekvationsmodell.

Visade att kunskap, socialt stöd, och kommunikation mellan vårdpersonal och patienten påverkar egenvården. Resultaten ger en teoretisk grund för att styra utvecklingen av insatser för att förbättra egenvården hos kinesiska individer med diabetes.