PANDUAN PENGISIAN BERKAS KELUARGA

BERKAS KELUARGA

MODUL ILMU KEDOKTERAN KOMUNITAS KLINIKNama Mahasiswa : Andika Prasdipta Hidayat

Kelompok

: 4 Nama Pembimbing: dr. Risahmawati Tanggal pertemuan : I 01 Juli 2014

TAHAP IDENTIFIKASI MASALAH I. Identitas keluarga

a. Nama kepala keluarga : Tn. Ilyasb. Alamat rumah : Perumahan Taman Kebalen Indah, blok O3/No.8.

Bekasi Utara, Jawa Barat.c. Daftar anggota keluarga yang tinggal dalam satu rumah : NO.NAMAKEDUDUKAN

DALAM KELUARGAL/PUMURPENDIDIKANPEKERJAANKETERANGAN

1IlyasKepala KeluargaL5D3Karyawan SwastaZkizofren

2Fatimah DulIstri/IbuPGuru SMK SwastaDM II, Hipertensi Grade

3Yoga MukhlisyahAnak ke-2L18 Baru Lulus SMAPelajar

4Andika Prasdipta HidayatAnak ke-1L20FKMahasiswa Kedokteran

d. Bentuk keluarga : 1. keluarga inti

2. keluarga orang tua tunggal

3. keluarga ekstended

4. keluarga majemuk

5. bentuk keluarga lainnya ____________________________________

e. Siklus kehidupan Keluarga : 1. keluarga baru menikah 2. keluarga dengan bayi & balita 3. keluarga anak usia sekolah

4. keluarga dengan remaja 5. keluarga orang tua usia pertengahan

6. keluarga orang tua lansia

f. Deskripsi identitas keluarga:

g. Genogram:

II. Keadaan Rumah

a. Gambar denah bangunan rumah b. Jenis lantai : 1. tanah dikeraskan 2. plesteran semen

3. ubin

4. keramik 5. marmer

c. Jenis atap : 1. seng

2. asbes

3. genteng

d. Jenis dinding: 1. anyaman

2. tripleks

3. kayu

4. bata tanpa plester

5. tembok dilapisi cat

e. Apakah dapat membaca tulisan/huruf di dalam rumah tanpa bantuan sinar lampu listrik pada siang hari ?

1. ya

2. tidak

f. Perbandingan luas jendela/lantai di ruang tidur

: 1. < 20 % 2. > 20 %

Perbandingan luas jendela/lantai di ruang keluarga : 1. < 20 % 2. > 20 %

h. Deskripsi mengenai keadaan rumah:

III. Keadaan Keluarga

a. Perencanaan keluarga a.1. Apakah pasangan orang tua di keluarga melakukan perencanaan dalam berkeluarga ? 1. ya

2. tidak

Bila ya , uraikan perencanaan yang dilakukan. Bila tidak, uraikan gambaran di keluarga yang menunjukkan tidak adanya perencanaan keluarga

a.2. Pengambil keputusan perencanaan keluarga adalah : 1. suami

2. istri 3. Berdua

4. orang tua suami atau orang tua istri

a.3. Apakah menggunakan kontrasepsi KB ?

1. ya dengan metode _______________ sudah berapa lama _________________2. tidak menggunakan metode kontrasepsi

b. Hubungan anggota keluarga b.1. Gambar hubungan tiap anggota keluarga (family map) :

b.2. Frekuensi berkumpulnya anggota keluarga : 1. setiap hari

2. 2-3 kali seminggu 3. 1 minggu sekali 4. 2-3 kali sebulan(Andika pulang 2 mingggu sekali, kadang kurag)

5. 1 bulan sekali

6. 2-3 kali setahun

7. lainnya ____________

b.3. Keputusan dalam keluarga berdasarkan : 1. perintah ayah

2. perintah ibu 3. diskusi ayah-ibu 4. diskusi ayah-ibu-anak

5. keputusan keluarga besar 6. lainnya ____________

c. Deskripsi mengenai Keadaan Keluarga:

IV. Pemenuhan kebutuhan keluarga

a. Kebutuhan ekonomi : 1. hingga primer 2. hingga sekunder 3. hingga tersier 4.lainnya_________

b. Kebutuhan pendidikan: 1. tidak terpenuhinya pendidikan dasar 9 th

2. hanya pendidikan dasar 9 th

3. pendidikan menengah

4. pendidikan tinggi

5. lainnya ________________

c. Kebutuhan spiritual : 1. tidak ada kegiatan ibadah dalam keluarga

2. kegiatan ibadah terserah masing-masing anggota keluarga

3. orang tua mengarahkan kegiatan ibadah keluarga

4. keluarga menjadi panutan agama/kepercayaan di lingkungannya

5. lainnya ___________________________

d. Kebutuhan kesehatan :1. tidak ada perencanaan khusus untuk kesehatan

2. datang ke pelayanan kesehatan / dokter tertentu untuk kuratif saja

3. datang ke pelayanan kesehatan / dokter tertentu untuk kuratif dan preventif

4. mempunyai buku / catatan kesehatan anggota keluarga

5. lainnya _______________________

e. Deskripsi mengenai pemenuhan kebutuhan keluarga

V. Gaya hidup keluarga

a. Kebiasaan makan dalam keluarga:

a.1. sumber :1. selalu beli makanan jadi

2. makanan dirumah dan makanan jadi

3. makanan disiapkan dan dihidangkan di rumah

4. lainnya __________________

a.2. jenis :

1. lebih banyak lemak

2. lebih banyak sumber energi

3. lebih banyak sayur-sayuran dan buah

4. seimbang antara sumber energi, protein dan serat

5. lainnya ___________________________

a.3. jumlah :

1. masing-masing anggota keluarga kelebihan asupan kalori protein

2. masing-masing anggota keluarga kurang asupan kalori protein

3. sesuai dengan kebutuhan kalori anggota keluarga

4. lainnya ____________________________________________________

b. Kebiasaan berolah raga:

1. tidak ada yang berolah raga

2. beberapa anggota keluarga jarang berolah raga, yaitu __________________________

3. beberapa anggota keluarga berolah raga 1-2 x dalam seminggu, yaitu Tn. Ilyas

4. beberapa anggota keluarga berolah raga 3 x dalam seminggu, yaitu Andika Prasdipta H.

5. seluruh anggota keluarga berolah raga teratur 3 x dalam seminggu

6. lainnya ______________________

c. Kebiasaan minum alkohol:

1. tidak

2. Ya Daftar anggota keluarga yang memiliki kebiasaan minum alkoholNo.NamaSejak kapanJenis/MerkFrekuensiBanyaknya/1x minum

d. Kebiasaan merokok:

1. tidak

2.ya

Daftar anggota keluarga yang memiliki kebiasaan merokokNo.NamaSejak kapanJenisJumlah/hari

e. Deskripsi mengenai gaya hidup keluarga:

VI. Lingkungan hidup keluarga

a. Lingkungan perumahan keluarga :

a.1. Jenis perumahan : 1. area tempat tinggal permanen 2. area tempat usaha/layanan umum

3. area tempat tinggal non permanen 4. bukan area hunian

5. lainnya _______________________

a.2. Higiene lingkungan rumah : 1. sangat bersih dan teratur2. bersih namun tidak teratur

3. kurang bersih

4. kumuh

5. lainnya _________________

a.3. Keamanan lingkungan perumahan : 1. sangat aman

2. aman dengan penjagaan

3. tidak aman

4. lainnya ________________

a.4. Paparan zat / partikel yang mungkin terjadi di lingkungan rumah adalah:

1. debu

2. asbes3. CO

4.Timbal

5. bising6. getar

7. lainnya ____________b. Lingkungan pekerjaan anggota keluarga:

b.1. Jenis pekerjaan :

1. bekerja sebagai profesional di kantor Tn. Ilyas dan Ny. Fatimah

2. bekerja sebagai profesional di lapangan _______________

3. bekerja sebagai buruh /pekerjaan fisik di lapangan __________________________

4. bekerja di rumah sebagai ____________________

5. lainnya ________________

b.2. Risiko pekerjaan yang dapat terjadi sesuai dengan pekerjaannya adalah:

1. kecelakaan kerja

2. tidak ergonomis 3. paparan zat berbahaya

4. stress gedung pencakar langit 5. stress pengambil keputusan

6. lainnya ________

b.3. Paparan zat / partikel yang mungkin terjadi di lingkungan pekerjaan adalah:

1. debu

2. asbes

3. CO

4.Timbal

5. bising6. getar

7. lainnya ____________

c. Lingkungan sosial keluarga:

c.1. Keluarga menjadi anggota perkumpulan sosial di lingkungannya : 1. Tidak 2. Ya bila ya sebutkan organisasi perkumpulannya :1. arisan rt/rw

pengajian/ perkumpulan agama di rt/rw

3. arisan lain _______

4. pengajian/perkumpulan agama lainnya _____

5. perkumpulan etnik _____________ 6. lainnya ________________

c.2. Kedudukan keluarga di tengah lingkungan sosialnya : 1. sebagai panutan

2. dihormati sewajarnya

3. tidak dikenal

4. dikucilkan

5. lainnya __________________

c.3. Paparan stress sosial yang mungkin terjadi di lingkungan sosial adalah :

1. sebagai panutan masyakarakat

2. sebagai pemuka agama/ budaya

3. keadaan keluarga tidak seperti yang diharapkan

4. tidak tercukupinya kebutuhan hidup keluarga

5. lainnya __________________________

d. Deskripsi mengenai lingkungan hidup keluarga:

VII. Masalah kesehatan yang ada dalam keluarga

(disusun sesuai dengan prioritas masalah yang akan dibahas)

1. ___________________________________________

2. ___________________________________________

3. ___________________________________________

4. ___________________________________________

5. ___________________________________________VIII. Rencana pemeliharaan kesehatan pada keluarga

Tujuan kegiatanMateri kegiatanCara pembinaanSasaran individu

Keluarga ini merupakan bentuk keluarga inti yang ditinggali oleh ayah,satu orang ibu dan dua orang anak. Keluarga ini dikepalai oleh bapak Ilyas yang berprofesi sebagai karyawan swasta. Istri beliau, ibu Fatimah adalah seorang guru di sebuah SMK swasta di Jakarta. Keluarga ini memasuki siklus keluarga orang tua usia pertengahan karena anaknya yang tertua, Andika(20th), sudah dewasa dan bersekolah di tempat lain. Keluarga ini juga memasuki siklus keluarga usia pertengahan karena anak ke dua, Yoga, adalah seorang remaja yang berusia 18 tahun.

Rumah keluarga bapak Ilyas berada di wilayah perumahan yang sederhana di daerah Bekasi, di wilayah ini suhunya agak panas. Rumah dua lantai dengan luas m2 ini memiliki 1 kamar utama dengan kamar mandi didalam, 1 kamar anak, satu gudang, satu kamar mandi luar yang berdekatan dengan dapur. Seluruh lantai menggunakan lantai keramik dan dinding semuanya sudah dilapisi oleh cat. Pada ruang tamu dan ruang TV serta ruangan yang terdapat dilantai dua, seperti gudang dan kamar anak memiliki pencahayaan yang terang pada siang hari, namun kamar utama agak gelap pada siang hari, namun masih dapat membaca tulisan di buku. Rasio perbandingan luas jedela dan lantai >20%.

Keluarga bapak ilyas memiliki perencanaan yang cukup baik, walaupun tidak KB ibu Fatimah dahulu setelah melahirkan Yoga pergi ke dukun yang memijat rahimnya sehingga tidak dapat k

Hamil kembali. Keluarga ini menabung untuk keperluan tertentu, serta memiliki beberapa polis asuransi. Keluarga ini juga sudah terdaftar dalam BPJS Kesehatan. Keluarga ini juga merencanakan dengan baik untuk sekolah anak-anaknya.

Universitas Islam Negeri Syarif Hidayatullah

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER

Hubungan antar anggota keluarga pada keluarga bapak Ilyas equal, namun anak laki-laki lebih cenderung lebih dekat kepada bapaknya.karena Andika berkuliah di Ciputat maka ia hanya pulang 1-2 kali dalam sebulan, sedangkan anggota keluarga yang lain akan bertemu setiap harinya. Tempat kerja ibu Fatimah yang cukup jauh sehingga menyebabkan ibu Fatimah untuk berangkat kerja setelah azan subuh , sedangkan bapak Ilyas berangkat kerja sekitar pukul tujuh pagi, dan Yoga pergi sekolah jam 6 pagi, keadaan ini menyebabkan mreka hanya dapat bertemu saat malam hari, bahkan Yoga harus les kadang hingga pukul 21.00. keluarga inimerupakan keluarga yang cukup merencanakan untuk apa yang akan dihadapi kedepannya. Keputusan diambil berdasarkan diskusi kedua orang tua, namun keputusan terakhir ada di tangan bapak Ilyas.

Kebutuhan kelurga tercukupi. Selain dari penghasilan orang tua, ibu Fatimah juga berjualan kue dan gorengan setiap sabtu dan minggu pagi, serta ibu Fatimah juga menerima pesanan kue. Semua anaknya sudah dipersiapka untuk berkuliah, andika anak pertama sudah berkuliah di kedokteran UIN, dan Yoga sudah dipersiapkan untuk sekolah di perguruan tinggi.

Keluarga ini cukup rajin mengikuti majelis talim di masjid komplek, terutama Ibu Fatimah yang merupakan ketua majelis talim ibu-ibu di komplek tersebut.

Keluarga ini hanya ke dokter bila ada keluhan.

Keluarga ini biasa membeli makanan di luar, karena orang di rumah sedikit. Namun, bila sempat dan ada permintaan anggota keluarga lain, ibu Fatimah akan memasak dan menyiapkan makanan di rumah dan pasti juga memasak sayur. Keluarga ini setiap hari sarapan roti kecuali hari sabtu minggu yang memakan banyak sekali karbohidrat yaitu nasi uduk dengan gorengannya. Bapak Ilyas rajin berolahraga setiap sabtu dan minggu pagi,sedangkan ibu Fatimah hanya kadang-kadang mengikuti bapak Ilyas.

PAGE 9