BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH TUYÊN QUANG

CHUYÊN NGÀNH: TIM MẠCH

HÀNH CHÍNH

• Họ tên: Lê Thị Bích T

• Tuổi: 40

• Nghề nghiệp: Làm ruộng

• Địa chỉ: Tổ 23 phường Minh xuân TP Tuyên Quang

• Vào viện: 22h 00 ngày 28/7/2014.

• Lý do vào viện: Đau ngực trái.

BỆNH SỬ

• Trước vào viện 3 giờ bệnh nhân đau ngực trái âm ỉ, liên tục xiên ra sau lưng kèm theo buồn nôn, nôn-> vào viện.

• Tiền sử: Luput ban đỏ 5 năm đã và đang điều trị tại bệnh viện Bạch Mai.

BỆNH SỬ

• Lúc vào viện:– Bệnh nhân tỉnh táo, không sốt da hồng không có

ban.– Đau ngực trái âm ỉ có lúc thành cơn SPO2 95%,

mạch 95 lần/phút, huyết áp 145/90 mmhg.– Tim mạch: T1,T2 bình thường, ngoại tâm thu thưa,

không thấy tiếng tim bệnh lý.– Hô hấp: Lồng ngưc cân đối, RRFN đều rõ, không

rales– Bụng mềm đều, gan lách không to.– Các cơ quan khác không phát hiện bất thường.

CẬN LÂM SÀNG

• Công thức máu: 27/7/2014

BC 7,4

BCTT 66,5%

LYM 27,7%

HC 4,69

HGB 135

HCT 43,7%

TC 277

CẬN LÂM SÀNG

• Sinh hóa: 27/7 8h 28/7 15h 28/7

Ure/Cre 2,8/58

Glucose 5,5

GOT/GPT 39/9 105/11

CK/CK-MB 209/52,3 1164/199,7 1429/238,7

Choles/Tri 4,99/1,50

HDL/LDL 1,56/2,75

ProTP/AL 84,6/39,7

Amylase/Lipase 53/156,9

CRP 2,33

Troponin T 3,16 19,36 79,83

Na+/K+/CL- 135/3,6/94,4 135/4,3/90,8

Calci 2,16

CẬN LÂM SÀNG

• Điện tim 27/7– T âm từ V1 -> V6

• Đông máu cơ bản: Bình thường.

• Cấy máu : âm tính

CHẨN ĐOÁN

• Theo dõi nhồi máu cơ tim giờ thứ 4 phân biệt với viêm cơ tim/luput, tăng huyết áp

ĐIỀU TRỊ

• Thở O2 3l/phút• Morphin 10mg x 1 ống.• Menison 40mg x 2 lọ/ngày.• Lovenox 0,4ml x 2 bơm/ngày.• Betaloc 50mg x 1 viên.• Micardis plus 40mg x 1 viên.• Pladox 75 mg x 1 viên/ngày.• Panangin x 2 viên/ngày.• Omeprazol 20mg x 1 viên.• Nicerol 2,5 mg x 2 viên.

THEO DÕI VÀ DIỄN BIẾN

• Bệnh nhân đau ngực trái giảm• Khó thở NYHA II• Tim nhịp ngoại tâm thu.• Huyết áp dao động : 130/80 -> 180/100 mmhg• Ngày 28/7:

– Siêu âm tim: DD 43mm, DS 32, EF 50%• Rối loạn vận động vùng mỏm tim

- Men tim tăng- Điện tim: ST chênh nhẹ, T âm.

THEO DÕI VÀ DIỄN BIẾN

• Ngày 29/7– Bệnh nhân đau ngực trái liên tục, khó thở

nhẹ, tim nhịp đều rõ huyết áp 180/100.– Điện tim: ST chênh, T âm.– Chuyển viện tim mạch bệnh viện Bạch Mai

điều trị tiếp

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

1st Qtr 2nd Qtr 3rd Qtr 4th Qtr

East

West

North

CÂU HỎI THẢO LUẬN

• Trên bệnh nhân nữ bị Luput ban đỏ, 40 tuổi, chẩn đoán phân biệt giữa viêm cơ tim do luput với nhồi máu cơ tim ở giai đoạn sớm.

• Theo dõi điều trị bệnh nhân Luput sau đặt Stent có gì khác so với bệnh nhân không bị Luput.

• Chẩn đoán và điều trị đã phù hợp chưa.