Bệnh thận đái tháo đường

B nh th n ái tháo ngệ ậ đ đườ

PGS, TS Nguy n Thy Khuêễ

1

M c tiêu h c t pụ ọ ậ

• Bi t và th c hi n c các bi n pháp ế ự ệ đượ ệphò ng ng a, ki m soát và i u tr b nh ừ ể đ ề ị ệth n ái tháo ng ậ đ đườ

2

nh h ng c a Đái tháo đ ng lên ch c Ả ưở ủ ườ ứnăng th nậ

• Là nguyên nhân hàng đ u gây suy th n các n c ầ ậ ở ướ

ph ng tâyươ

• Kho ng 30% ng i ĐTĐ s suy th n và có khuynh ả ườ ẽ ậ

h ng gen gây suy th nướ ậ

• Đ đánh giá suy gi m ch c năng th n, c n xét ẩ ả ứ ậ ầ

nghi m đ l c c u th n hàng năm cùng v i t s ệ ộ ọ ầ ậ ớ ỉ ố

albumin/creatinin trong n c ti uướ ể3

Thay đ i v quan đi mổ ề ể

• Albumin vi l ng trong n c ti u không đ ng nghĩa v i ượ ướ ể ồ ớ

b nh th n, ch là marker c a hi n t ng viêmệ ậ ỉ ủ ệ ươ

• c ch men chuy n và c ch th th KHÔNG ch đ nh Ứ ế ể ứ ế ụ ể ỉ ị ở

ng i ĐTĐ, huy t áp bình th ng dù có albumin vi l ngườ ế ườ ượ

• N albumin/creatinin > 300 mg/g ho c > 300mg/ngày ế ặ

ph i dùng c ch men chuy n/ c ch th th khi đi u tr ả ứ ế ể ứ ế ụ ể ề ị

huy t áp, m c tiêu huy t áp 130/80 mmHgế ụ ế

4

T ng quan gi a albumin ni u và nguy c tim m ch/b nh ươ ữ ệ ơ ạ ệth nậ

Molitch M Bakris GL Diabetes Care 2014 5

B nh th n đái tháo đ ngệ ậ ườ

• Đ nh nghĩa: ĐTĐ + t n th ng v c u trúc hay ị ổ ươ ề ấ

ch c năng th n ứ ậ và/ho cặ có đ l c c u th n ộ ọ ầ ậ

<60 mL/phút/1.73m2

• Ng i bình th ng Đ l c c u th n trung ườ ườ ộ ọ ầ ậ

bình gi m kho ng 1mL/phút/năm, ng i ĐTĐ ả ả ườ

gi m kho ng 3-8 mL/1’/nămả ảADA. Therapy for Diabetes Mellitus and Related Disorders. 5th Edition. 2009.ADA . Standard of medical care in diabetes. Diabetes Care 2014; 37(suppl 1):S14.

6

Kết quả DiabCare Asia 2012_VietnamTỔNG QUAN VỀ TỈ LỆ CÁC BIẾN CHỨNG ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

Đ nh nghĩa bài xu t albumin ni uị ấ ệ

Phân lo iạM u n c ti uẫ ướ ể

(µg/mg creatinine)Ho c mg/gặ

Bình th ngườ <30

Albumin vi l ngượ 30-299

T ng bài xu t ă ấalbumin ni uệ ≥300

ADA. VI. Prevention and management of diabetes complications. Diabetes Care 2014;37(suppl 1):S14.

8

Các giai đo n b nh th n m nạ ệ ậ ạ

Giai o nđ ạ Mô tảLCT Đ

(mL/phút/1.73 m2 di n tích b m t ệ ề ặc th )ơ ể

1 T n th ng th nổ ươ ậ * v i LCT bình th ng ớ Đ ườhay t ngă ≥90

2 T n th ng th nổ ươ ậ * v i gi m LCT nhớ ả Đ ẹ 60–89

3Gi m l c c u th n trung bìnhả độ ọ ầ ậ3A: eGFR 45-59 3B: 30-44

30–59

4 Gi m l c c u th n n ngả độ ọ ầ ậ ặ 16–29

5 Suy th nậ ≤15 hay l c th nọ ậ


9

Th l i eGFRử ạ

Giai đoạn

Khoảng của eGFR

(ml/min/1.73m2)

Tần xuất thử lại

1 2

≥ 9060-89

12 tháng

3A3B

45-5930-44

6 tháng

416 - 29 3 tháng

5 ≤ 15 6 tuần10

Các công th c tính đ l c c u ứ ộ ọ ầth nậ

Gault thanh (mg/dL)

2) = 186 x (Cr HT) -1,154 x -0,203

da đen)

Công thức CKD EPI từ trang web http://www.nkdep.nih.gov

11

B nh th n m n làm tăng nguy c t ệ ậ ạ ơ ửvong s m b nh nhân ĐTĐớ ở ệ

12

TVdoBTM

Tăng Creatinin HT19%

1.4%

2.0%

3.0%

2.8%4.6%

2.3%

Adler et al. Kid Int, 2003 13

Khuy n cáo c a ADA : ế ủT m soát b nh th n ầ ệ ậ

• ánh giá bài xu t albumin ni u m i n m (B):Đ ấ ệ ỗ ă

– i v i b nh nhân T típ 1 có th i gian m c b nh 5 n mĐố ớ ệ Đ Đ ờ ắ ệ ≥ ă

– i v i t t c b nh nhân T típ 2 lúc ch n oánĐố ớ ấ ả ệ Đ Đ ẩ đ

• o creatinine máu ít nh t m i n m (E) t t c b nh nhân ái Đ ấ ỗ ă ở ấ ả ệ đ

tháo ng, b t k m c bài xu t albumin ni u.đườ ấ ể ứ độ ấ ệ

– Nên c tính LCT t creatinine máu và phân giai o n b nh th n ướ Đ ừ đ ạ ệ ậ

m n, n u có . ạ ế


14

Các đ c đi m lâm sàng g i ý nguyên nhân c a ặ ể ợ ủb nh th n m n không ph i do đái tháo ệ ậ ạ ả

đ ngườ

• Không có b nh lý võng m c đái tháo đ ng ệ ạ ườ• Đ l c c u th n th p hay gi m nhanh ộ ọ ầ ậ ấ ả• Ti u protein hay h i ch ng th n h di n ti n nhanhể ộ ứ ậ ư ễ ế• Kh i phát ti u protein trong vòng <5 năm t khi m c b nh ở ể ừ ắ ệ

đái tháo đ ng (típ 1)ườ• Tăng huy t áp kháng trế ị• Hi n di n c a c n l ng n c ti u hay ti u máu đ n đ c ệ ệ ủ ặ ắ ướ ể ể ơ ộ• Có tri u ch ng hay d u hi u c a các b nh lý toàn thân ệ ứ ấ ệ ủ ệ

khác • Gi m ĐLCT >30% trong vòng 2-3 tháng sau kh i phát đi u ả ở ề

tr ACE/ARBị ADA. Therapy for Diabetes Mellitus and Related Disorders. 5th Edition. 2009.

15

Gi i ph u b nh c a b nh th n do đái ả ẫ ệ ủ ệ ậtháo đ ngườ

The kidney. Brenner’s 2003

http://en.wikipedia.org/wiki/File:2618_Nephron_Secretion_Reabsorption.jpg

16

Yếu tố tăng trưởng & cytokinesYếu tố tăng trưởng & cytokines

Các phân t tín hi u trong t bàoử ệ ếCác phân t tín hi u trong t bàoử ệ ế

Adapted from Cooper, Diabetologia, 44:1957, 2001

Huy t đ ngế ộChuyển hóa

GlucoseAdvanced Glycation

Oxidative stress

Dòng ch y/áp l c c u ả ự ầth nậ

Renin Angiotensin

Bi n ch ng đái tháo đ ngế ứ ườBi n ch ng đái tháo đ ngế ứ ườ

17

Các y u t nguy cế ố ơ

• Không thay đ i đ cổ ượ - Khuynh h ng di truy nướ ề - S c t c/ch ng t cắ ộ ủ ộ - Tu iổ

• Thay đ i đ cổ ượ - HbA1c - Huy t ápế - R i lo n chuy n hóa mố ạ ể ỡ - Cân n ng, kh u ph n và lo i th c ăn, hút thu c lá, các y u t ặ ẩ ầ ạ ứ ố ế ố

nguy c khácơ

18

Ti n tri n c a b nh th nế ể ủ ệ ậ

Ti uể protein: albumin ni u/24 g > 300 mgệGFR = l c c u th n ( LCT)độ ọ ầ ậ ĐESRD = b nh th n giai o n cu iệ ậ đ ạ ố (End Stage Renal Disease)

ADA. Medical Management of Type 2 Diabetes. 7th Edition. 2012.

Huy t ápế

19

D ch t h c & di n bi n t nhiênị ễ ọ ễ ế ự

• M c dù a s b nh nhân ái tháo ng b ti u albumin th ng ặ đ ố ệ đ đườ ị ể ườ

xuyên m c 30–299 mg/24 gi và có t ng huy t áp, ch có ở ứ ờ ă ế ỉ

kho ng 1/3 ti n tri n n b nh th n.ả ế ể đế ệ ậ

– T típ 1: 25% có ti u albumin th ng xuyên m c 30–299 Đ Đ ể ườ ở ứ

mg/24 gi sau 15 n m; <50% nh ng b nh nhân này ti n tri n ờ ă ữ ệ ế ể

n b nh th n n ng h nđế ệ ậ ặ ơ

– T típ 2: 25% có ti u albumin ni u m c 30–299 mg/24 gi Đ Đ ể ệ ở ứ ờ

sau 10 n m; 0.8% có creatinine 2.0 mg/dL ( 17.7 mmol/L)ă ≥ ≥

ADA. Therapy for Diabetes Mellitus and Related Disorders. 5th Edition. 2009.

20

Khuy n cáo: B nh th n ĐTĐế ệ ậ

• Đ làm gi m nguy c hay làm ch m ti n tri n ể ả ơ ậ ế ểc a b nh th nủ ệ ậ– Ki m soát đ ng huy t t i uể ườ ế ố ư– Ki m soát huy t áp t i uể ế ố ư– Ki m soát lipid máuể– Các y u t khácế ố


21

• Phòng ng a ĐTĐ ng i có y u t nguy c (ti n ĐTĐ)ừ ở ườ ế ố ơ ề

• Đ i v i ng i ĐTĐố ớ ườ

– HbA1c<6,5%

– HA <130/90 mmHg

• Đi u tr đa y u t nguy cề ị ế ố ơ

• Tránh các thu c h i th n: NSAIDố ạ ậ

22

• Cách s ng:ố

Ng ng hút thu cư ố

Gi m mu i (Natri<100mmol/ngày [2,3 gam/ngày])ả ố

Duy trì BMI lý t ng, vòng eo <90 nam, <80 cm nưở ở ở ữ

Luy n t p: Khi có th luy n t p m c đ trung mình 30-ệ ậ ể ệ ậ ứ ộ

60 phút m i l n t p, 4-7 ngày m i tu nỗ ầ ậ ỗ ầ

23

Huy t áp: m c tiêu 125-130/75-80mmHgế ụ

• N u b nh th n m n có ti u đ m: b t bu c ph i có c ch men ế ệ ậ ạ ể ạ ắ ộ ả ứ ế

chuy n ho c c ch th thể ặ ứ ế ụ ể

• N u b nh th n m n không có ti u đ m, có th dùng c ch ế ệ ậ ạ ể ạ ể ứ ế

men chuy n, c ch th th , thiazide, ch n beta (n u d i 60 ể ứ ế ụ ể ẹ ế ướ

tu i nh t là có b nh tim thi u máu c c b ), ch n kênh calci tác ổ ấ ệ ế ụ ộ ẹ

d ng dài.ụ

LDL m c tiêu <100mg/dL; <70 mg/dL có nguy c tim m chụ ơ ạ

Glucose huy t: m c tiêu thông th ng HbA1c <6,5- 7%ế ụ ườ24

Đi u tr r i lo n m máu & nguy c ề ị ố ạ ỡ ơtim m ch trong b nh th n m n ạ ệ ậ ạ

• C b nh đái tháo đ ng và b nh th n m n đ u làm ả ệ ườ ệ ậ ạ ề

tăng nguy c tim m ch ơ ạ

• M c tiêu LDL (ĐTĐ + b nh th n m n) <100 mg/dL, ụ ệ ậ ạ

<70 mg/dL khi đã có bi n c tim m ch ế ố ạ

• C n đi u tr b ng statin khi n ng đ LDL cao h n ầ ề ị ằ ồ ộ ơ

m c m c tiêu trênứ ụ ở ADA. Therapy for Diabetes Mellitus and Related Disorders. 5th Edition. 2009.

25

• Đánh giá ch c năng th n ứ ậ tr c khi ghi toa, nh t ướ ấlà b nh nhân cao tu iở ệ ổ

• Xem thu c đ c chuy n hóa qua gan/th n, ố ượ ể ậch nh li u theo ch c năng th n d a trên eGFRỉ ề ứ ậ ự

• Trong khi đi u tr , ki m tra ch c năng th n ề ị ể ứ ậth ng xuyên, phòng khi có s thay đ i ch c ườ ự ổ ứnăng th n nh h ng đ n chuy n hóa thu cậ ả ưở ế ể ố

26

Adapted from: Product Monographs as of March 1, 2013; CDA Guidelines 2008; and Yale JF. J Am Soc Nephrol 2005; 16:S7-S10.

Không khuyến cáo/ chống chỉ định An toànThận trọng vá/hoặc giảm liều

Repaglinide

Metformin 30 60

Saxagliptin

Linagliptin

Glyburide 30 50

Thiazolidinediones 30

GFR (mL/min): < 15 15-29 30-59 60-89 ≥ 90

Giai đoạn BTM: 5 4 3 2 1

Gliclazide/Glimepiride 15 30

Liraglutide 50

Exenatide 30 50

Acarbose 25

Sitagliptin 50

2.5 mg

15

30 50 mg25 mg

5015

27

eGFR Li u Insulinề

10-50 ml/phút Gi m 25%ả<10ml/phút Gi m 50%ả

Insulin n i sinhộ Insulin ngo i ạsinh

1/3 Insulin ngo i sinh đ c ạ ượ thoái giáng th nở ậB nh th n m n: ệ ậ ạ Tăng nguy c h glucose huy t ơ ạ ế do gi m d hóa insulin ngo i sinhả ị ạ

Charpentier G et al Diabetes Metabolism 2000;26(suppl 4):73-8528

Khuy n cáo khác: Đi u tr b nh th nế ề ị ệ ậ

Khô ng khuy n cáo dùng ế UCMC hay UCTT trong

phò ng ng a nguyên phát b nh th n ái tháo ng ừ ệ ậ đ đườ ở

b nh nhân ái tháo ng khô ng có t ng huy t áp và ệ đ đườ ă ế

albumin ni u vi l ngệ ượ


29

Khuy n cáo: Đi u tr b nh th n ế ề ị ệ ậ

• b nh nhân b ái tháo ng và b nh th n ái tháo ng Ở ệ ị đ đườ ệ ậ đ đườ

(albumin ni u >30 mg/24 h), khô ng khuy n cáo gi m l ng ệ ế ả ượ

m trong kh u ph n n d i m c bình th ng b i vì đạ ẩ ầ ă ướ ứ ườ ở

khô ng làm thay i ng huy t, nguy c tim m ch hay đổ đườ ế ơ ạ

ti n tri n c a gi m l c c u th n (A).ế ể ủ ả độ ọ ầ ậ

• Khi dùng UCMC, UCTT hay l i ti u, ki m tra creatinin máu ợ ể ể

và kali máu phát hi n t ng creatinin hay kali máu (E).để ệ ă


30

Khuy n cáo: Đi u tr b nh th n ế ề ị ệ ậ

• Ti p t c theo dõi bài xu t albumin ni u đ đánh giá c đáp ế ụ ấ ệ ể ả

ng v i đi u tr và ti n tri n c a b nh th n (E).ứ ớ ề ị ế ể ủ ệ ậ

• Khi ĐLCT<60 mL/phút/1.73 m2, đánh giá và ki m soát các ể

bi n ch ng có th g p c a b nh th n m n (E).ế ứ ể ặ ủ ệ ậ ạ

• Xem xét chuy n khám bác sĩ chuyên khoa th n khi có nghi ể ậ

ng v nguyên nhân c a b nh th n, khó khăn trong vi c đi u ờ ề ủ ệ ậ ệ ề

tr , hay b nh th n ti n tri n x u (B).ị ệ ậ ế ể ấ

31

Các thu c ngoài thu c h ápố ố ạ

• M t s d li u ban đ u cho th y m t s ộ ố ữ ệ ầ ấ ộ ốthu c có th có l i: ố ể ợ– Pentoxifylline

– Đ ng v n PPAR alphaồ ậ


32

Khuy n cáo: H ng d n ch đ ế ướ ẫ ế ộăn

• Ch đ h n ch đ m có th đ c xem xét, đ c ế ộ ạ ế ạ ể ượ ặbi t là cho nh ng b nh nhân có b nh th n có xu ệ ữ ệ ệ ậh ng ti p t c ti n tri n cho dù đã ki m soát ướ ế ụ ế ể ểđ ng huy t và huy t áp t i u và đã dùng ườ ế ế ố ưthu c c ch men chuy n và/ho c c ch th ố ứ ế ể ặ ứ ế ụth .ể

• Các bi n pháp khác có th có l i :ệ ể ợ• Gi m cânả• H n ch ăn m nạ ế ặ

ADA. VI. Prevention, Management of Complications. Diabetes Care 2012;35(suppl 1):S34. ADA. Therapy for Diabetes Mellitus and Related Disorders. 5th Edition. 2009.

33

ADA: Ki m soát b nh th n m n b nh ể ệ ậ ạ ở ệnhân đái tháo đ ng ườ

GFR (mL/phút/1.73 m2)GFR = l c c u th nĐộ ọ ầ ậ Khuy n cáoế

T t c b nh nhânấ ả ệ• Xét nghi m creatinin, albumin ni u, kali máu m i n mệ ệ ỗ ă

45–60

• Chuy n khám chuyên khoa th n n u nghi ng có b nh th n ể ậ ế ờ ệ ậkhô ng do ái tháo ngđ đườ

• Xem xét i u ch nh li u thu cđ ề ỉ ề ố

• Theo dõi LCT c tính m i 6 tháng Đ ướ ỗ

• Xét nghi m ion , bicarbonate, hemoglobin, calcium, ệ đồphosphorus, PTH ít nh t m i n m 1 l n ấ ỗ ă ầ

• m b o vitamin DĐả ả đủ

• Xem xét làm xét nghi m o m t x ngệ đ ậ độ ươ

• T v n ch dinh d ngư ấ ế độ ưỡ


34

ADA: Ki m soát b nh th n m n b nh ể ệ ậ ạ ở ệnhân đái tháo đ ngườ

GFR (mL/phút/1.73 m2)GFR = l c c u th nĐộ ọ ầ ậ Khuy n cáoế

30–44

• Theo dõi LCT c tính m i 3 tháng Đ ướ ỗ

• Xét nghi m ion , bicarbonate, hemoglobin, ệ đồcalcium, phosphorus, PTH, hemoglobin, albumin, cân n ng m i 3–6 thángặ ỗ

• Xem xét i u ch nh li u thu c đ ề ỉ ề ố

<30• Chuy n khám bác s chuyên khoa th nể ĩ ậ


35

B nh th n m n giai đo n cu i: l c th nệ ậ ạ ạ ố ọ ậ

• Là bi n pháp thay th th n th ng dùng nh t ệ ế ậ ườ ấcho b nh nhân đái tháo đ ng b b nh th n ệ ườ ị ệ ậm n giai đo n cu i ạ ạ ố

• Khuy n cáo cho b nh nhân b đái tháo đ ng:ế ệ ị ườ• Theo dõi đ ng huy t th ng xuyênườ ế ườ• Dùng insulin hay b m insulin ơ• Ti p t c h ng d n v ch đ ăn, luy n t p th l c ế ụ ướ ẫ ề ế ộ ệ ậ ể ự

và m c tiêu đ ng huy t ụ ườ ế• H ng d n b nh nhân v m c tiêu đ ng huy t và ướ ẫ ệ ề ụ ườ ế

HbA1C


36

Th m phân phúc m c liên t c (CAPD) ẩ ạ ụ

• u đi m b nh nhân đái tháo đ ng:Ư ể ở ệ ườ– Th c hi n nhanh chóngự ệ– Có th t th c hi nể ự ự ệ– Ít c n h đ ng huy tơ ạ ườ ế– Thêm insulin tr c ti p vào d ch l cự ế ị ọ– B nh nhân d ch p nh nệ ễ ấ ậ– T l s ng còn t ng đ ng v i l c máuỉ ệ ố ươ ươ ớ ọ– Gi m thi u t i đa stress cho tim m chả ể ố ạ


37

Th m phân phúc m c liên t c (CAPD) ẩ ạ ụ

• Nh c đi m b nh nhân đái tháo đ ng:ượ ể ở ệ ườ• Các bi n ch ng liên quan đ n đ t catheter trong ế ứ ế ặ

b ngụ• Đau, ch y máu, dò d ch l c ả ị ọ• T c ngh n catheter trong phúc m cắ ẽ ạ• Th ng t ng trong b ng khi đ t catheter ủ ạ ụ ặ


38

Ghép th nậ

• Không đ c th c hi n khi b suy tu n hoàn, ượ ự ệ ị ầsuy gan, viêm gan ho t đ ng, c ch t y, và ạ ộ ứ ế ủb nh lý ác tính đang ho t đ ng. ệ ạ ộ

• u đi m:Ư ể• Ch a kh i tăng ure máuữ ỏ• T do đi l iự ạ• Cho t l s ng còn cao nh t và h i ph c t t nh tỉ ệ ố ấ ồ ụ ố ấ


39

Ghép th nậ

• Nh c đi m ượ ể– Bi n d ng do ph u thu tế ạ ẫ ậ– Tăng huy t ápế– Chi phí t n kém cho các thu c đ c t bàoố ố ộ ế– Gây ung thư– Lây nhi m HIV ễ– Thu c corticosteroid và tacrolimus làm ki m soát ố ể

đ ng huy t kémườ ế


40

Tó m t tắ• b nh nhân đái tháo đ ng có b nh th n m n, các m c tiêu ch t ch h n đ c Ở ệ ườ ệ ậ ạ ụ ặ ẽ ơ ượ

khuy n cáo cho tăng đ ng huy t, ti u protein và huy t ápế ườ ế ể ế

• Đi u tr thu c: ề ị ố

• Chú ý ki m soát glucose huy t: m c tiêu GH ( ng i già, suy th n giai đo n ể ế ụ ở ườ ậ ạtr ), ch n l a thu c, li u thu cễ ọ ự ố ề ố

• Th ng dùng ph i h p thu c đ ki m soát huy t áp. ườ ố ợ ố ể ể ế KHÔNG ph i h p ố ợ thu c ốc ch men chuy n và c ch th th ứ ế ể ứ ế ụ ể

• Thay đ i ch đ ănổ ế ộ

• T m soát và ch n đoán s m, x trí nh m làm ch m di n ti n/phòng ng a b nh ầ ẩ ớ ử ằ ậ ễ ế ừ ệ

th n ậ

41

Bệnh thận đái tháo đường

Health & Medicine

Transcript of Bệnh thận đái tháo đường