Bendrosios anestezijos ypatumai ambulatorinėje … anestezija...I. Chirurginės intervencijos,...

Bendrosios anestezijos ypatumai ambulatorinėje chirurgijoje

Laura Lukošienė, Lina KalibatienėKMUK Anesteziologijos klinika

Planas

Chirurginės indikacijos, pacientų atranka ir priešoperacinis paruošimasRekomendacijos premedikacijaiRekomendacijos anestezijaiPooperacinė priežiūra Išrašymo kriterijai

Bendrosios anestezijos pasirinkimasambulatorinėje chirurgijoje

Bendrosios anestezijos pasirinkimąambulatorinėje chirurgijoje apsprendžia 2 faktoriai:1. Paciento pageidavimas2. Operacijos pobūdis

I. Chirurginės intervencijos, kurių metu galėtų būti taikoma bendrinė anestezija

Ginekologija - laparoskopinės operacijos- dilatacija ir kiuretažas- histeroskopija

Bendroji chirurgija - krūties biopsija- kirkšnies išvaržos plastika- varicektomija- hemoroidektomija- endoskopinės procedūros- laparoskopinė cholecistektomija*- skydliaukės chirurgija*

*- kai kuriose klinikose


Oftalmologija - žvairumo korekcija- ašarų latakų zondavimas- kataraktos operacijos- įvairūs tyrimai

ANG - tonsilektomija- adenoidektomija- myringotomija- ventiliacinio vamzdelio įdėjimas ar

šalinimas- svetimkūnių šalinimas- polipų šalinimas


Plastinė ir rekonstrukcinė - estetinė chirurgijachirurgija

Vaikų chirurgija - kirkšnies išvaržos plastika- cirkumcizija- orchipeksija- dantų ekstrakcija


Urologija - cistoskopija- litotripsija- cirkumcizija- vasektomija

Ortopedija - peties artroskopija- kelio artroskopija- gangliektomija

Pacientų atranka

Pagrindiniai aspektai:

1. Paciento sveikatos būklė2. Socialiniai faktoriai

Sveikatos būklėTinkami pacientai

I-II klasė pagal ASA (visiškai sveiki pacientai arba sergantys nesunkia sistemine liga, neapribojančia kasdieninės veiklos, gerai toleruojantys fizinį krūvį)

Amžius: nuo 6 mėnesių iki 70 metų

KMI = svoris(kg)/ūgis(m²)KMI<30KMI 31-34 (35) – diskutuotinas

Sveikatos būklėNetinkami pacientai

Jei pacientas įvertinamas II klase pagal ASA, jis netinkamas ambulatorinei chirurgijai, jei yra šios būklės:

Kardiovaskulinės sistemos patologijabuvęs miokardo infarktas;hipertenzija (diastolinis AKS >100 mmHg);aritmijos;širdies nepakankamumas.


Kvėpavimo sistemos patologijaūmi kvėpavimo takų infekcija;bronchinė astma(reikalaujanti pastovaus gydymo β2 agonistais ir/ar steroidais);lėtinės obstrukcinės kvėpavimo takų ligos;obstrukcinė miego apnėja;mažiau kaip 4 savaitės po buvusio pneumotorakso ar drenažo.


Medžiagų apykaitos sutrikimaialkoholizmas;cukrinis diabetas (koreguojamas insulinu);inkstų funkcijos nepakankamumas;kepenų ligos.


Nervų sistemos ir skeleto raumenų sistemos patologijažandikaulio ar cervikalinis artritas, cervikalinė spondiliozė, ankilozė, spondilitas;miopatijos, raumenų distrofijos;miastenija gravis;išsėtinė sklerozė;smegenų kraujotakos sutrikimai, tranzitorinė išeminė ataka;epilepsija >3 priepuolių per metus.


Pacientai, naudojantys šiuos medikamentus:steroidus;MAO inhibitorius;antikoaguliantus;antiaritmikus;insuliną.


Pediatriniai pacientaigimę neišnešioti naujagimiai, nepasiekę 60 savaičių konceptualinio amžiaus** ir jei hematokritas < 30;mažesni nei 1 m. amžiaus vaikai, kurių šeimyninėje anamnezėje yra staigios mirties sindromas

**- kai kuriuose literatūros šaltiniuose šis terminas gali svyruoti nuo 40 savaičių

Sveikatos būklėDiskusiniai klausimai

Pacientai su piktybinės hipertermijos (PH) tikimybe

Nėščiosios

Sveikatos būklėDiskusiniai klausimai

Nėščiosios (SAMBA rekomendacijos):optimaliausia vengti bet kokios planinės chirurgijos nėštumo metu (ypač I ir III trimestre);jei visgi nutarta atlikti chirurginę inervenciją ir pasirenkama bendrinė anestezija, turi būti išpildytos sąlygos:

priešoperaciniame paruošime turi dalyvauti akušeris-ginekologas;anesteziologas turi įvertinti kvėpavimo takus, skirti medikamentus aspiracijos ir veninių trombozių profilaktikai; paruošti tinkamus medikamentus anestezijai;paruošti tokolitikus;monitoruoti ir dokumentuoti vaisiaus širdies tonus ir gimdos kontrakcijas priešoperaciniu, operaciniu ir pooperaciniu laikotarpiu;pooperaciniu laikotarpiu prieinama akušerio ar akušerio-ginekologo priežiūra.

Socialiniai faktoriai

Atstumas nuo namų iki ambulatorinės chirurgijos centro

Suaugusio žmogaus palyda ir priežiūra namuose 24 val. po operacijos

Pediatriniams pacientams:tėvai turi sutikti su operacija bendrinėje nejautroje;tėvai turi užtikrinti vaiko priežiūrą po operacijos.

Nerekomenduojama po bendrinės anestezijos vežti paciento į namus visuomeniniu transportu.

Priešoperacinis paruošimas

Apžiūra klausimynasLaboratoriniai tyrimaiIšankstiniai nurodymai

Klausimyno pavyzdysdokumentinė dalis

Dokumentinė dalisOperacijos pavadinimasDataApžiūros duomenys:

ŠSD......, AKS....., KD....., temperatūra.......

Klausimyno pavyzdysklausimai

Ar ką nors valgėte ar gėrėte per paskutines 8 valandas? TAIP NEAr anksčiau turėjote operacijų? Ar vyksite namo vienas? Ar kas nors bus su jumis po operacijos namuose? Ar jūs ar kas nors jūsų šeimoje kada nors turėjo problemų dėl bendrinės anestezijos? Ar jūs neperšalęs, ar nekostite? Ar sirgote rimtomis ligomis praeityje? Ar nesergate kokia nors širdies liga? Ar neturite padidinto AKS? Ar jaučiate skausmą krūtinėje ar dusulį fizinio krūvio metu ar naktį? Ar sergate astma ar bronchitu? Ar rūkote? Ar gausiai vartojate alkoholį? Ar sergate epilepsija? Ar sergate cukriniu diabetu? Ar nėra mažakraujystės, lengvai atsirandančių mėlynių ar netikėtų kraujavimų? Ar sirgote kepenų ligomis ar gelta? Ar nesate alergiškas? Ar vartojate kokius nors vaistus? Ar turite dantų protezus, implantuotų dantų? Ar nešiojate kontaktinius lęšius? Ar nesate nėščia?

Išankstiniai nurodymaiPacientui turi būti išaiškinta numatoma operacija, anestezija, gaunamas raštiškas ligonio sutikimas anestezijai

Dietos rekomendacijos: skysčiai 2 val. prieš operacijąkietas maistas 8 val. prieš operaciją

Vaistų vartojimas: nenutraukti pastoviai vartojamų vaistų

Laboratoriniai tyrimaiSisteminė liga

Taip Ne

Specifiniai tyrimai

Vaikai Moterys Vyrai

<1m. >1m. <55m. >55m. >45m. <45m.

Hemoglobinas (-) BKV EKG (-) BKV

Biocheminis kraujo tyrimas

Nejautros valdymas

Pagrindiniai reikalavimai bendrinei anestezijai ambulatorinėje chirurgijoje:

indukcija greita, maloni pacientui;anestezijos gylis pakankamas, lengvai kontroliuojamas;naudotini vaistai, turintys nedaug pašalinių reiškinių;prabudimas greitas, lengvas ir malonus pacientui;minimalus pykinimas ir vėmimas po anestezijos;greitas aktyvumo ir kasdieninės veiklos atsistatymas.

II. Rekomendacijos premedikacijai

PremedikacijaBenzodiazepinai. Naudoti? Nenaudoti?Analgetikai (prevencinė analgezija)Antiemetikai (rizikos grupė)Antacida (rizikos grupė)

AntiemetikaiSkiriama profilaktika antiemetikais, jeigu yra pooperacinio pykinimo ir vėmimo rizika. Medikamentai:

Serotonino 5-HT3 receptorių antagonistai:ondansetronas 4-8 mg IV operacijos pabaigoje;dolasetronas 12,5 mg IV operacijos pabaigoje;granisetronas 0,35-1 mg IV operacijos pabaigoje;tropisetronas 5 mg IV operacijos pabaigoje.

Deksametazonas 5-10 mg IV prieš indukciją.Droperidolis iki 1 mg (0.625-1.25) operacijos pabaigoje.Prochlorperazinas 5-10 mg IV operacijos pabaigoje.Prometazinas 12.5-25 mg IV operacijos pabaigoje.Skopolaminas( transdermalinis) iš vakaro ar 4 val. prieš operacijos pabaigą.

AntacidaSkiriama aspiracijos profilaktikai esant padidintai aspiracijos rizikaiMedikamentai:

Histamino (H2) receptorių antagonistai:ranitidinas p/o 2val.prieš operaciją ar į/v 1val. prieš operaciją;famotidinas p/o ar į/v;

Gastrokinetikai: metoklopramidas į/v 30 min.prieš operaciją ar p/o 1 val. prieš operaciją.

III. Rekomendacijos anestezijaiIndukcija

Indukcijos metodo pasirinkimas priklauso nuo:Paciento pageidavimo Anesteziologo pasirinkimo

Rekomenduojami į/v anestetikaiPROPOFOLIS - labiausiai tinkamas ir plačiausiai ambulatorinėje praktikoje naudojamas indukcinis vaistas. Privalumai:

trumpas veikimas;maža pooperacinio pykinimo ir vėmimo tikimybė;slopina ryklės refleksus,kas palengvina intubaciją ar laringinės kaukės įvedimą.

Trūkumai:skausmas injekcijos vietoje (šalinamas lidokaino injekcija);gali sukelti hipotenziją, bradikardiją, apnėją (ypač kartu su fentaniliu)po indukcijos.

Kiti rekomenduojami į/v anestetikai

TIOPENTALISETOMIDATASMETOHEKSITALIS

Nerekomenduojami į/v anestetikai

KETAMINASMIDAZOLAMAS

Inhaliaciniai anestetikaiSEVOFLURANAS

Privalumai:nedirgina kvėpavimo takų;greita veikimo pradžia;trumpas veikimas;maža pooperacinio pykinimo ir vėmimo tikimybė;minimalus poveikis į širdies - kraujagyslių sistemą;ypač tinkamas pediatrinių pacientų indukcijai.

HALOTANAS

Kvėpavimo takų valdymas

Kvėpavimo takų praeinamumo užtikrinimui naudojami įprastiniai metodai:

Veidinė kaukėLaringinė kaukėTrachėjos intubacija

Anestezijos palaikymasI. Inhaliacinė anestezija

Naudojami greitai pasišalinantys inhaliaciniai medikamentai:SevofluranasIsofluranasEnfluranasDesfluranasN2O naudojimas galimas

Privalumai:greitas veikimas;nesukelia kvėpavimo depresijos;kombinuota analgezija +hipnotinis veikimas;reikia mažiau kitų anestetikų.

Trūkumai:pooperacinis pykinimas ir vėmimas.

Anestezijos palaikymasII. TIVA

Propofolis -kertinis medikamentas modernioje ambulatorinėje bendrinėje anestezijoje.Ypač tinkamas trumpoms anestezijoms kombinacijoje su remifentaniliu.

Raumenų relaksantaiPasirinkimas priklauso nuo chirurginės intervencijos trukmės:

MivacuriumAtracuriumCisatracuriumVecuroniumRocuronium

Depoliarizuojančio relaksanto sukcinilcholino vartojimas nerekomenduojamas dėl gausių pašalinių reiškinių

OpioidaiNaudotini:

RemifentanilisAlfentanilisSufentanilis

Fentanilio naudojimas nerekomenduojamas dėl gausių pašalinių reiškinių: galimo prailginto veikimo, kvėpavimo centro depresijos, bradikardijos, pooperacinio pykinimo ir vėmimo

MonitoravimasNaudojamas įprastinis monitoringas, priklausomai nuo chirurginės intervencijos

IV. Pooperacinė priežiūraPo bendrinės anestezijos pacientas perkeliamas į poanestetinėspriežiūros palatą, kur monitoruojamos gyvybinės funkcijos, įvykdomi pooperaciniai paskyrimai

Poanestetinė priežiūra

AnkstyvojiLaikas nuo anestezijos pabaigos iki paciento prabudimo

TarpinėLaikas nuo išrašymo išpoanestetinės priežiūrosskyriaus iki ligoniopilno atsistatymo irsaugaus išrašymo išligoninės

VėlyvojiVisiškas aktyvumo irkasdieninės veiklosatsisatymas

•Stabilios gyvybinės funkcijos •Atsistatę apsauginiai refleksai •Vykdo paliepimus

•Anestetikų sukeltaspoveikis•Paciento patofiziologija

•Psichomotorinių funkcijų atsistatymas•Pooperacinio periodo kokybė(skausmas, PPV)•Išrašymo kriterijų įvertinimas•Suaugusio žmogaus priežiūra iki pilnoligonio pasveikimo (nuo 24 valandų ikikeletos dienų ar ilgiau)

•Anestetikų sukeltaspoveikis•Chirurginės intervencijossukeltas poveikis(skausmas, kraujavimas)•Skausmo gydymometodai

Įprasta kasdieninė veikla (darbas, automobilio vairavimas)

•Chirurginės intervencijossukeltas poveikis•Liekamieji reiškiniai•Skausmas ir jo gydymas

Pakopos Išrašymo kriterijai ir įvertinimas Kas įtakoja

Išrašymas iš poanestetinės priežiūros skyriaus

Išrašymas iš ligoninės

Skausmo malšinimas

Naudotini vaistai:Paracetamolis (acetominofenas) Nesteroidiniai vaistai nuo skausmo (NVNU)COG-2 inhibitoriaiSilpni opioidai

Skausmo malšinimasVaistas Dozavimas Maksimali dozė/dParacetamolis 1000 mg 3-4 k/d 4 g

Vaikams 90 mg/kg/d

Diklofenakas 50 mg 2-3 k/p 150 mgVaikams 3 mg/kg/d

Ibuprofenas 200-800 mg 3-4 k/d 3,2 gVaikams 20 mg/kg/d

Ketoprofenas 60-100 mg 3-4 k/d 300 mgVaikams 1-2 mg/kg/d

Skausmo malšinimasVaistas Dozavimas Maksimali dozė/dNaproksenas 250-500 mg 2 k/d 1 g

Indometacinas 25-50 mg 3 k/d 200 mg

Ketorolakas 10 mg PO 4 k/d 40 mg 10-30 mg IM 4 k/d 120 mgVaikams 0,5-1 mg/kg/d

Celekoksibas 100-200 mg 1-2 k/d 200 mg Vaikams 1-2 mg/kg/d

Blokados

Kaudalinė (mažiausias invazyvumas, gera pooperacinė analgezija)PenealinėIlioingvinalinėIntrasąnarinėOperacinio pjūvio vietinė infiltracija

Pykinimas ir vėmimas

Pooperacinio pykinimo ir vėmimo gydymas pacientams, kuriems netaikyta PPV profilaktika ar ji neefektyvi, ar PPV išsivystė dėl kitų priežasčių

Pykinimo ir vėmimo gydymasPradinis gydymas Nepavykusi profilaktika

Be profilaktikos ar deksametazonas

Mažos 5-HT3 dozės*

5-HT3 * + kitas ** vaistas Vartoti skirtingų grupių vaistus

Triguba terapija su 5-HT3 * + 2 kiti** vaistai, kai PPV atsirado iki 6 val. po operacijos

Nekartoti pradinio gydymoVartoti skirtingų grupių vaistus ar propofolį 20

mg IV (poanestetinės priežiūros palatoje).Triguba terapija su 5-HT3* +2 kiti** vaistai, kai PPV atsirado po 6 val. po operacijos

Kartoti 5-HT3* ir droperidolį (bet ne deksametazoną ar transdermalinįskopolaminą).

Vartoti skirtingų grupių vaistus.*Serotonino(5-HT3)receptorių antagonistai:

-ondansetronas 1.0 mg IV-dolasetronas 12.5 mg IV-granisetronas 0.1 mg IV -tropisetronas 0.5 mg IV

**Kitas vaistas: -droperidolis 0,625 mg IV-deksametazonas 2-4 mg IV-prometazinas 12,5 mg IV

V. Išrašymo kriterijai

Pagrindiniai vertinimo kriterijai:Gyvybinės funkcijos: AKS, ŠSD, KD, temperatūraAktyvumas ir sąmoningumasSkausmasPykinimas ir vėmimasKraujavimas po chirurginės intervencijosAtsigėrimas ir valgymas

Nuorodos saugiam išrašymui(pagal ASA)

1. Stabilios gyvybinės funkcijos mažiausiai 1 val. 2. Nėra kvėpavimo depresijos požymių. 3. Pacientas turi būti:

orientuotas laike, vietoje, savyje;pajėgus vartoti p/o paskirtus skysčius;pajėgus apsirengti, eiti be pagalbos.

4. Neturi būti: pykinimo ar vėmimo, intensyvaus skausmo, kraujavimo požymių.

5. Pacientą išrašant jo būklę turi įvertinti anesteziologas ir operavęs chirurgas.

6. Reikia įteikti raštiškus pooperacinio laikotarpio nurodymus, kontaktinius specialistų telefonus.

7. Pacientas turi turėti suaugusį palydovą grįžimui į namus ir priežiūrai namuose 24 val.

Išrašymo kriterijai

Pacientui 24 val. negalima:vairuoti automobiliodirbti prie įrenginiųgerti alkoholio

Ačiū už dėmesį!

Bendrosios anestezijos ypatumai ambulatorinėje … anestezija...I. Chirurginės intervencijos,...

Documents

Transcript of Bendrosios anestezijos ypatumai ambulatorinėje … anestezija...I. Chirurginės intervencijos,...