Behavioral and psycological symptoms of dementia (BPSD)

I sintomi cognitivo comportamentali nella demenza

Roberto De Gesu M.D.

Sono “alterazioni della percezione, del contenuto del pensiero, dell’umore o del comportamento, che si osservano frequentemente in pazienti con demenza”

IPA Consensus Conference, 1996

The consensus term, “behavioral and psychological symptoms of dementia”(BPSD) was and is meant to function as an umbrella term, and not necessarily as a definition of a discrete clinical condition ”

IPA 2000

Il 90% delle persone affette da demenza manifesteranno durante la loro malattia sintomi cognitivo comportamentali così

gravi da divenire essi stessi un problema

(Mega et al. 1996)

Sono sintomi della demenza

Sono stati identificati dallo stesso Alzheimer

Compaiono in qualunque stadio della demenzaReisberg, 1989

La loro gravità è indipendente dalla gravità della malattia

Si è visto che alcuni disturbi correlano con alcuni tipi di demenza

Alzheimer: deliri e allucinazioniCorpi di Lewv: comportamento aggressivo ed allucinazioni, soprattutto visive Fronto-temporale: deliri e disturbi della condotta sociale, comparsa di abilità artistiche Rosso,2001 – Cumming 1998Corea di Huntingdon: depressione a comparsa precoce, disturbi psicotici più tardivi Cumming, 1981Vascolare:instabilità emotiva, agitazione o apatia

In tutti i casi sono

La causa di stress grave dei caregiver Rabins, 1982

la causa più frequente di intervento medicola causa più frequente di prescrizionefarmacologicala causa più frequente di istituzionalizzazione (Colerick, 1986; Morriss, 1990; Steele, 1990; O’Donnell , 1992)

provocano

ridotta qualità di vita del paziente e del caregiverDeimling and Bass, 1986; Burgio,1996

aumento della disabilità Brody, 1982

aumento dei costi economici della malattiaCohen-Mansfield, 1995

Sintomi alterati del comportamento

identificati solitamente in base all'osservazione del paziente, comprendono l’ aggressività, le urla, il movimento continuo, la agitazione, la disinibizionesessuale, i comportamenti culturalmente inadeguati, la tesaurizzazione, le imprecazioni ed il pedinamento

Sintomi psicologici alterati

solitamente e principalmente valutati in base alle interviste con i pazienti ed i parenti; questi sintomi includono l'ansia, l'umore depressivo, le allucinazioni ed i deliri

I sintomi psicologici

Delirio

la frequenza del delirio è compresa tra il 10 ed il 73% a seconda degli studi. Wragg and Jeste, 1989

Le forme più frequenti sono il delirio di persecuzione e quello paranoide. Morris, 1990

Praticamente sono cinque i deliri più frequenti

-La gente nasconde le cose: è la forma più comune. La persona non ricorda dove conserva le cose. Nei casi piùgravi crede che la gente entri in casa per rubare

-la casa non è la propria:non riconosce la sua casa. Se istituzionalizzato, anche dopo anni, vuole tornare a casa

-il coniuge o il caregiver è un impostore: è definita come fenomeno di Capgras

-abbandono:credono ci sia una cospirazione per istituzionalizzarli o abbandonarli

-infedeltà: sessuale o altro del coniuge

Il delirio può sfociare in aggressione

Allucinazioni

la frequenza varia dal 14% al 29%. Le piùfrequenti sono quelle visive e si manifestano nella demenza moderata Swearer 1994

Nella demenza a corpi di Lewy la loro frequenza è dell’80%

La forma più frequente consiste nel vedere persone che non ci sono. In alcuni casi possono generare agitazione ed in questo caso vanno curate. L’origine sembra possa essere la difficoltà a riconoscere facce o oggetti(agnosia visiva) associata a difficoltà nel distinguere i contrasti chiaro-scuro. E’ opportuno che ogni paziente venga valutato sulla capacità visiva e che gli ambienti siano adeguatamente illuminati al fine di ridurre le allucinazioni visive

Misidentificazioni

Sono disordini nella percezione. A differenza dei deliri che non seguono ad uno stimolo esterno, le misidentificazioni sono alterazioni della percezione, o mispercezioni, di stimoli esterni che vengono elaborati fino a divenire deliri

Le misidentificazioni possono essere di 4 tipi

Presenza di persone in casa o sindrome dell’inquilino fantasma

Non riconosce se stesso allo specchio

Non riconosce le altre persone

Non riconosce ciò che avviene nel televisore e crede che siano nello spazio reale

s. di Capgras o dell’impostore: crede che una persona sia stata sostituita da una copia identica. Si associa alla mancanza dei segni affettivi e ciò lo porta alla conclusione che la persona sia un impostore

s. di Fregoli: crede che le persone si vestano come altri per influenzarlo

Intermetamorfosi: la apparenza fisica di una persona corrisponde a quella di un altro

Depressioneinteressa il 40-50% dei pazienti. Se nelle forme iniziali di demenza la diagnosi può essere fatta durante il colloquio, nelle fasi avanzate le difficoltà di linguaggio e di comunicazione la rendono difficile

Apatiainteressa circa il 50% dei dementi. Si manifesta con perdita di interessi nelle attività quotidiane e nella cura personale. Può essere confusa con la depressione maggiore, ma a differenza di questa non presenta disforia e s. vegetativi tipici

Ansia.Può essere isolata o legata ad altri BPD Si manifesta con ansia verso le finanze, la malattia, il futuro. La manifestazione piùcomune è la s di Godot in cui chiede ripetutamente di un evento che sta per avvenire. Altra forma è il timore di rimanere da solo e se il coniuge lascia la stanza ripete di continuo di non essere lasciato solo

Wandering.E’ particolarmente stancante per il caregiver. Con questo termine si raggruppano

la ricerca continua del caregiveril pedinamentoil camminare cercando in modo inefficace

di svolgere un compitoil camminare senza finalitàl’alterazione del ritmo sonno-veglial’iperattivitàil tentativo di tornare a casai tentativi ripetuti di uscire

Agitazione.E’ definita come la attività verbale, vocale o motoria inappropriata che non risulti dalle necessità o dalla confusione di una persona Cohen-Mansfield and Billig, 1986.

Tipologia della agitazione Cohen-Mansfield 1989

La agitazione pone a rischio di frattura

Non tutte le agitazioni vanno trattate farmacologicamente

La agitazione è sintomo di mancanza di comfort o di scontentezza

a questi va aggiunto uno dei seguenti sintomi -pensiero disorganizzato: allucinazioni con agitazione-livello di coscienza alterato

Perché si parli di delirio devono essere presenti

•insorgenza acuta e decorso fluttuante•mancanza di attenzione

Il delirio ha alte probabilità di verificarsi nel demente. Va pertanto riconosciuto dai BPSD

Va ricordato che il delirio può insorgere anche per cause esterne come

infezione, specialmente urinariefarmaci

malnutrizione o disidratazione

malattie metaboliche (epatiche o renali)

cambi del caregiver o dell’ambiente

interventi chirurgici

Eziologia dei BPSD

I BPSD originano da cause diverse. Al momento si considera un unico modello che prevede

alterazioni genetiche:polimorfismo recettoriale

aspetti neurobiologici:neurochimici e neuropatologici

aspetti psicologici:personalità, risposta allo stress

aspetti sociali: variazioni dell’ambiente, problemi del caregiver

I neurotrasmettitori coinvolti nella demenza sono

acetilcolina

dopamina

noradrenalina

serotonina

glutammato

Il deficit colinergico provoca perdita di memoria, allucinazione e delirio.

La diminuzione della dopamina provoca alterazione della memoria di lavoro ed aggresività

Il deficit noradrenergico genera depressione

La riduzione della serotonia crea depressione, ansia,agitazione,irrequietezza,aggressività

La riduzione del glutammato genera sintomi psicotici

Problemi che possono rispondere ai farmaci

• ansia• depressione• disturbi del sonno• manie• deliri ed allucinazioni• aggressività verbale o fisica• comportamento sessuale inappropriato

Sintomi che non rispondono ai farmaci

• wandering• urinare o defecare in modo inappropriato • Vestirsi e svestirsi in modo inappropriato• ripetere all’infinito atti (perseveramento) o

vocalizzazioni• tesaurizzare• mangiare roba “non mangiabile"• mirare o strappare i mezzi di tutela• spingere la sedia a rotelle contro altri o contro il muro

Il trattamento dei BPSD

Il trattamento farmacologico dei BPSD dovrebbe essere intrapreso dopo essersi accertati che questi

non abbiano cause fisiche non siano provocati da altri farmacinon rispondono ad interventi non farmacologici

Quindi…

-se qualcuno ha fatto una diagnosi accurata del livello di deterioramento-se sono stati applicati tutti i provvedimenti assistenziali e gestionali non farmacologici a livello della famiglia e dell’ambiente-se è stata cercata la causa dei sintomi, per esempio una malattia-se sono stati valutati i possibili effetti collaterali dei farmaci in funzione delle caratteristiche del paziente-se è stata considerata la particolare risposta ai farmaci del soggetto demente, per esempio l’effetto paradosso da benzodiazepine… possiamo passare ai farmaci

Le regole per prescrivere

•Nell’anziano demente i dosaggi sono più bassi che nel giovane e nel non demente•L’ipoalbuminemia fa si che il farmaco resti più a lungo nel sito di azione•Il ridotto metabolismo epatico e renale rallenta la loro eliminazione con rischio di tossicità ed interazione•La loro emivita è aumentata perché essendo lipofili si accumulano nella aumentata massa grassa del vecchio•La demenza corpi di lewy manifesta ipersensibilità ai farmaci neurolettici

Quali farmaci prescrivere

Possibili effetti indesiderati dei neurolettici tradizionali - 1

Distonie muscolari Contrazioni muscolari dolorose ed involontarie che colpiscono differenti parti del corpo (lingua, collo, tronco, muscoli del viso e dell’occhio

Acatisia Stato di irrequietezza motoria accompagnato da ansia ed instabilità dell’umore (disforia)

Parkinsonismo secondario Rigidità muscolare, tremore, lentezza dei movimenti e nell’andatura, discinesia tardiva. Movimenti ritmici, ripetuti involontari a livello dei muscoli della bocca, labbra, lingua

Possibili effetti indesiderati dei neurolettici tradizionali - 2

Altri disturbi a carico del S.N.C. Sonnolenza, depressione, mal di testa, vertigini, convulsioni

Ipeprolattinemie •Nelle donne ingrossamento e tensione del seno, comparsa di latte, irregolarità mestruali•Negli uomini ingrandimento del volume delle ghiandole mammarie, impotenza•In entrambi i sessi diminuzione del desiderio sessuale

Effetti anticolinergici Bicca secca, disturbi alla vista, difficoltà ad urinare, stipsi

Effetti cardiovascolari Tachicardia, palpitazione, ipotensione ortostatica

Possibili effetti indesiderati dei neurolettici atipici

Clozapina (Leponex) Aumento del peso corporeo, sonnolenza, sedazione, confusione, agitazione, tachicardia, ipotensione ortostatica, aumento della salivazione o bocca secca, nausea, vomito, stipsi, difficoltà ad urinare, disturbi visivi, crisi convulsive,agranulocitosi

Olanzapina (Zyprexa) Aumento dell’appetito e del peso corporeo, vertigine, ipotensionje ortostatica, sonnolenza

Risperidone (Risperdal, Belivon) Insonnia, agitazione, cefalea, aumento di peso, vertigine

Possibili effetti indesiderati degli antidepressivi - 1

Triciclici (Parmodalin) Bocca secca, stitichezza,ipotensione ortostatica, sedazione, eiaculazione ritardata, impotenza, difficoltà ad urinare, disturbi della memoria e dell’attenzione

Meclobemide (Aurorix) Bocca secca, cefalea, vertigini, tremori, sonnolenza, insonnia

Tranicilpromina (IMAO) Stati dei eccitamento, insonnia, irritabilità, disturbi della sfera sessuale, epatite

Venlafaxina (Efexor) Bocca secca, nausea, vertigini, sonnolenza, insonnia, stipsi, sudorazione

Possibili effetti indesiderati degli antidepressivi - 2

SSRI (Fluoxeren, Zoloft, Seropram; Seroxat, Maveral, Fevarin, Serad, Prozac)

Nausea, vomito, insonnia, mal di testa, vertigini, tremori, diminuzione del desiderio sessuale, difficoltà a raggiungere l’orgasmo, eiaculazione ritardata

Reboxetina (Davedax Edronax) Aumento della frequenza cardiaca, insonnia, bocca secca, stitichezza, sudorazione, vertigini

Mianserina (lantanon) Sedazione, sonnolenza, mal di testa, vertigini, alterazioni della performance psicomotoria e cognitiva. Diminuzione dei globuli bianchi

Possibili effetti indesiderati degli antidepressivi - 3

Mirtazapina (Remeron) Bocca secca, sedazione, sonnolenza, aumento dell’appetito e del peso, alterazioni della performance psicomotoria e cognitiva

Nefazone (Reseril) Nausea, vertigini, sonnolenza, sedazione, astenia, stitichezza, bocca secca, disturbi della vista

Trazodone (Trittico) Sedazione, sonnolenza, vertigini, ipotensione, disturbi urinari e della sfera sessuale, alterazioni della performance psicomotoria e cognitiva

Il dibattito dovrebbe essere sulla definizione di dove è la soglia per la prescrizione di neurolettici alle persone con demenza, piuttosto che se noi dobbiamo o non dobbiamo utilizzare questi farmaci a tutti Ian Ian McKeithMcKeith, International, InternationalPsychogeriatricsPsychogeriatrics, 2005, 17(1), 22, 2005, 17(1), 22--2525

Lo duca e io per quel cammino ascosointrammo a ritornar nel chiaro mondo;

e sanza cura aver d’alcun riposo,

salimmo sù, el primo e io secondo,tanto ch’i’ vidi de le cose belle

che porta ’l ciel, per un pertugio tondo.

E quindi uscimmo a riveder le stelle.