Selvi (06), Niken (07), Gitania (13), Afina (16)

Bedah endodontik : perawatan endodontik dgn pendekatan bedah pada kelainan pulpa dan jar periapikal yg tdk bs diselesaikan dgn perawatan endodontik konvensional Perawatan bedah endodontik: ruang lingkupnya antara lain insisi untuk drainase, bedah apeks, hemiseksi amputasi akar dan replantasi

Surgical Drainage Tindakan mengeluarkan jar.eksudat purulen atau hemoragik dari dalam pembengkakan jar. lunak. Meliputi: - insisi dan drainase - Cortical trephinationa.

b. Periradicular Surgery untuk merawat saluran akar yang tidak dapat dirawat dengan endodontik yang biasanya. Meliputi: - Kuretase - Biopsi - Root-end resection - Root-end preparation and filling - Corrective surgery- perforation repair, - reseksi akar, - hemisection

c. Replacement Surgery tindakan dr pengangkatan atau pencabutan gigi yg kemudian dilakukan pemeriksaan, diagnosis, dan manipulasi endodontik, dan perbaikan, kemudian mengembalikan gigi ke dalam soket asalnya d. Implant Surgery - Implant endodontik - root-form osseointegrated implants

Setiap kondisi atau gangguan yang menghalangi jalan masuk langsung ke sepertiga apical saluran Penyakit periradikular yang dihubungkan dengan benda asing Perforasi apikal Apeksogenesis yang tidak sempurna Ujung akar yang terkena fraktur horizontal dengan penyakit periradikular Kegagalan sembuh setelah perawatan endodontik non-bedah Eksaserbasi berulang dan persisten selama perawatan non-bedah Perawatan sembarang gigi dengan lesi yang dicurigai memerlukan biopsy diagnostik. Lesi periapikal yang sangat besar dan masuk ke dalam Perusakan dari penyempitan apical saluran akar

Pertimbangan umum Pasien dengan penyakit sistemik aktif Pasien yg secara emosional sukar Keterbatasan keterampilan dan pengalaman bedah operator

Pertimbangan lokal

Inflamasi akut setempat Pertimbangan anatomik: prosedur yang menembus saluran mandibular, sinus maksilaris, foramen mental, dasar lubang hidung, atau yang memutus pembuluh darah besar palatin Tempat-tempat pembedahan yang tidak dapat dicapai Gigi dengan prognosis jelek

Pemeriksaan riwayat medis serta dental yang menyeluruh Pemeriksaan khusus termasuk pemeriksaan sensitivitas, pengukuran poket periodontal, serta pemeriksaan radiografi Pemeriksaan selengkapnya harus meliputi pemeriksaan extraoral dan pemeriksaan intraoral

Pemeriksaan extraoral pemeriksaan kelenjar lymph regional

Pemeriksaan intraoral: status umum rongga mulut termasuk jaringan lunak dan gigi adanya Infeksi lokal, pembengkakan dan sinus tract. adanya gigi yang direstorasi serta banyaknya gigi yang direstorasi, adanya karies serta retakan pada gigi. jika terdapat gigi yang dicrown, diperiksa kualitasnya dalam hal akurasi serta kecocokan warna, serta apakah crown tersebut pernah mengalami lepas. status periodontal, termasuk adanya gangguan periodontitis marginal dengan poket yang dalam, terutama poket periodontal yang dalam serta terisolasi. hubungan oklusal dengan gigi lawan. tes sensitivitas dan tes perkusi pada gigi yang dicurigai, gigi-gigi sebelahnya serta gigi kontralateral.

Pemeriksaan radiologis Foto periapikal xray dapat memberikan gambaran yang lebih detail untuk keperluan diagnostik

Pada gigi berakar jamak atau pada gigi yang dicurigai mengalami perforasi karena pasak diperlukan lebih dari satu radiograf dengan sudut pandang yang berbeda Foto xray harus melibatkan daerah minimal sekitar 3 mm sekeliling apeks Jika dicurigai terdapat lesi periradikular yang besar, maka diperlukan panoramic xray foto.

Pada rontgen dapat dilihat: Panjang akar gigi: Pada akar pendek, tidak dapat dilakukan apikoektomi karena akar akan menjadi lebih pendek sehingga kurang memberi dukungan. Saluran akar gigi: kecil, besar, lurus, bengkok, atau ada penyumbatan pada saluran akarnya, adanyasaluran tambahan pada saluran akar tersebut.

Keadaan akar gigi :Kemungkinan akar bengkok, akar belum terbentuk sempurna, adanya eksponasi waktu melakukan reaming, dan resorbsi akar. Keadaan membran periodontal Kelainan-kelainan periapikal: harus dapat dibedakan antara kista, granuloma atau abses.

Gambaran gigi yang sedang dievaluasi atau menjalani terapi endodontik harus di pusat radiograf. Radiograf harus menunjukkan paling sedikit 5 mm tulang di sekitar apeks gigi yang sedang dievaluasi atau menjalani terapi endodontik. Bila lesi periapikal terlalu besar untuk dilihat dengan sebuah film periapikal, harus dibuat radiograf diagnostik tambahan

dipertimbangkan untuk membuat sekurangkurangnya 2 radiograf periapikal guna membantu mendapatkan suatu perspektif 3 dimension bila gigi dengan akar banyak atau dengan akar bengkok terlibat secara endodontik Satu radiograf sebaiknya diambil pada angulasi vertikal dan horizontal normal, yang lain dengan perubahan 20 pada sudut horizontal dari arah mesial atau distal.

Bila terdapat fistula, harus dibuat suatu radiograf pelacakan (tracing radiograph). Prosedur ini dikerjakan dengan menyusupkan secara hati-hati kerucut gutta-perca no.40 ke dalam fistula dan membuat radiograf untuk mengidentifikasi asal fistula. Teknik ini juga berguna untuk menentukan lokasi dan menilai kedalaman kerusakan periodontal tertentu. Pengolahan film radiograf secara tepat

Terdapat beberapa kemungkinan pengisian saluran akar yang berkaitan dengan bedah endodontik.Pertama adalah pengisian saluran akar yang dilakukan sebelum tindakan bedah.

Kemungkinan kedua adalah pengisian saluran akar dalam kondisi flap terbuka.

Preparasi saluran akar sebaiknya dilakukan pada kunjungan sebelum kunjungan tindakan pembedahan.

Jika dikhawatirkan terjadi eksaserbasi akut sebelum kunjungan bedah, tindakan pengisian sebaiknya ditunda dan dilakukan pada kunjungan bedah. Tahapan perawatan ini akan menghemat waktu kunjungan saat tindakan bedah sehingga pasien dapat lebih kooperatif. Bila kondisi tidak memungkinkan untuk dilakukan preparasi saluran akar sebelum kunjungan pembedahan, seluruh tindakan instrumentasi dilakukan pada kunjungan pembedahan, diikuti dengan pengisian saluran akar dan tahap pembedahan. Tentunya prosedur seperti ini akan menambah waktu kunjungan.

Terdapat banyak desain flap yang tergantung berbagai faktor, dantaranya : ukuran lesi periradikular, status periodontal, kondisi jaringan gigi bagian koronal, keadaan serta luasnya restorasi koronal serta faktor pilihan operator.

Osteotomi Pengukuran panjang akar harus dilaksanakan sebelum pembukaan tulang Arah sumbu panjang akar harus mnjadi perhatian untuk menjamin agar pembukaan tulang tepat diatas akar Jika telah terjadi kehilangan tulang kortikal (fenestrasi atau dehisensi) dapat digunakan kuret untuk mengekspose apeks akar gigi Pembuangan struktur tulang harus dilakukan dengan menggunakan bur dengan semprotan air pendingin steril, atau salin steril Penggunaan bur baja dan tungsten carbide lebih disukai karena menghasilkan panas lebih rendah dibanding dari bur diamond Pembukaan tulang diperlukan untuk mendapatkan akses yang memadai pada ujung akar gigi.

Kuretase Jaringan Periradikuler Jaringan lunak pada daerah periradikuler harus dibersihkan dengan kuret untuk mendapatkan akses visual apeks akar. Reseksi ujung akar Pemotongan ujung akar harus meminimalisir tubulus dentin yang terbuka. Pemotongan akar menggunakan bur dengan pendinginan air. Permukaan potongan akr harus diperiksa untuk menjamin telah didapatkan permukaan halus, tidak terdapat retakan serta untuk memeriksa adanya kelainan saluran akar. Root-end preparation Preparasi ujung akar gigi sebaiknya dilakukan dengan menggynakan alat yang digerakkan dengan ultrasonic/ sonic. Root-end filling Kavitas ujung akar harus diisolasi untuk mendapatkan bidang kerja yang bersih dan kering. Bahan yang dipakai sebagai penutup kavitas ujung akar harus dikondensasi dengan plugger berukuran kecil untuk mendapatkan pengisian yang padat.. Bahan penutup kavitas ujung akar sebaiknya berupa bahan biokompatibel. Setelah penutupan harus dilakukan debridement

Jaringan lunak kemudian direposisi kembali dengan penjahitan. Setelah penjahitan, daerah operasi harus diberi tekanan dengan menggunakan gauze basah selama 3-5 menit. Kemudian jahitan diangnat setelah 2-4 hari ketika serabut periodontal pada margin gingival telah mengalami perlekatan kembali.

Komplikasi post-operative biasanya jarang terjadi. Rasa sakit post-op dapat dikontrol dengan pemberian analgesik. Pembengkakan post-op dapat diminimalisasi dengan pemberian kompres dingin pada 4-6 jam Pertama setelah operasi. Penggunaan obat kumur Chlorhexidine dapat membantu menjaga kebersihan luka operasi dan membantu mempercepat penyembuhan.

Pemotongan atau pengikisan tulang. Tujuan : memperjelas pengelihatan operator pada daerah tindakan membuka akses instrument untuk pengangkatan lesi periradikuler

Prosedur : Estimasi panjang akar Pemotongan tulang menggunakan bor bundar bedah

Petunjuk klinis estimasi panjang akar : diukur dari radiograf pra-operasi atau hanya diperoleh dari waktu kerja yang dicatat dalam catatan medis pasien buccal plate : probe periodontal

palpasi osseus menggunakan endodontic explorer dianjurkan dalam upaya untuk menembus lempeng korteks tipis ke lesi untuk menentukan lokasi yang tepat dari ujung akar.

Tujuannya hanya untuk membuang jaringan reaktif : granuloma periapikal, kista periapikal. kuret tulang (#2/4 Molt), dengan permukaan cekung menghadap dinding tulang.

a.

Menyingkiran atau pengangkatan jaringan yang diperkirakan dapat menjadi patologis agar mempertahankan gigi dengan perawatan saluran akar sehingga gigi tidak perlu dicabut. Caranya : Tanpa menetapkan ujung akar yang akan direseksi terlebih dahulu. Menetapkan jumlah ujung akar yang akan direseksi terlebih dahulu.

a.

Periksa kesempurnaan perluasan dan bevel pada akar menggunakan sonde pada sekeliling perifer permukaan akar yang direseksi.b.

Preparasi ujung akar

menghilangkan mikroorganisme yang terdapat pada ujung akar dan menutup sistem saluran akar sehingga mencegah dari kebocoran.c. d.

Pengisian retrograde

e.

Pengembalian flap dan penjahitan Perawatan pasca operasi dan pemberian petunjuk bagi pasien Pengangkatan benang setelah 7-10 hari apabila tidak ada keluhan

Syarat : Gigi yang mengalami lesi periapikal yang meliputi apeks gigi, tidak lebih dari 1/3 panjang akar seluruhnya Saluran akar tidak berlekuk-Iekuk sehingga dapat dibersihkan sampai ke apeks. Tidak adanya resopsi dan tulang alveolus yang mengelilingi akar gigi tersebut Oral hygiene baik

Indikasi Fraktur akar. Kegagalan dalam terapi endodontik konvensional. Resorpsi yang melibatkan daerah furkasi Perforasi pada akar atau daerah furkasi diikuti dengan gejala akut. Destruksi yang intensif dari jaringan periapikal, tulang atau periodontal membrane yang melibatkan 1/3 apeks akar. Apeks akar dikelilingi oleh kelainan periapikal Patahnya instrument pada saluran apikal atau saluran akar tersumbat oleh pulp stone, molten metal dan lainlain. Mahkota jaket yang baik dengan kelainan apikal.

Kontraindikasi Lesi periapikal yang besar yang melebihi 1/3 panjang akar.

Bila gigi yang bersangkutan menyebabkan oklusi traumatik yang tidak dapat diperbaiki. Keadaan umum pasien buruk. Kontra indikasi lanjutan dimana setelah pembuangan ujung akar dan pengkuretan, tulang alveolar sudah inadekuat untuk mendukung gigi. Periodontitis dengan mobility yang cukup Bila terjadi penyatuan akar pada gigi molar. Bila prognosa dianggap jelek (misalnya, umur pasien lebih dari 50 tahun).

ditempatkan pada sumbu panjang akar Preparasi kelas I kedalaman minimal 3mm terhadap kanal. Kedalamn optimum untuk root-end cavity, diukur dari aspek bukal kavitas : 1 mm, 2 mm dan 2.5 mm untuk sudut reseksi 900,300, dan 450.

memungkinkan bevel ujung akar yang sedikit dan kedalaman yang seragam dari preparasi.

Preparasi apical yang lebih kecil

Mempermudah preparasi dari istmus

Membersihkan permukaan kanal lebih baik dibandingkan bur

Mengurangi tenaga yang perlu digunakan operator

Efektif dalam debridement

Mampu mencapai bentuk preparasi ujung akar yang lebih baik dan lebih bersih dibandingkan preparasi dengan bur

Setelah preparasi apical dibuat dan diperiksa, Harus dilakukan pengisian dengan material root-end filling. Tujuan : untuk menutupi celah antara kanal akar dan jaringan periapikal

Menutup dengan baik Memiliki toleransi baik pada jaringan periradikuler Tidak mudah terserap Mudah digunakan dan dimasukkan Tidak berubah oleh kelembaban Dapat terlihat secara radiografis radioopaque Dapat meregenerasi jaringan periradikuler Nontoxic Noncarcinogenic

Bahan-bahan yang direkomendasikan diantaranya

Super EBA, Intermediate restorative material (IRM), Glass ionomer, Diaket, Composite resin, Mineral trioxide aggregate (MTA).

Super EBAmodifikasi semen zinc oxide-eugenol daya tekan dan kekuatan tarik yang tinggi, pH netral, kelarutan yang rendah. Bahan ini melekat pada dinding saluran akar meskipun dalam keadan lembab.

Intermediate restorative material (IRM)resin yang diperkuat dengan semen zinc oxide-eugenol pengisian lebih baik dari amalgam, terutama tentang mikroorganisme. penyembuhan jaringan periradikular dengan pengisian IRM sudah cukup baik.

Mineral trioxide aggregate (MTA)tricalcium silicate, tricalcium aluminate, dan tricalcium oxide + sedikit mineral oxide + Bismuth oxide (radiopak) biocompatible dan hidrofilik. pH tinggi, Kerugian setting time 48 jam kesulitan dalam memasukan bahan material.

Mengontrol perdarahan vasokonstriktor; epinephrine impregnated

flap direposisi kembali dan ditahan 5 menit menggunakan gauze basah.

Penjahitan . Jahitan tidak boleh ditempatkan sepanjang garis insisi flap interrupted, contonous

mattress, sling suture.

Kavitas ujung akar diisolasi untuk mendapatkan bidang kerja yang bersih dan kering.

Setelah pengisian, dilakukan radiografi interim untuk memeriksa pengisian

Jahitan diangkat 3-7 hari setelah perlekatan kembali margin gingival

Material yang dipilih untuk filling dimasukkan pada kavitas dan dikondensasi.

Setelah finishing dilakukan

Cegah pembengkakan es batu jangan lebih dari 20 menit. Perdarahan ringan normal. aplikasikan gauze basah ditekan dengan jari 15 menit. Jangan mengangkat bibir atau pipi untuk melihat daerah yang dioperasi, Lakukan soft diet dan jika mengunyah pada sisi yang berlawanan denagn area operasi. Jika diresepkan obat, ikuti instruksi dokter. Jangan merokok untuk 3 hari setelah prosedur pembedahan.

Jika terjadi perdarahan dan pembengkakan berlebih, segera hubungi dokter.Tepati appointment dengan dokter untuk melepas jahitan.

Pembengkakan Rasa sakit yang berlebihan Infeksi Perdarahan