BEÄNH AÙN

BEÄNH BEÄNH AÙNAÙN

BS. Tröông Phan Thu Loan.BS. Tröông Phan Thu Loan.BS. Nguyeãn thanh Hieàn.BS. Nguyeãn thanh Hieàn.

Khoa Tim Maïch B BVND115Khoa Tim Maïch B BVND115

HAØNH CHAÙNH.HAØNH CHAÙNH.

BN. Nguyeãn Thò H. 71 tuoåi Nöõ

Ñòa chæ: Aáp 6 Kieán Ñöùc- Ñaéc

Noâng.

Nhaäp vieän: 19h 22/06/2008.

Lyù do nhaäp vieän: Ñau ngöïc traùi.

BEÄNH SÖÛBEÄNH SÖÛ

Caùch nhaäp vieän 1 ngaøy, BN ñang sinh hoaït ñoät

ngoät caûm giaùc ñau nhoùi ngöïc traùi, ñau lan leân vai

traùi, côn keùo daøi > 30p khoâng giaûm khi naèm nghæ,

keøm meät vaø vaõ moà hoâi. Ngöôøi nhaø nghó do bieán

chöùng taùn soûi thaän caùch ñaây 2 ngaøy neân chuyeån

BV Bình Daân. Treân ñöôøng ñi BN yeáu sau ñoù lieät

hoøan toaøn ½ ngöôøi (T). BN ñöôïc hoäi chaån BVND

115 chuyeån BVND 115

Tieàn caên: THA 10 naêm HA max: 20/10mmHg, ñieàu trò

khoâng lieân tuïc. Taùn soûi thaän T taïi BVBD 2 ngaøy.

KHAÙM THÖÏC THEÅ.KHAÙM THÖÏC THEÅ. Toång traïng:

BN tænh, tieáp xuùc ñöôïc, khoù thôû nheï, coøn naëng ngöïc traùi, TMC (+), phuø (-).

DHST: M 76 l/p HA:110/60 mmHg R: 30l/p Too:37oC

Khaùm cô quan Tim ñeàu, s/s 3/6 ôû moûm lan naùch. Phoåi: ít ran aåm 2 ñaùy phoåi Buïng meàm, gan laùch khoâng sôø chaïm. Khaùm thaàn kinh: lieät ½ ngöôøi traùi, söùc cô

chaân1/5, tay 2/5, khoâng daáu maøng naõo, Babinski (T): (+), PXGX giaûm (T).

Caùc cô quan khaùc: chöa phaùt hieän baát thöôøng.

CAÄN LAÂM SAØNGCAÄN LAÂM SAØNG

SINH HOAÙ:(23/6/08) CTM:

HC: 4100000 Hb:11.5g/dl Hct: 34.6% BC: 11200 TC: 287000 PT: 15.6 INR1.53 Fibri: 299

Sinh hoaù: Glycemie: 94 g/dl BUN: 13.1

Creùatinin: 1.2g/dl Choles TP: 197 HDL : 32 LDL : 117 Triglycerid:142 AST: 49U/l ALT:49 U/l

ECG: Nhòp xoang nhanh, taàn soá 106 laàn/p, Q ôû DII-III-aVF, ST cheânh leân nheï ôû DII-III, aVF; ST cheânh xuoáng ôû DI,V5-V6.

XQ ngöïc thaúng: Boùng tim to, chæ soá T/N > 0.6 Ñaùm môø hình caùnh böôùm ôû roán phoåi theo doõi OAP.

CAÄN LAÂM SAØNGCAÄN LAÂM SAØNG

Caùc chaát ñaùnh daáu sinh hoïc:

Marker Laàn 1 (22/6)

Laàn 2 (0h19’ 23/6, sau 6 gio)

Troponin I Aâm tính 41.3

CK - MB 200

CHAÅN ÑOAÙN (ban ñaàu)CHAÅN ÑOAÙN (ban ñaàu)

Nhoài maùu cô tim caáp vuøng hoaønh vôùi ST

cheânh leân, N2, bieán chöùng xung huyeát phoåi

(E5K2F2 N2)- T/D TBMMN/ Taêng huyeát aùp ñang

ñieàu trò.

BAØN BAØN LUAÄNLUAÄN

1. Moái lieân quan veà dòch teã hoïc

giöõa ñoät quî sau nhoài maùu cô

tim ( tyû leä, caùc yeáu nguy cô…).

2. Nguyeân nhaân cuûa ÑQ trong vaøi

giôø vaø vaøi ngaøy sau NMCT

caáp.

DÒCH TEÃ HOÏCDÒCH TEÃ HOÏC

Bieán chöùng ñoät quî caáp sau nhoài maùu cô

tim öôùc tính khoaûng 0.75-1.2%. Khi ñoät quî

xaûy ra sau MMCT, haäu quaû seõ xaáu hôn vaø

chi phí ñieàu trò cao hôn. Tyû leä töû vong 40%.

Taïi khoa TMB BVND115 trong khoaõng thôøi

gian töø 1/2005 – 12/2007: tyû leä ñoät quî keát

hôïp MMCT chieám 3%(17 ca / 510 ca).

Antman.EM : Cardiovascular therapeutics. A companion to Braunwald”s Heart disease. 3th 2007; P: 271-272.

NGUY CÔ VAØ DÖÏ ÑOAÙN ÑOÄT QUÎ SAU NGUY CÔ VAØ DÖÏ ÑOAÙN ÑOÄT QUÎ SAU MMCTMMCT

Tuoåi > 75

Da ñen

Khoâng duøng Aspirine

Tieàn söû ñoät quî.

Taêng huyeát aùp.

Rung nhó.

Huyeát khoái buoàng tim traùi.

Suy tim.

Ñaùi thaùo ñöôøng.

Beänh maïch maùu ngoaïi vi.

TL: Risk and Predictor of stroke after MI among the elderly – Circulation 2002; 105: 1082-1087

NGUY CÔ VAØ DÖÏ ÑOAÙN ÑOÄT QUÎ NGUY CÔ VAØ DÖÏ ÑOAÙN ÑOÄT QUÎ SAU MMCTSAU MMCT

TL: Risk and Predictor of stroke after MI among the elderly – Circulation 2002; 105: 1082-1087

NGUYEÂN NHAÂN VAØ CÔ CHEÁ ÑQ NGUYEÂN NHAÂN VAØ CÔ CHEÁ ÑQ SAU NMCT CAÁP.SAU NMCT CAÁP.

ÑQ thieáu maùu caáp: Thuyeân taéc töø huyeát khoái thaønh thaát traùi.

Sau PCI

NM naõo löu löôïng thaáp do tuït HA/ngöøng tim.

Rn vaø thuyeân taéc töø nhó T

Do taêng tieát catecholamin: Bong maûng xô vöõa ñoäng maïch caûnh.

Taêng hoaït tính tieåu caàu, kích hoaït yeáu toá vieâm gaây huyeát khoái taïi choã.

XH noäi soï: Haäu quaû cuûa thuoác choáng ñoâng, khaùng tieåu caàu, TSH ñôn ñoäc hoaëc

keát hôïp PCI.

Caû NMCT vaø ÑQ thieáu maùu gaây ra bôûi cuøng 1 cô cheá: Vieâm ñoäng maïch teá baøo khoång loà

Vieâm noäi taâm maïc nhieãm truøng.

Boùc taùch Ao

Thuyeân taéc töø tim tôùi caû ñoäng maïch vaønh vaø naõo ( u nhaày nhó …).

Braunwald’s Heart Disease. 8th 2008; p: 21490-2150. Nguyeãn thanh Hieàn : ñoät quî sau thoâng tim. Thôøi söï tim maïch hoïc. 4-2008. Warlow.C.P et al: Stroke- A practical guide to management. 2nd 2001; p: 301-338.

XÖÛ TRÍ BAN ÑAÀUXÖÛ TRÍ BAN ÑAÀU

Chuyeån BN vaøo phoøng caáp cöùu, maéc monitor theo doõi dieän tim, SpO2.

Thôû oxy. Laäp ñöôøng truyeàn. Thuoác: Lovernox, Isoket, Aspergic,

Plavix, Lopril, Furosemid, Crestor. Sieâu aâm tim khaån, ECG 17 CÑ. Chuïp CT scanner naõo. Môøi HC khoa Noäi thaàn kinh B.

KQ SIEÂU AÂM TIM.KQ SIEÂU AÂM TIM.

Nhó traùi : 34 mm ÑMC goác : 30 mmVLTttr : 12mm TTttr : 42.9mmThaønh sau TTttr : 10.2 mmVLTtt :13mm TTtt : 38 mm Thaønh sau TTtt : 11.6 mmCaùc buoàng tim khoâng to.Chöùc naêng taâm thu thaát (T): 57%Giaûm ñoäng vuøng giöõa, moûm vaø thaønh

döôùi vaùch lieân thaátHôû van hai laù 2.5/4.Khoâng taêng aùp ÑMP. Khoâng TDMT.

CAÄN LAÂM CAÄN LAÂM SAØNGSAØNGKQ CT SCANNER KQ CT SCANNER

NAÕO.NAÕO.

KQ CT SCANNER KQ CT SCANNER NAÕO.NAÕO.

KQ CT SCANNER NAÕO.KQ CT SCANNER NAÕO.

Nhoài maùu cô tim ST cheânh leân

E5K2F2 – Nhoài maùu naõo ña oå 2

baùn caàu/ Taêng huyeát aùp ñang

ñieàu trò.

CHAÅN ÑOAÙN XAÙC ÑÒNHCHAÅN ÑOAÙN XAÙC ÑÒNH

1. Ñieàu trò nhoài maùu cô tim

keát hôïp nhoài maùu naõo nhö

theá naøo?

2. Laøm gì khi bn bò ñq

Ñieàu trò nhoài maùu cô tim keát Ñieàu trò nhoài maùu cô tim keát hôïp nhoài maùu naõo nhö theá hôïp nhoài maùu naõo nhö theá

naøo?naøo? Nguy cô bò XH ôû BN ÑQTM cao khi duøng khaùng ñoâng.

VaÃn söû duïng enoxaparine neáu BN khoâng bò XHN hay

dieän tích toån thöông ÑQTM khoâng quaù 1/3 vuøng chi

phoái cuûa ÑMN giöõa.

Ñieàu trò taùi töôùi maùu ít hôn, neáu coù neân choïn PCI.

Caàn nhôù vieäc taùi thoâng maïch sôùm trong ñieàu trò

nhoài maùu caáp seõ laøm ngiaûm nguy cô ÑQTM.

NMN keát hôïp NMCT xaûy ra sau ñieàu trò TSH 48g, nguy cô

cao 28 ngaøy sau NMCT, neân ñaùnh giaù nguy cô ít nhaát

trong voøng 1 naêm.TL: Antman- cardiovascular Therapeutics 3rd edition.

Acute STEMI and prior stroke-American Heart journal 2004

Taùi thoâng maïch sôùm trong ñieàu Taùi thoâng maïch sôùm trong ñieàu trò nhoài maùu caáp seõ laøm ngiaûm trò nhoài maùu caáp seõ laøm ngiaûm

nguy cô ÑQTM.nguy cô ÑQTM.

Van de Graaft.E et al:

ÑIEÀU TRÒ BIEÁN CHÖÙNG ÑOÄT QUÎ THIEÁU MAÙU SAU TAÙI TÖÔÙI MAÙU.

LAØM GÌ KHI BN BÒ ÑQ

SÖÛ DUÏNG KHAÙNG ÑOÂNG TRONG SÖÛ DUÏNG KHAÙNG ÑOÂNG TRONG NMCT NMCT

KEÁT HÔÏP ÑQTMKEÁT HÔÏP ÑQTM

ASA vaø clopidrogel laøm giaûm ÑQTM taùi phaùt.

BN beänh TM coù nguy cô taïo huyeát khoái: rung

nhó, huyeát khoái /thaát traùi, voâ ñoäng vuøng

moûm thaát (T) neân ñöôïc duøng warfarin giöõ INR

ôû möùc 2-3 keát hôïp vôùi ASA. NMCT ST cheânh

leân vôiù huyeát khoái moûm thaát (T) neân duøng

warfarin 3 thaùng. ÔÛ BN ÑQTM keøm rung nhó

vónh vieãn neân ñöôïc ñieàu trò warfarin laâu daøi.

TL: Antman- cardiovascular Therapeutics 3rd edition

DIEÃN TIEÁN LS VAØ ÑIEÀU TRÒDIEÃN TIEÁN LS VAØ ÑIEÀU TRÒ

BN môû maét töï nhieân, khoâng noùi ñöôïc, khoâng ñau ngöïc, khoù thôû nheï.

M: 80-92l/p HA: 110/60-140/90 mmHG. Tim ñeàu Phoåi rale aåm nhoû haït. Buïng meàm. Lieät ½ ngöôøi (T).

Lovernox 40 mg 1A * 2 TDD

Valsartan 80 mg 1/2v * 2 (u)

Aspergic 250 mg 1 goùi (u)

Plavix 75 mg 1v (u)

Imdur 30 mg 1v * 2 (u)

Laxix 40 mg 1v * 2 (u)

Zocor 10 mg 1v (u)

Spiromide 20/50mg 1 v (u)

Töø 23/6 ñeán 28/6:

DIEÃN TIEÁN LS VAØ DIEÃN TIEÁN LS VAØ ÑIEÀU TRÒÑIEÀU TRÒ

BN tænh, khoâng khoù thôû

khi naèm ñeàu thaáp, noùi

vaøi tieáng, khoâng ñau ngöïc

M: 80-82l/p

HA: 90/90-110/70mmHg

V/NT 24g: 1200ml

Tim ñeàu. Phoåi trong.

Buïng meàm

Phuø (-) – Chuïp XQ ngöïc,

SAT.

Valsartan 80 mg 1/2v * 2

(u)

Aspergic 250 mg 1 goùi

(u)

Plavix 75 mg 1v (u)

Imdur 30 mg 1v * 2 (u)

Zocor 10 mg 1v (u)

Spiromide 20/50mg 1 v

(u)

Töø 29/6 ñeán 8/7:

XQ LAÀN 2

SIEÂU AÂM TIM LAÀN 2SIEÂU AÂM TIM LAÀN 2 Nhó traùi : 30 mm ÑMC goác : 30 mm VLTttr : 8 mm TTttr : 46.5mm Thaønh sau TTttr: 8.7 mm VLTtt :13mm TTtt : 33.4 mm Thaønh sau TTtt : 13 mm

Caùc buoàng tim khoâng to.

Ngoaïi tröø phaàn ñaùy, beân, tröôùc vaùch coøn co boùp ñöôïc, caùc thaønh coøn laïi giaûm ñoäng naêng ñeán voâ ñoäng, loaïn ñoäng vuøng moûm.

Hôû hai laù 2.5/4.

Khoâng taêng aùp ÑMP PAPs= 22 mmHg

DIEÃN TIEÁN LS VAØ DIEÃN TIEÁN LS VAØ ÑIEÀU TRÒÑIEÀU TRÒ

BN tænh, hoûi traû lôøi ñuùng, caûi thieän söùc cô 2/5, khoâng khoù thôû, khoâng ñau ngöïc.

M: 78-82l/p

HA: 100/60-110/70 mmHg

Tim ñeàu

Phoåi khoâng rale

Buïng meàm

Lieät ½ ngöôøi (T), söùc cô 2/5

Thuoác nhö treân

Theâm Cardivas 6.25mg

1/4v * 2

Ghi XN: ño ECG

Töø ngaøy 9/7 ñeán 11/7:

Thôøi ñieåm duøng thuoác öùc cheá

beta trong tröôøng hôïp MMCT coù

sung huyeát phoåi.

THUOÁC ÖÙC CHEÁ BETATHUOÁC ÖÙC CHEÁ BETA

bieán coá thieáu maùu caáp vaø 23% tyû leä töû

vong laâu daøi.

Lôïi ích trong thieáu maùu taùi phaùt nhoài maùu lan

roäng.

Khôûi ñaàu coù theå sau 48h trong tröôøng hôïp BN

coù CCÑ töông ñoái: nhòp chaäm, suy tim sung huyeát

(döïa vaøo dieãn tieán LS).

Thôøi ñieåm duøng UC beta ôû BN OAP: thöôøng sau 7

ngaøy (döïa vaøo dieãn tieán LS)

TL: Antman- cardiovascular Therapeutics 3rd edition

CHAÅN ÑOAÙN RA VIEÄN:CHAÅN ÑOAÙN RA VIEÄN:

Nhoài maùu cô tim caáp vuøng hoaønh

ST cheânh leân bieán chöùng xung

huyeát phoåi ñaõ oån ngaøy thöù 19 –

Nhoài maùu naõo ña oå 2 baùn caàu /

Taêng huyeát aùp ñang ñieàu trò.

CHAÊM SOÙC SAU NHOÀI MAÙU

Antman.E: cardiovascular therapeutics. 2007

Ngăn ngưa thư phát và ĐT lâNgăn ngưa thư phát và ĐT lâaâaâu dàiu dài

• đanh gia mưc đô hut thuôc• khuyên khich bn va gđ ngưng hut thuôc va tranh hut thuôc thu đông

• cung câp cac hương dân va thuôc (bao gôm điêu tri thay thê băng Nicotine va bupropion), va cac chương trinh châm dưt hut thuôc thich hơp.

Hut thuôc MT: ngưng hoan toan

Muc tiêu khuyên cao




Nêu HA>=12/8cmHg• thay đôi lôi sông (kiêm soat cân năng, hoat đông thê lưc, tiêt chê rươu, han chê muôi, nhiêu rau va trai cây, va chât beo thâp) ơ tât ca bn.

Nêu HA >=14/9 cmHg hoăc >=13/8cmHgơ bn co bênh thân man hoăc tiêu đương:

• thêm thuôc lam ha ap, nên chon UC beta va Uc hê RAA.

Kiêm soat HAmt: < 140/90 mm Hg or <130/80 mm Hg nêu co bênh thân man hoăc tiêu đương





• Loai bo yêu tô ngcơ, co sư hương dân bai tâp thê duc

thich hơp.

• khuyên khich hoat đông 30-60ph môi ngay, tôi thiêu 3-4

lân/ tuân (đi bô, jogging, đap xe, aerobic) tăng cương thêm

cac hoat đông thương ngay (đi bô đi lam, lam vươn,viêc

nha).

• CT phuc hôi tim mach đươc khuyên cao cho bn STEMI.

Hoat đông thê lưc:tôi thiêu: 30 ph 3 - 4 ngay/tuân, khuyên khich môi ngay.




Ngăn ngưa thư phát và ĐT lNgăn ngưa thư phát và ĐT laâaââu dàiâu dài

• băt đâu chê đô ăn kiêng (< 7% tông NL la chât beo bao hoa va < 200 mg/d cholesterol). Tăng cac hoat đông thê lưc va kiêm soat cân năng. Khuyên khich tăng tiêu thu acide beo omega-3 •Ngưng chât beo ơ moi bn, nhât la trong 24 h cua STEMI. Thêm thuôc điêu tri theo hương dân:

ĐT lipid mau(TG < 200 mg/dL)MT tiên phat:LDL-C << 70 mg/dL

Muc tiêu Khuyên cao

LDL-C < 100 mg/dL (bt hoăc đang đt):Statins nên đươc dung đê lam ha LDL-C.

LDL-C ≥ 100 mg/dL (bt hoăc đang đt):Lam ha tich cưc LDL-C băng statins.


Boå xung niacin hoaëc ezetimibe neáu khoâng ñaït muïc tieâu


Ngăn ngưa thư phát và Ngăn ngưa thư phát và ññiieâeâêu tri lêu tri laâaââu dàiâu dài

Nêu TGs ≥ 150 mg/dL hoăc HDL-C < 40 mg/dL:Kiêm soat cân năng va hoat đông thê lưc, ngưng hut thuôc.

Nêu TG 200 - 499 mg/dL: sau khi đt ha LDL_C, xem xet thêm fibrate hoăc niacin.

Nêu TG is ≥ 500 mg/dL: xem xet fibrate hoăc niacin trươc khi ha LDL-C.thêm omega-3 .

Kiên soat Lipid:(TG >=200 mg/dL )MT iên phat:Non–HDL-C << 100 mg/dL






Đo BMI va vong eo. Kiêm tra đap ưng BMI va vong eo vơi điêu tri.

Băt đâu kiêm tra cân năng va hoat đông thê lưc thich hơp. BMI nên tư 18.5 - 24.9 kg/m2.

Nêu vong eo ≥ 35 inches ơ nư hoăc ≥ 40 inches ơ nam, thay đôi lôi sông, điêu tri hôi chưng chuyên hoa.

Kiêm soat cân năng:MT:BMI 18.5 - 24.9 kg/m2

Vong eo:Nư: < 35 in.Nam: < 40 in.





ĐT thich hơp đê đat mưc đương huyêt đoi gân như bt, xđ băng HbA1c.

ĐT yêu tô nguy cơ (hoat đông thê lưc, kiêm soat cân năng, HA, va cholesterol).

Kiêm soat tiêu đương: MT: HbA1c < 7%





• Khi không co CCĐ, băt đâu băng aspirin 75 -

162 mg/d tiêp tuc lâu dai.

• Nêu co CCĐ: clopidogrel 75 mg/day or warfarin.

• Đt warfarin: duy tri INR 2.5 - 3.5 ơ bn sau

STEMIkhi đươc cđ ro rang hoăc không thê dung

aspirin or clopidogrel.

Chông kêt tâp tiêu câu/ khang đông





ACE cho tât ca bn; băt đâu sơm ơ bn nguy cơ cao. Ôn đinh (MI vung trươc, tsư MI, Killip class ≥ 2 [S3 gallop, rales, radiographic CHF], LVEF < 0.40).

UC receptor Angiotensin ơ bn không dung nap ACE inhibitors va ls/ dh XQ suy tim hoăc LVEF < 0.40.

UC Aldosterone ơ bn RL ma không RL cnăng thân hoăc tang kali ơ bn đa đt băng ACE inhibitor, co LVEF ≤ 0.40, va co tiêu đương hoăc suy tim.

Ưc chê hê Renin-Angiotensin-Aldosterone





Băt đâu ơ moi bn, tiêp tuc lâu dai. Xem xet cac CCĐ.

Beta- Blockers



1st 24 h

During Hosp

Hosp DC + Long Term

Aspirin 162-325 mgchewed

75-162 mg/d p.o.

75-162 mg/d p.o.

Fibrinolytic tPA,TNK,rPA, SK

UFH60U/kg (4000)

12 U/kg/h (1000)

aPTT 1.5 - 2 x C

aPTT1.5 - 2 x

C

Beta-blocker Oral daily Oral daily

Oral daily

Toùm taét caùc thuoác ñieàu tròToùm taét caùc thuoác ñieàu trò

JACC 2004;44: 671Circulation 2004;110: 588


1st 24 h

During Hosp Hosp DC + Long Term

ACEI Anterior MI,Pulm Cong., EF <

40Oral

Daily

Oral Daily

IndefinitelyARB ACEI intol.,

HF, EF < 40

Aldo Blocker

No renal dysf, K+ < 5.0 mEq/LOn ACEI,

HF or DM

Same as during Hosp.

Statin Start w/o lipid profile

Indefinitely,

LDL << 100

Toùm taét caùc thuoác ñieàu tròToùm taét caùc thuoác ñieàu trò

JACC 2004;44:671JACC 2004;44:671Circ 2004;110:588Circ 2004;110:588


KEÁT LUAÄNKEÁT LUAÄN

Ñoät quî thieáu maùu sau NMCT laø beänh caûnh hieám.

Tyû leä suy tim naëng, töû vong cao.

PCI thích hôïp hôn TSH ôû BN NMCT keát hôïp NMN.

Caàn nhaän bieát sôùm vaø ñaùnh giaù chính xaùc tình

traïng ÑQ ñeå coù höôùng ñieàu trò kòp thôøi giuùp laøm

giaûm nguy cô töû vong.

Quan taâm vaán ñeà döï phoøng ÑQTM taùi phaùt sau

NMCT.

Fauci.A.S: Harrison’s Principles of internal medicine. 17th 2008; p: 2514.

ÑIEÀU TRÒ BOÅ SUNG TRONG VAØ SAU TAÙI ÑIEÀU TRÒ BOÅ SUNG TRONG VAØ SAU TAÙI TÖÔÙI MAÙUTÖÔÙI MAÙU

Aspirin: Chöa duøng tröôùc :

325mg Ñang duøng : 75-162mg Ít nhaát 2h tröôùc thuû

thuaät. Ñieàu trò laâu daøi:

75-165mg daøi haïn 325mg :

1 thaùng- stent thöôøng 3 thaùng- stent sirolimus 6 thaùng- stent palitaxel

Popma .J .J et cs:Antithrombotic Therapy During PCI.7th ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy AHA/ACC/SCAI 2005 guideline update for percutaneous coronary intervention.AHA/ACC guideline for secondary prevention for patiens with coronary and other atherosclerotic vascular disease: 2006 update.

Clopidogrel:–300 mg neáu thöïc hieän sau 6h– 600 mg neáu thöïc hieän tröôùc 6h–Sau thuû thuaät: 9 – 12thaùng–ngöôøi nguy cô vöõa xô ñoäng maïch thaáp

2 tuaàn: Stent thöôøng3 thaùng: Sirolimus6 thaùng: Paclitaxel

Choáng tieåu caàu:


Beänh nhaân söû duïng TSHHeparin khoâng phaân ñoaïn ( UFH):

Beänh nhaân duøng tieâu sôïi huyeát choïn loïc (Alteplase, Reteplase hay Tenecteplase):

UFH: bolus 60 UI/kg (toái ña 4000 UI) tieáp theo truyeàn tónh maïch 12 UI/kg/p (toái ña 1000 UI) ñieàu chænh ñeå duy trì aPTT 1,5 – 2 laàn chöùng trong 48h

Popma .J .J et cs:Antithrombotic Therapy During PCI.7th ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy

Khaùng ñoâng

Taùi töôùi maùu trong NMCT caáp ST cheânh leânTaùi töôùi maùu trong NMCT caáp ST cheânh leân


Beänh nhaân söû duïng TSH Heparin khoâng phaân ñoaïn ( UFH):

Beänh nhaân duøng TSH khoâng choïn loïc (streptokinase, …) vôùi: Nguy cô cao thuyeân taéc toaøn thaân:

Duøng UFH (vôùi lieàu nhö treân) trong quaù trình duøng Streptokinase (class I, möùc B)

Khoâng coù nguy cô thuyeân taéc cao: Duøng UFH truyeàn tónh maïch (vôùi lieàu nhö

treân) hoaëc tieâm döôùi da (12.500 UI/12h) trong 48h




Beänh nhaân söû duïng TSHHeparin troïng löôïng phaân töû thaáp:Ñieàu kieän :

Döôùi 75 tuoåi.Chöùc naêng thaän toát (creatinin / maùu < 2,5 mg/dl

ôû nam hay 2,0 mg/dl ôû nöõ).Lieàu löôïng: Enoxaparin 30mg tónh maïch tieáp theo 1

mg/kg/12h tieâm döôùi da.Thôøi ñieåm cho: ngay sau khi duøng caùc thuoác TSH

choïn loïc hay ít nhaát 4h sau duøng Streptokinase. Thôøi gian duøng:trung bình 5 – 7 ngaøy.



ÑIEÀU TRÒ BOÅ SUNG TRONG VAØ ÑIEÀU TRÒ BOÅ SUNG TRONG VAØ SAU TAÙI TÖÔÙI MAÙUSAU TAÙI TÖÔÙI MAÙU

ÔÛ beänh nhaân thöïc hieän PCI Heparin khoâng phaân ñoaïn

ÔÛ beänh nhaân duøng GP IIb – IIIa, ñeà nghò theâm Heparin tónh maïch 50 – 70 UI/kg ñeå ñaït ACT > 200s (IC)

ÔÛ beänh nhaân khoâng duøng GP IIb / IIIa, lieàu Heparin ñeà nghò 60 - 100 UI/kg ñeå ñaït ACT # 250s – 300s (IC)

ÔÛ beänh nhaân sau PCI khoâng bieán chöùng, khoâng duøng thöôøng qui sau thuû thuaät



ÑIEÀU TRÒ BOÅ SUNG TRONG VAØ ÑIEÀU TRÒ BOÅ SUNG TRONG VAØ SAU TAÙI TÖÔÙI MAÙUSAU TAÙI TÖÔÙI MAÙU

ÔÛ beänh nhaân thöïc hieän PCI

Heparin troïng löôïng phaân töû thaáp:

Neáu ñaõ duøng < 8h: khoâng duøng

8 – 12h: 0,3 mg/kg/IV

> 12h: 30mg IV, tieáp theo 1mg/kg/dd



Long-Term Antithrombotic Therapy at Hospital Discharge After STEMI

Không đăt stent

Không di ưng ASA Di ưng ASA

ASA 75 to 162 mgClass I; LOE: A

Clopidogrel 75 mgClass I; LOE: C

Alternative:Warfarin

INR (2.5 to 3.5)Class I; LOE: B

ASA 75 to 162 mgWarfarin

(INR 2.0 to 3.0)Class: IIa; LOE: B

OR

Warfarin(INR 2.5 to 3.5)

Class IIa; LOE: B

CCĐ khang đôngKhông CCĐ khang đông

Không CCĐ khang đông

CCĐ khang đông

ASA 75 to 162 mgWarfarin

(INR 2.0 to 3.0)Class I; LOE B

OR

Warfarin(INR 2.5 to 3.5)Class I; LOE: B

WarfarinINR (2.5 to 3.5)Class I; LOE: B

Bn STEMI xuât viên

Braunwald’s Heart Disease. 8th 2008; p: 1291.

Long-Term Antithrombotic Therapy at Hospital Discharge After STEMI

Đăt stent

Không di ưng ASA Di ưng ASA

ASA 75 to 162 mgClopidogrel 75 mgClass: I; LOE: B

ASA 75 to 162 mgClopidogrel 75 mg

Warfarin (INR 2.0 to 3.0)

Class: IIb; LOE: C

Clopidogrel 75 mgClass I; LOE: B

Clopidogrel 75 mgWarfarin

(INR 2.0 to 3.0)Class I; LOE: C

Bn STEMI xuât viên

Không CCĐ khang đông

CCĐ khang đông CCĐ khang đôngKhông CCĐ khang đông

Braunwald’s Heart Disease. 8th 2008; p: 1291.

Box 2. phân loại huyết khối.Sớm: - Huyết khối cấp: xảy ra trong

voøng 24h sau đặt stent. - Huyết khối baùn cấp: xuất

hiện sau 24h tới 30 ngày.Muộn: - Huyết khối xảy ra trong voøng

từ 1 –12 thaùng.Rất muộn: - Huyết khối xảy ra sau 12

thaùng. . Barvy.A.A: late stent thrombosis. In Topol.E.J: textbook of interventional cardiology. 5th 2008;p: 549-566 .

Class I Bệnh nhân đang uống dài hạn aspirin phải uống

aspirin 75-325 mg trước can thiệp. Bệnh nhân chưa uống aspirin phải uống 325mg ít

nhất 2 giờ trước can thiệp (lý tưởng trước 24 giờ) Sau PCI, ở bệnh nhân không dị ứng hay nguy cơ

chảy máu cao, phải uống 162-325mg/ngày aspirin liên tục trong 1 tháng đối với stent thường, 3 tháng đối với stent phủ sirolimus, 6 tháng với stent phủ parlitaxel. Sau đó uống dài hạn aspirin với liều 75-162mg/ngày.

Liều nạp clopidogrel, nhìn chung là 600mg trước hay khi thưc hiện can thiệp. Ở bệnh nhaân dùuøng tieêu sợi huyết trong voøng 12-24 giờ, liều nạp chỉ laø 300mg..

2007 focus update of the AHA/ACC/SCAI 2005 guideline update for Percutaneuos Coronary Intervention

Sau can thiệp, dùng clopidogrel ít nhất 1 năm cho trường hợp dùng stent phủ thuốc nếu không có nguy cơ chảy máu. Dùng ít nhất 1 tháng cho trường hợp stent thường và lý tưởng là tới 12 tháng (trừ khi bệnh nhân có nguy cơ chảy máu cao, khi đó có thể cho tối thiểu 2 tuần).

Class IIaỞ bệnh nhân nguy cơ chảy máu cao, dùng

liều aspirin thấp hơn (75-162mg/ngày) trong giai đoạn đầu sau can thiệp.

Class IIb Quan tâm sử dụng clopidogrel dài hạn cho trường hợp dùng stent phủ thuốc


Tình huống lâm sàng Bệnh van tim cơ học

Rung nhĩ và “nguy cơ thuyên tắc do huyết khối cao” (như bệnh van hai lá hậu thấp và tiền căn tai biến mạch máu não)

Rung nhĩ và “nguy cơ thuyên tắc do huyết khối trung bình” (như bệnh nhân lớn tuổi tiểu đường tăng huyết áp)

Rung nhĩ và “nguy cơ thuyên tắc do huyết khối thấp” (như bệnh nhân lớn tuổi có rung nhĩ đơn độc)

Điều trị đề nghị Warfarin liên tục suốt đời

VÀA Aspirin và clopidogrel 4 tuần và ngưng (BMS) Ngưng 1 thuốc chống kết tập tiểu cầu lúc 3-6 tháng

và thuốc khác lúc 12 tháng (DES) Nếu nguy cơ chảy máu cao, chỉ dùng warfarin sau

4 tuần (xem xét đặt stent kim loại thường)

Dùng như Rung nhĩ và “nguy cơ thuyên tắc do huyết khối cao” như trên

HAY Aspirin và clopidogrel 4 tuần, rồi chuyển qua

warfarin (BMS) Aspirin và clopidogrel 3–6 tháng, rồi chuyển clopidogrel qua warfarin. Chỉ dùng warfarin sau 12 tháng (DES)

Nếu nguy cơ chảy máu cao, chỉ dùng warfarin sau 4 tuần ( nên xem xét đặt stent kim loại thường ở nhóm bệnh nhân này)

HAY Aspirin và clopidogrel suốt đời (Nghiên cứu ACTIVE

có kết quả vào 2007 sẽ đưa ra kết luận về vấn đề này)

Giống chế độ hai thuốc chống tiểu cầu.Chan.M et al: a review of the management of patients after PCI. Int J Clin Pract 2006, 60,5, 582-589


Chan.M et al: a review of the management of patients after PCI. Int J Clin Pract 2006, 60,5, 582-589

) Tiếp tục hai thuốc chống tiểu cầu trong và sau thủ thuật. Chiến lược này đặc biệt dùng cho bệnh nhân trải qua phẫu thuật sớm sau đặt stent ( nguy cơ huyết khối cao). Cần tham khảo các phẫu thuật viên để lượng giá nguy cơ chảy máu của thủ thuật, qua đó cân nhắc giữa lợi ích và nguy cơ của việc dùng thuốc. Những thủ thuật có thể cầm máu tại chỗ như nhổ răng, phẫu thuật da, thủy tinh thể có thể không cần ngưng thuốc chống tiểu cầu.

Brilakis.E.S et al: perioperative management of patients with coronary stent. JACC 2007, 49: 2145-2150

Ngừng thuốc clopidogrel và chuyển dùng thuốc chống tiểu cầu tác dụng ngắn hay thuốc chống đông. Thuốc thường dùng là ức chế glycoprotein IIb/IIIa hay antithrombin, và dùng lại clopidogrel càng sớm càng tốt sau phẫu thuật. Chiến lược này thường dùng khi phải phẫu thuật sớm sau đặt stent và cần phải ngưng clopidogrel


Ngừng clopidogrel và dùng lại sau phẫu thuật. Chiến lược này dùng khi stent được nghĩ là đã nội mạc hóa đầy đủ và nguy cơ huyết khối rất thấp. Các bệnh nhân trải qua phẫu thuật thần kinh cũng nên theo chiến lược này vì nguy cơ chảy máu cao. Khi dùng lại thuốc, nên dùng liều nạp 600 mg clopidogrel.


. Bertrand .M.E: when and how to discontinue antiplatelet therapy. Eur Heart J. 2008 ( suppl A) : A 35- A 41.

Stone.GW: Angioplasty strategies in Elevated-ST segment MI. Circulation 2008; 118: 522-566.

BEÄNH AÙN

Documents

Transcript of BEÄNH AÙN