PENDAHULUAN Bayi berat lahir rendah yaitu bayi yang dilahirkan dengan berat lahir 60 kali/ menit), retraksi, napas cuping hidung, merintih, sianosis, apnea atau henti napas. Dalam 4 jam pertama sesudah lahir, empat gejala distress respirasi (takipnea, retraksi, napas cuping hidung, merintih). Bila takipnea, retraksi, cuping hidung dan merintih menetap pada beberapa jam setelah lahir, ini merupakan indikasi adanya gangguan napas atau distress respirasi yang harus dilakukan tindakan segera. Manajemen spesifik gangguan napas berdasarkan klasifikasi gangguan napas yang terjadi, yang terdiri atas gangguan napas ringan, sedang dan berat. (1)KASUSIDENTITAS

Nama : By. N

Jenis kelamin : Perempuan

Tanggal lahir : 24-5-2014 ANAMNESIS Bayi baru lahir dengan spontan, bayi lahir cukup bulan, saat lahir bayi tidak langsung menangis, tonus otot sedikit fleksi pada ekstremitas, merah pada badan dan biru pada ekstremitas, serta meringis. kelainan kongenital tidak ada. Partus lama tidak ada, pendarahan antepartum abnormal tidak ada, kelainan plasenta dan tali pusat tidak ada, rupture membrane prematur tidak ada. Riwayat maternal: primigravida, saat hamil usia 24 tahun, Usia kehamilan 38 minggu. ANC rutin tiap bulan di klinik. Tidak ada riwayat demam saat hamil, riwayat preeklamsia tidak ada, anemia ada, tidak ada konsumsi obat-obatan tertentu selama kehamilan. Ibu tidak mengkonsumsi alkohol ataupun merokok selama hamil. selama hamil, aktivitas ibu kurang karena ibu lemas, nafsu makan ibu berkurang saat hamil karena ibu sering muntah, saat hamil, muntah lebih 10 kali dalam 1 hari.PEMERIKSAAN FISIK

Tanda-tanda vital

Denyut jantung : 164x/m

Suhu

: 37 C

Respirasi : 65 x/m

CRT

: < 2 detikBerat Badan

: 2000 gramPanjang Badan : 46 cm

Lingkar kepala : 28 cmLingkar dada

: 30 cmLingkar perut

: 28 cmLingkar lengan : 9 cm Sistem neurologi :

Aktivitas

: aktifKesadaran

: kompos mentis

Fontanela

: datar

Sutura

: memisah

Refleks cahaya: ada

Kejang

: tidak ada

Tonus otot

: normal

Sistem pernapasan

Sianosis

: tidak ada sianosis Merintih

: ada (terdengar dengan stetoskop)

Apnea

: tidak ada

Retraksi dinding dada : ada

Pergerakan dinding dada : simetrisCuping hidung

: ada

Bunyi pernapasan

: bronchovesicular

Bunyi tambahan

: wheezing -/-, rhonchi -/-.

Skor Down

Frekuensi Napas : 1Merintih : 1Sianosis : 0Retraksi : 1Udara Masuk : 0Total skor

: 3 (Gangguan napas ringan)WHO

: Gangguan napas ringan

Sistem hematologi :Pucat

: tidak adaIkterus

: tidak ada

Sistem kardiovaskulerBunyi Jantung

: SI dan SII murni reguler

Murmur

: tidak ada Sistem Gastrointestinal

Kelainan dinding abdomen: tidak ada

Muntah

: tidak ada

Diare

: tidak ada

Residu lambung

: tidak ada

Organomegali

: tidak ada

Peristaltik

: positif, kesan normal

Umbilikus

Pus

: tidak ada

Kemerahan

: tidak ada

Edema

: tidak ada

Sistem Genitalia.Keluaran

: tidak adaAnus imperforata

: tidak ada

Skor BallardMaturitas fisik

maturitas neuromuskuler

Sikap tubuh : 3

kulit : 1Persegi jendela: 4

lanugo : 1Recoil lengan : 3

payudara : 3Sudut poplitea : 1

Mata/telinga : 3Tanda selempang : 2

genital

: 2Tumit ke kuping : 1

permukaan plantar : 1Skor

: 21Minggu

: 32 mingguInterpertasi

: Bayi kurang bulan

Menurut kurva diatas, didapatkan bahwa bayi tergolong kecil masa kehamilan (SMK)RESUME : Bayi baru lahir Spontan, ketuban jernih dan tidak bercampur mekonium, Bayi lahir cukup bulan, saat lahir bayi tidak langsung menangis, tonus otot sedikit fleksi pada ekstremitas, merah pada badan dan biru pada ekstremitas, serta meringis.

Riwayat maternal: Primigravida, saat hamil usia 24 tahun, Usia kehamilan 32 minggu. Tidak ada riwayat demam saat hamil. Pada pemeriksaan fisik didapatkan Denyut jantung 164 x/menit, suhu 37 0 C, respirasi 65 x/menit, berat badan 2000 gram, skor down 3 (gangguan napas ringaan), Skor ballard 21 (32 minggu) bayi tergolong SMK berdasarkan kurva Lubchenco. DIAGNOSIS : BBLR (SMK) + Asfiksia + Gangguan nafas ringan TERAPI :

Jaga kehangatan

Atur posisi bayi

Isap lendir

Keringkan tubuh bayi sambil berikan rangsangan taktil

Atur posisi kembali

Melakukan penilaian pernapasan, frekuensi jantung dan warna kulit Memantau kondisi secara berkala

Injeksi Vit. K 1 mg / IV

Gentamicin tetes mata 1 tetes. Oksigen 1/2 1 liter/menit

IVFD Dekstrosa 5% 6 tetes/menit (mikrodrips) Bayi dipuasakanAnjuran pemeriksaan : Darah rutin

GDS sesaat setelah lahir, 30 menit setelah lahir, setiap 2-4 jam dalam 48 jam atau sampai pemberian minum berjalan baik dan kadar glukosa normal tercapai. Observasi tanda-tanda vital tiap 2 jam

FOLLOW UP

27 -5- 2014

S:Sesak (+),O:- Tanda Tanda Vital:

Denyut Jantung : 140 x/menit

Suhu : 36,5 C

Pernapasan

: 68 x/menit

CRT : < 2 detikBerat badan: 2000 gram Keadaan Umum: Lemah Sistem Pernapasan : Sianosis (-), merintih (+), apnea (-), retraksi dinding dada (-), pergerakan dinding dada simetris (+), Skor DOWN : 2 (Gangguan nafas ringan) . Sistem Kardiovaskuler : Bunyi jantung murni, reguler (+), murmur (-).

Sitem Hematologi : Pucat (-), ikterus (-)

Sistem Gastrointestinal : Kelainan dinding abdomen (-), organomegali (-).

Sistem Saraf : aktifitas aktif, tingkat kesadaran compos mentis, fontanela datar, kejang (-).A: BKB SMK + Post asfiksia + gangguan nafas ringan P: PMKIVFD D5% 8 tpm

ASI / PASI 7 cc / 2 jam

28 -5- 2014

S:Sesak (-)O: - Tanda Tanda Vital:

Denyut Jantung : 140x/menit

Suhu : 36,7 C

Pernapasan

: 50 x/menit

CRT : < 2 detikBerat badan: 2000 gr

Penurunan berat badan: 0%

Sistem Pernapasan.

Sianosis (-), merintih (-), apnea (-), retraksi dinding dada (-), pergerakan dinding dada simetris (+),

Skor DOWN : 0 (tidak ada gawat napas) Sistem Kardiovaskuler : Bunyi jantung murni, reguler (+), murmur (-).

Sitem Hematologi : Pucat (-), ikterus (-)

Sistem Gastrointestinal : Kelainan dinding abdomen (-), organomegali (-).

Sistem Saraf : aktifitas aktif, tingkat kesadaran compos mentis, fontanela datar, kejang (-).

A: BKB SMK + Post asfiksia + gangguan nafas ringan

P: ASI / PASI 8 cc / 2 jam Stop Infus 29 -5- 2014

S:Sesak (-)

O: - Tanda Tanda Vital:

Denyut Jantung : 130x/menit

Suhu : 36,8 C

Pernapasan

: 40 x/menit

CRT : < 2 detikBerat badan: 2000 gr

Penurunan berat badan: 0%

Sistem Pernapasan.

Sianosis (-), merintih (-), apnea (-), retraksi dinding dada (-), pergerakan dinding dada simetris (+),

Skor DOWN : 0 (tidak ada gawat napas) Sistem Kardiovaskuler : Bunyi jantung murni, reguler (+), murmur (-).

Sitem Hematologi : Pucat (-), ikterus (-)

Sistem Gastrointestinal : Kelainan dinding abdomen (-), organomegali (-).

Sistem Saraf : aktifitas aktif, tingkat kesadaran compos mentis, fontanela datar, kejang (-).

A: BKB SMK + Post asfiksia + gangguan nafas ringan P: ASI / PASI 8 cc / 2 jam30 -5- 2014

S:Sesak (-)

O: - Tanda Tanda Vital:

Denyut Jantung : 140x/menit

Suhu : 36,7 C

Pernapasan

: 40 x/menit

CRT : < 2 detikBerat badan: 2000 gr

Penurunan berat badan: 0%

Sistem Pernapasan.

Sianosis (-), merintih (-), apnea (-), retraksi dinding dada (-), pergerakan dinding dada simetris (+),

Skor DOWN : 0 (tidak ada gawat napas) Sistem Kardiovaskuler : Bunyi jantung murni, reguler (+), murmur (-).

Sitem Hematologi : Pucat (-), ikterus (-)

Sistem Gastrointestinal : Kelainan dinding abdomen (-), organomegali (-).

Sistem Saraf : aktifitas aktif, tingkat kesadaran compos mentis, fontanela datar, kejang (-).

A: BKB SMK + Post asfiksia + gangguan nafas ringan P: ASI / PASI 8 cc / 2 jam

DISKUSI Diagnosis pada kasus ini ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Dari anamnesis didapatkan bahwa bayi lahir kurang bulan, ketuban jernih dan tidak bercampur meconium. Saat lahir bayi tidak langsung menangis, tonus otot sedikit fleksi pada ekstremitas, merah pada badan dan biru pada ekstremitas, serta meringis. Dari sini dapat disimpulkan bahwa pasien mengalami asfiksia.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan berat badan lahir bayi adalah 2000 gram sehingga tergolong bayi berat lahir rendah (BBLR) dan pada skor ballard didapatkan skor 21 (32 minggu) yang diinterpretasi sebagai bayi preterm. Berdasarkan kurva lubchenco didapatkan bahwa pasien tergolong sesuai masa kehamilan (SMK). Pada pemeriksaan fisik juga didapatkan ada gawat napas berdasarkan skor down dan frekuensi pernapasan 65 kali/menit

BBLR adalah bayi yang dilahirkan dengan berat lahir < 2500 gram tanpa memandang masa gestasi. Bayi BBLR juga didefinisikan pada bayi dengan berat badan lahir kurang dari 2.500 gram dengan mengabaikan penyebabnya dan tanpa memperhatikan umur kehamilan. Bayi BBLR dapat dibagi menjadi dua golongan, yaitu : prematuritas murni dimana masa gestasinya kurang dari 37 minggu dan berat badannya sesuai dengan berat badan untuk masa gestasi itu atau biasa disebut neonatus kurang bulan-sesuai untuk masa kehamilan (BKB-SMK) sedangkan dismaturitas adalah bayi lahir dengan berat badan kurang dari berat badan seharusnya untuk masa gestasi itu. (1,2,4) berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisis , di dapatkan diagnosis pasien pada kasus ini adalah BBLR SMK dengan asfiksisa & gangguan nafas ringan

Faktor-faktor yang berkaitan dengan retardasi pertumbuhan intrauteri adalah sebagai berikut (2):a. Janin Gangguan kromosom (misalnya trisomi autosom) Infeksi janin yang kronis

Anomali kongenital

Jejas radiasi

Kehamilan multiple

Aplasia pankreas

b. Plasenta

Berat plasenta atau selularitas kurang

Infark

Tumor (korioangioma)

Sindrom transfuse kembar (sindrom parabiotik)c. Ibu

Toksemia

Penyakit hipertensi dan ginjal

Malnutrisi

Anemia

Obat-obatan (narkotik, alkohol, rokok, kokain, antimetabolit)

Riwayat BBLR sebelumnya Multigravida Usia ibu saat hamil 35 tahun Pada kasus ini, faktor risiko yang berkaitan dengan terjadinya BBLR adalah faktor ibu yaitu ibu anemia dan malnutrisi. dari pemeriksaan fisis di dapat tanda-tanda anemia seperti konjungtiva yang pucat dan warna telapak tangan yang lebih pucat dari tangan pemeriksa, dan darin anamnesis didapatkan bahwa saat hamil ibu menderita hiperemesis dan malas makan, Anemia menyebabkan berkurangnya oksigen yang dihantarkan pada janin sehingga bayi menjadi kurang bertumbuh atau tidak bertumbuh dengan baik, malnutrisi yang terjadi pada ibu juga mempengaruhi pertumbuhan pada janin sehingga memudahkan terjadinya BBLR. Asfiksia neonatorum ialah suatu keadaan bayi baru lahir yang gagal bernapas secara spontan dan teratur setelah lahir. Keadaan ini disertai dengan hipoksia, hiperkapnia, dan berakhir dengan asidosis. Hipoksia yang terdapat pada penderita asfiksia ini merupakan faktor terpenting yang dapat menghambat adaptasi bayi baru lahir terhadap kehidupan ekstrauterin.(2) Faktor resiko untuk terjadinya asfiksia neonatorum adalah (6):a. Faktor ibu Preeklampsia dan eklampsia Perdarahan antepartum abnormal (plasenta previa atau solusio plasenta) Partus lama atau partus macet Demam sebelum dan selama persalinan Infeksi berat (malaria, sifilis, TB, HIV) Kehamilan lebih bulan (lebih 42 minggu kehamilan) b. Faktor plasenta dan tali pusat

Infark plasenta Hematom plasenta Lilitan tali pusat Tali pusat pendek Simpul tali pusat prolapsus tali pusat c. Faktor bayi

Bayi kurang bulan/ prematur (kurang 37 minggu kehamilan) Air ketuban bercampur mekonium Kelainan kongenital yang memberi dampak pada pernapasan bayi Sedangkan menurut Lee et. al. (2008), faktor risiko asfiksia terbagi atas 3, yaitu (7):

a. Antepartum: primiparitas, demam selama kehamilan, anemia, pendarahan antepartum, riwayat kehamilan neonatus sebelumnya, hipertensi pada kehamilan.b. Intrapartum: Malpresentasi, partus lama, ketuban bercampur mekonium, preeklamsia, ruptur membran prematur, prolaps umbilikus.c. Bayi/post natal: prematuritas, BBLR, restriksi pertumbuhan intrauterina. Asfiksia pada kasus ini disebabkan oleh faktor risiko bayi. Faktor risiko bayi berupa BBLR. Asfiksia sering terjadi pada bayi berat lahir rendah, karena bayi ini tidak mendapat dukungan plasenta secara adekuat hingga akhir masa intrauteri, sehingga tidak ada masukan glukosa dari ibu, persediaan karbohidrat rendah, dan oksigenasi terbatas. Bayi baru lahir yang tidak mendapat dukungan plasenta secara adekuat untuk dapat tumbuh secara normal pada minggu-minggu terakhir kehamilan tampaknya tidak dapat mentoleransi kelahiran dengan baik saat aliran darah plasenta (dan oksigenasi persalinan) berkurang akibat kontraksi uterus. Distres respirasi atau gangguan napas merupakan masalah yang sering dijumpai pada hari-hari pertama kehidupan, ditandai dengan takipnea, napas cuping hidung, retraksi intercostal dan apnea. Gangguan napas yang paling sering adalah TTN (Transient Tachypnea of Newborn), sindrom distress respirasi atau penyakit membrane hialin dan displasia bronkopulmonar. Gangguan napas dapat mengakibatkan gagal napas akut yang mengakibatkan ketidakmampuan untuk memelihara pertukaran gas agar dapat memenuhi kebutuhan tubuh dan akan mengakibatkan hipoksemia dan/atau hiperkarbia. (1) Gangguan pernapasan merupakan suatu keadaan meningkatnya kerja pernapasan yang ditandai dengan gejala : takipnea, bayi dengan sianosis sentral, tarikan dinding dada, bayi apneu, dan merintih. Penyebab gangguan napas dapat dibedakan menurut masa gestasi (1) (8) :

1. Pada bayi kurang bulan : penyakit membrane hialin, asfiksia, pneumonia, kelainan atau malformasi kongenital

2. Pada bayi cukup bulan : transient tachypnea of the newborn, pneumonia, aspirasi mekonium, asidosis metabolik, kelainan atau malformasi kongenital. Bayi normal / asfiksia yang berhasil dengan resusitasi akan mengalami gangguan napas: 1. Frekuensi napas bayi lebih 60 kali/menit, mungkin menunjukkan satu atau lebih tanda tambahan gangguan napas.2. Frekuensi napas bayi kurang 30 kali/menit.3. Bayi dengan sianosis sentral (biru pada lidah dan bibir).4. Bayi apnea (napas berhenti lebih 20 detik).Tabel 1. Klasifikasi gangguan napas(8)Frekuensi napasGejala tambahan gangguan napasKlasifikasi

> 60 kali/menitDENGANSianosis sentral DAN tarikan dinding dada atau merintih saat ekspirasi.Gangguan napas berat

ATAU > 90 kali/ menitDENGANSianosis sentral ATAU tarikan dinding dada ATAU merintih saat ekspirasi.

ATAU < 30 kali/ menitDENGANatau TANPAGejala lain dari gangguan napas.

60-90 kali/menitDENGANTarikan dinding dada ATAU merintih saat ekspirasi Gangguan napas sedang

TetapiTANPASianosis sentral

ATAU > 90 kali/ menitTANPATarikan dinding dada atau merintih saat ekspirasi atau sianosis sentral.

60-90 kali/menitTANPATarikan dinding dada atau merintih saat ekspirasi atau sianosis sentral.Gangguan napas ringan

60-90 kali/menitDENGAN Sianosis sentral Kelainan jantung kongenital

Pada kasus ini, gangguan napas yang terjadi berkaitan dengan asfiksia, karena bayi dengan asfiksia yang berhasil diresusitasi akan mengalami gangguan napas. Gangguan napas yang terjadi tergolong gangguan napas sedang karena frekuensi napas adalah 60-90 kali/menit dengan merintih. Gangguan napas pada kasus ini juga dapat berupa TTN (Transient tachypnea of newborn) yang dapat terjadi pada bayi aterm atau yang mendekati aterm.Manajemen umum gangguan napas adalah sebagai berikut(8):1. Pasang jalur infus intravena , 2. Bila bayi tidak dalam keadaan dehidrasi berikan infuse Dekstrosa 5 % 3. Pantau selalu tanda vital 4. Jaga patensi jalan napas 5. Berikan Oksigen ( 2-3 liter/menit dengan kateter nasal )6. Jika bayi mengalami apnea:a. Lakukan tindakan resusitasi sesuai tahap yang diperlukanb. Lakukan penilaian lanjut7. Bila terjadi kejang potong kejang 8. Segera periksa kadar glukosa darah ( bila fasilitas tersedia )9. Pemberian nutrisi adekuat Manajemen bayi dengan gangguan napas sedang(1):1. Lanjutkan pemberian O 2-3 liter/menit dengan kateter nasal, bila masih sesak dapat diberikan O 4-5 liter/menit dengan sungkup 2. Bayi jangan diberikan minum. 3. Jika ada tanda berikut, ambil sampel darah untuk kultur dan berikan antibiotika (ampisilin dan gentamisin) untuk terapi kemungkinan besar sepsis.4. Bila suhu aksiler 34-36,50C atau 37,5-390C tangani untuk masalah suhu abnormal dan nilai ulang setelah 2 jam.5. Bila suhu masih belum stabil atau gangguan napas belum ada perbaikan, ambil sampel darah, dan berikan antibiotik untuk terapi kemungkinan besar sepsis.6. Jika suhu normal, terus amati bayi. Apabila suhu kembali abnormal, ulangi tahapan tersebut diatas.7. Bila tidak ada tanda-tanda ke arah sepsis, nilai kembali bayi setelah 2 jam. Apabila bayi tidak menunjukkan perbaikan atau tanda-tanda perburukan setelah 2 jam, terapi untuk kemungkinan besar sepsis. 8. Bila bayi sudah menunjukkan tanda-tanda perbaikan, kurangi terapi O2 secara bertahap. Apabila tidak diperlukan lagi pemberian O2 , mulailah melatih bayi menyusu. Bila bayi tidak dapat menyusu, berikan ASI peras dengan memakai salah satu cara alternatif pemberian minum. 9. Amati bayi setelah 24 jam pemberian antibiotik dihentikan. Bila bayi kembali tampak kemerahan tanpa pemberian O2 selama 3 hari, minum baik dan tidak ada alasan bayi tetap tinggal di rumah sakit, bayi dapat dipulangkan. Prognosis pada kasus ini terutama berkaitan dengan adanya BBLR, dimana pemantauan tumbuh kembang perlu dilakukan dengan seksama. Prognosis juga ditentukan oleh ada tidaknya masalah yang muncul berkaitan dengan BBLR.DAFTAR PUSTAKA1. Hariarti, M, Yunanto, A, Usman, A, Saroso, GI. Buku Ajar Neonatologi edisi I. Jakarta: IDAI, 2008.2. FKUI. Ilmu Kesehatan Anak jilid 3. Jakarta: Balai Penerbit FKUI, 1985.3. Klaus, M. Fanaroff,A. Penalatalaksanaan Neonatus Risiko Tinggi, ed. 4. Jakarta: EGC, 1998.4. Tim Poned UKK Perinatologi IDAI. Bayi Berat Lahir Rendah. Palu: Ilmu Kesehatan Anak RSUD UNDATA, 2012.5. Kliegman, RM. Janin dan Bayi Neonatus, in Behrman, RE, Kliegman, R, Arvin, AM. (Eds.): Nelson Ilmu Kesehatan Anak Edisi 15 Vol. 1. Jakarta: EGC, 2000.6. Tim Poned IDAI. Asfiksia Pada Bayi Baru Lahir. Palu: Tim Poned UKK Perinatologi IDAI, 2009.7. Lee, AC, Mullany, LC, Tielsch, JM, Katz, J. Risk Factors for Neonatal Mortality Due to Birth Asphyxia in Southern Nepal. Pediatrics.2008 May;121(5): e1381e1390.8. Tim Poned UKK Perinatologi IDAI. Gangguan Nafas pada Bayi Baru Lahir. Palu: Ilmu Kesehatan Anak, 20129. Risk Factors for Neonatal Mortality due to Birth Asphyxia in Southern Nepal

21