Basit Histerektomi Sonrası İnvaziv Servikal Kanser Tanısı Alan Olgularda Yönetim

Dr. Fulya KAYIKÇIOĞLUEtlik Zübeyde Hanım Kadın Hastalıkları E.A.H.

TJOD Kongresi 2014

Basit histerektomi (BH) sonrası invaziv servikal kanser, serviks kanserlerinin %5.3

Nedenler

Preoperatif servikal sitolojinin yapılmaması Sitoloji/biyopsi sonuçlarının uygun değerlendirilmemesi

Sonuç görülmemiş Yetersiz değerlendirilmiş

Kolposkopik inceleme hataları Endike işlemlerin yapılmaması Cerrahi sınır (+) olan konizasyon örnekleri

Gros tümör varlığında operasyon Klinik bulguları olmayan hastalar Preoperatif negatif servikal sitoloji

%40%40

%7%7

BH Öncesi Tanı

Anormal uterin kanama Myoma uteri Prolapsus uteri Preinvaziv servikal lezyonlar …

İlk Değerlendirme

Operasyon materyalinin histopatolojik olarak tekrar değerlendirilmesi Servikse çoklu kesit

Postoperatif evreleme Muayene Görüntüleme yöntemlerini de içeren diğer

tetkikler

Hedef ???

Hastayı yaşatmakHastayı hastalıksız yaşatmakHastayı hastalıksız ve kaliteli yaşatmak

BH sonrası tedavisiz bırakılan olgularda 5 yıllık yaşam şansı %42-60

Evrelere Göre Sağkalım

Evre 5 yıllık sağkalım %Ia1 – Ib1 85 – 95Ib2 – IIb 60 – 70IIIa 45 – 50IIIb 25 – 30IVa 10 – 15

Tedavi Seçenekleri

İzlem Cerrahi Radyoterapi

LVSI negatif olan Evre Ia1 olgular

• ERT ± ICRT• CCRT

• Radikal Parametrektomi

• Lenfadenektomi• Laparotomi• Laparoskopi

CERAHİ TEDAVİ Radikal Parametrektomi (RP)

Deneyimli cerrah gerektiren oldukça güç bir prosedür

Geçirilmiş cerrahiye bağlı doku planlarının bozulması Uterus olmadığından traksiyon yapılamaması

Cerrahi morbidite fazla Adjuvan RT gereken olgularda morbiditede belirgin

artış

1

Olgu Sayısı : 27 (1986-2004) Ortalama izlem : 33 ay (13-136) Operatif komplikasyon : 5 Adjuvan tedavi : 11 olgu Rekürrens : %7,4 Genel sağkalım : %83

Anaplastik karsinom PLN (+) Vajen apeks tutulumu

Hastalıksız sağkalım : %74Ayhan A, J Surg Oncol 2006

1

Sonuç• LVSI (+)

• Yüksek grade’li

• CT’de büyümüş LN saptanan olgular

doğrudan RT’ye yönlendirilebilir.

Ayhan A, J Surg Oncol 2006

2

Sinir koruyucu laparoskopik RP Radikal operasyonlarda mesane disfonksiyonu %10-32

Olgu Sayısı : 28 (2006-2010) Seçim Kriterleri

Skuamoz ve adenokarsinom Lokal erken evre tümör (evre Ib2 NACT sonrası) PLN (-) hastalar Rezidüel hastalık olmayanlar Pelvik/Paraaortik lenfadenektomi sonrası F/S (-) olgular

Ortalama izlem : 38 ay (4-62)Li J, Int J Gynecol Cancer 2012

2

Retrospektif evreleme Evre Ib : Tm servikste sınırlı, cerrahi sınır (-) Evre IIa : Gros rezidüel tm yok, cerrahi sınır (+) Evre IIb : Histolojik olarak paraservikal/vajinal

tutulum veya gros rezidüel tm

Li J, Int J Gynecol Cancer 2012

2

Postoperatif adjuvan tedavi (CCRT) 3 olguya LN (+) LVSI (+) Parametrial/vajinal tutulumu

İntraoperatif komplikasyon : 2 Grade 3 mesane disfonksiyonu : Yok Laparotomiye dönüş : Yok Rekürrens : Yok

Li J, Int J Gynecol Cancer 2012

RADYOTERAPİ

1 Olgu Sayısı : 52 (1992-1998)

Grup A : 25(mikroinvaziv) Grup B : 27

Derin stromal invazyon (+) cerrahi sınır LVSI (+) Endometriyal veya myometriyal invazyon Vajinal tutulum

Ortalama izlem : 58 ay (37-102) Grade 3-4 komplikasyon: 7 (Grup A: 2; Grup B: 5) Hastalıksız sağkalım : %90

Grup A : %100 Grup B : %83

Chen SW, JJCO 2003

1

Sonuç• Düşük riskli grupta RT dozu düşürülebilir

• Yüksek riskli gruba KT eklenebilir

Chen SW, JJCO 2003

2

Olgu Sayısı : 25 (1961-2004) Tüm hastalara ERT + ICRT (KT alan olgu yok) Ortalama izlem : 17 yıl (3,4-32,8) Şiddetli komplikasyon : 4 olgu Sekonder malignite : 1 olgu (19 yıl sonra vulvar

sarkom) Rekürrens : 1 olgu (31 yıldır sağ)

Smith, Am J Clin Oncol 2010

2

Sonuç• Agresif tedavi nedeni ie komplikasyonlar fazla

• RT dozu düşürülebilir

• Vajen nüksünü önlediğinden ICRT’den vazgeçilmemeli

Smith, Am J Clin Oncol 2010

3

Olgu Sayısı : 26 (2000-2009) Gruplar

Düşük risk grubu (≤3 puan) : 15 olgu (rekürrens yok) Orta risk grubu (4-5 puan) : 10 olgu (rekürrens 2) Yüksek risk grubu (≥6 puan) : 1 olgu (rekürrens)

Ortalama izlem : 67 ay (9-122) 5 yıllık sağkalım %92,3

Suh DH, Int J Gynecol Cancer 2011

3

Sonuç• Risk faktörleri açısından rekürrensi belirleyecek anlamlı

risk faktörü yok

• BH sonrası definitif tedavi seçimi kişisel tercihlere bağlı; sağkalım açısından yöntemler arası belirgin fark yok• RP; operatif komplikasyon fazla (%8,7-30)

• RT; geç komplikasyonlar belirgin (%5-27)

Suh DH, Int J Gynecol Cancer 2011

4

Olgu Sayısı : 92 5 yıllık sağkalım Skuamoz hücreli karsinom : %80 Adenokarsinom : %41 İnvazyon derinliği <%50 : %96 İnvazyon derinliği >%50 : %75 RT : %88 İzlem: %69 (p=0,1)

Hopkins MP, Gynecol Oncol 1990

5

Olgu Sayısı : 90 (1975-1994) Retrospektif evreleme

Evre Ib : Tm servikste sınırlı, cerrahi sınır (-) Evre IIa : Gros rezidüel tm yok, cerrahi sınır (+) Evre IIb: Histolojik olarak paraservikal/vajinal tutulum

veya gros rezidüel tm Tüm hastalar BH sonrası 6 hafta içinde RT

ERT / ERT+ICRT Ortalama İzlem : 83 ay (5-209)

Hsu WL, Int J Radiot Oncol Biol Phys 2004

5

Hastalığa özgü sağkalım 5 yıllık : %85,5 10 yıllık : %80,5

Evrelere göre sağkalım Evre Ib : %90 Evre IIa : %76 Evre IIb: %50 (Radikal RT %60-80)

Major morbidite:1 olguHsu WL, Int J Radiot Oncol Biol Phys 2004

5

Sonuç• En önemli prognostik faktörler• Cerrahi sınır pozitifliği

• Gros rezidüel tm

• Lokal bölgesel rekürrenslerle ICRT arasında ilişki bulunmadığından seçilmiş olgulara ICRT verilebilir• Cerrahi sınır (+) : 2/9

• Gros rezidüel tm : 3/4

• Rezidüel hastalık (-) : 4/77

Hsu WL, Int J Radiot Oncol Biol Phys 2004

6

Olgu Sayısı : 117 (1979-2010) Tüm olgulara tüm pelvis ışınlaması

Ek nodal ışınlama : 16 olgu Ek PRM ışınlama : 5 olgu ICRT : 45 olgu; cerrahi sınır (+)

olgulara (2001 itibari ile)

Koh HK, JJCO 2013

6

Sağkalım 5 Yıllık 10 Yıllık

Lokal Kontrol %93 %90

Hastalıksız Sağkalım

%87 %84

Genel Sağkalım %87 %83

Koh HK, JJCO 2013

Cerrahi sınır (-) ve Rezidüel hastalığı (-) 98 olguda ERT ve ERT+ICRT grupları arasında lokal kontrol ve sağkalımlar açısından fark yok

6

Lokal kontrol• Evre (p=0,026)

Hastalıksız Sağkalım• LN tutulumu (p=0,004)

• Gros rezidüel tm (p=0,002)

Genel Sağkalım• Gros rezidüel tm (p=0,025)

• Evre (p=0,044)Koh HK, JJCO 2013

6

Grade 3-4 komplikasyon ERT : 1 olgu ERT+ICRT: 5 olgu

Sonuç• Seçilmiş olgulara ICRT verilmeyebilir• Rezidüel hastalık olmayan

• Cerrahi sınır (-)

• İnvazyon derinliği ≤5 mm, yatay genişliği ≤7 mm tm

Koh HK, JJCO 2013

7

Olgu Sayısı : 83 (2003-2005) Grup BH (33) : BH ardından RT Grup RH (50) : RH ardından RT

Gros rezidüel tm varlığında CCRT Ortalama İzlem : 34 ay

Grup BH : 31 ay Grup RH : 40 ay

Sharma DN, Asian Pacific J Cancer Rev 2011

7 Lokal Kontrol

Grup BH : %70 Grup RH : %88

Hastalıksız Sağkalım Grup BH : %49 Grup RH : %72

Grade 3-4 morbidite benzer Geç morbidite RH grubunda fazla (%30 / %18)

Sharma DN, Asian Pacific J Cancer Rev 2011

p<0,05

p=0,04

CERRAHİ / RADYOTERAPİ

1 Olgu Sayısı : 147 (1989-2009)

Evre Ia1 : 48 (Adjuvan tedavi verilmemiş) Evre Ia2 : 7 Evre Ib1 : 85 Evre Ib2 : 4 Evre IIa : 3

Tedavi dağılımı İzlem veya KT: 26 RT/CCRT : 44 RP : 29

Park JY, Ann Oncol 2010

1

İzlem / KTTedaviyi red veya KT kabul eden olgularOrtalama izlem : 104 ay (7-232)Genel sağkalım : %84 (10 yıllık)Hastalıksız sağkalım : %63 (10 yıllık)

Park JY, Ann Oncol 2010

1

RT / CCRT (44) RT : 32 CCRT : 12

Ortalama izlem : 116 ay (9-232)Geç komplikasyon : 12 olgu (%25)Rekürrens : 3 olgu (%6,8)

Park JY, Ann Oncol 2010

1

RP (29) Laparotomi : 25 Laparoskopi: 4

Ortalama izlem : 73 ay (9-232)Operasyon süresi : 297 dakikaKomplikasyon

İntraoperatif : 3 Postoperatif : 2

Adjuvan RT gereksinimi : 5 4 olgu LN (+) 1 olgu LVSI (+) ve derin stromal invazyon

Rekürrens : YokPark JY, Ann Oncol 2010

1 Sonuç• LVSI (-) Evre Ia1 olgular güvenle izlenebilir

• Daha ileri erken evrelere (evre Ia2-IIa) ek tedavi gerekir

• Sağkalım açısından RP ile RT/CCRT arasında fark yoktur

• Geç komplikasyon oranı RT alanlarda daha yüksektir

• RP önerilebilecek olgular;• Evre Ia2 – IIa

• Skuamoz, adenoskuamoz ve adenokarsinom

• Tümör çapı <4 cm

• RP sonrası adjuvan RT gerekebilecek olgularda doğrudan RT seçilmelidir

Park JY, Ann Oncol 2010

EZH Deneyimi Olgu sayısı : 69 RP: 8 (4 olgu PORT) RT: 61

ERT : 23 ERT + ICRT : 16 ICRT : 1 CCRT : 16 Ekstraperitoneal LND + CCRT: 5

EZH Deneyimi

56 olgu (%81,2) skuamoz karsinom Ortalama izlem : 42 ay Hastalıksız sağkalım : 27 ay (0-180) RP grubunda rekürrens yok RT grubunda 24 olguda rekürrens var

Vajinal kaf 11 olguda (%45,8)

Devam Eden Çalışmalar

Düşük riskli erken evre serviks kanserini minimal invaziv cerrahiler ile tedavi edebilir miyiz?ConCerv SHAPEGOG 278

ConCerv (Schmeler ve ark)

MD Anderson Cancer Center 100 olgu Konizasyon/BH + PLND Kriterler

Evre Ia2-Ib1 Tm ≤2 cm Skuamoz karsinom (G1-2-3) veya adenokarsinom G1-2

SHAPE

Gynecologic Cancer Intergroup Trial RH+PLND / BH+PLND 700 olgu

SHAPE

Dahil Etme Kriterleri

Evre Ia2-Ib1 Tm ≤2 cm Skuamoz karsinom veya

adenokarsinom (G1-2-3) Stromal invazyon derinliği

<10 mm (LEEP) veya <%50 (MRI)

LVSI +/-

Dışlama Kriterleri

Evre Ia1 LN metastazı bulguları Ekstrauterin hastalık NACT Gebelik Gebelik istemi

GOG 278

Radikal olmayan cerrahiler (BH/konizasyon +PLND) öncesi ve sonrası fiziksel fonksiyonlar ve QoL

200 olgu (600)

GOG 278

Dahil Etme Kriterleri Evre Ia1 (LVSI+), Ia2, Ib1 Tm ≤2 cm Skuamoz-adenoskuamoz-adenokarsinom (G1-2-3) Cerrahi sınır, karsinom veya yüksek grade displazi

açısından (-) Stromal invazyon derinliği <10 mm

BH sonrası saptanan serviks kanserinde risk grupları nasıl belirlenmeli, prognostik faktörler nelerdir?

RP sonrası adjuvan RT gerekecek olguları önceden tahmin edebilir miyiz?

RT dozlarını belirlemede hangi parametreler kullanılmalıdır?

CCRT, ICRT uygulanacak olguları belirleyecek objektif kriterler ne olmalıdır?

Sağkalım ve yaşam kalitesi olumsuz etkilenmeden optimal yaklaşım ne olmalıdır?

Sorular…

Sonuç BH öncesi olguların özenle değerlendirilmesi LVSI(-), <3mm invazyon derinliği olan olgularda izlem

yeterli Over fonksiyonlarının korunması gereken, cinsel aktif,

genç hastalarda RP yeğlenmeli RP sonrası adjuvan RT verilme olasılığı yüksek

hastalarda tedavi seçeneği RT olmalı Hastaların yönetimi hala tartışmalı

İyi dizayn edilmiş, çok merkezli, prospektif çalışmalara gereksinim var

3C

Olgu Sayısı : 12 (2004-2008) İşlem : Laparoskopik RP Seçim Kriterleri : Makroskopik hastalığı

olmayanlar Ortalama izlem : 50 ay Adjuvan tedavi

İzlem : 9 olgu ICRT : 1 olgu (cerrahi sınır (+)) CCRT : 2 olgu (LN (+))

Buda A, Int J Gynecol Obstet 2009

3RT

Orta Risk Göstergeleri

Büyük tümör çapı Derin stromal invazyon LVSI

Yüksek Risk Göstergeleri

LN metastazı Parametriyal invazyon Cerrahi sınır pozitifliği

Suh DH, Int J Gynecol Cancer 2011