BASES CONCEPTUALES PROCESAMIENTO AUDITIVO (4 clase parte 1)

Que es lo que pasa despus que los estmulos auditivos son convertidos en energa bioelctrica a nivel del odo medio, es decir, que es lo que pasa despus del procesamiento coclear.

El proceso de percepcin auditiva es un proceso de cambios que comienzan desde que el sonido ingresa al CAE, es una transduccin de energa pasando desde energa sonora para terminar finalmente en una energa bioelctrica, que es el leguaje con el cual trabaja nuestro SNC, por lo tanto en todo este proceso de transduccin o conversin de energa hay cambios que son favorables para nuestra percepcin, esto es lo que nosotros le llamamos procesamiento auditivo o procesamiento auditivo central como se llamaba antiguamente.

Es comn encontrar pacientes que se quejan de dificultades auditivas, sin embargo cuando se realizan los exmenes de pesquisa, estos arrojan resultados normales, es as como se descubrieron los trastornos o dficit del PAC, que corresponde a aquellas personas que teniendo una audicin completamente normal son incapaces de poder resolver aquellas caractersticas perceptuales de los estmulos sonoros que estn escuchando o percibiendo, por eso es frecuente escuchar en los nios pequeos escucho pero no entiendo, sin embargo el adulto puede desarrollar algunas claves para poder entender, sin embargo en los nios pequeos a ms aun cuando estn en pleno desarrollo del lenguaje un dficit en el PAC se convierte en una barrera para el desarrollo de las habilidades comunicativas. El lenguaje, los aspectos fonolgicos y morfosintcticos son regulados casi en un 100% por las habilidades comunicativas, por eso trastornos en la decodificacin fonolgica son tratados estimulando la discriminacin y percepcin auditiva.

PROCESAMIENTO AUDITIVO Es la eficiencia y eficacia con que el sistema nervioso central utiliza la informacin auditiva.

El proceso auditivo se rige por dos procesos: Bottom-up + top-down= PAC

BOTTOM UP :

El procesamiento se realiza en forma secuencial, en etapas, siguiendo el curso de las estaciones de la va auditiva, es decir, es estimulo recibe un procesamiento a nivel de los NC, luego a nivel del COS y as sucesivamente hasta llegar a la corteza auditiva. Entonces una va auditiva es dependiente de la anterior, esto es el bottom-up.

Implica una serie de etapas secuenciales tales como: escucha dictica, procesamiento temporal (anlisis de los estmulos a nivel de duracin y pausas entre los estmulos), interaccin biaural (de qu manera el sistema toma la informacin proveniente de un odo y del otro para conformar el estmulo acstico), discriminacin auditiva (capacidad de diferenciar si dos estmulos son iguales).

Bottom up: escucha dictica

Por ejemplo sin a una persona la estimulamos por ambos odos con palabras compuestas como PERRO GORDO y LIBRO VIEJO, enviando perro por un odo y viejo por el otro, y las palabras gordo y libro simultneamente por ambos odos, la persona debiera ser capaz de recomponer estas palabras tal cual las escucho PERRO GORDO y LIBRO VIEJO, si existiera un problema a nivel del entrecruzamiento de la informacin, ya sea en COS o cuerpo calloso la persona no va ser capaz de recomponer la palabra y repetir perro y viejo, pero no libro y gordo.Bottom up: interaccin biaural

Por ejemplo la persona recibe la palabra BOLA por ambos odos, pero solo se enva parte de la palabra por cada uno de los odos, se supone que el sistema nervioso es capaz de recomponer la palabra o fundir ambas partes de la palabra en una sola y la persona podr repetir correctamente la palabra BOLA

TOP DOWN :

Procesamiento integrativo que implica el control central del input auditivo para dar significado a lo procesado. Se realiza principalmente en la corteza cerebral la informacin ya ha sido procesada con los mecanismos del bottom-up. Para eso se requiere que la persona tenga conocimientos, significados en su cerebro porque el procesamiento top-down significa que lo que el sujeto escucho o percibi lo tiene que relacionar con experiencias previas de esa manera va a poder darle significado a lo que est escuchando.

Mediado por los conocimientos previos y por funciones: atencin, memoria, lenguaje, debe tener niveles adecuados para que le permitan hacer la relacin.

Top down: cierre auditivo (integracin auditiva)

Por ejemplo cuando el sujeto debe recomponer una palabra al omitir parte de ella, como por ejemplo si yo digo CONE- nosotros sabemos que hay solo una palabra que se asemeja, la cual es CONEJO, esto se puede llevar a cabo porque tenemos el significado dentro de nuestro cerebro la palabra CONEJO almacenada. Por lo tanto en este caso, aunque falte una silaba la persona es capaz de recomponer la palabra, integrarla y repetirla correctamente.

Top down: anlisis auditivo

Por ejemplo si tenemos una lmina o el elemento concreto de un instrumento musical (debemos verificar que el paciente conozca el instrumento con el cual vamos a trabajar) le vamos a pedir que lo toque o indique cada vez que escuche el sonido correspondiente a este. En este caso la persona recibe la informacin, la procesa, la relaciona con un conocimiento previo para luego mostrarnos a que corresponde y obviamente debemos presentarles una serie de estmulos, dentro de los cuales cada una cierta cantidad de tiempo va a estar sonando el instrumento musical que est escuchando.

Top down: asociacin auditiva

Tenemos una tarea que puede ser muy similar a la anterior, con la diferencia que ac tenemos 4 imgenes por lo tanto el menor va a escuchar solo 4 estmulos, al momento que percibe el estmulo le vamos a pedir que nos muestre a que imagen corresponde el estmulo que acaba de escuchar, en este caso est asociando el estmulo auditivo con una imagen visual.

Top down: sntesis auditiva

Es el proceso ms complejos de todos, porque es este caso el sujeto debe escuchar un estmulo, asociarlo con un conocimiento y debe recomponerlo para poder hacer una narracin al respecto. La sntesis auditiva aunque es una tarea compleja puede ser realizada por nios solo habra que ajustar el tipo de estmulo que utilicemos para que l pueda procesar y luego sintetizar lo que escucho.

Todas la tareas bottom-up y top-down pueden ser realizadas por grandes y chicos, solo hay que ajustar el estmulo.

MECANISMOS RESPONSABLES PACLa asociacin americana de habla, lenguaje y audicin estipula para que se realice de manera correcta estos dos procesos de bottom-up y top-down necesariamente todas estas etapas de anlisis que se realicen en el sistema auditivo central como es el (las de abajo) deben estar funcionando de manera correcta, solo basta que una de estas 6 habilidades este comprometida para que el procesamiento este alterado, por ejemplo yo puedo tener todas las habilidades desarrolladas pero si tengo mala la localizacin del sonido, esto va a repercutir en el bottom-up y top-down. Si yo no soy capaz de separar el ruido que hay en una habitacin del estmulo que estoy escuchando, va a repercutir en todo el PAC.

Desempeo auditivo con seales acsticas rivales. Lateralizacin y localizacin sonora. Reconocimiento de patrones auditivos. Discriminacin auditiva. Desempeo auditivo con seales degradadas. Procesamiento temporal.FACTORES ASOCIADOSPAC:

Indemnidad de las estructuras anatmicas y neurolgicas (perifricas y centrales)

Evolucin, madurez y funcionamiento de las estructuras.

Estimulacin socio-ambiental y lingstica

Desarrollo de otras habilidades cognitivas; atencin, representacin mental, memoria.

El concepto dficit del PAC se aplica a sujetos con audicin normal que tienen dficit en procesar los estmulos, porque es obvio que los sujetos que tienen un dficit auditivo (hipoacusia) va a tener dificultades en el procesamiento, por lo que el concepto de dficit de PAC es para sujetos que no tienen una causa conocida de su dficit con estructuras completamente normales. Adems si no hay estimulacin de lenguaje o socio-ambiental tambin puede haber un dficit del PAC.

NEUROFISIOLOGA DEL PACada una de las estaciones de la va auditiva participa en el procesamiento

Ncleos cocleares

Memoria auditiva mseg.

Anlisis tonotpico/modulacin de frecuencias.

Disminucin de ruido de fondo.

Retiene por milisegundos los estmulos que recibimos, para luego poder procesarlos, eliminando el ruido de fondo, es decir, cuando una persona tiene problemas para escuchar en un ambiente ruidoso, podemos sospechar que existe una disfuncin a nivel del procesamiento de los NC. Complejo olivar superior

Lateralizacin y localizacin sonora.

Integracin binaural.

Origen probable de va auditiva eferente : modulacin input

Primer cruzamiento de informacin de un odo al otro, es una estacin importante debido al cruzamiento en la lateralizacin y la localizacin de la fuente sonora, desde este punto nace la va eferente conocida.

Colculos inferiores

Mapeo espacial auditivo.

Anlisis temporal auditivo

Integracin binaural mayor.

Apoyar al COS y organizar la informacin que llega a ellos pata formar un mapa acstico de todos los eventos que el sujeto est inmerso. Ac hay un nuevo entrecruzamiento de la informacin, por lo cual hay una gran integracin biaural.

Cuerpo geniculado medial del tlamo

Discriminacin auditiva.

Proceso no verbal.

Desde ac comienza la discriminacin auditiva no verbal, debido que desde el tlamo va informacin directamente hacia las reas auditivas secundarias o reas donde asociamos los estmulos auditivos con un conocimiento previo y le damos un significado.

Crtex auditivo

Gran organizacin Tonotopica, en la corteza hay ms procesamiento tonotopico por la cantidad de neuronas que hay, especialmente en la rea auditiva primaria

Asociacin, integracin y memoria auditiva (rea secundaria)

Decodificacin fonmica.

Cuerpo calloso

Integracin interhemisfrica (relaciona HD y HI, el HD procesa los estmulos auditivos que no estn relacionados con el lenguaje, es decir, todos los estmulos que no son verbales y el procesamiento de los aspectos suprasegmentales de la voz: acento, tono y entonacin. En el HI se procesan todos los aspectos segmntales de la voz, es decir, como el cerebro procesa acsticamente la informacin relacionadas con las consonantes y las vocales : modo, punto articulatorio)

Interaccin/Fusin binaural.

Por lo tanto estas reas primarias tanto del HI como el HD son importantes para el proceso del bottom-up y top-down, adems en el procesamiento del lenguaje.

NEUROFISIOLOGA DEL PADesempeo auditivo con seales acsticas rivales: Definicin: tarea que consiste en poder separar una seal de un ruido de fondo o estmulos que estn contaminando el ambiente sonoro. Se puede trabajar o estimular con tareas de figura-fondo auditivo, realizar actividades con la radio encendida. Nivel del sistema auditivo: es realizado principalmente a nivel de los NC, los cuales deben ser capaz de eliminar todo el ruido que est contaminando la seal, para poder centrarnos en la figura auditiva. Sntomas asociados: dificultades para escuchar en ambientes ruidosos, conversar en la calle.Si el ruido supera en 10 db a la seal vamos a tener naturalmente dificultades para escuchar claramente esos estmulos.Lateralizacin y localizacin sonora: Definicin: tarea que nos permite ver de donde proviene la fuente sonora. Nivel del sistema auditivo: ubicada en el COS Sntomas asociados: si existe un dficit va a tener dificultades para determinar de dnde proviene el sonido. Se puede trabajar en el caso de los nios a travs de juegos con los ojos vendados, y hacer que el nio indique de donde provienen los estmulos sonoros.Reconocimiento de patrones auditivos:

Definicin: el cerebro reconoce distintos patrones auditivos como por ejemplo tono o frecuencia, intensidad, patrones rtmicos, todo lo que implique secuenciar estmulos. Escuchar una secuencia y recomponerla es el reconocimiento de los patrones auditivos. Nivel del sistema auditivo: se localiza en la corteza auditiva primaria y secundaria. Sntomas asociados: dificultad en recomponer la secuencia escuchada.Por ejemplo reconocer el orden de tres instrumentos musicales, mediante el reconocimiento de los patrones auditivos.Discriminacin auditiva:

Definicin: apunta ms al reconocimiento de sonidos no verbales, como lo son los sonidos de los animales, medios de transporte, es decir, la discriminacin auditiva de todos los sonidos que no tiene que ver con el nivel fonolgico. Nivel del sistema auditivo: comienza en el cuerpo geniculado medial del tlamo, pero la corteza auditiva tiene el peso de la tarea, el tlamo enva la informacin a la corteza cerebral que es la que es la que realiza la mayora de la discriminacin auditiva no verbal. Sntomas asociados: dificultad para diferenciar un estmulo de otro.Desempeo auditivo con seales degradadas:

Definicin: consiste en la manera que es capaz nuestro cerebro de reconstruir una palabra cuando esta distorsionada acsticamente, por ejemplo la palabra puede estar presentada a gran velocidad, muy lentamente o con un filtro pasa-alto, en este caso el sujeto va a escuchar la palabra con una tonalidad muy aguda, o puede estar escuchndola cuando le aplicamos un filtro pasa-bajo donde el sujeto va a escuchar la palabra con una tonalidad muy grave. Nivel del sistema auditivo. Sntomas asociados: si hay dficit en el PAC el sujeto va a tener dificultad en la repeticin de frases distorsionadas, una recomendacin para las familias de pacientes con problemas en el PAC es que le hablen lento para que alcancen a procesar porque incluso la velocidad degrada la seal, el sujeto va a escuchar solo parte del mensaje, entonces se les debe hablar fuerte y lento.Procesamiento auditivo temporal: Definicin: consiste en como nosotros resolvemos los tiempos de la duracin de los estmulos, ya que en nuestro sistema fonolgico tenemos fonemas que tiene mayor duracin que otros, por lo cual nuestro cerebro se basa en estas duraciones junto con otros aspectos para diferenciar unos de otros. Lo mismo ocurre en el proceso de coarticulacin, cuando estamos conversando tambin hay una separacin entre fonema y fonema. Nivel del sistema auditivo: realizado por corteza auditiva primaria y secundaria, pero principalmente la secundaria. Sntomas asociados.Se divide en 4 habilidades:

1. resolucin temporal (detectar pequeas separaciones de tiempo entre un estmulo y otro, nuestro odo es capaz de resolver esa tarea cuando los estmulos estn separados al menos por 15 miliseg, si el tiempo es menor a esto al enviar dos estmulos los vamos a escuchar como uno solo)2. orden temporal, puede ser evaluado y trabajado a nivel verbal y no verbal. En el orden temporal verbal se perciben por ejemplo una secuencia por ejemplo de 4 palabras las cuales escuchamos, analizamos y luego sintetizamos para repetir la misma secuencia escuchada. En el oren temporal no verbal por ejemplo vamos a escuchar 4 estmulos, se van a colocar cuatro laminas desordenadas que representan a esos 4 estmulos y la persona los debe ordenar de acurdo a la secuencia escuchada.3. integracin temporal, consiste en recomponer lo que se escucha, por ejemplo caba.llo.4. enmascaramiento temporal, consiste en distocionar acsticamente las palabras incorporando ruido enmascarante que puede ir en una silaba de la palabra o en un fonema de esta.DFICIT DEL PROCESAMIENTO AUDITIVO

DPAC: Definiciones (Etcheberry, ASHA). Incidencia: una mujer por cada cuatro varones Etiologa: idioptica Coexistencia: con dficit atencional, trastornos del aprendizaje. Diagnstico: la ASHA dice que no es recomendable dar un diagnstico de DPAC antes de los 7 aos, ya que se requiere tener un lenguaje consolidado, adems tampoco hay pruebas estandarizadas para poder evaluar a nios menores de 7 aos.Definicin: Dificultad o incapacidad para procesar o utilizar, en forma eficaz, la informacin auditiva, sin que esto se explique por una alteracin de la audicin perifrica ni de las funciones de orden superior como lenguaje, cognicin u otros (Etcheberry). Es decir, el sujeto debe tener todas las habilidades indemnes para poder decir que es un DPAC. Segn la ASHA el DPAC corresponde al dficit de una o ms habilidades de todas las mencionadas.

Sntomas segn Musiek (1985) : Audicin e inteligencia normal. Dificultad en entender instrucciones verbales complejas. Dificultad severa para escuchar en habitaciones de alta reverberancia o frente a ruido ambiental. Falta de atencin auditiva y alta distractibilidad. Necesidad frecuente de que repitan rdenes verbales. Dificultad para localizar la fuente del sonido. Dificultad para repetir sonidos, letras y nmeros en secuencia. Lentitud en contestar. Marcado descenso en la apreciacin de la msica.Dficit no verbal (Clasificacin de Bellis & Ferr)

Tipos (apuntan ms a nios en edad escolar):

Dficit decodificacin auditiva Dficit asociacin auditiva

Dficit organizacin de salida

Dficit integracin auditivaClasificacin de Bellis & Ferr

1.- DFICIT DE DECODIFICACIN AUDITIVA:

Dificultad para analizar caractersticas acsticas de los sonidos del habla (reconocimiento y discriminacin).

PAC: Bajo rendimiento en procesamiento de estmulos monoaurales con baja redundancia y en el procesamiento rpido de seales (tareas en las cuales distorsionamos los sonidos).

Puede ser debido a dificultades decodificadoras.

2.- DFICIT DE ASOCIACIN AUDITIVA:

Dificultad en aplicar las reglas de la lengua a la informacin auditiva de entrada.

Dificultades especficas en la comprensin del lenguaje, principalmente ante emisiones ms complejas, sarcasmos y ancdotas.

PAC: desempeo descendido en pruebas de escucha dictica.

3.- DFICIT DE INTEGRACIN AUDITIVA:

Dficit en integracin de estmulos auditivos con estmulos visuales y/o tctiles, y en la integracin de informacin auditiva verbal y no verbal.

Muestran alteraciones de la escritura, en distintos grados.

PAC: dificultades en la escucha dictica del odo no dominante (por ejemplo si es sujeto es diestro, su odo dominante es el izquierdo) y en pruebas de procesamiento temporal.

4.- DFICIT DE ORGANIZACIN DE SALIDA:

Dificultades en organizar, secuenciar, planear y/o emitir respuestas.

Bajo desempeo en tareas que dependan de habilidades de planeamiento y ejecucin motora.

PAC: bajo desempeo en pruebas de percepcin del habla en ruido.

5.- DFICIT NO VERBAL:

Dificultad en identificar y/o utilizar aspectos supra segmntales de un enunciado, en rescatar y emitir palabras que expresen pensamientos y sentimientos.

No perciben aspectos afectivo-emocionales del lenguaje, no entienden sarcasmos ni palabras con expresiones ambiguas.

PAC: dificultades en pruebas de procesamiento temporal.

Procesamiento auditivo y TEL

Problemas de conciencia fonolgica: relacin con la secuenciacin temporal de estmulos auditivos.

Taborga (1999) : habilidades de orden temporal de frecuencias y duracin son utilizadas para analizar aspectos prosdicos de habla como son el ritmo, acentuacin y entonacin (dificultades)

Tallal & Piercy (1973) : nios con TEL presentan dficit en procesamiento de estmulos auditivos rpidos (resolucin temporal); requieren mayor tiempo para procesar informacin sensorial.

Bailey & Snowling (2002) : prueban dicho dficit en nios con TEL con dificultades expresivas y problemas en el procesamiento fonolgico.

Tallal & Piercy : resolucin temporal de intervalos interestmulos en nios con TEL se realiza por sobre los 150 mseg, a diferencia de los nios sin TEL que detectan diferencias interestmulos inferiores a 75 mseg (referencia adulto : 15 20 mseg).

Tallal (1997) : nios con TEL presentan dficit en ordenar temporalmente estmulos rpidos y de corta duracin.

Leonard (2001) : dficit en percibir formas gramaticales se justificara por un desorden en el procesamiento auditivo temporal.

Dficit en integracin auditiva temporal y en memoria secuencial.

PEHPA sensible en detectar dficit general del PAC. Nios con TEL: dficit en reconocimiento de patrones auditivos de frecuencia y procesamiento de orden temporal verbal y no verbal. Presentado en 7 Congreso Internacional de Fonoaudiologa y 15 Congreso Brasilero de Fonoaudiologa, Ciudad de Gramado, Brasil, 2007. Descripcin del procesamiento auditivo temporal en nios pre-escolares con y sin TEL expresivo, de 4 a 4.11 aos.

La PEHPA abarcaba las habilidades del reconocimiento auditivo, reconocimiento de los aspectos temporales (orden temporal verbal y no verbal; enmascarar temporal), reconocimiento frente a seales degradadas (estmulos distorsionados acsticamente) y reconocimiento frente a seales competitivas.

Otra batera es la BEPAC (batera de exploracin de PAC) a raz que en la PEHPA los nios (con TEL expresivo) tuvieron ms dificultades en los aspectos temporales de la audicin, ni en seales degradadas y frente a seales competitivas, pero les fue bien en patrones auditivos. Por lo cual se dise una prueba para evaluar exclusivamente el procesamiento auditivo temporal, la cual fue aplicada en nios con un desarrollo tpico de lenguaje y en nios con TEL expresivo. Lo encontrado es que en los nios con TEL tienen menor rendimiento en las tareas de orden temporal, tanto a nivel verbal como no verbal. La prueba tambin evaluaba el enmascaramiento temporal en una silaba o fonema de la palabra, ac hay menor rendimiento de los nios con TEL que los nios normales. La integracin auditiva tambin es evaluada en donde los nios con TEL tienen menor rendimiento y como parte de la batera se aplica la resolucin temporal.

Estas pruebas son informales, ya que nos daran una aproximacin de los que podra tener el nio, porque no tiene tabla de puntaje ya que son nios menores de 7 aos, por lo cual solo nos orienta a que habilidades podemos estimular.

Audicin normal (nios con TEL) Exmenes electrofisiolgicos alterados (PEAT)a) Alteracin de latencias interondas en los PEAT tempranos.b) Hipovoltaje en las ondas de los PEAT tempranos y medios.c) Distorsiones morfolgicas en los trazados.d) Desincronizacin de la informacin que est llegando a los distintos estaciones del tronco cerebral a nivel de la va auditiva.Un nio con TEL mixto casi no presenta curvas de potenciales de latencia media, lo que significa que procesamiento a nivel ms superior como lo es el tlamo el cual es el generador del potencial de latencia media estara trabajando en menor capacidad.

Los potenciales corticales como la MMN Y P300, un sujeto normal tiene peak positivos en la P300 a los 300 miliseg, en cambio las personas con dficit del PAC no presentaran P300, esto habla que la discriminacin auditiva estara tambin alterada en estos sujetos.

Los potenciales semnticos, la llamada onda N 400, la cual es una onda negativa que se genera cuando el sujeto procesa oraciones que no tiene sentido, las detecta con esta onda negativa.

En resumen:

Frente a los hallazgos de una persona que tiene audicin normal y dice que no entiende, tenemos que estimular de alguna manera todas las habilidades auditivas posibles, pero debemos tener cuidado porque las personas con dficit auditivo tambin tiene problemas en el PAC pero en este la causa es conocida, ac ya no se llamara DPAC, sencillamente es una hipoacusia que conlleva una dificultad en las tareas de procesamiento porque no est llegando la informacin adecuadamente, pero una vez que mejora el input auditivo ya sea con implante o audfono, tendramos que hacer que todas las ondas comiencen a desarrollarse a travs de la estimulacin.