BARNONKOLOGI

Ulf TedgrdBarn- och ungdomsmedicinSUS Malm

Lkarutbildningen vren 2013

Barncancer-epidemiologi

ca 300 barn/r i Sverige; incidens 140/milj barn

ca 1/450 har drabbats av cancer vid 15 rs lder

80% lever 5 r efter diagnos

ddsfall bland barn: 1. Olyckor ca 125 2. Cancer 75-80

1 av 700 i ldern 25-35 r har genomgtt cancerbehandling i barndomen

sena komplikationer till behandlingen hos 60-70%

www.nopho.org

Barncancerfonden

verlevnaden i barncancer 1950-2005 fr nio diagnosgrupper

Barncancer

Leukemi ca 30%

Solida tumrer ca 70% hjrntumrer 40% av solida tumrer neuroblastom 9% non-Hodgkin lymfom 8% njurtumrer (Wilms) 8% rabdomyosarcom 5% skelett-tumrer (osteosarkom, Ewing) 5% vriga 25-30%

Etiologi till barncancer?

GENETISKA FAKTORER Autosomalt dominant rftliga Bilateralt Retinoblastom

Intestinal polypos

Strukturella kromosomavvikelser Mb Down Leukemi. NF - gliom Genetisk instabilitet Fanconi anemi - Leukemi. p53 mutation - sarkom Missbildningar Aniridi, Hemihypertrofi - Wilms tumr

Kryptorchidism - Testistumrer

INTRAUTERIN MILJ Syntetiskt strogen (Stilbestrol) - adenocarcinom

EXTRAUTERIN MILJ Joniserande strlning - Leukemi, thyroideaca, brstca EBV - Afrikanskt Burkitt lymfom, Post transplantations-lymfom HIV - Non-Hodgkin lymfom Hepatit B, HTLV 1, Humant papillomvirus Socioekonomiska faktorer

Leukemi

ALL - akut lymfatisk leukemi 80-85%

AML- Akut myeloisk leukemi 10-15% (ANLL - akut non-lymfatisk leukemi )

vriga, ex KML, JMML ca 5%

Genes till leukemi?

joniserande strlning

kemikalier

lkemedel (vissa cytostatika i komb med strlning; jfr AML vid Hodgkin)

genetiskt (enggstvillingar 20% risk)

kromosomavvikelser; Down, Fanconi, kong agammaglobulinemi, monosomi 7, Kostman syndrom, neurofibromatos m fl.

pojke 3,5 r

1/2 syskon, tvilling 1. Tidigare frisk. Sedvanliga vaccinationer, ej haft varicella.

Sedan drygt en mnad tilltagande trtt, blek och sista veckan blmrken

Hb 80 Lpk 11,5 Trc 12

Diff visar neutrofila 0,8 och 3,5 blaster

Benmrg:

Vanliga symtom vid leukemidebut

infektionsknslig (neutropeni)

blek (anemi)

blmrken (trombocytopeni)

trtt, aptitls

skelettsmrta

tecken p kat ICP (infiltrat i CNS); frstoring av testes; m.fl ovanliga symtom

Laborationer vid leukemidebut

anemi

leukopeni

trombocytopeni

blaster i diff (

Diagnostik av leukemi

BENMRG (cytologi, immunfenotypning, genotypning)

Lp (blaster? CNS engagemang?)

rtg pulm (mediastinala krtlar?)

gon (leukemiskt infiltrat?)

Testes palperas

ALL stratifiering av behandling

Behandlingens intensitet bestms av faktorer som av erfarenhet visat sig ha betydelse fr behandlingsresultatet:

Antalet leukocyter (B-LPK) fre behandlingsstart - hgt LPK (>100 x109/L) => kad intensitet

Immunologisk fenotypning: B- och T-cells-ALL kad intensitet

CNS-engagemang vid diagnos (CNS hos 5%)

Kromosomala avvikelser hos drygt 2/3 - vissa kromosomavvikelser krver tyngre behandling

Slow responder andel blaster i BM dag 15

MRD(Mininimal residual Disease):

Vanliga cytostatika - biverkningar

(cortison)

vincristin (oncovin) - muskelsmrtor, ptos, obstipation, polyneuropati

doxo/daunorubicin (adriamycin, cerubidin) - myocardtoxisk

metotrexate (njur- levertoxiskt)

generellt-hravfall, slemhinneskador, infektionsknslighet

Leukemi - terfall

10-15% under terapi

10-15% efter avslutad terapi

Benmrg

CNS

Testiklar

HSCT hematopoetisk stamcellstransplantation

I utvalda fall vid recidiv

Starkare indikation vid non-ALL

HLA-kompatibel givare?

LYMFOM - Hodgkins sjukdom

Toppar vid 15-30 r; 45-55 r

Vanligare hos pojkar, 3:1

90% av fallen svullnad av ytliga lgl stora, fasta, omma

Ofta lgl p halsen, supraclaviculrt mediastinala krtlar i 60%

Sjukdomsbild liknar den hos vuxna (B-symtom)

LYMFOM - Hodgkins sjukdom

Behandling - beror p stadium och histologi - strlbehandling enbart, cytostatika enbart, eller oftast kombinerad behandling

Prognos >90% botade

Sena komplikationer infertilitet hjrt-lungkomplikationer sekundr malignitet hos 10% efter 15 r (AML, NHL, thyroidea-

brst- GI-cancer)

Non-Hodgkins lymfom

Blandad grupp - f likheter med lymfom hos vuxna eller Hodgkin.

Fr bedmas som generaliserad, systemisk sjukdom ven om den vid diagnos frefaller vara lokaliserad till ett omrde.

Hggradigt maligna kan debutera extranodalt

I gruppen ingr: B-cells lymfom (Buken, Burkitt lymfom) Non-B-cells lymfom (Thorax, T-cells lymfom) Storcelliga anaplastiska lymfom

Kliniken beror p lokalisation

B-cells lymfom, Burkitt lymfom

Debut 1-16 rs lder, median 7 r. Oftare pojkar

Ofta lokaliserade i buken (60-70%) - terminala ileum, ceacum, hger colon appendicit!

Vanligaste debutsymtomet r stor och snabbt vxande buktumr - ofta med ascites.

Kan ocks frekomma i huvud-halsregionen - lokaliserad till nasopharynx, tonsiller, ytl lgl.

Vid Afrikanska Burkitt lymfom r det vanligt med engagemang av skelettet i ver- eller underkken

T-cells lymfom

Debut vanligen i frpubertet, pubertet. Pojkar:flickor 3:1.

Klinik:

Frmre mediastinal (thymus) tumr r vanlig => Mediastinal breddkning - andningspverkan

Lgl-svullnad: oftast cervicala, supraclaviculra, och axillra lgl

Vanligen kort sjukdomsanamnes (4-6v)

feber, anorexi, viktnedgng ovanligt.

Spridning till benmrg och CNS r vanligt vid recidiv.

Behandling B-T-cell lymfom: Liknar ALL-behandling, men intensivare och kortare . CNS-profylax. Ev. strlbehandling mot strre tumrinfiltrat

Hjrntumrer

Ca 30% av alla barn-maligniteter

Ofta utmed den centrala neurala axeln

Ca 70 % utgrs av gliom astrocytom 30% medulloblastom 20%, ependymom 10 % Bland de vriga dominerar kraniopharyngiom (10%)

2/3 av tumrerna lokaliserade infratentoriellt

Symtom vid hjrntumr

Symtomen beror p:

tumrens lge

barnets lder och utveckling

Symtom pga kat intrakraniellt tryck vanligast:

huvudvrk, illamende, slhet p morgonen, abducenspares

Smbarn - irritabilitet uppfdningssvrigheter utvecklingsfrsening

Skolbarn- trtthet smre skolprestationer personlighetsfrndring diffus huvudvrk

Symtom Infratentoriell tumr

Ataktisk gng, balansproblem

Nystagmus

Kranialnervspverkan - diplopi, skelning

Synrubbningar papilldem ger suddig syn, solnedgngsfenomen

Symtom Supratentoriell tumr

Kramper oftast fokala

Spasticitet

Synpverkan

Personlighetsfrndring (frontalloben)

Endokrina rubbningar

Diagnostik av hjrntumrer

CT med o utan kontrast

MR (hgre knslighet)

MR angio

Liquor (cytologi, glukos/protein, alfa fetoprotein, beta- HCG)

benmrg, skelettscint (medulloblastom, annan primrtumr)

Behandlingsmjligheter - hjrntumrer

kirurgi (biopsi, extirpation, tryckreducerande)

strlbehandling (viktig vid de flesta hjrntumrer, biverkningar)

kemoterapi (hjrnan unik mtp blod-hjrnbarrir resp ventrikel/ subarachnoidalsystemet), komplement till strlning vid hggradiga astrocytom, medulloblastom/PNET

Medulloblastom (PNET)

vanligaste CNS tumren hos barn (utgr 20-30%)

90% debut fre 15 r oftast i smbarnsren

bakre skallgropen - spridning subarachnoidalrummet

kirurgi - strlning inkl spinalkanal - adjuvant kemoterapi

65-70% recidivfria efter 5 r

Kraniopharyngeom

6-9% av hjrntumrer

peak 5-10 r

kan involvera hypofys-hypothalamusaxeln

kan ha svra endokrina symtom

kirurgi (ofta radikal) - strlning

ca 75% verlevnad (sequele)

Benjamin 11 mn

Sker fr svullnad framfr h ra

CRP 37, Hb 85, LPK 16,3, neutr 7,2

Haft stor buk en lngre tid

Neuroblastom

Utgr frn nervvvnad i binjuremrg eller sympatiska grnsstngen

Utgrs av omogna frstadier till sympatiska nervceller

Vid diagnos 50%

Neuroblastom klinik

Huvud-hals: palpabel tumr; Horners syndrom (mios, ptos, enopthalmus)

ga: exopthalmus

Brstkorg: thorakal tumr recidiv. pneumoni

Buk (75%): Buksmrtor, palpabel tumor. Matproblem -anorexi, krkningar.

Bcken: Avfrings- och urinerings-besvr.

Paraspinala symtom

Endokrina symtom flush-attack, diarre

Metastaserar tidigt -yngre barn ffa lever, hud

(blfrgade subcutana knutor) -ldre till skelett, benmrg

Neuroblastom diagnos

U-ljud buk + sltrtg (frkalkningar) +Skelett-rtg

CT/MR buk + thorax

Katekolaminmetaboliter i urin (VMA, HVA, dopamin)

MIBG-scintigrafi (affinitet till adrenerg nervvvnad)

Biopsi, Benmrg

Andra tumrmarkrer NSE, NPY, LD, ferritin

Prognostiskt ogynnsamt om frekomst av amplifiering av onkgenen N-myc, di-tetraploidi, allelfrlust korta armen kromosom 1

Wilms tumr

6% av all barncancer; lika pojkar/flickor

80% fre 5 r; peak 3-4 r

10-15% kongenitala anomalier (aniridi, hemihypertrofi, Beckwith-Wiedemann, genito- uretrala missbildn)

Bilaterala 10-15%

Wilms tumr klinik, diagnos

Palpabel tumr 80%

Hypertension 25%

Hematuri 15%

Obstipation, UVI, viktnedgng,

diarr, krkning

Diagnos U-ljud, DT