Balss saišu parēzes

Iveta Vigupe, RSU MFIII 7.gr.

2014.g.

Anatomija• Augšējā robeža –

C4 –C5

• Apakšējā robeža –

C7

Balsenes skeletu veido balsenes skrimšļi:

Nepāra skrimšļi

• c. thyroidea

• c. cricoidea

• Epiglottis

Pāra skrimšļi

• c. arytenoidea

• c. corniculata

• c. cuneiformis

Muskuļi, funkcijas

Intrinsic muscles

• 1) regulē balss saišu saspringumu – regulē balss augstumu – jo vairāk iestiepj, jo augstāka balss

m. cricothyroideus – sasprindzina

m. thyroarytenoideus(vocalis) – atslābina

• 2) atver un aizver glottis

m. arytenoideus - ADDUKCIJA

m. cricoarytenoideus lateralis - ADDUKCIJA

m. cricoarytenoideus posterior - ABDUKCIJA

Adduktori - aiztaisa

Abduktori - attaisa

m.interarytenoideus – inervējas no abām n.laryngeus recurrens pusēm

Epiglottis aistaisa balsenes atveri

Inervācija (n.vagus)

• N. laryngeus superior –

Ramus externus - m. cricothyroideusRamus internus (jušanas, parasimpatiskās šķiedras) –

Iziet caur membrana thyrohyoidea un inervē balsenes gļotādu virs plica vocalis, rīkles gļotādu un mēles saknes gļotādu

Inervācija (n.vagus)

• N. laryngeus recurrens (kopā ar zaru no n. accesorius) – gala zars n.laryngeus inferius -

visus pārējos balsenes muskuļus (intrinsic)

Sensorie – gļotādu zem plica vocalis

Termini

• Parēze – daļējs nervu impulsu zudums, kas rezultējas muskuļu vājumā – muskuļi kustas nepilnīgi

• Paralīze – pilnīgs nervu impulsu zudums, muskuļu kustību nav

Klasifikācija

• UNILATERĀLA vai BILATERĀLA un var skart:

1) N. laryngeus superior

2) N. laryngeus recurrens

3) abus (kombinēta vai pilnīga paralīze)

Etioloģija

• Supranuclear:bojājumi augstākajos smadzeņu centros - reti (insults)

• NuclearL nucleus ambiguus bojājums iegarenajās smadzenēs - vaskulāras slimības, audzēji, motoro neironu slimības (bulbāra paralīze)

• Augšējie vagālie bojājumi: audzēji, galvaskausa pamatnes lūzumi, penetrējošas kakla traumas

• Apakšējie vagālie – n.laryngeus recurrens bojājumi

• Sistēmiskas saslimšanas – diabēts, sifiliss, difterija, multiplā skleroze, saindēšanās ar svinu u.c.

• Idiopātisks

Nucleus ambiguus

Diagnostika

1. Slimības vēsture – kādas operācijas bijušas, ģimenes anamnēze, iepriekšējas/esošas slimības, toksiskas ietekmes

2. Sūdzības – balss izmaiņas, aizsmakums, afonija, balss nogurums, sāpes, aspirācija, klepus

Diagnostika

• Izmeklējumi

- Laringoskopija

- USG – kakla un vairogdziedzera izmeklēšana

- Nasofaringolaringoskopija

- Videostroboskopija

- Krūškurvja rentgens

- CT

- MRI

- Elektromiogrāfija – caur muti vai caur kaklu

N. Laryngeus recurrens

Unilaterāla parēze

• Vienpusēja visu «intrinsic» muskuļu parēze, izņemot m.cricothyroideus

• Balss saite novietojas mediānā vai paramediānā pozīcijā un pie ieelpas nekustas laterāli

• Veselā balss saite kompensē, bet ar laiku slimā puse atrofējas un tas rezultējas paliekošos runas traucējumos

Etioloģija

• Jatrogēna izcelsme – vairogdziedzera (visbiežāk), barības vada, trahejas, videnes, sirds, plaušu operācijas

• Nerva kompresija vai infiltrācija ar audzēju balsenē, vairogdziedzerī, trahejā, videnē

• Balsenes trauma

• Nerva kompresija ar videnes masām – sirds hipertrofija, ļaundabīga limfoma, sarkoidoze

• Infekciozs vai toksisks neirīts, piem., svina saindēšanās

• Polineirīts , piemēram, pie autoimūnām saslimšanām

• Infekcijas – Laima slimība, sifiliss, mononukleoze

• Diabētiskā polineiropātija

• Idiopātiska izcelsme (varbūt vīrusi?)

• Semon’s law – pie visiem progresīviem n.laryngeus recurrens bojājumiem pirmās cieš abduktoru nervu šķiedras, jo ir filoģenētiski jaunākas, tāpēc pirmie tik paralizēti abduktori, nevis adduktori

• Wegner and Grossman hipotēze – balss saiti paramediānā pozīcijā notur m.cricothyroidus, kas saņem impulsus no n.laryngeus superior – pilda adduktora funkciju. Bet, ja paralizēts ir arī augšējais laringeālais nervs – balss saites novietojas «cadaveric» pozīcijā, jo zaudēta ir arī addukcija

Balss saišu novietojums

https://www.youtube.com/watch?v=1Knf5HFSqCM

Simptomi

• 1/3 gadījumu asimptomātiski

• Pacienti var sūdzēties par balss izmaiņām, lielāku piepūli, nogurumu runājot, nespēju runāt ilgi, nespēja «paņemt» augstākas notis, grūtībām norīt

• Ārstēšana – iespējamas teflona injekcijas, lai palielinātu atrofētā muskuļa apjomu; balss saišu medializācija; balss terapija

N. Laryngeus recurrens

Bilaterāla parēze

• Izplatītākie iemesli – polineirīti vai trauma, piemēram, vairogdziedzera operācija

• Abas balss saites novietojas mediāni vai paramediāni

• Klīnika – dispnoja un stridors, kas saasinās pie piepūles vai akūta laringīta

• Ārstēšana – traheostomija vai balss saišu lateralizācija

• Stridors – augstas tonalitātes elpošanas skaņa, kas veidojas no elpceļu aizsprostojuma balsenē vai zemkos elpceļos turbulenta plūsma

N. Laryngeus superior

Unilaterāla parēze

• Reti, kad izolēta. Biežāk kombinēta

• Ietekmē m.cricothyroideus, kura funkcija ir iestiept balss saites

• Izraisa balsenes anestēziju virs balss saitēm

N. Laryngeus superior

Klīniskās pazīmes

• Vāja balss, nevar «pacelt toni»

• Aspirācijas risks

• Tā, kā balss saites saīsinās un nevar sasprindzināties, tās iet uz leju ieelpā un uz augšu izelpā

N. Laryngeus superior

Bilaterāla

• Reti

• Abu m.cricothyroideus parēze ar balsenes augšējās daļas anestēziju

• Cēloņi – ķirurģiska trauma, neirīts, audzēji, metastātiski limfmezgli(nospiež) u.c.

• Klīniskās pazīmes – vāja, aizsmakusi balss; klepus, ko izraisa aspirācija, aizrīšanās risks

N. Laryngeus superior

Ārstēšana

• Atkarīgs no iemesla, piemēram, neirītam spontāna atveseļošanās

• Traheostoma ar epiglotopeksiju – ja ir bīstama aspirācija

• Ezofageāla barošanas caurule

Kombinēta/pilnīga paralīze

• Skarts gan augšējais, gan atgriezeniskais balsenes nervs

• Unilaterāla – vienā pusē

• Bilaterāla – abās pusēs

• Balss saites novietotas «cadaveric» pozīcijā

Ārstēšana

• Balss terapija

• Balss saites medializācija

• Teflona/kolagēna injekcijas

• Muskuļa transplantācija

Bilaterāla

• Abas puses pilnībā paralizētas

• Muskuļi nekustīgi un ir balsenes anestēzija

• Abas balss saites «cadaveric» pozīcijā

Klīniskās izpausmes

• Afonija

• Aspirācija

• Nespēja klepot – sekrēts tek elpeļos

• Bronhopneimonija – aspirācijas un sekrēta atteces sekas (komplikācija)

Ārstēšana

• Traheostoma ar epiglotopeksiju

• Laringektomija

• Paldies par uzmanību!

Klīniskais gadījums – labās balss saites paralīze• https://www.youtube.com/watch?v=1Knf5HFSqCM

• https://www.youtube.com/watch?v=2zkDoF9VrLw

Izmantotie literatūras avoti

• http://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/vocal-cord-paralysis/basics/causes/con-20026357

• http://www.medicalnewstoday.com/articles/188993.php

• http://emedicine.medscape.com/article/863779-overview

• http://www.slideshare.net/priyanjal/vocal-cord-paralysis?qid=fe255d2d-fb90-4955-a35d-f7aa5ca9f892&v=default&b=&from_search=1

• http://www.neuroanatomy.wisc.edu/virtualbrain/BrainStem/09NA.html

• http://www.docstoc.com/docs/114859961/Treatment-of-Vocal-Fold-Paralysis

• http://www.slideshare.net/drvinaybhat/laryngeal-paralysis

• http://www.slideshare.net/ananthatiger/anatomy-of-larynx

• http://en.wikipedia.org/wiki/Vocal_cord_paresis